EL SISTEMA ESPAÑOL DE TRIAJE

1. EL SISTEMA ESPAÑOL DE TRIAJE El nuevo estándar español de triaje Informatización en el triaje moderno Gestión de calidad del triaje

2. ¿Por qué es importante la informatización del triaje estructurado de urgencias y emergencias? • ¿Qué aporta el triaje estructurado a la mejora de la calidad de los servicios de urgencias y emergencias? Triaje estructurado Informatización y calidad

3. The evolution of Emergency Care… Michael Bullard The Science of Triage SAEM 2003 Triaje estructurado Informatización y calidad

4. Informatización¿Cómo medir la urgencia? • UTILIDAD: Es de rápida ejecución, fácil de aprender y fácil de usar • RELEVANCIA: Sirve para su propósito midiendo características útiles para los profesionales de la salud, los usuarios y la administración • FIABILIDAD: Los diferentes resultados son debidos a diferencias reales y no a diferencias de interpretación debidas al instrumento o al observador: • Repetitividad: Test-Retest (mismos casos-misma persona: Intraobservador): Fiabilidad del instrumento • Concordancia (mismos casos-diferentes personas: Interobservador): Fiabilidad del observador • VALIDEZ: Mide aquello que quiere medir • Validez aparente: Formato, presentación y definición de conceptos • Validez de contenido: Identifica aspectos significativos • Validez de constructo: Se relaciona bien con otros indicadores que miden lo mismo • Validez de criterio: Se relaciona con estándares de oro. Triaje estructurado Informatización y calidad

5. Informatización¿Con qué medir la urgencia? • Medida de la urgencia de forma consistente: 5 niveles de urgencia • Alta concordancia interobservador • Baja variabilidad a lo largo del tiempo • Fiabilidad para los profesionales • Validez respecto a substitutos de gravedad: • Tiempo de estancia en urgencias • Consumo de recursos diagnósticos y terapéuticos • Predicción de las cargas de trabajo • Predicción del destino de los pacientes: Distribución e índices de ingreso • Índices de ingreso • Mortalidad Triaje estructurado Informatización y calidad

6. Observado-esperado K = 1-esperado InformatizaciónFiabilidad Para el análisis de concordancia empleamos el índice Kappa () ponderado cuadrático (Cohen i Fleiss)  = 0-0,2 Concordancia pobre  = 0,21-0,4 Concordancia débil  =0,41-0,6 Concordancia moderada  = 0,61-0,8 Concordancia buena  = > 0,8 Concordancia muy buena Triaje estructurado Informatización y calidad

7. InformatizaciónFiabilidad Empleamos tablas k x k para determinar la concordancia modal exacta (CME) y la concordancia modal dentro d’un nivel de Triaje (CM1) Triaje estructurado Informatización y calidad

8. InformatizaciónEl triaje clásico • No dirigido al paciente • Alta variabilidad en su aplicación • Alta variabilidad entre observadores (K 0,35-0,46) • Alta variabilidad en las definiciones No relevante No fiable No válido Triaje estructurado Informatización y calidad

9. InformatizaciónFiabilidad: Estudios Triaje estructurado Informatización y calidad

10. InformatizaciónFiabilidad: Práctica clínica Problemas de fiabilidad en la práctica clínica • Heterogeneidad en la formación de los profesionales • Tendencia al subtriaje en servicios de urgencias sobresaturados • Tendencia al subtriaje en situaciones agudas comunes • Tendencia al sobretriaje para justificar largos tiempos de demora • Tendencia al sobretriaje en servicios remunerados por casuística Triaje estructurado Informatización y calidad

11. InformatizaciónFiabilidad: Estudios modelos informáticos *Grafstein E, Innes G, Westman J, Christenson J, Thorne A. Inter-rater reliability of a computerized presenting-linked triage system in an urban emergency department. Can J Emerg Med 2003; 5 (5): 323-9 **Gómez Jiménez J, Segarra X, Prat J, Ferrando JB, Albert E, Borrás M. Concordancia, validez y utilidad del programa informático de ayuda al triaje (PAT) del Modelo andorrano de triaje (MAT). Emergencias 2003; 15: 339-344 *** Bullard MJ, Dong SL, Meurer DP, Blitz S, Colman I, Rowe BH. Emergency department triage: Evaluating the implementation of a computerized triage tool. Can J Emerg Med 2004; 6 (3). 2004 CAEP Scientific abstract. ****Gómez Jiménez J, Ferrando JB, Santos G, Magallón J, Prat J, Albert E. Análisis de concordancia de la nueva versión del Programa de ayuda al triaje (web_e-PAT v3.0). XVI Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Marbella, 2-5 Junio 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

