Συνεχής Έγχυση Ινσουλίνης Υποδoρ ίω ς (CSII)

1. Συνεχής Έγχυση ΙνσουλίνηςΥποδoρίως(CSII)

2. Διακυμάνσεις έκκρισηςινσουλίνης επί υγιών ατόμων 6.00 24.00 6.00 12.00 18.00 ώρα Εκκρινόμενη ινσουλίνη κατά τα γεύματα Συνεχής βασική έκκριση ινσουλίνης με διακυμάνσεις ημερονύκτιου ρυθμού

3. Εξέλιξη της Διαβητικής Αμφ/θειας 24 Μέση HbA1c = 11 % 10 % 9 % Συμβατικήθεραπεία (730 ασθενείς) 20 16 12 8 % 8 Με την ίδια HbA1cη εξέλιξης της αμφ/θειας είναι βραδύτερημε την εντατική θεραπεία. Η μείωση της HbA1c κατά 10 % μείωνει τον κίνδυνο εξέλιξης της διαβητικής αμφ/θειας κατά 43% και 45 % αντίστοιχαCT#Pumps(DCCT). 4 7 % 0 Συμβάματαανά 100 ανθρωποέτη 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 24 20 Εντατική θεραπεία (711 ασθενείς) 16 12 Μέση HbA1c = 9 % 8 4 * DCCT Research Group; Diabetes (1995); 44: 968-983 (DCCT evaluation of ~ 16000 HbA1c) 8 % 7 % 6 % 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Διάρκεια σε έτη)

4. Προβλήματα με τις Πολλαπλές Ενέσεις Ινσουλίνης • Κυμαινόμενη απορρόφησης βραδείας ινσουλίνης • Έλλειψη ινσουλίνης νωρίς το πρωί (Φαινόμενο αυγής) • Περίσσευμα ινσουλίνης άλλες ώρες • Δυσκολία καλής προσαρμογής σε δύσκολα ωράρια εργασίας

5. Αντλία Ινσουλίνης Ηλεκτρονική μπαταρία Μηχανική μπαταρία διακόπτες λειτουργίας Σετ έγχυσης οθόνη φυσίγγιο S κάνουλα

6. Βασικός Ρυθμός και Φυσικές Ανάγκες σε Ινσουλίνη Έγχυση ινσουλίνης [I.U./h] 10 Φαινόμενο αυγής 2.0 1.5 1.0 0.5 0.1 0 3 6 9 12 18 21 24 15 ‘Ωρα 24ωρου

7. Πλεονεκτήματα νέων τύπων αντλίας • δυνατότητα προσωρινών αλλαγών βασικού ρυθμού • βασικός ρυθμός κατά ώσεις κάθε 3 λεπτά • xορήγηση δόσεων γευμάτων σε ελεγχόμενη μορφή (όχι όλη η δόση bolus)

8. “Χορήγηση” Ινσουλίνης με Αντλία (CSII) B B B 6.00 24.00 6.00 12.00 18.00 ώρες Εφάπαξ δόση γευμάτων Βασικός ρυθμός B Έκκριση ινσουλίνης υγιούς ατόμου

9. Διακυμάνσεις από μέρα σε μέρα στην απορρόφηση Ινσουλίνης Διακύμανση απορρόφησης της ραδιοεπισημασμένης με ( Ι ) ινσουλίνης -έξι διαβητικοίσε θεραπεία με μέσης δράσης ινσουλίνης (ενέσεις) -οκτώ ασθενείς με συνεχή υποδόριο έγχυση ινσουλίνης* 60 125 10 - 52 % 50 40 Διακυμάνσεις στην απορρόφηση ινσουλίνης% 30 20 10 < 2.8 % 0 Ενέσεις μέσης δράσης Συνεχής έγχυση *Lauritzen et al.; Diabetologia (1983); 24: 326-329

10. Έλεγχος φαινομένου αυγής μεταξύ 2 πμέως 5 πμ. – αλλάζουν οι απαιτήσεις σε ινσουλίνη ( από λίγες σε πολλές) 18.00 24.00 6.00 12.00 quoted from R. Renner, Munich-Bogenhausen (Germany)

