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Intervencionismo radiológico en el manejo de la pancreatis aguda grave

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Hospital Universitari de Bellvitge. Intervencionismo radiológico en el manejo de la pancreatis aguda grave. David Leiva, Laura Martínez, Carles Valls, Sandra Ruiz, Francisco Borobia SERAM Sevilla 2008. Conceptos previos. Pancreatitis aguda. Pancreatitis aguda Grave (20%) definido por:

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intervencionismo radiol gico en el manejo de la pancreatis aguda grave

Hospital Universitari de Bellvitge

Intervencionismo radiológico en el manejo de la pancreatis aguda grave

David Leiva, Laura Martínez, Carles Valls, Sandra Ruiz, Francisco Borobia

SERAM Sevilla 2008

slide3

Pancreatitis aguda

  • Pancreatitis aguda Grave (20%)
    • definido por:
      • signos clínicos y biológicos de fracaso orgánico
  • Complicaciones:
    • Necrosis glandular
    • Colecciones líquidas agudas
    • Pseudoquistes
    • Abscesos
  • Prueba Imagen (TC/eco)
slide4

Pancreatitis aguda grave

  • Complicaciones:
    • Necrosis glandular
    • Colecciones líquidas agudas
  • Resolución
  • Estéril
  • PAAF
  • Sobreinfectada
  • Absceso
  • Pseudoquiste
indicaciones tc
Indicaciones TC
  • Sólo pancreatitis graves (PAG)
    • <42-72h
      • si presentación clínica atípica...diagnósticos diferenciales
    • A partir de 48-72h: aumenta especificidad y sensibilidad TC
      • Estadificación PAG
      • Identificación de necrosis de la glándula.
    • Seguimiento:
      • Repetir TC si mala evolución clínica : sepsis y/o FO
        • Punción de la necrosis pancreática-peripancreática para descartar sobreinfección: GRAM y CULTIVO.
        • Descartarcomplicaciones asociadas
slide6

Pancreatitis aguda:Necrosis

  • Necrosis pancreática:
      • Área focal o difusa de páncreas no viable normalmente asociado a necrosis peripancreática.
      • Zona focal o difusa de páncreas sin realce tras la administración de bolus de contraste ev.
        • Área >3cm de diámetro
slide7

Pancreatitis aguda:Necrosis

  • Necrosis pancreática:
      • Aparece precozmente (1-2d)
      • suele permanecer estable durante el brote de PA
      • TC a las 72h inicio clínica - mejor técnica detección (S:90%)
      • FACTOR DETERMINANTE EVOLUCIÓN
        • Alto riego de sobreinfección
          • Empeora evolución
slide8

Pancreatitis aguda: Necrosis

  • Infección de la necrosis: 40-70 %
    • Colonización bacteriana origen cólico (BGN - E.coli)
    • Proporcional a volumen necrosis
    • 70 % si necrosis entre 50 y 100 %
  • Complicación local más grave
    • 80% muertes PA x complicaciones septicas locoregionales
    • Inicio 1ª semana
    • Pico a 3 semanas
    • Si no sobreinfección a 4 semanas
      • Reabsorción en 50%
      • Puede evolucionar a pseudoquiste
slide10

Pancreatitis aguda:Colección líquida aguda

  • Colección líquida aguda: Colección líquida precoz sin cápsula, peripancreática o a distancia:
          • Mesocolon transverso
          • Raíz del mesenterio
          • Espacios pararrenales
      • Normalmente: morfología irregular
      • Presenta resolución espontánea en >65% de los casos
slide12

Pancreatitis aguda:Pseudoquiste

  • Pseudoquiste:
    • colección de enzimas pancreáticos (amilasa), con pared no epitelial, secundario a pancreatitis aguda, pancreatitis crónica (PC) o traumatismo pancreático.
    • Se necesitan al menos 4 semanas para que constituya la pared. (Distingue un pseudoquiste de una colección líquida)
    • Normalmente: Morfología oval o redonda
    • Resolución espontánea en aprox. 30% de los casos.
objetivos
Objetivos
  • Valorar las indicaciones y resultados de las técnicas de radiología intervencionista percutánea en las complicaciones de las pancreatitis agudas graves (PAG)
intervencionismo indicaciones
Intervencionismo: Indicaciones
  • PAAF - ¿Sobreinfección?
    • Necrosis pancreática
    • Colección líquida aguda
    • Pseudoquiste
  • Drenaje percutáneo
    • Abscesos
    • Pseudoquistes complicados
    • Persistencia de colección residual tras necrosectomía (secuestro)
    • Necrosis pancreática(???)
intervencionismo necrosis
Intervencionismo: Necrosis
  • Sobreinfección:
    • Sepsis y/o
    • Fallo orgánico
  • Clínica PAG
  • Falso - (<72h)

TC

Necrosis?

