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Mr B., né en 1951, polyarthrite depuis 8 mois

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Mr B., né en 1951, polyarthrite depuis 8 mois. Bilan immunitaire AAN : négatifs FR : négatifs Anti-kératine : 1/200 Anti-CCP : positifs Diagnostic : Polyarthrite rhumatoide. Quels examens quand on suspecte une PR ?. Recommandations HAS 2007.

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Presentation Transcript
mr b n en 1951 polyarthrite depuis 8 mois
Mr B., né en 1951, polyarthrite depuis 8 mois
  • Bilan immunitaire
    • AAN : négatifs
    • FR : négatifs
    • Anti-kératine : 1/200
    • Anti-CCP : positifs

Diagnostic : Polyarthrite rhumatoide

les crit res cliniques du diagnostic
Les critères cliniques du diagnostic

Raideur matinale

Réveils nocturnes

Gonflement (synovite)

polyarthrite rhumato de crit res diagnostiques acr 1987
Polyarthrite rhumatoïde:Critères diagnostiques (ACR 1987)

1 : Raideur matinale >1 heure pendant au moins 6 sem

2 : Gonflement de plus de 3 articulations

3 : Gonflement d ’au moins une articulation de la main (poignet, MCP, IPP)

4 : Atteinte articulaire symétrique (bilatérale)

5 : Lésions radiologiques typiques

(déminéralisation, érosions)

6 : Nodules sous cutanés

7 : Sérologie rhumatoïde positive

Au moins 4 sur 7

facteurs rhumatoides
Facteurs rhumatoides

1: techniques d ’agglutination

Waaler-Rose

Latex

Détection classique:

FR IgM

2 : Néphélémétrie

3 : Elisa

facteurs rhumato des
Facteurs rhumatoïdes

1 - Maladies auto-immunes

PR, LED, Sclérodermie, Sharp, Gougerot-Sjögren

2 - Pathologies virales

HIV, MNI, Hépatite, vaccination

3 - Pathologie parasitaire

Trypanosomiases, Kala-azar, malaria, Schistosomiase

4 - Infections bactériennes chroniques

Tuberculose, lépre, syphilis, brucellose, endocardite, salmonellose, Lyme

5 - Divers (Hypergammaglobulinémies)

Purpura hyperglobulinémique, cryoglobuline, sarcoïdose, pneumopathie interstitielle, hépatites chroniques

Hémopathies

6 – Age +++ (0 à 6% pour WR et 2 à 25% pour Latex)

anticorps cytosquelette
Anticorps cytosquelette
  • 1964 : Anticorps anti-périnucléaires (APF)

IFI sur des cellules de la muqueuse buccale

(Nienhuis, Ann Rheum Dis 1964 ; 23 : 302- 5)

  • 1979 : anti-corps antikératine (AKA)
  • IFI sur coupe d\'oesophage du rat
  • (anti-stratum cornéum)
  • (Young, BMJ 1979 ; 2 : 97- 9)
  • Corrélation : APF et AKA
    • Anti-filaggrine (peptide dont les arginines ont été
    • métabolisées en citrulline))
    • Anti- peptide citrulliné cyclique (Anti-CCP)
anticorps anti pro filaggrine
Anticorps anti-(pro)Filaggrine
  • Apparition précoce +++
  • Indépendants de la présence de FR
  • Valeur diagnostique

Sensibilité Spécificité

APF 70 % 92 %

AKA 48 % 97 %

Anti-CCP 60 % 98 %

radiographies des mains
Radiographies des mains

Aide au diagnostic positif et différentiel

polyarthrite rhumato de
Polyarthrite rhumatoïde

Lésions précoces de la tête du 5ème MT +++

22 % 62 % 65% 75%

echographie articulaire op rateur d pendant
Echographie articulaire(opérateur dépendant +++)
  • Sondes de hautes fréquences :
  • 1 – Etude des parties molles
  • Téno-synovite
  • Nodules
  • Enthèses
synovite ipp pr
Synovite IPP (PR)