11. Πλεονεκτήματα της CSII σε Σύγκριση με την MDI (I) • Έλεγχος φαινομένου αυγής • Μικρότερες διακυμάνσεις στο σάχαρο του αίματος • Λιγότερες υπογλυκαιμίες • Μικρότερες ανάγκες σε ινσουλίνη • Ελαφρώς καλύτερηρύθμιση ( HbA1c + μεταγευματικές + πρωινές τιμές)

12. Γλυκόζη αίματος κατά τη νύχτα – Σύγκριση μεταξύ MDI και CSII* Γλυκόζη αίματος [mg/dl] 200 MDI CSII 150 100 συνεχής μέτρηση της γλυκόζης των ιστών (μέθοδος μικροδιάλυσης) και της γλυκόζης του αίματος. 50 Χαμηλότερη γλυκόζη της νύχτας Γλυκόζη νηστείας Νυχτερινές διακυμάνσεις γλυκόζης αίματος 104 ± 61 mg/dl Ομάδα MDI 5.8 ± 3.4 mmol/l (n = 12) 35 ± 28 mg/dl p < 0.002 Ομάδα CSII 1.9 ± 1.6 mmol/l * Hoss, U. et al.; Diabetologia (1996); 39; Suppl. 1: A 214, 812 (n = 12)

13. Γλυκόζη αίματος, HbA1c και Ανάγκες σε Ινσουλίνη CSII έναντι MDI * • Ηλικία: 41 ± 8 έτη • Διάρκεια διαβήτη:19 ± 9 έτη • Θεραπεία MDI :> 6 μήνες • Θεραπεία αντλίας :6 μήνες • 14 Ασθενείς με Διαβήτη Τύπου 1 11.2 ± 2.2 Μέση ΓΑ [mmol/l] 9.3 ± 1.6 ** Μετρήσεις Διακ/σης της ΓΑ 4.9 ± 1.0 [mmol/l] 3.6 ± 0.6 ** 8,0 ± 1,3 HbA1c [%] 7,0 ± 0,9 ** 43,8 ± 12,4 Ινσουλίνη [I.U./d] 34,4 ± 10,6 ** * Wredling, R., Hannerz, L., Johansson, U.-B.; Practical Diabetes Int (1997); 14: 5-8 ** p < 0,01 MDI CSII

14. Γλυκόζη αίματος, HbA1c και Ανάγκες σε Ινσουλίνη CSII έναντι MDI Γλυκόζη αίματος 19 άνδρες ασθενείς πριν και 3 μήνες μετά την έναρξη θεραπείας με αντλία (CSII)*. [mg/dl] 300 280 260 240 MDI 220 200 180 160 140 120 CSII 100 80 60 6 8 1 1 1 5 1 8 2 2 0 2 4 Ωρες % Ανάγκες σε ινσουλίνη HbA1c 10 I.U./d 9 80 8 60 40 7 6 20 5 0 * T. Lindner, University Hospital Dresden (1994), Germany week εβδομάδα 0 0 4η 12tη 4η 12η (MDI) (CSII) (CSII) (MDI) (CSII) (CSII)

15. Σοβαρή Υπογλυκαιμία, ανάγκες σε Ινσουλίνη και HbA1cMDI έναντι CSII 140 55 ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 θεραπεία για τουλάχιστον -12 μήνες με MDI -12 μήνες με CSII*. 138 120 100 80 60 Αριθμός σοβαρών υπογλυκαιμιώνανά 100 ανθρωποέτη 40 39 36 26 20 22 0 45 42.9 40 Μονάδες Ινσουλίνηςτην ημέρα [I.U.] 39.6 37.8 37.7 36.4 35 30 8.0 7.7 7.7 7.5 HbA1c% 7.4 7.4 7.4 7.0 6.5 6.0 * Bode, Steed, Davidson; Diabetes Care (1996); 19 (4): 324-327 year MDI CSII 1 2 3rd 4th st nd (n = 55) (n = 55) (n = 50) (n = 33) (n = 25)

