Anesth sie pour chirurgie maxillo faciale r gl e
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Anesthésie pour chirurgie maxillo-faciale réglée. Dr Matthieu FRAPPART CCU-AH pôle URAD CHU REIMS. Préoccupation de l’anesthésiste en C MF . Proximité du champ opératoire Contrôle des voies aériennes supérieures (VAS) Risque d'intubation difficile

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Anesthésie pour chirurgie maxillo-faciale réglée

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Anesth sie pour chirurgie maxillo faciale r gl e

Anesthésie pour chirurgie maxillo-faciale réglée

Dr Matthieu FRAPPART

CCU-AH pôle URAD

CHU REIMS


Pr occupation de l anesth siste en c mf

Préoccupation de l’anesthésiste en CMF

  • Proximité du champ opératoire

  • Contrôle des voies aériennes supérieures (VAS)

  • Risque d'intubation difficile

  • Mobilisation de la tête pendant l'intervention

  • Diminution du saignement per opératoire

  • Prévention des nausées et vomissements post-op


Contr le des vas

Contrôle des VAS

  • Pré-opératoire: détection d’une intubation difficile

    • Consultation d’anesthésie

  • Per-opératoire: éloignement du champ opératoire:

    • Intubation

    • Fixation, installation

    • Monitorage

  • Post-opératoire: protocole d’ extubation

    • SSPI


  • D pistage d une intubation difficile 1

    Dépistage d’une intubation difficile (1)

    • Antécédents:

      • Intubation difficile antérieure

      • Trachéotomie, intubation prolongée

      • Traumatisme ou dysmorphie maxillo-faciale

      • Intervention cervico-faciale, oropharyngée, trachéale

      • Changement de voix, troubles du sommeil (apnées,ronflements…)

  • Troubles fonctionnels:

    • Atteinte laryngée:dysphonie, dyspnée inspiratoire, stridor, voix rauque

    • Sténose trachéale: dyspnée inspiratoire +/- expiratoire sans dysphonie

    • Atteinte pharyngée: dysphagie haute


  • D pistage d une intubation difficile 2

    Dépistage d’une intubation difficile (2)

    • Critères spécifiques:

      • Ouverture de bouche

      • Critères de Mallampati:


    D pistage d une intubation difficile 21

    Dépistage d’une intubation difficile (2)

    • Critères spécifiques:

      • Ouverture de bouche

      • Critères de Mallampati

      • Distance de Patel

        • Appelé aussi distance thyro-mentonnière

        • Doit être supérieure à 65 mm


    D pistage d une intubation difficile 22

    Dépistage d’une intubation difficile (2)

    • Critères spécifiques:

      • Ouverture de bouche

      • Critères de Mallampati

      • Distance de Patel

      • Perméabilité des fosses nasales


    Intubation orotrach ale

    Intubation orotrachéale

    • Indications:

      • Interventions sur le maxillaire supérieur

        et structures sus-jacentes

        (sauf si contrôle perop de l ’articulé dentaire)

      • Interventions sur les parties molles

      • Glandes salivaires, chaînes ganglionnaires

      • Interventions sur l'oreille

      • Amygdalectomies, adénoïdectomies

      • Chirurgie nasale


    Intubation nasotrach ale

    Intubation nasotrachéale

    • Indications :

      • Interventions endobuccales

      • Interventions sur le maxillaire inférieur

      • Plus largement : interventions sur les maxillaires si contrôle perop de l ’articulé dentaire

    • Difficultés :

      • Les cornets

      • La tache vasculaire

        Vasoconstricteurs : xylo 5% + naphazoline


    Anesth sie pour chirurgie maxillo faciale r gl e

    L’axe des fosses nasales est perpendiculaire au massif facial


    Quelles sondes

    Quelles sondes ?

    • Sondes armées

      • ne se plicaturent pas

      • mais danger de blessures narinaires

      • ne résistent pas aux morsures

    • Sondes préformées (oro / naso trachéales)

      • courbures à distance du massif facial

      • ne s’adaptent pas à la forme de tous les visages


    Protection per op des vas

    Protection per-op des VAS

    • Tamponnement pharyngé postérieur (packing)

      • Protège: des sécrétions salivaires, du sang, du liquide de lavage, des débris osseux ou dentaires

      • Participe à la prévention des NVPO

      • Participe au maintien de la sonde d’intubation

    • Mèches à prostates, Éponges , Compresses « chirurgicales »

      À retirer avant extubation (ou passage en SSPI)