Echographie articulaire

2 - Etude de l’articulation

Erosion MCP (PR)

Synovite poignet

(doppler énergie)

echographie articulaire
Echographie articulaire

Ponction / infiltration écho-guidée

les traitements de fond

Les traitements de fond

« Débuter le traitement le plus précocémént possible » …

Mais sans oublier la phase de diagnostic différentiel

HAS Polyarthrite rhumatoïde 2007

www.has-sante.fr

polyarthrite maladie chronique
Polyarthrite : maladie chronique

Pincus, J Rheumatol 1994

Sany, PR de l ’adulte, 1999

phase d tat clinique
PHASE D’ÉTAT - Clinique -

Amyotrophie des muscles

interosseux

Synovite

des articulations

métacarpo-

phalangiennes

et du poignet

phase d tat clinique20
PHASE D’ÉTAT - Clinique -

Déformation caractéristique en "dos de chameau"

Atrophie des

muscles

interosseux

Tuméfaction

synoviale

des articulations

métacarpo-

phalangiennes

et du poignet

phase d tat clinique21
PHASE D’ÉTAT - Clinique -

Forme évoluée, destructrice, et déformantede PR

(Coup de vent cubital et subluxation palmaire des MP.

Doigt en boutonnière (Vème rayon)

suivi
Suivi
  • Suivi mensuel jusqu’à rémission, puis tous les 3 mois:

- DAS 28: NAD, NAG, EVA activité (patient), VS

¤ DAS 28 > 5,1 : PR très active

¤ DAS 28 > 3,2: PR active

¤ DAS 28 < 3,2: PR à faible niveau d’activité

¤ DAS 28 < 2,6: Rémission

- HAQ

- Surv tolérance ttt de fond, corticoïdes et AINS

- Radiographies (Cf bilan initial) tous les 6 mois la 1ère année puis tous les ans

traitements de fond dits classiques
Traitements de fond « dits classiques »
  • MTX per os: 10 mg/sem + Folates:
  • Bilan pré-ttt: NFS,Pq, créat, ASAT, ALAT, sérologie hep B et C, RP +/- EFR
  • Surv: NFS,Pq, créat, ASAT, ALAT tous les 15j pdt 3 mois puis 1 fois/mois
  • Si CI: Léflunomide 20 mg/j