16. Αντιμετώπισηφαινομένουαυγής με αντλία ινσουλίνης 12 αρνητικά για πεπτίδιο C άτομα με ΣΔ τύπου 1 7 Γλυκόζη αίματος [mmol/l] • Φαινόμενο αυγής σε 10 (από τα 12 άτομα με συνεχή βασικό ρυθμό. • Με μεταβαλλόμενο βασικό ρυθμό, οι τιμές γλυκόζης του αίματος αντιστοιχούσαν σε αυτές της ομάδας υγιών μαρτύρων. 6 5 4 2 3 4 5 6 7 8 Ώρα * Koivisto V. A. et al.; Diabetes (1986); 35: 78-82 Μεταβαλλόμενος βασικός ρυθμός Συνεχής βασικός ρυθμός Υγιείς Μάρτυρες

17. Ρύθμιση με αντλία Ινσουλίνης (CSII) έναντι Εντατικής Συμβατικής Θεραπείας (MDI) MDI CSII 118 ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 15 μήνες υπό MDI ή CSII 8.3 6.5 HbA1c [%] 56.5 + 23.4 49.0 + 17.0 Ανάγκες σε ινσουλίνη [I.U./d] 25.1 25.1 BMI [kg/m2] 29.7 17.0 Σοβαρή υπογλυκαιμία [ανά 100 ανθρωποέτη] 12.3 5.0 Κετοξέωση [ανά 100 ανθρωποέτη] * Schreckling, H., Bergis, K.-H.; Diabetologia (1997); 40; Suppl. 1: A 643

18. Μείωση επεισοδίων Σοβαρής Υπογλυκαιμίας Αλλαγή από MDI σε CSII HbA1c Αποτελέσματα έρευνας/μελέτης* 100 ινσουλινοεξαρτώμενων διαβητικών (μέση ηλικία : 35 έτη, μέση διάρκεια διαβήτη : 18 έτη) [%] 8.0 7.7 7.5 7.2 7.0 6.5 6.0 Αριθμός περιπτώσεων σοβαρής υπογλυκαιμίας [Συμβάματα ανά ασθενή και έτος] 1.25 1.23 1.00 0.75 Απαραίτητη εξωτερική βοήθεια 0.70 Απαραίτητη Ένεση γλυκογόνου ή Έγχυση γλυκόζης 0.50 0.25 0.29 0.06 0.00 * Spraul, M. et al.; Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes (2000); 108; Suppl. 1:31 MDI CSII (12 μήνες) (25 μήνες)

19. Ημερήσιο Προφίλ Γλυκόζης Αίματος υπό CSIIΑνθρώπινη Ινσουλίνη έναντι Ινσουλίνης Lispro Σε διασταυρούμενη μελέτη* 113 ασθενείς χρησιμοποίησαν ταχείας δράσης ινσουλίνη (RI) και ινσουλίνη lispro (LP) για 4 μήνες. Γλυκόζη αίματος [mmol/l] 10 *** *** 9 ***p<0.001 *** *** Regular 8 Η HbA1c ήταν 6.77 ± 0.88 % με ινσουλίνη lispro έναντι 6.93 ± 0.97 % με ταχείας δράσης ινσουλίνη (p<0.05). Lispro 7 6 02 08 10 12 14 18 20 22 Ώρες *Renner, R. et al.; Diabetes Care (1999); 22 (5): 784-788