      Fil de rappel obligatoire ++++


    Fixation de la sonde d intubation

    Fixation de la sonde d’intubation

    • Les adhésifs peuvent :

      • Gêner le chirurgien

      • Être décollés par l'humidité

    • Si besoin fixation par :

      • Un cordon passant derrière la tête

      • Un fil à travers la cloison si intubation nasotrachéale

      • Un fil fixé sur une dent si intubation orotrachéale


    Protection oculaire imp rative

    Protection oculaire impérative

    • Larmes artificielles

    • Gel lacrymal unidose

    • Occlusion palpébrale parfaite

    • Tarsorraphie si besoin


    Position de la t te

    Position de la tête

    • Utilisation d’un rond de tête en gélose adapté

    • Ou d’une têtière (extension spécifique de la table opératoire)

    • En mobilisant la tête on

      vérifie qu’il n ’y a pas de

      tension sur la sonde

      d’intubation

    • Champs opératoires


    Surveillance per op ratoire

    Surveillance per-opératoire

    • Monitorage du circuit:

      • Débranchement: alarme pression basse, spirométrie

      • Coudure de la sonde: alarme pression haute

    • Capnographie: détection de:

      • Intubation oesophagienne

      • Extubation per-opératoire

      • Deconnexion du circuit

      • Hypo ou hyperventilation, apnée

      • Embolie gazeuse: baisse rapide d’EtCO2

    • Oxymétrie de pouls:

      • Intubation sélective: chute rapide mais modérée de SpO2


    Surveillance post op ratoire

    Surveillance post-opératoire

    • Surveillance habituelle :

      • Ventilatoire, hémodynamique

      • Saignement

      • Douleur

    • Mais aussi :

      • Vitalité des lambeaux

      • Prévention des vomissements

      • Aspiration des mucosités, du sang (SG)

      • Évolution des œdèmes


    Extubation

    Extubation

    • Si intubation difficile avec liberté des VAS compromise au réveil

    • Ou si ré interventions multiples prévues

      TRACHEOTOMIE

      • Canule avec ballonnet et

        chemise interne (shiley)

      • Aspirations, aérosols,

        soins de canule +++


    Extubation1

    Extubation

    • Si liberté des VAS incertaine

      • Extubation chez un malade CONSCIENT

      • Préoxygénation 3 à 4 min ( fio2 = 1 )

      • Test de fuite autour de la sonde

      • Extubation sous fibroscopie ou sur guide (guide de Cook …)


    Pr vention des nvpo

    Prévention des NVPO

    • En per op :

      • Anesthésie au propofol en AIVOC

      • Préférer les ALR aux morphiniques

      • Ne pas utiliser N2O

      • Éviter la déglutition des sécrétions sanglantes

    • En début d ’intervention

      • Déxaméthasone (corticoïde) : 4 à 8 mg en IVD

    • En fin d ’intervention :

      • Dropéridol (neuroleptique) : 1 à 2 mg

      • Ondansétron (anti-sérotonine) : 4 à 8 mg en IVD


    Pr vention des nvpo1

    Prévention des NVPO

    • FACTEUR DE RISQUE :

      • Femme ………………………………………………………….1 point Total

      • Non fumeur ……………………………………………………1 point

      • Atcds de mal des transport ou de NVPO ………….1 point

      • Morphiniques post opératoires ………………………1 point 0…4 points

    • PROPHYLAXIE  AU BLOC :

    • 0 ou 1 point 2 points 3 ou 4 points

    • Risque 0 Risque 1 Risque 2

    • Dexaméthasone : 4 à 8 mg

    • Pas de prophylaxie Dropéridol  1,25 mg + Dropéridol  1,25 mg

    • + Odansétron : 4mg

    • TRAITEMENT EN SSPI :

    • Dropéridol  1,25 mgOdansétron : 4 mgOdansétron : 4 mg

    • Si échec après 15 mn : Propofol : 10 mg

    • Odansétron : 4 mg


    R duction du saignement

    Réduction du saignement

    Physiopathologie du saignement

    • Tête + cou = 1/3 du débit sanguin total

    • 3 types de saignement :

      • Artériolaire : résistances périphériques,

        débit cardiaque

      • Veineux : retour veineux

      • Capillaire : sphincters précapillaires (inflammation, tonus local, PCO2)


    R duction du saignement1

    Réduction du saignement

    • Chirurgie de l'oreille, chirurgie nasale, ostéotomies, chirurgie des angiomes

    • En pré-op : arrêt, si possible, des AAP (aspirine, plavix®)