ou Salazopyrine 2 à 3g/j

  • Gestes locaux si besoin
plaquenil mavrikakis ann rheum dis 1996 55 187 189
Plaquenil(Mavrikakis, Ann Rheum Dis 1996, 55 : 187-189)
  • Rétinopathie : 0,4 à 3,5% des cas
  • Rôle de la dose journalière > 6,5 mg/kg, durée traitement > 6 ans, âge > 65 ans (I. rénale)
  • Bilan pré-thérapeutique :
    • Acuité visuelle, vision des couleurs, FO, champ visuel central, ERG, EOG
  • Surveillance semestrielle ou annuelle
    • FO, vision des couleurs, champ visuel (+- ERG ?)
  • Critères d ’arrêt du traitement
    • au stade préclinique : altérations CV, ou ERG
salazopyrine
Salazopyrine
  • Effets indésirables hématologiques+ fréquents dans la PR que dans les MICI
  • Farr M. …, Br J Rheumtol 1989 ; 28 : 134-138 (étude prospective de 300 PR sur 1 à 9 ans)
    • neutropénie précoce(< 3 mois) et sévère (2%)
    • leucopénie modérée et tardive (3,7%)
    • thrombopénie exceptionnelle (0,3%)
    • macrocytose (9%)
      • avec anémie corrigée par acide folique <1%
      • déficit en acide folique + rare que dans les MICI
  • Surveillance hématologique
      • 3 fois par mois les 3 premiers mois puis chaque mois
m thotrexate tol rance bologna br j rheumatol 1997 36 535 540
Méthotrexate : ToléranceBologna, Br J Rheumatol 1997, 36 : 535-540)
  • Arrêt pour intolérance : définitif (13%), momentané (22,7%)
  • Effets indésirables : 59%
    • digestifs : 19,7%
    • hépatiques : 12,8%
    • hématologiques : 4,4%
    • respiratoires : 6,4%
    • infections : 2,3%
m thotrexate atteinte h patique
Méthotrexate : atteinte hépatique
  • Hépatotoxicitédose-dépendante (seuil à 1,5 g de dose cumulée dans le psoriasis)
  • Risque d ’ hépathopathie grave, estimé dans la PR à 1/1000 après 5 ans de traitement (Walker 1993)
      • augmentation possible de la prévalence des fibroses bénignes, mais cirrhose exceptionnelle ==> biopsie non systématique
  • Bilan initial :
        • Transaminases + Ph Alc + albuminémie + sérologies HVB-C
  • Surveillance mensuelle : transaminases +- albuminémie
      • arrêt transitoire si transa > 2 N ==> discuter biopsie si anomalies persistantes
m thotrexate atteinte h matologique
Méthotrexate : atteinte hématologique
  • Pancytopénies, souvent précoces immuno-allergiques : 100 cas rapportés dont 24 DC
  • Neutropénie ou thrombopénie ou anémie macrocytaire
  • Facteurs de risque
    • âge > 65 ans, I. rénale, hypoalbuminémie, carence en folates, association aux AINS voire au Bactrim*
  • Surveillance mensuelle de l ’hémogramme et des plaquettes :
    • arrêt définitif si accident hématologique
methotrexate atteinte respiratoire
Methotrexate : Atteinte respiratoire
  • Fréquence : 0,7 à 7% (études prospectives)
      • Pneumopathie d ’hypersensibilité (DC exceptionnel)
      • Pneumopathie interstitielle subaigue (irréversible : 5%)
  • Critères diagnostiques
      • dyspnée, toux sèche : 75% des cas
      • fièvre >= 38
      • radio et scanner : infiltrats interstitiels bilatéraux, prédominant aux bases
      • Epreuves Fonctionnelles respiratoires (EFR) :
        • syndrôme restrictif + diminution TCO +- Hypoxémie
      • Lavage bronchoalvéolaire (LBA) :
        • hyperlymphocytose CD4 et bactério <0 +++
m thotrexate surveillance respiratoire
Méthotrexate : surveillance respiratoire
  • Bilan pré-thérapeutique : Radio +EFR-DLCO
    • bilan de référence de l ’état respiratoire du patient (poumon rhumatoïde +- pathologie associée : DDB, asthme, BPCO, séquelle de Primo-infection)
    • systématique
  • Suivi thérapeutique
    • non systématique, car absence de prédiction du risque de complications, avant leur installation(Cottin, Chest 1996 ; 109 : 933-938)
      • sauf radio thoracique annuelle
    • intêret de l ’imagerie et des EFR si signes cliniques ou pathologie associée
patiente de 50 ans
Patiente de 50 ans
  • PR diagnostiquée en 1993
  • Methotrexate depuis 2000
  • Dyspnée fin 2001
    • dégradation nette des EFR par rapport au bilan préthérapeutique
    • Diminution de la capacité vitale de 1,64 l
    • Réduction du TCO de -43% contre - 7% en 2000
methotrexate et acide folique
Methotrexate et acide folique
  • Méthotrexate = Antimétabolite, inhibant la réduction du dihydrofolate…---> blocage de la biosynthèse ARN et ADN
  • Supplémentation acide folique
    • réduction de 79% des effets indésirables digestifs (revue Cochrane 1999)
    • réduction de la fréquence des anomalies biologiques hépatiques ( Van Ede 2001, Ravelli 1999, Suszuki 1999)
    • posologie « dose pour dose » pour éviter une diminution de l ’efficacité (+ prise décalée)
leflunomide arava
Leflunomide (ARAVA*)
  • Inhibitionde la dihydro-orotate déshydrogénase (DHODH) : biosynthèse des bases pyrimidiques
  • Etudes cliniques de phase III : 100 mg/j pendant 3 jours puis 20 mg/j
    • US 301 (n = 482) versus PCB et MTX sur 12 mois
    • MN 301 (n = 358) versus PCB et SZP sur 6 mois
    • MN 302 (n = 999) versus MTX sur 12 mois
      • DS par rapport au PCB
      • NS par rapport à SZP
      • US 301 : MTX < ; MN 302 : MTX >
      • Efficacité plus rapide du léflunomide +++
leflunomide tol rance tudes us et mn 301 et 302
Leflunomide : tolérance(études US et MN 301 et 302)
  • Diarrhée : 26,7% (arrêt dans 1 à 4%)
  • Elévation transaminases : 5,8 à 10,2%
  • Rash cutanés : 10,8 à12,4%
  • Augmentation modérée de la TA : fréquente
  • Leucopénie : fréquente
  • Surveillance
    • NFS-plaquettes : tous les 15 jours pendant les 6 premiers mois puis toutes les 8 semaines
    • TA et transaminases tous les mois
leflunomide
Leflunomide
  • Métabolite actif à demi-vie longue
  • Wash out accéléré par 11 jours de
    • Cholestyramine : 3 x 8g/j
    • ou Charbon activé : 4 x 50 g/j
  • Indications du wash out
    • effet indésirable grave
    • remplacement par un autre traitement de fond
    • grossesse (nécessité d ‘ une contraception pendant le traitement et d ’ une période d ’attente après son arrêt)
les traitements biologiques ciblant les cytokines

