L’ANAPHYLAXIE ALIMENTAIRE Forme la plus grave de l’allergie alimentaire (AA)

1. L’ANAPHYLAXIEALIMENTAIREForme la plus grave de l’allergie alimentaire (AA) S.A. Gomez, 02/03/2012 Séminaire AA,AFPA

2. DEFINITIONS ≪ Réaction d’hypersensibilité sévère potentiellement mortelle généralisée ou systémique ≫ (Johansson SGO et al., JACI, 2004) ≪ Réaction allergique sévère d’installation rapide et pouvant entrainer la mort≫ (Sampson HA et al., JACI, 2005) ≪ Réaction allergique systémique, sévère, potentiellement fatale apparaissant de façon soudaine après un contact avec une substance allergénique ≫ (Sampson HA et al., JACI, 2006)

3. L’ANAPHYLAXIE : Clinique • Le choc anaphylactique • L’angio-œdème laryngé • Crise d’asthme aigu grave

4. Erreurs dans la prise en charge de l’anaphylaxie (Kastner et al, Allergy 2010, 65, 435-444) • Diagnostic (symptômes Non spécifiques et de présentation variable) • Thérapeutique (Non réalisation ou retard à l’injection d’adrénaline) • Suivi : prise en charge à long terme (prescription d’adrénaline, avis spécialisé)

5. EPIDEMIOLOGIE (1) • En 2010, 136 Cas déclarés au réseau d’allergo vigilance (52%cas pédiatriques prépondérance masculine, 48% cas d’âge adulte prépondérance féminine) • Anaphylaxie sévère est mortelle dans 2% des cas. (Lieberman P, Ann, All AsthmaImunol 2006) • Le bronchospasme est responsable du décès dans 96%des cas. • Le choc anaphylactique plus fréquent chez l’adulte.

6. EPIDEMIOLOGIE (2)réseau allergo vigilance 2007

7. Nomenclature 2004 Hypersensibilité Hypersensibilité allergique Mécanisme immunologique Hypersensibilité non allergique Mécanisme non immunologique Allergie IgE médiée Allergie non IgE médiée Maladie coeliaque (Tcell) Alvéolite allergique (IgG) Pas d’atopie Atopie Médicaments Hyménoptères Johansson SGO. JACI 2004

8. Immunologicother Non Immunologic Immunolog IgE/FceRI Mechanisms Insectsstings/bites Food Medications Other Immune aggregates Complementsystactivat° Coagulation systactivat° Autoimmunemechanisms Exercise Cold Medications Other Triggers Mastcells Basophils Key Cells Simons, Allergy 2008 Histamin Carboxypeptidase A Chymas Leukotriene Médiators Tryptase PAF Prostaglandins Other CVS Skin Respirator GI Target organs CNS Hitching Flushing Hives Angioedem Cough Dyspnea Haorseness Stridor Wheeze Nausea Vomiting Diarrhea Abdominal pain Dizziness Hypotensio Shock Incontinenc Headache Symptoms

9. Physiopathologie Antigène • 1. Dégranulation explosive •  • Histamine • Effets systémiques IgE médiée Y Y IgE Mastocyte (Basophile) • 2. Médiateurs néo-synthétisés •  • Prolongation de la réaction C3a C5a Non IgE médiée IgM IgG Complément

10. Signes cliniques du choc anaphylactique (1) • (Dewachter P, Mouton C, Nace L, Longrois D, Mertes PM, 2007) • Installation rapide voire brutale du tableau clinique • (qqes minutes à qqes heures) • Selon susceptibilité du patient • Selon l’allergène : voie d’introduction, quantité, rapidité d’administration • Signes subjectifs prodromiques • Sensation de malaise, d’angoisse, de mort imminente • Prurit (palmo-plantaire +++) • Douleurs abdominales et/ou pelviennes

11. Signes cliniques du choc anaphylactique (2) • (Dewachter P, Mouton C, Nace L, Longrois D, Mertes PM, 2007) • Différents organes cibles atteints : • Signes cutanéo-muqueux • Signes cardio-vasculaires • Signes respiratoires • Signes digestifs • Signes neurologiques