12. InformatizaciónFiabilidad: Otros estudios (paramédicos/TTS) *Daria Manos, David A. Petrie, Robert C. Beveridge, Stephen Walter, James Ducharme. Inter-observer agreement using the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale. CJEM/CAEP Vol. 4, No1, 2002 **Murray MJ, Bondy S. The Reliability of the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale in the Prehospital Setting: Interrater Agreement between Paramedics and Nurses. Royal Victoria Hospital. Barrie, ON. CAEP/ACMU 2002. Scientific Abstract. ***Gómez Jiménez. La informatización en el triaje moderno. Gestión de la calidad del triaje. El Sistema español de triaje: El nuevo estándar nacional de triaje. XVI Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Marbella, 2-5 Junio 2004 Triaje estructurado Informatización y calidad

13. El triaje estructurado¡Algo más que un simple sistema de clasificación! Triaje estructurado Informatización y calidad

14. TRIAJE Asistencia médica Triaje inicial Atención de enfermería inicial o reevaluación Triaje avanzado Contacto Atención enfermería El triaje como proceso • El triaje se inicia con el primer contacto del paciente con el sistema sanitario, su llegada al servicio de urgencias o con la llamada telefónica a un centro regulador de emergencias. • El triaje finaliza con la asistencia médica y el inicio de un tratamiento efectivo. Triaje estructurado Informatización y calidad

15. Calidad“Urgencias Sanitarias en España: Situación actual y propuestas de mejora” “La Torre de Babel se convierte en símbolo de la confusión que invade al hombre cuando no puede comunicarse con sus semejantes, porque cada uno emplea su propio idioma” Triaje estructurado Informatización y calidad

16. CalidadLa visión y demanda del usuario • Homogeneidad de la demanda • Valor cultural intrínseco de la sociedad moderna • Garantía de seguridad • Garantía de bienestar social • Disponibilidad • Accesibilidad • Correctos mecanismos de clasificación y atención inicial Triaje estructurado Informatización y calidad

17. CalidadLa necesidad del usuario • Comunicación e información • Atención personalizada • Intimidad • Confidencialidad • Respeto y amabilidad • No desvinculación o separación • Continuidad asistencial Humanización de la asistencia Triaje estructurado Informatización y calidad

18. CalidadLa realidad de la oferta • Heterogeneidad • Hiperfrecuentación • Sobresaturación y sobrecarga asistencial • Inadecuada distribución de recursos humanos • Acto único • Problemas de continuidad asistencial • Déficit de sistemas eficientes de gestión de la información • Déficit organizativo (arquitectónico, humano, tecnológico y funcional) Triaje estructurado Informatización y calidad

19. CalidadLa realidad de la oferta • Deficiente dinámica interdisciplinar, escasa coordinación y protocolización con objetivos de calidad • Escasa influencia y participación en la organización y la gestión • Desproporción entre la actividad asistencial y la de formación e investigación • Falta de especialización • Insatisfacción, desmotivación, estrés, frustración e incertidumbre profesional Triaje estructurado Informatización y calidad

20. Índice de ingreso Destino y recursos S A T U R A C I Ó N I (90-70%) Box RCP Ingreso UCI T R I A J E II (40-70%) Box Ingreso/UCI III (20-40%) Box Alta/Ingreso Q U E J A S Sala rápida/atención primaria/box alta IV (5%-20%) V (0%-5%) Sala rápida/atención primaria alta HUELLA DIGITAL Insatisfacción y sobresaturación Triaje estructurado Informatización y calidad

21. Efectos de la sobresaturación • Riesgo para la seguridad de la población • Prolongación del dolor y sufrimiento • Largas demoras, pacientes insatisfechos • Aumento del índice de pacientes perdidos sin ser visitados y abandonos voluntarios • Dificultades de derivación • Disminución de la productividad y eficiencia • Violencia • Efectos negativos en la docencia • Disminución de la comunicación Derlet, R. Richard J. Overcrowding in the Nation’s ED’s: Complex Causes & Disturbing Effects. Ann Emerg Med 2000; 35:63-68 Triaje estructurado Informatización y calidad

