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Anesthésie pour chirurgie maxillo-faciale réglée

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Anesthésie pour chirurgie maxillo-faciale réglée - PowerPoint PPT Presentation


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Anesthésie pour chirurgie maxillo-faciale réglée. Dr Matthieu FRAPPART CCU-AH pôle URAD CHU REIMS. Préoccupation de l’anesthésiste en C MF . Proximité du champ opératoire Contrôle des voies aériennes supérieures (VAS) Risque d\'intubation difficile

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Presentation Transcript
anesth sie pour chirurgie maxillo faciale r gl e

Anesthésie pour chirurgie maxillo-faciale réglée

Dr Matthieu FRAPPART

CCU-AH pôle URAD

CHU REIMS

pr occupation de l anesth siste en c mf
Préoccupation de l’anesthésiste en CMF
  • Proximité du champ opératoire
  • Contrôle des voies aériennes supérieures (VAS)
  • Risque d\'intubation difficile
  • Mobilisation de la tête pendant l\'intervention
  • Diminution du saignement per opératoire
  • Prévention des nausées et vomissements post-op
contr le des vas
Contrôle des VAS
  • Pré-opératoire: détection d’une intubation difficile
      • Consultation d’anesthésie
  • Per-opératoire: éloignement du champ opératoire:
      • Intubation
      • Fixation, installation
      • Monitorage
  • Post-opératoire: protocole d’ extubation
      • SSPI
d pistage d une intubation difficile 1
Dépistage d’une intubation difficile (1)
  • Antécédents:
        • Intubation difficile antérieure
        • Trachéotomie, intubation prolongée
        • Traumatisme ou dysmorphie maxillo-faciale
        • Intervention cervico-faciale, oropharyngée, trachéale
        • Changement de voix, troubles du sommeil (apnées,ronflements…)
  • Troubles fonctionnels:
    • Atteinte laryngée:dysphonie, dyspnée inspiratoire, stridor, voix rauque
    • Sténose trachéale: dyspnée inspiratoire +/- expiratoire sans dysphonie
    • Atteinte pharyngée: dysphagie haute
d pistage d une intubation difficile 2
Dépistage d’une intubation difficile (2)
  • Critères spécifiques:
    • Ouverture de bouche
    • Critères de Mallampati:
d pistage d une intubation difficile 21
Dépistage d’une intubation difficile (2)
  • Critères spécifiques:
    • Ouverture de bouche
    • Critères de Mallampati
    • Distance de Patel
      • Appelé aussi distance thyro-mentonnière
      • Doit être supérieure à 65 mm
d pistage d une intubation difficile 22
Dépistage d’une intubation difficile (2)
  • Critères spécifiques:
    • Ouverture de bouche
    • Critères de Mallampati
    • Distance de Patel
    • Perméabilité des fosses nasales
intubation orotrach ale
Intubation orotrachéale
  • Indications:
    • Interventions sur le maxillaire supérieur

et structures sus-jacentes

(sauf si contrôle perop de l ’articulé dentaire)

    • Interventions sur les parties molles
    • Glandes salivaires, chaînes ganglionnaires
    • Interventions sur l\'oreille
    • Amygdalectomies, adénoïdectomies
    • Chirurgie nasale
intubation nasotrach ale
Intubation nasotrachéale
  • Indications :
    • Interventions endobuccales
    • Interventions sur le maxillaire inférieur
    • Plus largement : interventions sur les maxillaires si contrôle perop de l ’articulé dentaire
  • Difficultés :
    • Les cornets
    • La tache vasculaire

Vasoconstricteurs : xylo 5% + naphazoline

quelles sondes
Quelles sondes ?
  • Sondes armées
    • ne se plicaturent pas
    • mais danger de blessures narinaires
    • ne résistent pas aux morsures
  • Sondes préformées (oro / naso trachéales)
    • courbures à distance du massif facial
    • ne s’adaptent pas à la forme de tous les visages
protection per op des vas
Protection per-op des VAS
  • Tamponnement pharyngé postérieur (packing)
    • Protège: des sécrétions salivaires, du sang, du liquide de lavage, des débris osseux ou dentaires
    • Participe à la prévention des NVPO
    • Participe au maintien de la sonde d’intubation
  • Mèches à prostates, Éponges , Compresses « chirurgicales »

À retirer avant extubation (ou passage en SSPI)

