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Mr B., né en 1951, polyarthrite depuis 8 mois PowerPoint PPT Presentation


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Mr B., né en 1951, polyarthrite depuis 8 mois. Bilan immunitaire AAN : négatifs FR : négatifs Anti-kératine :1/200 Anti-CCP :positifs Diagnostic : Polyarthrite rhumatoide. Quels examens quand on suspecte une PR ?. Recommandations HAS 2007.

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Mr B., né en 1951, polyarthrite depuis 8 mois

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Presentation Transcript


Mr b n en 1951 polyarthrite depuis 8 mois l.jpg

Mr B., né en 1951, polyarthrite depuis 8 mois

  • Bilan immunitaire

    • AAN : négatifs

    • FR : négatifs

    • Anti-kératine :1/200

    • Anti-CCP :positifs

      Diagnostic : Polyarthrite rhumatoide


Quels examens quand on suspecte une pr l.jpg

Quels examensquand on suspecte une PR ?

Recommandations HAS 2007


Les crit res cliniques du diagnostic l.jpg

Les critères cliniques du diagnostic

Raideur matinale

Réveils nocturnes

Gonflement (synovite)


Polyarthrite rhumato de crit res diagnostiques acr 1987 l.jpg

Polyarthrite rhumatoïde:Critères diagnostiques (ACR 1987)

1 : Raideur matinale >1 heure pendant au moins 6 sem

2 : Gonflement de plus de 3 articulations

3 : Gonflement d ’au moins une articulation de la main (poignet, MCP, IPP)

4 : Atteinte articulaire symétrique (bilatérale)

5 : Lésions radiologiques typiques

(déminéralisation, érosions)

6 : Nodules sous cutanés

7 : Sérologie rhumatoïde positive

Au moins 4 sur 7


Facteurs rhumatoides l.jpg

Facteurs rhumatoides

1: techniques d ’agglutination

Waaler-Rose

Latex

Détection classique:

FR IgM

2 : Néphélémétrie

3 : Elisa


Facteurs rhumato des l.jpg

Facteurs rhumatoïdes

1 - Maladies auto-immunes

PR, LED, Sclérodermie, Sharp, Gougerot-Sjögren

2 - Pathologies virales

HIV, MNI, Hépatite, vaccination

3 - Pathologie parasitaire

Trypanosomiases, Kala-azar, malaria, Schistosomiase

4 - Infections bactériennes chroniques

Tuberculose, lépre, syphilis, brucellose, endocardite, salmonellose, Lyme

5 - Divers (Hypergammaglobulinémies)

Purpura hyperglobulinémique, cryoglobuline, sarcoïdose, pneumopathie interstitielle, hépatites chroniques

Hémopathies

6 – Age +++ (0 à 6% pour WR et 2 à 25% pour Latex)


Anticorps cytosquelette l.jpg

Anticorps cytosquelette

  • 1964 : Anticorps anti-périnucléaires (APF)

    IFI sur des cellules de la muqueuse buccale

    (Nienhuis, Ann Rheum Dis 1964 ; 23 : 302- 5)

  • 1979 : anti-corps antikératine (AKA)

  • IFI sur coupe d'oesophage du rat

  • (anti-stratum cornéum)

  • (Young, BMJ 1979 ; 2 : 97- 9)

  • Corrélation : APF et AKA

    • Anti-filaggrine (peptide dont les arginines ont été

    • métabolisées en citrulline))

    • Anti- peptide citrulliné cyclique (Anti-CCP)


Anticorps anti pro filaggrine l.jpg

Anticorps anti-(pro)Filaggrine

  • Apparition précoce +++

  • Indépendants de la présence de FR

  • Valeur diagnostique

    SensibilitéSpécificité

    APF 70 % 92 %

    AKA 48 % 97 %

    Anti-CCP 60 % 98 %


Que faire d autre avant la consultation du rhumatologue l.jpg

Que faire d’autre avant la consultation du rhumatologue?