Os

Ostéoblastes

Ostéoclastes

Cellules synoviales

C

a

r

t

i

l

a

g

e

IL-8

PGE2

TNF

IL-1

IL-6

N

e

u

t

r

o

p

h

i

l

es

Macrophages

Espace

synovial

Capsule

Chondrocytes

Pannus

Ostéoblastes

Ostéoclastes

Os

11

Les traitements biologiquesciblant les cytokines
m canismes d action des bioth rapies
Mécanismes d’action des biothérapies

Interaction normale

Neutralisation des cytokines

Anticorps

monoclonal

Cytokine

inflammatoire

Récepteur

de cytokine

Récepteur soluble

Signal

inflammatoire

Pas de signal

Blocage des récepteurs

Activation des voies anti-inflammatoires

Anticorps

monoclonal

Cytokine

anti-inflammatoire

Récepteur antagoniste

Signal anti-inflammatoire(Suppression des cytokines pro-inflammatoires)

Pas de signal

traitements biologiques anti tnf
Traitements biologiques anti-TNF

TNF-b

TNF-a

Recepteur soluble

(enbrel)

Anticorps

Monoclonaux

(rémicade et humira)

slide43

Antagonistes du TNF

Deux approches

Récepteurs solubles

  • Liaison avec le TNF-aet TNF-b (lymphotoxin)
  • Forte Affinité TNF-a
  • Demi-vie 4-5 jours
  • Etanercept (ENBREL)

Ac monoclonaux

  • Liaison sur le TNF-a seulement
  • Très forte affinité TNF-a
  • Demi-vie de 10-14 jours
  • Infliximab (REMICADE), Adalimumab (HUMIRA)
slide44

Caractéristiques de l’Infliximab

(Rémicade)

souris

(site de fixation du TNF)

  • Ac Monoclonal chimérique
  • Demi-vie:8-9,5 j
  • Administration IV/8 sem
  • Association avec le MTX

humain

(IgG1)