Fil de rappel obligatoire ++++

fixation de la sonde d intubation
Fixation de la sonde d’intubation
  • Les adhésifs peuvent :
    • Gêner le chirurgien
    • Être décollés par l\'humidité
  • Si besoin fixation par :
    • Un cordon passant derrière la tête
    • Un fil à travers la cloison si intubation nasotrachéale
    • Un fil fixé sur une dent si intubation orotrachéale
protection oculaire imp rative
Protection oculaire impérative
  • Larmes artificielles
  • Gel lacrymal unidose
  • Occlusion palpébrale parfaite
  • Tarsorraphie si besoin
position de la t te
Position de la tête
  • Utilisation d’un rond de tête en gélose adapté
  • Ou d’une têtière (extension spécifique de la table opératoire)
  • En mobilisant la tête on

vérifie qu’il n ’y a pas de

tension sur la sonde

d’intubation

  • Champs opératoires
surveillance per op ratoire
Surveillance per-opératoire
  • Monitorage du circuit:
    • Débranchement: alarme pression basse, spirométrie
    • Coudure de la sonde: alarme pression haute
  • Capnographie: détection de:
    • Intubation oesophagienne
    • Extubation per-opératoire
    • Deconnexion du circuit
    • Hypo ou hyperventilation, apnée
    • Embolie gazeuse: baisse rapide d’EtCO2
  • Oxymétrie de pouls:
    • Intubation sélective: chute rapide mais modérée de SpO2
surveillance post op ratoire
Surveillance post-opératoire
  • Surveillance habituelle :
    • Ventilatoire, hémodynamique
    • Saignement
    • Douleur
  • Mais aussi :
    • Vitalité des lambeaux
    • Prévention des vomissements
    • Aspiration des mucosités, du sang (SG)
    • Évolution des œdèmes
extubation
Extubation
  • Si intubation difficile avec liberté des VAS compromise au réveil
  • Ou si ré interventions multiples prévues

TRACHEOTOMIE

    • Canule avec ballonnet et

chemise interne (shiley)

    • Aspirations, aérosols,

soins de canule +++

extubation1
Extubation
  • Si liberté des VAS incertaine
    • Extubation chez un malade CONSCIENT
    • Préoxygénation 3 à 4 min ( fio2 = 1 )
    • Test de fuite autour de la sonde
    • Extubation sous fibroscopie ou sur guide (guide de Cook …)
pr vention des nvpo
Prévention des NVPO
  • En per op :
    • Anesthésie au propofol en AIVOC
    • Préférer les ALR aux morphiniques
    • Ne pas utiliser N2O
    • Éviter la déglutition des sécrétions sanglantes
  • En début d ’intervention
    • Déxaméthasone (corticoïde) : 4 à 8 mg en IVD
  • En fin d ’intervention :
    • Dropéridol (neuroleptique) : 1 à 2 mg
    • Ondansétron (anti-sérotonine) : 4 à 8 mg en IVD
pr vention des nvpo1
Prévention des NVPO
  • FACTEUR DE RISQUE :
    • Femme ……………………………………… ………………….1 point Total
    • Non fumeur ……………………………………………………1 point
    • Atcds de mal des transport ou de NVPO ………….1 point
    • Morphiniques post opératoires ………………………1 point 0…4 points
  • PROPHYLAXIE  AU BLOC :
  • 0 ou 1 point 2 points 3 ou 4 points
  • Risque 0 Risque 1 Risque 2
  • Dexaméthasone : 4 à 8 mg
  • Pas de prophylaxie Dropéridol  1,25 mg + Dropéridol  1,25 mg
  • + Odansétron : 4mg
  • TRAITEMENT EN SSPI :
  • Dropéridol  1,25 mg Odansétron : 4 mg Odansétron : 4 mg
  • Si échec après 15 mn : Propofol : 10 mg
  • Odansétron : 4 mg
r duction du saignement
Réduction du saignement

Physiopathologie du saignement

  • Tête + cou = 1/3 du débit sanguin total
  • 3 types de saignement :
    • Artériolaire : résistances périphériques,