Radiographies des mains l.jpg

Radiographies des mains

Aide au diagnostic positif et différentiel


Radiographies des avant pieds l.jpg

Radiographies des avant-pieds


Polyarthrite rhumato de l.jpg

Polyarthrite rhumatoïde

Lésions précoces de la tête du 5ème MT +++

22 %62 %65%75%


Atteinte articulaire l.jpg

Atteinte articulaire


Echographie articulaire op rateur d pendant l.jpg

Echographie articulaire(opérateur dépendant +++)

  • Sondes de hautes fréquences :

  • 1 – Etude des parties molles

  • Téno-synovite

  • Nodules

  • Enthèses


Synovite ipp pr l.jpg

Synovite IPP (PR)

Echographie articulaire

2 - Etude de l’articulation

Erosion MCP (PR)

Synovite poignet

(doppler énergie)


Echographie articulaire l.jpg

Echographie articulaire

Ponction / infiltration écho-guidée


Les traitements de fond l.jpg

Les traitements de fond

« Débuter le traitement le plus précocémént possible » …

Mais sans oublier la phase de diagnostic différentiel

HAS Polyarthrite rhumatoïde 2007

www.has-sante.fr


Polyarthrite maladie chronique l.jpg

Polyarthrite : maladie chronique

Pincus, J Rheumatol 1994

Sany, PR de l ’adulte, 1999


Phase d tat clinique l.jpg

PHASE D’ÉTAT - Clinique -

Amyotrophie des muscles

interosseux

Synovite

des articulations

métacarpo-

phalangiennes

et du poignet


Phase d tat clinique20 l.jpg

PHASE D’ÉTAT - Clinique -

Déformation caractéristique en "dos de chameau"

Atrophie des

muscles

interosseux

Tuméfaction

synoviale

des articulations

métacarpo-

phalangiennes

et du poignet


Phase d tat clinique21 l.jpg

PHASE D’ÉTAT - Clinique -

Forme évoluée, destructrice, et déformantede PR

(Coup de vent cubital et subluxation palmaire des MP.

Doigt en boutonnière (Vème rayon)


Destruction de l articulation l.jpg

Destruction de l’articulation


Perte de la fonction articulaire l.jpg

Perte de la fonction articulaire


Suivi l.jpg

Suivi

  • Suivi mensuel jusqu’à rémission, puis tous les 3 mois:

    - DAS 28: NAD, NAG, EVA activité (patient), VS

    ¤ DAS 28 > 5,1 : PR très active

    ¤ DAS 28 > 3,2: PR active

    ¤ DAS 28 < 3,2: PR à faible niveau d’activité

    ¤ DAS 28 < 2,6: Rémission

    - HAQ

    - Surv tolérance ttt de fond, corticoïdes et AINS

    - Radiographies (Cf bilan initial) tous les 6 mois la 1ère année puis tous les ans


Traitements de fond dits classiques l.jpg

Traitements de fond « dits classiques »

  • MTX per os: 10 mg/sem + Folates:

  • Bilan pré-ttt: NFS,Pq, créat, ASAT, ALAT, sérologie hep B et C, RP +/- EFR

  • Surv: NFS,Pq, créat, ASAT, ALAT tous les 15j pdt 3 mois puis 1 fois/mois

  • Si CI: Léflunomide 20 mg/j

    ou Salazopyrine 2 à 3g/j

  • Gestes locaux si besoin


Slide26 l.jpg

Maintenance thérapeutique


Plaquenil mavrikakis ann rheum dis 1996 55 187 189 l.jpg

Plaquenil(Mavrikakis, Ann Rheum Dis 1996, 55 : 187-189)

  • Rétinopathie : 0,4 à 3,5% des cas

  • Rôle de la dose journalière > 6,5 mg/kg, durée traitement > 6 ans, âge > 65 ans (I. rénale)

  • Bilan pré-thérapeutique :

    • Acuité visuelle, vision des couleurs, FO, champ visuel central, ERG, EOG

  • Surveillance semestrielle ou annuelle

    • FO, vision des couleurs, champ visuel (+- ERG ?)