22. CalidadEl triaje estructurado • Estructuración de la clasificación e intervención inicial • Llena de contenido una parte fundamental del proceso asistencial Satisfacción y calidad percibida por parte de los usuarios Triaje estructurado Informatización y calidad

23. CalidadEl triaje estructurado • Sistema de gestión homogéneo y universal • Totalmente orientado al ciudadano • Disponibilidad y accesibilidad • Lenguaje universal en la atención a las urgencias y emergencias • Derivación concertada y segura, de forma efectiva y educativa: urgencias atención primaria Triaje estructurado Informatización y calidad

24. CalidadEl triaje estructurado • Gestión más eficiente de los recursos de atención extrahospitalaria (sistemas de emergencia) • Participación del ciudadano en la toma de decisiones: Información continua • Humanización de la asistencia: Respeto, amabilidad, comunicación, bienestar, atención personalizada, intimidad, confidencialidad, seguridad Triaje estructurado Informatización y calidad

25. CalidadEl triaje estructurado • Continuidad asistencial y control total del proceso asistencial • Sistema de gestión eficiente e informatizado: Indicadores de calidad, análisis de motivos de consulta, CMBDU, “Benchmarking”, análisis de casuística y conocimiento de la huella digital del servicio • Ajuste de plantillas en función de la demanda asistencial ajustada a casuística Triaje estructurado Informatización y calidad

26. CalidadEl triaje estructurado • Estructuración de espacios y dotaciones de salas • Satisfacción de profesionales (desarrollo profesional, protocolización, lenguajes estandarizados, mayor orden y control asistencial) y usuarios (mayor información, más humanidad y seguridad) • Dinámica interdisciplinar y colaboración interprofesional (cuidados integrados y trabajo en equipo) Triaje estructurado Informatización y calidad

27. CalidadEl triaje estructurado: Garante de calidad • Integración Historia clínica electrónica/web_e-PAT/ Tracking system: Control total del proceso • Indicadores de calidad del triaje • web_e-PAT • Triaje enfermero. Triaje multidisciplinar • Intervenciones (CIE_MAT v1.0): • Intervenciones no delegadas: Triaje inicial, atención de enfermería inicial/reevaluación • Intervenciones delegadas: Triaje avanzado y directrices médicas avanzadas Triaje estructurado Informatización y calidad

28. CalidadEl triaje estructurado: Control total del proceso Triaje estructurado Triaje estructurado Informatización y calidad

29. CalidadEl triaje estructurado: Control total Triaje estructurado Informatización y calidad

30. CalidadEl triaje estructurado: Control total Triaje estructurado Informatización y calidad

31. CalidadIndicadores de calidad del triaje • Garantizan la seguridad y la eficiencia • Control de pacientes perdidos sin ser visitados • Control de tiempo llegada/registro-triaje • Control de la duración del triaje • Control del tiempo de demora de la atención/asistencia: Percentil de cumplimiento Triaje estructurado Informatización y calidad

32. Calidadweb_e-PAT • Ayuda a la decisión protocolizada en el triaje • Control de la calidad del triaje • Soporte médico-legal para los profesionales que realizan el triaje • Instrumento docente Triaje estructurado Informatización y calidad

33. Dinámicas multidisciplinares • Triaje multidisciplinar: Tras el triaje inicial todos los pacientes son visitados por un médico senior que resuelve los pacientes de nivel IV y V, activando la asistencia de los pacientes de nivel III y II • Salas rápidas (fast track): Tienen como objetivo la rápida resolución protocolizada de pacientes de nivel IV y V • Triaje avanzado y directrices médicas específicas: Tras el triaje inicial, enfermería continua el proceso asistencial protocolizado, anticipando la ejecución de intervenciones delegadas • Derivación: Pacientes de nivel V y IV son derivados de forma protocolizada a otros niveles asistenciales desde el triaje inicial Triaje inicial Triaje avanzado Fast tracking Asistencia médica Atención enfermería Triaje multidisciplinar Derivación Triaje estructurado Informatización y calidad