débit cardiaque

    • Veineux : retour veineux
    • Capillaire : sphincters précapillaires (inflammation, tonus local, PCO2)
r duction du saignement1
Réduction du saignement
  • Chirurgie de l\'oreille, chirurgie nasale, ostéotomies, chirurgie des angiomes
  • En pré-op : arrêt, si possible, des AAP (aspirine, plavix®)
  • 1/ Anesthésie locale + adrénaline: coopération du patient
  • 2/ Anesthésie locale + sédation :
    • Risque d\'hypoventilation, d\'inhalation
    • Effet annulé par l\'hypercapnie
    • Monitorage +++, USPI
  • 3/ Anesthésie générale + AL adrénalinée
    • Ventilation contrôlée
    • Stabilité et profondeur de l\'anesthésie pour diminuer la réponse sympathique
    • La narcose : les halogénés, le propofol
    • L’analgésie : le remifentanil
r duction du saignement2
Réduction du saignement
  • Isoflurane - Sevoflurane - Desflurane
    • Peu de tr. du rythme même avec adrénaline
      • Adré + halogénés = tr. du rythme possible
      • Adré à 1/100000 = 10ml/10mn ou 30ml/60mn
      • Doses d\'adrénaline maximales par injection:
          • 1,5 µg / kg avec l\'halothane
          • 5,4 µg / kg avec l\'isoflurane
    • Conservation du débit cardiaque
    • Vasodilatation périphérique
    • Mais parfois tachycardie sans hypotension

- Vérifier l\'analgésie ( rémifentanil )

- Puis si besoin utiliser des hypotenseurs

r duction du saignement3
Réduction du saignement
  • Propofol et remifentanil en mode AIVOC
r duction du saignement4
Réduction du saignement
  • Ventilation contrôlée
    • Entrave au retour veineux
    • Adapter le rapport I / E = 1 / 2,5
    • Permet un contrôle précis de la capnie
  • Influence de la posture
    • Proclive de 15° à 25°
    • La PA carotidienne baisse de 2 mmHg pour 2,5 cm par rapport au cœur
    • Risque d\'hypo perfusion cérébrale
    • Possibilité de pressions nulles ou négatives dans les jugulaires (risque d\'embolie gazeuse)
r duction du saignement5
Réduction du saignement
  • les règles de l\'hypotension contrôlée :
    • Rester dans les limites de la régulation du DSC
      • PA moyenne > 65 mmHg
      • Normocapnie
    • Respect des contre-indications
      • Sujets âgés, souffle carotidien
      • Sujets dysautonomiques (diabétiques)
      • Insuffisance vasculaire cérébrale
    • Monitorage de la pression du ballonnet
dysmorphoses dentomaxillaires
Dysmorphoses dentomaxillaires
  • Enfants polymalformés : interventions itératives

Classification :

    • Fentes palatines, becs de lièvre
    • Avec micrognathie =>  de pierre robin
    • Limitation ouverture de bouche
    • Augmentation des parties molles => macroglossies
    • Diminution de la mobilité cervicale
    • Dysostose cranio-faciale =>  de crouzon
    • Dysostose mandibulo-faciale =>  de franceschetti
dysmorphoses dentomaxillaires1
Dysmorphoses dentomaxillaires
  • Consultation d\'anesthésie :

3 points

    • Conséquences spécifiques de la malformation
      •  Parfaitement répertorié
      • Ex : HIC dans les cranio-sténoses
    • Étude de l\'abord trachéal
    • Bilan général
dysmorphoses dentomaxillaires2
Dysmorphoses dentomaxillaires
  • Différentes ostéotomies :
    • segmentaires du maxillaire sup.
    • Wassmund
    • segmentaires de la mandibule

Koële

    • mobilisation du maxillaire sup.

Lefort 1

    • mobilisation de la mandibule

 ostéotomie sagittale d\'Obwegeser

dysmorphoses dentomaxillaires3
Dysmorphoses dentomaxillaires

Lefort 1

Sagittale

Génioplastie

dysmorphoses dentomaxillaires4
Dysmorphoses dentomaxillaires
  • Terrain :
    • Sujets jeunes avec préparation orthodontique
    • Chirurgie du SAS ( obésité, HTA, int. Difficile )
    • Chirurgie non urgente => transfusion autologue possible
  • En per-op :
    • Techniques pour diminuer le saignement
    • Antibioprophylaxie: anti BG+ et anti anaérobies
      • Amoxicilline + ac. Clavulanique
      • Céphalo 2 + métronidazole
dysmorphoses dentomaxillaires5
Dysmorphoses dentomaxillaires
  • Réveil et post-op :
    • Mâchoire bloquée :
      • Sonde gastrique, pince de Bee Bee
      • Prévention des vomissements
      • Extubation en SSPI
    • Douleur dominée par l’inflammation
      • Vessies de glace
      • AINS, corticoïdes
    • Alimentation liquide à la paille à J + 1
    • Hygiène bucco-dentaire +++
ad