  • Critères d ’arrêt du traitement

    • au stade préclinique : altérations CV, ou ERG


Salazopyrine l.jpg

Salazopyrine

  • Effets indésirables hématologiques+ fréquents dans la PR que dans les MICI

  • Farr M. …, Br J Rheumtol 1989 ; 28 : 134-138 (étude prospective de 300 PR sur 1 à 9 ans)

    • neutropénie précoce(< 3 mois) et sévère (2%)

    • leucopénie modérée et tardive (3,7%)

    • thrombopénie exceptionnelle (0,3%)

    • macrocytose (9%)

      • avec anémie corrigée par acide folique <1%

      • déficit en acide folique + rare que dans les MICI

  • Surveillance hématologique

    • 3 fois par mois les 3 premiers mois puis chaque mois


M thotrexate tol rance bologna br j rheumatol 1997 36 535 540 l.jpg

Méthotrexate : ToléranceBologna, Br J Rheumatol 1997, 36 : 535-540)

  • Arrêt pour intolérance : définitif (13%), momentané (22,7%)

  • Effets indésirables : 59%

    • digestifs : 19,7%

    • hépatiques : 12,8%

    • hématologiques : 4,4%

    • respiratoires : 6,4%

    • infections : 2,3%


M thotrexate atteinte h patique l.jpg

Méthotrexate : atteinte hépatique

  • Hépatotoxicitédose-dépendante (seuil à 1,5 g de dose cumulée dans le psoriasis)

  • Risque d ’ hépathopathie grave, estimé dans la PR à 1/1000 après 5 ans de traitement (Walker 1993)

    • augmentation possible de la prévalence des fibroses bénignes, mais cirrhose exceptionnelle ==> biopsie non systématique

  • Bilan initial :

    • Transaminases + Ph Alc + albuminémie + sérologies HVB-C

  • Surveillance mensuelle : transaminases +- albuminémie

    • arrêt transitoire si transa > 2 N ==> discuter biopsie si anomalies persistantes


  • M thotrexate atteinte h matologique l.jpg

    Méthotrexate : atteinte hématologique

    • Pancytopénies, souvent précoces immuno-allergiques : 100 cas rapportés dont 24 DC

    • Neutropénie ou thrombopénie ou anémie macrocytaire

    • Facteurs de risque

      • âge > 65 ans, I. rénale, hypoalbuminémie, carence en folates, association aux AINS voire au Bactrim*

    • Surveillance mensuelle de l ’hémogramme et des plaquettes :

      • arrêt définitif si accident hématologique


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    Methotrexate : Atteinte respiratoire

    • Fréquence : 0,7 à 7% (études prospectives)

      • Pneumopathie d ’hypersensibilité (DC exceptionnel)

      • Pneumopathie interstitielle subaigue (irréversible : 5%)

  • Critères diagnostiques

    • dyspnée, toux sèche : 75% des cas

    • fièvre >= 38

    • radio et scanner : infiltrats interstitiels bilatéraux, prédominant aux bases

    • Epreuves Fonctionnelles respiratoires (EFR) :

      • syndrôme restrictif + diminution TCO +- Hypoxémie

    • Lavage bronchoalvéolaire (LBA) :

      • hyperlymphocytose CD4 et bactério <0 +++


  • M thotrexate surveillance respiratoire l.jpg

    Méthotrexate : surveillance respiratoire

    • Bilan pré-thérapeutique : Radio +EFR-DLCO

      • bilan de référence de l ’état respiratoire du patient (poumon rhumatoïde +- pathologie associée : DDB, asthme, BPCO, séquelle de Primo-infection)

      • systématique

    • Suivi thérapeutique

      • non systématique, car absence de prédiction du risque de complications, avant leur installation(Cottin, Chest 1996 ; 109 : 933-938)

        • sauf radio thoracique annuelle

      • intêret de l ’imagerie et des EFR si signes cliniques ou pathologie associée


    Patiente de 50 ans l.jpg

    Patiente de 50 ans

    • PR diagnostiquée en 1993

    • Methotrexate depuis 2000

    • Dyspnée fin 2001

      • dégradation nette des EFR par rapport au bilan préthérapeutique

      • Diminution de la capacité vitale de 1,64 l

      • Réduction du TCO de -43% contre - 7% en 2000


    M thotrexate arr t en d cembre 2001 l.jpg

    Méthotrexate arrêté en décembre 2001


    Methotrexate et acide folique l.jpg

    Methotrexate et acide folique

    • Méthotrexate = Antimétabolite, inhibant la réduction du dihydrofolate…---> blocage de la biosynthèse ARN et ADN

    • Supplémentation acide folique

      • réduction de 79% des effets indésirables digestifs (revue Cochrane 1999)

      • réduction de la fréquence des anomalies biologiques hépatiques ( Van Ede 2001, Ravelli 1999, Suszuki 1999)

      • posologie « dose pour dose » pour éviter une diminution de l ’efficacité (+ prise décalée)