20. Πλεονεκτήματα και Μειονεκτήματα της Θεραπείας με Αντλία Ινσουλίνης*6.890 απαντήσεις, το πολύ 3 υπέρ και 3 κατά ανά ασθενή. Πλεονεκτήματα Καλύτερος έλεγχος μεταβολισμού Περισσότερη ευελιξία Καλύτερη ποιότητα ζωής Δεν χρειάζονται πλέον ενέσεις/σύριγγες Προαιρετική παροχή ινσουλίνης Άλλα Μειονεκτήματα Η αντλία ως ξένο σώμα Προβλήματα με εξαρτήματα /θεραπεία Ενοχλήσεις από αντλία (σπορ, προσωπικές στιγμές.) Η αντλία απαιτεί περισσότερη εκπαίδευση Υψηλό κόστος Τακτικότεροι έλεγχοι σακχάρου αίματος Μεγαλύτερος κίνδυνος κετοξέωσης άλλα 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 Αριθμός απαντήσεων * Αποτελέσματα διεθνούς έρευνας με ασθενείς που χρησιμοποιούσαν αντλία ινσουλίνης 1998; EASD. 6.890 απαντήσεις, το πολύ 3 υπέρ και 3 κατά ανά ασθενή.

21. Aποτελέσματα αντλιών που τοποθετήθηκαν στη Β. Ελλάδα

22. Μετα-ανάλυση εργασιών με αντλίες ινσουλίνης52 μελέτες ( 1979-2001) (οι 13 μελέτες μετά την DCCT) 1.547 άτομα 41 μελέτες paired studies+ 11παράλληλων ομάδων Μέσος χρόνος σε αντλία 53 εβδ (εύρος 4-234) 33 σε ενήλικες, 12 παιδιατρικούς ασθ., 7 μικτούς ασθ. ΗΒΑ1c προ 9,36% # 8,96% Δόσεις ινσουλίνης: προ 53,7# αντλία 44,1 Βάροςσώματος + 3 Kgμε αντλία

23. Μετα-ανάλυση εργασιών με αντλίες ινσουλίνης52 μελέτες ( 1979-2001)σύνολο1.547 άτομα Υπογλυκαιμίες 1 μελέτη = αύξηση ελαφράς *Υ* 1 μελέτη = αύξηση βαριάς *Υ* 4 μελέτες= μείωση ελαφράς *Υ* 7 μελετες= μείωση βαριάς *Υ* 4 μελέτες= ίδια συχνότητα ελαφράς *Υ* 10 μελέτες= ίδια συχνότητα βαριάς *Υ*

24. Μετα-ανάλυση εργασιών με αντλίες ινσουλίνης52 μελέτες ( 1979-2001)σύνολο1.547 άτομα Κετοξέωση Πριν από 1993=> σε πολλές μελέτες αύξηση συχνότητας 1 μελέτη αύξηση συχνότητας 2 μελέτες ίδια συχνότητα 1 μελέτη μείωση συχνότητας Μετά από 1993=>

25. Μετα-ανάλυση εργασιών με αντλίες ινσουλίνης52 μελέτες ( 1979-2001) σύνολο1.547 άτομα39 αναφέρουν δυνητικά προβλήματα Κακή λειτουργία αντλίας = μόνο πριν από 1988 Απόφραξη καθετήρα 0,8 επεισόδια /μήνα αλλά συνήθως πριν από 1988 Λοιμώξεις αναφέρουν 16/52 μελέτες 0,06-0,27/ασθενή/έτος (4 μελέτες) 41 λοιμώξεις (11 μελέτες) Ερεθισμός δέρματος0,6/ασθενή /έτος

26. Ψυχολογικήκατάσταση ατόμων σε αντλία ινσουλίνης Συνολικά 16 μελέτες Μελέτησαν κατάθλιψη 5 μελέτες 4 δεν βρήκαν διαφορές 1 ελάττωση σκορ κατάθλιψης με αντλία Μελέτησαν ποιότητα ζωής 5 μελέτες 2 βρήκαν βελτίωση με αντλία 3 δεν βρήκαν διαφορά Μελέτησαν το άγχος 4 μελέτες 3 καμμία διαφορά 1 ελάττωση άγχους με αντλία

27. Διακοπή θεραπείας με αντλία Μεταξύ 400 ατόμων διέκοψαν 127 (32% ) Λόγοι διακοπής -Δυσανεξία μεταφοράς αντλίας -Έλλειψη βελτίωσης -Λοιμώξεις Περισσότερες διακοπές θεραπείας αντλίας συμβαίνουν -σε γυναίκες -σε ανύπανδρες ή διαζευγμένες -σε άτομα με ψυχολογικά προβλήματα -σε νεαρά άτομα