12. Signes cutanéo-muqueux • Presque constants (>80%) Peuvent manquer s’il existe d’emblée un état de choc avec collapsus • Erythème, urticaire (localisée ou diffuse) • Atteinte initiale des zones riches en mastocytes (partie sup. du corps) • Angio-oedème (localisé ou diffus) gravité si atteinte laryngée

13. Signes cardio-vasculaires • Tachycardie et Hypotension (moins fréquente chez l’enfant /adulte) Tachycardie peut être remplacée par : +Troubles de l’excitabilité et/ou de la conduction +Bradycardie : augmentation du tonus vagal (reflexe cardiaque inhibiteur de Bezold-Jarish) • Hypovolémie majeure (en 10 minutes, transfert de 50% du liquide intravasculaire vers le secteur extravasculaire,Lieberman JACI 2005) • Dysfonction cardiaquesecondaire à l’hypoxémie, à l’hypoperfusion coronaire… • Arrêt cardiaque

14. Signes respiratoires, digestifs, neurologiques • Signes respiratoires • Présents dans 40% des cas Atteintes des voies aériennes: • Supérieures (rhinorhée, obstruction nasale) • Inférieures (toux, bronchospasme : symptôme important chez l’enfant ,voire arrêt respiratoire) • Signes digestifs • Sialorrhée, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée… • Signes neurologiques • Agitation, désorientation, angoisse, vertiges, perte de connaissance… convulsions

15. Classification de sévérité de l’anaphylaxie de l’enfant(Position paper, Murano A et al., Allergy, 2007)

17. Classification de sévérité de l’anaphylaxie de l’enfant (F.Rancé et G .DutauRev Fr Allergol 2010)

18. Facteurs de risque du choc anaphylactique • INTRINSEQUES : • coexistence d’un asthme • âge : fréquence accrue chez l’adolescent • affections préexistantes : cardiopathies, mastocytose, troubles du RC • forte atopie • atcd d’accident anaphylactique • EXTRINSEQUES : • allergènes en cause : arachide • cofacteurs d’aggravation : exercice, irritants (tabac polluants), AINS, bétabloquants

19. L’anaphylaxie biphasique • Récidive de symptômes 8h à 12h après l’accident initial, maximum 32h (Lieberman,2005) • Réaction plus sévère que l’accident initial dans 20%des cas • Rare : 2% à 5% des cas (Sampson 1992,Ellis 2007) • Favorisée par le retard d’injection d’adrénaline

21. Marqueurs biologiques de l’anaphylaxie (1) • HISTAMINE : augmente 5 à10 minutes après le début des signes cliniques puis se normalise à 60 minutes • TRYPTASE : pic moyen à 3heures, taux normal de 1 à 11ug/L • A.Brunel et al (revfrallergol2011) : les taux sont significativement plus élevés (12,41ug/l)en cas d’anaphylaxie / urticaire isolé (5,55ug/l) • Une valeur seuil de tryptase > 8,9ug/l : avis spécialisé en cas d’accident aigu inaugural (étude rétrospective de 77 enfants admis pour suspicion d’allergie aigue)

22. Marqueurs biologiques de l’anaphylaxie (2) • TRYPTASE : • Peut-être négative dans anaphylaxie par Allergie Alimentaire • Peut -être positive en dehors de l’anaphylaxie (mastocytose, nécrose du myocarde, trauma, overdose d’héroïne, MSNR) PENSER à prélever au moment de l’accident et après (taux de base) • PAF(plateletactivating factor) et PAF acetyl hydrolasecorrélés avec risque de severitéextreme voire fatale (Simons,Allergy 2011)

23. L’Angio-oedème laryngé Les signes d’alerte sont : • Raucité de la voix puis son extinction • Dyspnée inspiratoire bruyante • Œdème de la luette • Déglutition de salive difficile • Plus fréquent chez l’enfant, si atcd d’atopie