    Leflunomide arava l.jpg

    Leflunomide (ARAVA*)

    • Inhibitionde la dihydro-orotate déshydrogénase (DHODH) : biosynthèse des bases pyrimidiques

    • Etudes cliniques de phase III : 100 mg/j pendant 3 jours puis 20 mg/j

      • US 301 (n = 482) versus PCB et MTX sur 12 mois

      • MN 301 (n = 358) versus PCB et SZP sur 6 mois

      • MN 302 (n = 999) versus MTX sur 12 mois

        • DS par rapport au PCB

        • NS par rapport à SZP

        • US 301 : MTX < ; MN 302 : MTX >

        • Efficacité plus rapide du léflunomide +++


    Leflunomide tol rance tudes us et mn 301 et 302 l.jpg

    Leflunomide : tolérance(études US et MN 301 et 302)

    • Diarrhée : 26,7% (arrêt dans 1 à 4%)

    • Elévation transaminases : 5,8 à 10,2%

    • Rash cutanés : 10,8 à12,4%

    • Augmentation modérée de la TA : fréquente

    • Leucopénie : fréquente

    • Surveillance

      • NFS-plaquettes : tous les 15 jours pendant les 6 premiers mois puis toutes les 8 semaines

      • TA et transaminases tous les mois


    Leflunomide l.jpg

    Leflunomide

    • Métabolite actif à demi-vie longue

    • Wash out accéléré par 11 jours de

      • Cholestyramine : 3 x 8g/j

      • ou Charbon activé : 4 x 50 g/j

    • Indications du wash out

      • effet indésirable grave

      • remplacement par un autre traitement de fond

      • grossesse (nécessité d ‘ une contraception pendant le traitement et d ’ une période d ’attente après son arrêt)


    Les traitements biologiques ciblant les cytokines l.jpg

    Os

    Ostéoblastes

    Ostéoclastes

    Cellules synoviales

    C

    a

    r

    t

    i

    l

    a

    g

    e

    IL-8

    PGE2

    TNF

    IL-1

    IL-6

    N

    e

    u

    t

    r

    o

    p

    h

    i

    l

    es

    Macrophages

    Espace

    synovial

    Capsule

    Chondrocytes

    Pannus

    Ostéoblastes

    Ostéoclastes

    Os

    11

    Les traitements biologiquesciblant les cytokines


    M canismes d action des bioth rapies l.jpg

    Mécanismes d’action des biothérapies

    Interaction normale

    Neutralisation des cytokines

    Anticorps

    monoclonal

    Cytokine

    inflammatoire

    Récepteur

    de cytokine

    Récepteur soluble

    Signal

    inflammatoire

    Pas de signal

    Blocage des récepteurs

    Activation des voies anti-inflammatoires

    Anticorps

    monoclonal

    Cytokine

    anti-inflammatoire

    Récepteur antagoniste

    Signal anti-inflammatoire(Suppression des cytokines pro-inflammatoires)

    Pas de signal


    Traitements biologiques anti tnf l.jpg

    Traitements biologiques anti-TNF

    TNF-b

    TNF-a

    Recepteur soluble

    (enbrel)

    Anticorps

    Monoclonaux

    (rémicade et humira)


    Slide43 l.jpg

    Antagonistes du TNF

    Deux approches

    Récepteurs solubles

    • Liaison avec le TNF-aet TNF-b (lymphotoxin)

    • Forte Affinité TNF-a

    • Demi-vie 4-5 jours

    • Etanercept (ENBREL)

    Ac monoclonaux

    • Liaison sur le TNF-a seulement

    • Très forte affinité TNF-a

    • Demi-vie de 10-14 jours

    • Infliximab (REMICADE), Adalimumab (HUMIRA)


    Slide44 l.jpg

    Caractéristiques de l’Infliximab

    (Rémicade)

    souris

    (site de fixation du TNF)

    • Ac Monoclonal chimérique

    • Demi-vie:8-9,5 j

    • Administration IV/8 sem

    • Association avec le MTX

    humain

    (IgG1)

    Centocor, Inc. 2002


    Fixation des anticorps monoclonaux sur le tnf a circulant et membranaire l.jpg

    Fixation des anticorps monoclonaux sur le TNF-a circulant et membranaire


    Etanercept enbrel l.jpg

    Human p75 TNF receptor

    dimer

    S

    S

    S

    S

    Hinge region

    Complement binding region

    Human

    heavy

    chain

    constant

    region

    CH2

    Carbohydrate

    Fc

    341

    S

    S

    CH3

    S

    S

    446

    Etanercept (ENBREL)