28. Βέβαια πλεονεκτήματα της Θεραπείας με Αντλία Ινσουλίνης • Προσέγγιση ιδανικής ρύθμισης διαβήτη,ιδίως τη νύχτα • Μείωση των υπερβολικών διακυμάνσεων του σακχάρου του αίματος • Εξασφάλιση μεγαλύτερης ελευθερίας και ευελιξίας στην καθημερινή ζωή του ασθενούς.

29. Προϋποθέσειςγια τη Θεραπεία με Αντλία Ινσουλίνης • Κίνητρα ασθενούς • Νοητική επίπεδο ασθενούς • Συχνός αυτοέλεγχος (4-6 /24ωρο) • Εκπαίδευση ασθενούς • θεράπων ιατρός γνώστης αντλιών • Δυνατότητα συχνής επικοινωνίας με ιατρό

30. Ενδείξεις αντλίας ινσουλίνης • αυξημένες τιμέςσακχάρου αίματος νηστείας το πρωί • συχνά υπογλυκαιμικά επεισόδια, ιδιαίτερα το βράδυ • μειωμένη αντίληψη των υπογλυκαιμικών επεισοδίων ; • δύσκολα ωράρια εργασίας-γευμάτων • επιπλοκές του διαβήτη ! • γυναίκες πριν και κατά τη διάρκεια κύησης με ΣΔ

31. Αντενδείξεις αντλίας • μειωμένες νοητικές ικανότητες • άτομα χωρίς κίνητρα • απροθυμίαγια συχνό αυτοέλεγχο • ψυχολογικά ασταθείς ασθενείς • άτομα με τάσεις αυτοκτονίας • αλκοολικοί και ναρκομανείς ασθενείς • άτομα που μένουν μόναμε μειωμένη αντίληψη υπογλυκαιμίας • βαριά αμφιβληστροειδοπάθεια (νεόπλαστα αγγεία)

32. Επιλογέςθεραπείας με Ινσουλίνη σε Γερμανία Διαβητικοί τύπου 1 Ειδικοί του διαβήτη με ΣΔ τύπου 1 (Γερμανία) (Γερμανία, n = 52)* MDI CT και MDI 57.7% 93.0% CT 3.8% CSII CSII 38.5% 7.0% (USA, n=552)** MDI 41.0% CT 4.0% CSII 55.0% * Gudat U et al.; Diabetes und Stoffwechsel (1997); 6; Suppl. 3: 11 ** Graff MR et al.; The Diabetes Educator (2000); 26 (3): 460-467

33. Επιλογές πασχόντων ιατρών με ΣΔ τύπου 1σε Γερμανία και ΗΠΑ Διαβητικοί τύπου 1 (Γερμανία, n = 52)* (Γερμανία) MDI CT και MDI 57.7% 93.0% CT 3.8% Ειδικοί του διαβήτη με ΣΔ τύπου 1 CSII CSII 38.5% 7.0% (USA, n=552)** MDI 41.0% CT 4.0% CSII 55.0% * Gudat U et al.; Diabetes und Stoffwechsel (1997); 6; Suppl. 3: 11 ** Graff MR et al.; The Diabetes Educator (2000); 26 (3): 460-467

34. Συμπερασματικά:Η θεραπεία με αντλία ινσουλίνης Είναι μια μορφήεντατικής ινσουλινοθεραπείας -απευθύνεται σε μια μικρή ομάδα ασθενών -με πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα -τα οποία βαραίνουν ποικιλοτρόπως ανάλογα με τον ασθενή Σε αποτελέσματα, (ΗbA1c, φαινόμενο αυγής, υπογλυκαιμίες) η αντλία υπερέχει του σχήματος πολλαπλών ενέσεων.

35. Τέλος ομιλίας Eυχαριστώ για την προσοχή σας Τέλος ομιλίας