No

Si

Revalorar 2-3d

Sobreinfectada?

  • Clínica PAG
  • Falso -

PAAF

No

Si

ACTITUD TERAPÉUTICA

intervencionismo necrosis1
Intervencionismo: Necrosis
  • Actitud terapéutica en caso de necrosis infectada:
    • En nuestro centro: indicación de necrosectomía
  • Drenaje percutáneo
    • la autodigestión provoca colección densa, con detritus sólidos, difícil drenar.
    • Drenaje sólo en casos de cirugía contraindicada.
intervencionismo colecci n l quida aguda
Intervencionismo: Colección líquida aguda
  • Peripancreática=Necrosis pancreática
    • Si sobreinfectada --- Necrosis sobreinfectada
  • Cápsula + PAAF (pus) --- ABSCESO

Drenaje Percutáneo

intervencionismo pseudoquistes
Intervencionismo: Pseudoquistes
  • Indicaciones:
    • Pseudoquiste sintomático
    • Incremento progresivo del tamaño
    • Presencia de complicaciones
        • Infección
        • Hemorragia ----- arteriografía
        • Rotura ------ Reposo

Drenaje percutáneo

intervencionismo pseudoquistes1
Intervencionismo: Pseudoquistes
  • Contraindicaciones
      • Estenosis del conducto pancreático ---- Fístula
      • Multiplicidad
      • Sospecha de neoplasia
      • Hemorragia o ascitis pancreática
intervencionismo v as de acceso
Intervencionismo: Vías de acceso

- Transgástrica: La más utilizada

- Transhepática - transgástrica

- Ligamento gastroesplénico

- Espacio pararrenal anterior izquierdo

- Paravertebral

- Espacio pararrenal anterior derecho

- Ligamento gastrocólico

- Acceso transmesocolon

material y m todos
Material y métodos
  • Se revisan todas los pacientes con PAG que requirieron PAAF o DPC durante el 2006-2007 en HUB.
  • Todos en UCI
  • Indicaciones: Sepsis y/o fallo orgánico
  • TC contraste ev y ecografía a todos
resultados
Resultados
  • 20 pacientes
    • 10 Hombres/10 Mujeres
    • Etiología:
      • 60% Litiásicas (40%M - 20%H)
      • 25% Enólica (25%H)
      • 15% Otros (10%M - 5%H)
resultados1
Resultados
  • 20 pacientes ------- 40 procedimientos
          • TC: 29 proc
          • ECO: 11 proc
    • Necrosis panc. puncionadas/tot-- 11/17pac
          • 23 PAAF
          • 1 DPC (No Cx)
    • Colec.liq -- 5 pac
          • 7 PAAF
    • Pseudoquiste (Abscesos) -- 5 pac
          • 11 Proc (2 PAAF, 9 DPC)
resultados2
Resultados
  • Necrosis pancreática -- 11/17pac
      • PAAF +: 8/11 pacientes

Cirugía(7pac) + Drenaje (1pac): 7 cultivos +

3 pac PAAF-

Sensib:100%

1 Falso + (S. aureus)

2 Cx

VPP: 7/8 (87,5%)

Tto médico

Cultivos -

OK

resultados3
Resultados
  • Necrosis pancreática -- 11pac
      • PAAF +: 8/11 pacientes
        • E.coli (n=2)
        • Klebsiella spp (n=2)
        • Otros BGN (n=4)
        • Falso +: S.aureus (n=1)
      • Tiempo medio PAAF +: 19d [5-40d]
resultados4
Resultados
  • Colec.liq -- 5 pac
        • PAAF + : 4pac
        • PAAF - : 1pac

3 cultivos +

(=PAAF, =Necrosis)

4 pac Cx

1 cultivo -

(S.aureus)

Falso +

1 pac Cx

1 cultivo +

Falso -

Tuvimos un falso negativo, pero hubo 11 días de diferencia

entre la PAAF y la cirugía

resultados5
Resultados
  • Colec.liq -- 5 pac
      • PAAF + : 4pac
        • E.coli (2 pac)
        • E.cloacae (1pac)
        • Múltiples colonias (1 pac)
        • S.aureus (Falso +)

=Necrosis

resultados6
Resultados
  • Pseudoquiste sobreinfectado -- 5 pac
        • Tiempo medio: 215d (63-585d)
      • 5 PAAF +
          • 4 Drenajes
          • 1 Cirugía
conclusiones
Conclusiones
  • La PAAF para estudio microbiológico es útil para diferenciar la necrosis estéril de la infectada
conclusiones1
Conclusiones
  • El tto de la necrosis pancreática infectada es quirúrgico.
conclusiones2
Conclusiones
  • El drenaje percutáneo es útil en pacientes con colecciones fluidas sobreinfectadas (absceso o pseudoquistes)
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