    Protéine humaine de fusion

    Récepteurs TNF

    Partie Fc d ’une IgG1k


    Fixation de l tanercept sur le tnf et tnf circulant l.jpg

    TNF-b

    TNF-a

    Recepteur soluble

    Recepteur soluble

    TNFa membranaire

    Fixation de l’étanercept sur le TNF-et TNF- circulant


    Indications des anti tnf l.jpg

    Indications des anti-TNF

    • La polyarthrite rhumatoïde

    • La spondylarthrite ankylosante

    • Le rhumatisme psoriasique


    Indications des anti tnf49 l.jpg

    Indications des anti-TNF

    • Maladie en phase inflammatoire

    • Maladies réfractaires aux traitements habituels


    Slide50 l.jpg

    Tolérance des anti-TNF


    Ev nements ind sirables observ s sous anti tnf a l.jpg

    Evénements Indésirables observés sous anti-TNFa

    • INFECTIONS

      - pyogènes

      - tuberculose → recommandations

      - opportunistes

    • Réactions à l’injection ( locale / générale )


    Infections opportunistes l.jpg

    Infections opportunistes

    ACR Hotline.

    FDA Advisory Committee reviews safety of TNF inhibitors.


    Slide53 l.jpg

    Recommandations concernant la prévention et la prise-en-charge des tuberculoses survenant sous Infliximab (Afssaps, Rev Rhum 2002)

    • Patients à risque

      • ATCD personnel de Tuberculose (traitée avant 1970 ou n ’ayant pas eu au moins 6 mois de traitement dont 2 mois de rifampicine-pyrazinamide)

      • IDR > 5mm ou phlycténulaire (surtout si BCG > 10ans et absence d ’ATCD de traitement pour Tuberculose active)

    • Dépistage des patients à risque

      • interrogatoire + Radio poumons + IDR (Carte Patient)

      • si IDR phlycténulaire ==> 3 BK tubages


    Slide54 l.jpg

    Recommandations concernant la prévention et la prise-en-charge des tuberculoses survenant sous Infliximab (Afssaps, Rev Rhum 2002)

    • Prise-en-charge d ’une tuberculose latente : chimioprophylaxie antituberculeuse

      • soit Rifampicine 10mg/kg/j + Pyrazinamide 20mg/kg/j en une seule prise pendant 2 mois

      • soit rifampicine 10mg/kg/j + Isoniazide 4mg/kg/j pendant 3 mois ou Rifinah* 2 cp/j en une seule prise

      • soit Isoniazide seul 4mg/kg/j pendant 9 mois en cas de toxicité ou chez les sujets très âgés ou cirrhotiques


    Ev nements ind sirables observ s sous anti tnf a55 l.jpg

    Evénements Indésirables observés sous anti-TNFa

    • Démyélinisation

    • Dysimmunité (lupus induit ?)

    • Divers :

      - hépatiques

      - thromboses

      - poussées PR, nodules, vascularites

      - troubles de l’humeur


    Pr cautions d emploi des anti tnf a l.jpg

    Précautions d’emploi des anti-TNFa

    • Insuffisance cardiaque congestive

    • Néoplasies – Lymphomes ?

    • Chirurgie

    • Infections


    Anti tnf et vaccination l.jpg

    Anti-TNF et vaccination

    Vaccins « vivants » atténués: Contre-Indication

    Vaccins « inactivés »: ok


    Anti tnf et grossesse l.jpg

    ANTI-TNF et grossesse

    Grossesse sous anti-TNFα:

    Données rassurantes


    Anti tnf et soins dentaires l.jpg

    ANTI-TNF et soins dentaires

    Soins usuels (caries, détartrage):

    - pas d’arrêt

    Soins à risque infectieux (extraction, granulome apical, abcès,…):

    - arrêt anti-TNF + antibioprophylaxie


    Anti tnf et chirurgie l.jpg

    ANTI-TNF et chirurgie

    Quand arrêter?

    Quand reprendre?