    • 1/ Anesthésie locale + adrénaline: coopération du patient

    • 2/ Anesthésie locale + sédation :

      • Risque d'hypoventilation, d'inhalation

      • Effet annulé par l'hypercapnie

      • Monitorage +++, USPI

    • 3/ Anesthésie générale + AL adrénalinée

      • Ventilation contrôlée

      • Stabilité et profondeur de l'anesthésie pour diminuer la réponse sympathique

      • La narcose : les halogénés, le propofol

      • L’analgésie : le remifentanil


    R duction du saignement2

    Réduction du saignement

    • Isoflurane - Sevoflurane - Desflurane

      • Peu de tr. du rythme même avec adrénaline

        • Adré + halogénés = tr. du rythme possible

        • Adré à 1/100000 = 10ml/10mn ou 30ml/60mn

        • Doses d'adrénaline maximales par injection:

          • 1,5 µg / kg avec l'halothane

          • 5,4 µg / kg avec l'isoflurane

    • Conservation du débit cardiaque

    • Vasodilatation périphérique

    • Mais parfois tachycardie sans hypotension

      - Vérifier l'analgésie ( rémifentanil )

      - Puis si besoin utiliser des hypotenseurs


    R duction du saignement3

    Réduction du saignement

    • Propofol et remifentanil en mode AIVOC


    R duction du saignement4

    Réduction du saignement

    • Ventilation contrôlée

      • Entrave au retour veineux

      • Adapter le rapport I / E = 1 / 2,5

      • Permet un contrôle précis de la capnie

    • Influence de la posture

      • Proclive de 15° à 25°

      • La PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm par rapport au cœur

      • Risque d'hypo perfusion cérébrale

      • Possibilité de pressions nulles ou négatives dans les jugulaires (risque d'embolie gazeuse)


    R duction du saignement5

    Réduction du saignement

    • les règles de l'hypotension contrôlée :

      • Rester dans les limites de la régulation du DSC

        • PA moyenne > 65 mmHg

        • Normocapnie

      • Respect des contre-indications

        • Sujets âgés, souffle carotidien

        • Sujets dysautonomiques (diabétiques)

        • Insuffisance vasculaire cérébrale

      • Monitorage de la pression du ballonnet


    Dysmorphoses dentomaxillaires

    Dysmorphoses dentomaxillaires

    • Enfants polymalformés : interventions itératives

      Classification :

      • Fentes palatines, becs de lièvre

      • Avec micrognathie =>  de pierre robin

      • Limitation ouverture de bouche

      • Augmentation des parties molles => macroglossies

      • Diminution de la mobilité cervicale

      • Dysostose cranio-faciale =>  de crouzon

      • Dysostose mandibulo-faciale =>  de franceschetti


    Dysmorphoses dentomaxillaires1

    Dysmorphoses dentomaxillaires

    • Consultation d'anesthésie :

      3 points

      • Conséquences spécifiques de la malformation

        •  Parfaitement répertorié

        • Ex : HIC dans les cranio-sténoses

      • Étude de l'abord trachéal

      • Bilan général


    Dysmorphoses dentomaxillaires2

    Dysmorphoses dentomaxillaires

    • Différentes ostéotomies :

      • segmentaires du maxillaire sup.

      • Wassmund

      • segmentaires de la mandibule

        Koële

      • mobilisation du maxillaire sup.

        Lefort 1

      • mobilisation de la mandibule

         ostéotomie sagittale d'Obwegeser


    Dysmorphoses dentomaxillaires3

    Dysmorphoses dentomaxillaires

    Lefort 1

    Sagittale

    Génioplastie


    Dysmorphoses dentomaxillaires4

    Dysmorphoses dentomaxillaires

    • Terrain :

      • Sujets jeunes avec préparation orthodontique

      • Chirurgie du SAS ( obésité, HTA, int. Difficile )

      • Chirurgie non urgente => transfusion autologue possible

    • En per-op :

      • Techniques pour diminuer le saignement

      • Antibioprophylaxie:anti BG+ et anti anaérobies

        • Amoxicilline + ac. Clavulanique

        • Céphalo 2 + métronidazole


    Dysmorphoses dentomaxillaires5

    Dysmorphoses dentomaxillaires

    • Réveil et post-op :

      • Mâchoire bloquée :

        • Sonde gastrique, pince de Bee Bee

        • Prévention des vomissements

        • Extubation en SSPI

      • Douleur dominée par l’inflammation

        • Vessies de glace

        • AINS, corticoïdes

      • Alimentation liquide à la paille à J + 1

      • Hygiène bucco-dentaire +++


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