Centocor, Inc. 2002

etanercept enbrel

Human p75 TNF receptor

dimer

S

S

S

S

Hinge region

Complement binding region

Human

heavy

chain

constant

region

CH2

Carbohydrate

Fc

341

S

S

CH3

S

S

446

Etanercept (ENBREL)

Protéine humaine de fusion

Récepteurs TNF

Partie Fc d ’une IgG1k

fixation de l tanercept sur le tnf et tnf circulant

TNF-b

TNF-a

Recepteur soluble

Recepteur soluble

TNFa membranaire

Fixation de l’étanercept sur le TNF-et TNF- circulant
indications des anti tnf
Indications des anti-TNF
  • La polyarthrite rhumatoïde
  • La spondylarthrite ankylosante
  • Le rhumatisme psoriasique
indications des anti tnf49
Indications des anti-TNF
  • Maladie en phase inflammatoire
  • Maladies réfractaires aux traitements habituels
ev nements ind sirables observ s sous anti tnf a
Evénements Indésirables observés sous anti-TNFa
  • INFECTIONS

- pyogènes

- tuberculose → recommandations

- opportunistes

  • Réactions à l’injection ( locale / générale )
infections opportunistes
Infections opportunistes

ACR Hotline.

FDA Advisory Committee reviews safety of TNF inhibitors.

slide53
Recommandations concernant la prévention et la prise-en-charge des tuberculoses survenant sous Infliximab (Afssaps, Rev Rhum 2002)
  • Patients à risque
    • ATCD personnel de Tuberculose (traitée avant 1970 ou n ’ayant pas eu au moins 6 mois de traitement dont 2 mois de rifampicine-pyrazinamide)
    • IDR > 5mm ou phlycténulaire (surtout si BCG > 10ans et absence d ’ATCD de traitement pour Tuberculose active)
  • Dépistage des patients à risque
    • interrogatoire + Radio poumons + IDR (Carte Patient)
    • si IDR phlycténulaire ==> 3 BK tubages
slide54
Recommandations concernant la prévention et la prise-en-charge des tuberculoses survenant sous Infliximab (Afssaps, Rev Rhum 2002)
  • Prise-en-charge d ’une tuberculose latente : chimioprophylaxie antituberculeuse
    • soit Rifampicine 10mg/kg/j + Pyrazinamide 20mg/kg/j en une seule prise pendant 2 mois
    • soit rifampicine 10mg/kg/j + Isoniazide 4mg/kg/j pendant 3 mois ou Rifinah* 2 cp/j en une seule prise
    • soit Isoniazide seul 4mg/kg/j pendant 9 mois en cas de toxicité ou chez les sujets très âgés ou cirrhotiques
ev nements ind sirables observ s sous anti tnf a55
Evénements Indésirables observés sous anti-TNFa
  • Démyélinisation
  • Dysimmunité (lupus induit ?)
  • Divers :

- hépatiques

- thromboses

- poussées PR, nodules, vascularites

- troubles de l’humeur

pr cautions d emploi des anti tnf a
Précautions d’emploi des anti-TNFa
  • Insuffisance cardiaque congestive
  • Néoplasies – Lymphomes ?
  • Chirurgie
  • Infections
anti tnf et vaccination
Anti-TNF et vaccination

Vaccins « vivants » atténués: Contre-Indication

Vaccins « inactivés »: ok

anti tnf et grossesse
ANTI-TNF et grossesse

Grossesse sous anti-TNFα:

Données rassurantes

anti tnf et soins dentaires
ANTI-TNF et soins dentaires

Soins usuels (caries, détartrage):

- pas d’arrêt

Soins à risque infectieux (extraction, granulome apical, abcès,…):

- arrêt anti-TNF + antibioprophylaxie

anti tnf et chirurgie
ANTI-TNF et chirurgie

Quand arrêter?

Quand reprendre?