34. El triaje como proceso TRIAJE Derivación Asistencia médica Triaje inicial Atención de enfermería inicial o reevaluación Triaje avanzado Contacto Atención enfermería Asistencia médica inicial Asistencia médica Alta Triaje estructurado Informatización y calidad

35. CalidadEstandarización del triaje enfermeroIntervenciones: Calidad percibida y seguridad Campo 1: Fisiológico Básico Clase E: Fomento de la comodidad física Campo 3: Conductual Clase O: Terapia conductual Clase P: Terapia cognitiva Clase Q: Potenciación de la comunicación Clase R: Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles Clase S: Educación de los pacientes Clase T: Fomento de la comodidad psicológica Triaje estructurado Informatización y calidad

36. CalidadEstandarización del triaje enfermeroIntervenciones: Calidad percibida y seguridad Campo 4: Seguridad Clase U: Control en casos de crisis Clase V: Control de riesgos Campo 5: Familia Clase W: Cuidados de un nuevo bebé Clase X: Cuidados de la Vida Triaje estructurado Informatización y calidad

37. CalidadEstandarización del triaje enfermeroIntervenciones: Apoyo a la gestión Campo 6: Sistema Sanitario Clase a: Gestión del sistema sanitario Clase b: Control de la información Campo 7: Comunidad Clase c: Fomento de la salud de la comunidad Clase d: Control de riesgos de la comunidad Triaje estructurado Informatización y calidad

38. Triaje avanzado y directrices médicas específicas • Protocolos, circuitos y órdenes médicas preestablecidas, para procedimientos, tratamientos o intervenciones, que pueden ser aplicados por personal de enfermería de forma autónoma una vez clasificados los pacientes, en ciertos tipos de pacientes, y bajo criterios estrictos y circunstancias específicas. • Les directrices médicas protocolizan un tratamiento específico, o tipos de tratamientos y las condiciones específicas que han de existir antes de ponerlas en práctica. • Los profesionales de enfermería han de utilizar conocimiento, habilidad y decisión para determinar cuando los pacientes presentan el criterio preestablecido y si la aplicación de los protocolos es adecuada o no. Triaje estructurado Informatización y calidad

39. CalidadEstandarización del triaje enfermeroIntervenciones: Triaje avanzado Campo 2: Fisiológico Complejo Clase G: Control de electrolitos y ácido-base Clase H: Control de fármacos Clase I: Control neurológico Clase K: Control respiratorio Clase L: Control de la piel/heridas Clase M: Termorregulación Clase N: Control de la perfusión tisular Campo 4: Seguridad Clase U: Control en casos de crisis Clase V: Control de riesgos Triaje estructurado Informatización y calidad

40. Triaje avanzado y directrices médicas específicas • Fiebre/dolor • Sospecha de hipoglucemia • Dolor torácico • Disnea/Asma/MPOC • Lesiones cornéales: anestesia tópica • Retención urinaria • Acceso vascular • Perfusión de suero fisiológico • Demanda de pruebas radiológicas • Demanda de pruebas de laboratorio: • Analítica: orina • Analítica: sangre • ... Triaje estructurado Informatización y calidad

41. Triaje estructuradoPropuestas operativas • Implantar el triaje estructurado en todo el territorio nacional • Introducir los estándares de calidad del triaje estructurado en las dinámicas de mejora continua de la calidad de los servicios de urgencias y emergencias • Establecer los principios humanizadores del triaje estructurado como estándares de atención Triaje estructurado Informatización y calidad

42. Triaje estructuradoPropuestas operativas • Introducir la información generada por el triaje estructurado en las estrategias de gestión • Desarrollar protocolos de triaje avanzado y dinámicas multidisciplinares en la atención inicial de los pacientes • Establecer protocolos de derivación que garanticen la continuidad asistencial Triaje estructurado Informatización y calidad

43. Las escalas de triaje de 5 niveles han sido posiblemente el logro aislado más importante de las sociedades científicas de urgencias y emergencias que las han implantado en sus respectivos territorios (ACEM, ENA, CAEP, NENA, ¿SEMES?, ¿SCMU?, ¿ACEP?...) Dr. Josep Gómez Jiménez XVI Congreso SEMES. 2-5 junio. Marbella Triaje estructurado Informatización y calidad