24. Crise d’Asthme aigu grave • Bronchospasme aigu voire suraigu résistant au ttt d’urgence bronchodilatateur responsable d’une insuffisance respiratoire aigue pfs fatale • Contexte d’anaphylaxie • Patients jeunes • Presque toujours asthme connu • Apres contact allergénique massif • En dehors d’une infection respiratoire • Aggravé par un stress intense, un effort physique une intolérance aux AINS

25. TRAITEMENTSL’adrénaline est le médicament du choc anaphylactique.Le pronostic est dans la rapidité d'injection.

26. Influence de la rapidité du traitement sur le pronostic vital des réactions anaphylactiques

27. Pharmacologie : Dans l’anaphylaxie : REACTION ANTAGONISTE DE L’HISTAMINE et autres médiateurs. • Action sur les récepteurs 1 : vasoconstriction, augmentation des résistances vasculaires périphériques, diminution de l’œdème muqueux • Action sur les récepteurs ß1 : actions inotrope et chronotrope positives • Action sur les récepteurs ß2 : bronchodilation, diminution de la libération de médiateurs par les mastocytes et basophiles. Simons JACI 2004

28. Anaphylaxie : traitement d'urgence • Appeler, mais ne pas attendre, le SAMU • Adapter : • à la sévérité de la réaction • à la sévérité potentielle de la réaction / facteurs de risque connus • Mieux vaut sur-traiter que sous-traiter • Hospitalisation systématique pour surveillance • (choc en 2 temps)

29. Anaphylaxie : traitement d'urgence • Eviction immédiate de l'allergène déclenchant ou suspect • Adrénaline injectable: 0,01 mg/kg • Traitements associés : • « Toujours » anti-H1 et corticoïdes(2 mg équivalent Prednisone/kg) • ß2-adrénergiques: inhalés (chambre ou nébulisation) si bronchospasme • Mesures de réanimation : • position déclive (tête basse / jambes relevées) • vacuité des voies aériennes • O2-thérapie si besoin et si possible (4 à 8 l/min) • remplissage vasculaire • MCE,choc électrique

30. Adrénaline Posologie : 0,01 mg/kg Ampoule de 1 mg = 1 ml (0,01ml/kg) Sans dépasser 0,5mg VOIE IM/SC : face antérolatérale de la cuisse auto-injecteurs de 0,15 mg (< 25 kg) de 0,30 mg (> 25 kg) de 0,50mg (>45kg)* *disponible USA et Canada pour l’instant Ne pas hésiter à répéter la dose 5 à10 minutes après si échec de réponse ou réponse insuffisante IVL (10 min) : dilution dans 9 ml sérum physiologique 0,1 ml/kg avec maximum 3 ml sous surveillance stricte de la TA et de la FC (scope indispensable) (Kemp, Simons WAO Allergy 2008 Cochrane 2009)

31. Traitements adjuvants de 2nde ligne dans l’anaphylaxie • (n’ont pas fait la preuve de leur utilité) : • Antihistaminiques : PolaramineAmpoule de 5 mg IVD ou IM • < 1 an : ½ ampoule • De 1 à 5 ans : 1 ampoule • < 6 ans : 1 ampoule, à répéter si nécessaire • En première intention dans réactions mineures : • rhinite, conjonctivite … • Corticoïdes : SOLUMEDROL2mg/kg IVD • ampoules de 20mg /2ml ou 40mg /2ml • (réduction des symptômes retardés NON démontrée) Cochrane 2009

32. Utilisation du stylo-injecteur

33. Prise en charge individuelle de l’enfant atteintd’AA à risque de développer une anaphylaxie(G.Dutau,F.Rancé, revfrallerg 2010)

34. Conclusions • Identifier les patients à haut risque d’anaphylaxie (asthme persistant, allergies multiples, allergène ubiquitaire et masqué ) • La rapidité d’administration de l’adrénaline conditionne le pronostic. • L’éducation de l’enfant, de sa famille et des partenaires scolaires est indispensable .

35. Stylos Auto-injecteurs