Après cicatrisation complète et absence d’infection

chirurgie et anti tnf
Chirurgie et Anti-TNF
  • 1- En milieu stérile (Type cataracte)
    • Arrêt des anti-TNF pendant 2 demi-vies
      • Rémicade* : chirurgie programmée à mi-chemin entre 2 perfusions
      • Humira* : 1 mois après la dernière injection
      • Enbrel* : pas d’injections la semaine précédente
  • 2- Risque septique (type prothèse)
    • Arrêt des Anti-TNF pendant 5 demi-vies
      • Rémicade* : 6 semaines après dernière perfusion
      • Humira* : 2 mois après dernière injection
      • Enbrel* : pas d’injections les 2 semaines précédentes
cat en cas d apparition de s infectieux sous anti tnf
CAT en cas d’apparition de s infectieux sous anti-TNF

Arrêt du ttt anti-TNFα

Hospitalisation si S infectieux généraux: Fièvre élevée, frissons, état de choc

En l’absence de S généraux d’urgence, réalisation de prélèvements bactério puis antibiothérapie adaptée

Reprise anti-TNFα 1 semaine après guérison complète

mr b 57 ans
Mr B… , 57 ans
  • PRévoluant depuis 1992
  • Intolérance cutanée au MTX, SZP, Arava
  • Traitement corticoïdes, AINS et sels d’or
  • Maladie invalidante et évolutive
  • Demande forte de l’essai d’un des « nouveaux traitements »
  • Absence de CI à l’anamnèse
  • Bilan pré-thérapeutique : pansinusite
mr b suite
Mr B… , suite
  • 1 an après la demande, mise-en-route de l’Enbrel
  • 5 semaines après le début du traitement, douleur de la face plantaire du talon + fièvre
mr b suite et fin
Mr B…, suite et fin
  • Survenue d’une insuffisance rénale aigue nécessitant hospitalisation en Réa pour épuration extra-rénale
  • 2 mois d’H, dont 3 semaines en Réa
  • Réhospitalisation 1 mois en rhumato pour poussée de PR et neutropénie + cytolyse aux ATB
cat si echec du ttt par anti tnf
CAT si ECHEC du ttt par anti-TNF

Essayer un 2ème anti-TNF alpha

Rituximab (Mabthera®): Ac anti-CD 20

ou

Abatacept (Orencia®): CTLA4-Ig

nouvelles cibles th rapeutiques dans la pr
Nouvelles cibles thérapeutiques dans la PR

LT

LB

40

BlocageGM-CSF

-

GM-CSF

BlocageIL-1

TNF

APC

Inflammationsynoviale

BlocageIL-6 R

IL-1

Antigène

TCR

IL-6 etIL-6 R

BlocageIL-17

Ostéoblaste

Blocagetyrosine kinase

IL-17

Destructionostéoarticulaire

RANK L

RANK

LT reg

CD20

Inflammationsystémique

BlocageRANK L

ACPA

FR

Ostéoclaste

ACR 2009 - D’après Parks (614)

La Lettre du Rhumatologue

rituximab mabthera
Rituximab (Mabthera®)

Anticorps monoclonal inhibant

spécifiquement le récepteur CD20

des lymphocytes B

Mode d’administration:

2 perfusions de 1g à 14j d’intervalle

rituximab mabthera70
Rituximab (Mabthera®)
  • CI:

- Insuffisance cardiaque sévère ou maladie cardiovasculaire sévère non contrôlée

  • Infections sévères, chroniques et/ou récidivantes (bactériennes, virales)
  • (ATCD de Cancer solide <5 ans (CRI))
rituximab mabthera71
Rituximab (Mabthera®)
  • Tolérance:
  • Réactions aiguës à la perfusion
  • Infections: légère augmentation de la fréquence des infections graves
  • Pas de réactivation tuberculose ou virale, pas d’infections opportunistes
  • Pas d’augmentation du risque de néoplasie
abatacept orencia
Abatacept (Orencia®)