    Après cicatrisation complète et absence d’infection


    Chirurgie et anti tnf l.jpg

    Chirurgie et Anti-TNF

    • 1- En milieu stérile (Type cataracte)

      • Arrêt des anti-TNF pendant 2 demi-vies

        • Rémicade* : chirurgie programmée à mi-chemin entre 2 perfusions

        • Humira* : 1 mois après la dernière injection

        • Enbrel* : pas d’injections la semaine précédente

    • 2- Risque septique (type prothèse)

      • Arrêt des Anti-TNF pendant 5 demi-vies

        • Rémicade* : 6 semaines après dernière perfusion

        • Humira* : 2 mois après dernière injection

        • Enbrel* : pas d’injections les 2 semaines précédentes


    Cat en cas d apparition de s infectieux sous anti tnf l.jpg

    CAT en cas d’apparition de s infectieux sous anti-TNF

    Arrêt du ttt anti-TNFα

    Hospitalisation si S infectieux généraux: Fièvre élevée, frissons, état de choc

    En l’absence de S généraux d’urgence, réalisation de prélèvements bactério puis antibiothérapie adaptée

    Reprise anti-TNFα 1 semaine après guérison complète


    Mr b 57 ans l.jpg

    Mr B… , 57 ans

    • PRévoluant depuis 1992

    • Intolérance cutanée au MTX, SZP, Arava

    • Traitement corticoïdes, AINS et sels d’or

    • Maladie invalidante et évolutive

    • Demande forte de l’essai d’un des « nouveaux traitements »

    • Absence de CI à l’anamnèse

    • Bilan pré-thérapeutique : pansinusite


    Mr b suite l.jpg

    Mr B… , suite

    • 1 an après la demande, mise-en-route de l’Enbrel

    • 5 semaines après le début du traitement, douleur de la face plantaire du talon + fièvre


    Slide65 l.jpg

    Ostéite du calcanéum et septicémie

    à staphylocoque doré


    Mr b suite et fin l.jpg

    Mr B…, suite et fin

    • Survenue d’une insuffisance rénale aigue nécessitant hospitalisation en Réa pour épuration extra-rénale

    • 2 mois d’H, dont 3 semaines en Réa

    • Réhospitalisation 1 mois en rhumato pour poussée de PR et neutropénie + cytolyse aux ATB


    Cat si echec du ttt par anti tnf l.jpg

    CAT si ECHEC du ttt par anti-TNF

    Essayer un 2ème anti-TNF alpha

    Rituximab (Mabthera®): Ac anti-CD 20

    ou

    Abatacept (Orencia®): CTLA4-Ig


    Nouvelles cibles th rapeutiques dans la pr l.jpg

    Nouvelles cibles thérapeutiques dans la PR

    LT

    LB

    40

    BlocageGM-CSF

    -

    GM-CSF

    BlocageIL-1

    TNF

    APC

    Inflammationsynoviale

    BlocageIL-6 R

    IL-1

    Antigène

    TCR

    IL-6 etIL-6 R

    BlocageIL-17

    Ostéoblaste

    Blocagetyrosine kinase

    IL-17

    Destructionostéoarticulaire

    RANK L

    RANK

    LT reg

    CD20

    Inflammationsystémique

    BlocageRANK L

    ACPA

    FR

    Ostéoclaste

    ACR 2009 - D’après Parks (614)

    La Lettre du Rhumatologue


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    Rituximab (Mabthera®)

    Anticorps monoclonal inhibant

    spécifiquement le récepteur CD20

    des lymphocytes B

    Mode d’administration:

    2 perfusions de 1g à 14j d’intervalle


    Rituximab mabthera70 l.jpg

    Rituximab (Mabthera®)

    • CI:

      - Insuffisance cardiaque sévère ou maladie cardiovasculaire sévère non contrôlée

    • Infections sévères, chroniques et/ou récidivantes (bactériennes, virales)

    • (ATCD de Cancer solide <5 ans (CRI))


    Rituximab mabthera71 l.jpg

    Rituximab (Mabthera®)

    • Tolérance:

    • Réactions aiguës à la perfusion

    • Infections: légère augmentation de la fréquence des infections graves

    • Pas de réactivation tuberculose ou virale, pas d’infections opportunistes

    • Pas d’augmentation du risque de néoplasie


    Abatacept orencia l.jpg

    Abatacept (Orencia®)

    LT naïf

    Orencia

    B

    Réduction des cytokines inflammatoires

    Modulation de la costimulation des lymphocytes T

    Mode d’administration:

    1 perfusion mensuelle en HJ


    Abatacept orencia73 l.jpg

    Abatacept (Orencia®)

    • CI:

    • Infections sévères et incontrôlées telles que sepsis et infections opportunistes

    • Néoplasie < 5 ans, sauf cancer cutané (hors mélanome) avec exérèse complète dont les limites passent en zone saine

    • Précautions d’emploi:

    • BPCO

    • Hypogammaglobulinémie

    • Lymphopénie

    • MGUS


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    Abatacept (Orencia®)

    Tolérance:


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    L’anti-IL1

    • Anakinra : Kineret®

    • Analogue de l’antagoniste humain du récepteur de l’IL1 (IL1-RA)

    • Administration : S/C

    • Tous les jours

    • AMM : PR

    • En association au MTX


    Anti il6 tocilizumab roactemra l.jpg

    Anti IL6Tocilizumab (RoACTEMRA*)

    • Ac monoclonal humain

    • Anti récepteur de l’IL6

    • Voie IV

    • Tocilizumab (TCZ) : anticorps monoclonal antirécepteur IL-6


    Tocilizumab l.jpg

    MRA

    MRA

    sIL-6R

    MRA

    IL-6

    IL-6R

    Cell Membrane

    gp130

    Cellular Activation

    Signalling Blocked

    tocilizumab


    Tocilizumab tude lithe 2 ans l.jpg

    Traitement ouvert par TCZ 8 mg/kg sauf si amélioration NAD et NAG > 70 %

    A : Placebo + MTX (n = 393)

    PR randomisées

    B : TCZ 4 mg/kg (i.v./mois) + MTX (n = 399)

    C : TCZ 8 mg/kg (i.v./mois) + MTX (n = 398)

    S0

    S52

    S104

    49

    Tocilizumab - Étude LITHE à 2 ans

    Traitement de secours à S16 et de S28 à S52 en cas de non-réponse (< 20 % d’amélioration NAD et NAG)

    • Critère principal : variation du score radiologique total de Sharp modifié par Genant entre 0 et 2 ans et fonction physique (asc des variations du HAQ par rapport à l’inclusion)

    ACR 2009 - D’après Fleischmann (637)

    La Lettre du Rhumatologue


    Tocilizumab tude lithe 2 ans79 l.jpg

    A : Placebo + MTX

    p < 0,001

    B : TCZ 4 mg/kg + MTX

    2,5

    p < 0,01

    C : TCZ 8 mg/kg + MTX

    p < 0,001

    1,96

    2,0

    p < 0,01

    p < 0,001

    1,5

    1,24

    Variation moyenne par rapport à T0

    -71 %

    p < 0,01

    1,0

    -81 %

    0,72

    0,58

    0,37

    0,5

    0,34

    0,24

    0,22

    0,15

    0,0

    Score total

    Score d’érosion

    Score de pincement

    n =

    294

    343

    353

    294

    343

    353

    294

    343

    353

    50

    Tocilizumab - Étude LITHE à 2 ans

    Variations du score de Sharp-Genant entre S0 et S104

    ACR 2009 - D’après Fleischmann (637)

    La Lettre du Rhumatologue


    Slide80 l.jpg

    Épisodes de perforations digestives sous TCZ dans les essais contrôlés et leur extension en ouvert (population totale, 9 414 p-a)

    56

    • Tous les patients avec perforation avaient des antécédents digestifsou recevaient des AINS ou des corticoïdes (3 décès consécutifsaux perforations digestives )

    • Aucune perforation dans les groupes placebo

    La Lettre du Rhumatologue

    ACR 2009 - D’après Van Vollenhoven (1955), Van Vollenhoven (1613)


    Slide81 l.jpg

    Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé contre le Virus A(H1N1)v

    81

    81


    Ric et grippe a l.jpg

    RIC et Grippe A

    • Recommandations SFR http://www.rhumatologie.asso.fr/

    • En cas de grippe chez un patient immunodéprimé:

    • dès les premières heures (avant 48h) de l’infection, un traitement curatif par le Tamiflu, 2 cp/j pendant 5 jours

    • En présence de signes de gravité(fièvre supérieure à 40, dyspnée, auscultation pulmonaire anormale)

      - hospitalisation, chambre seule, masque chirurgical


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