LT naïf

Orencia

B

Réduction des cytokines inflammatoires

Modulation de la costimulation des lymphocytes T

Mode d’administration:

1 perfusion mensuelle en HJ

abatacept orencia73
Abatacept (Orencia®)
  • CI:
  • Infections sévères et incontrôlées telles que sepsis et infections opportunistes
  • Néoplasie < 5 ans, sauf cancer cutané (hors mélanome) avec exérèse complète dont les limites passent en zone saine
  • Précautions d’emploi:
  • BPCO
  • Hypogammaglobulinémie
  • Lymphopénie
  • MGUS
l anti il1
L’anti-IL1
  • Anakinra : Kineret®
  • Analogue de l’antagoniste humain du récepteur de l’IL1 (IL1-RA)
  • Administration : S/C
  • Tous les jours
  • AMM : PR
  • En association au MTX
anti il6 tocilizumab roactemra
Anti IL6Tocilizumab (RoACTEMRA*)
  • Ac monoclonal humain
  • Anti récepteur de l’IL6
  • Voie IV
  • Tocilizumab (TCZ) : anticorps monoclonal antirécepteur IL-6
tocilizumab

MRA

MRA

sIL-6R

MRA

IL-6

IL-6R

Cell Membrane

gp130

Cellular Activation

Signalling Blocked

tocilizumab
tocilizumab tude lithe 2 ans

Traitement ouvert par TCZ 8 mg/kg sauf si amélioration NAD et NAG > 70 %

A : Placebo + MTX (n = 393)

PR randomisées

B : TCZ 4 mg/kg (i.v./mois) + MTX (n = 399)

C : TCZ 8 mg/kg (i.v./mois) + MTX (n = 398)

S0

S52

S104

49

Tocilizumab - Étude LITHE à 2 ans

Traitement de secours à S16 et de S28 à S52 en cas de non-réponse (< 20 % d’amélioration NAD et NAG)

  • Critère principal : variation du score radiologique total de Sharp modifié par Genant entre 0 et 2 ans et fonction physique (asc des variations du HAQ par rapport à l’inclusion)

ACR 2009 - D’après Fleischmann (637)

La Lettre du Rhumatologue

tocilizumab tude lithe 2 ans79

A : Placebo + MTX

p < 0,001

B : TCZ 4 mg/kg + MTX

2,5

p < 0,01

C : TCZ 8 mg/kg + MTX

p < 0,001

1,96

2,0

p < 0,01

p < 0,001

1,5

1,24

Variation moyenne par rapport à T0

-71 %

p < 0,01

1,0

-81 %

0,72

0,58

0,37

0,5

0,34

0,24

0,22

0,15

0,0

Score total

Score d’érosion

Score de pincement

n =

294

343

353

294

343

353

294

343

353

50

Tocilizumab - Étude LITHE à 2 ans

Variations du score de Sharp-Genant entre S0 et S104

ACR 2009 - D’après Fleischmann (637)

La Lettre du Rhumatologue

slide80
Épisodes de perforations digestives sous TCZ dans les essais contrôlés et leur extension en ouvert (population totale, 9 414 p-a)

56

  • Tous les patients avec perforation avaient des antécédents digestifsou recevaient des AINS ou des corticoïdes (3 décès consécutifsaux perforations digestives )
  • Aucune perforation dans les groupes placebo

La Lettre du Rhumatologue

ACR 2009 - D’après Van Vollenhoven (1955), Van Vollenhoven (1613)

ric et grippe a
RIC et Grippe A
  • Recommandations SFR http://www.rhumatologie.asso.fr/
  • En cas de grippe chez un patient immunodéprimé:
  • dès les premières heures (avant 48h) de l’infection, un traitement curatif par le Tamiflu, 2 cp/j pendant 5 jours
  • En présence de signes de gravité(fièvre supérieure à 40, dyspnée, auscultation pulmonaire anormale)

- hospitalisation, chambre seule, masque chirurgical

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