Intervencionismo radiol gico en el manejo de la pancreatis aguda grave
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Hospital Universitari de Bellvitge. Intervencionismo radiológico en el manejo de la pancreatis aguda grave. David Leiva, Laura Martínez, Carles Valls, Sandra Ruiz, Francisco Borobia SERAM Sevilla 2008. Conceptos previos. Pancreatitis aguda. Pancreatitis aguda Grave (20%) definido por:

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Presentation Transcript


Hospital Universitari de Bellvitge

Intervencionismo radiológico en el manejo de la pancreatis aguda grave

David Leiva, Laura Martínez, Carles Valls, Sandra Ruiz, Francisco Borobia

SERAM Sevilla 2008


Conceptos previos


Pancreatitis aguda

  • Pancreatitis aguda Grave (20%)

    • definido por:

      • signos clínicos y biológicos de fracaso orgánico

  • Complicaciones:

    • Necrosis glandular

    • Colecciones líquidas agudas

    • Pseudoquistes

    • Abscesos

  • Prueba Imagen (TC/eco)


Pancreatitis aguda grave

  • Complicaciones:

    • Necrosis glandular

    • Colecciones líquidas agudas

  • Resolución

  • Estéril

  • PAAF

  • Sobreinfectada

  • Absceso

  • Pseudoquiste


Indicaciones TC

  • Sólo pancreatitis graves (PAG)

    • <42-72h

      • si presentación clínica atípica...diagnósticos diferenciales

    • A partir de 48-72h: aumenta especificidad y sensibilidad TC

      • Estadificación PAG

      • Identificación de necrosis de la glándula.

    • Seguimiento:

      • Repetir TC si mala evolución clínica : sepsis y/o FO

        • Punción de la necrosis pancreática-peripancreática para descartar sobreinfección: GRAM y CULTIVO.

        • Descartarcomplicaciones asociadas


Pancreatitis aguda:Necrosis

  • Necrosis pancreática:

    • Área focal o difusa de páncreas no viable normalmente asociado a necrosis peripancreática.

    • Zona focal o difusa de páncreas sin realce tras la administración de bolus de contraste ev.

      • Área >3cm de diámetro


Pancreatitis aguda:Necrosis

  • Necrosis pancreática:

    • Aparece precozmente (1-2d)

    • suele permanecer estable durante el brote de PA

    • TC a las 72h inicio clínica - mejor técnica detección (S:90%)

    • FACTOR DETERMINANTE EVOLUCIÓN

      • Alto riego de sobreinfección

        • Empeora evolución


Pancreatitis aguda: Necrosis

  • Infección de la necrosis: 40-70 %

    • Colonización bacteriana origen cólico (BGN - E.coli)

    • Proporcional a volumen necrosis

    • 70 % si necrosis entre 50 y 100 %

  • Complicación local más grave

    • 80% muertes PA x complicaciones septicas locoregionales

    • Inicio 1ª semana

    • Pico a 3 semanas

    • Si no sobreinfección a 4 semanas

      • Reabsorción en 50%

      • Puede evolucionar a pseudoquiste


Necrosis pancreática


Pancreatitis aguda:Colección líquida aguda

  • Colección líquida aguda: Colección líquida precoz sin cápsula, peripancreática o a distancia:

    • Mesocolon transverso

    • Raíz del mesenterio

    • Espacios pararrenales

  • Normalmente: morfología irregular

  • Presenta resolución espontánea en >65% de los casos


  • Colección líquida aguda


    Pancreatitis aguda:Pseudoquiste

    • Pseudoquiste:

      • colección de enzimas pancreáticos (amilasa), con pared no epitelial, secundario a pancreatitis aguda, pancreatitis crónica (PC) o traumatismo pancreático.

      • Se necesitan al menos 4 semanas para que constituya la pared. (Distingue un pseudoquiste de una colección líquida)

      • Normalmente: Morfología oval o redonda

      • Resolución espontánea en aprox. 30% de los casos.


    Pseudoquiste


    Objetivos

    • Valorar las indicaciones y resultados de las técnicas de radiología intervencionista percutánea en las complicaciones de las pancreatitis agudas graves (PAG)


    Intervencionismo: Indicaciones

    • PAAF - ¿Sobreinfección?

      • Necrosis pancreática

      • Colección líquida aguda

      • Pseudoquiste

    • Drenaje percutáneo

      • Abscesos

      • Pseudoquistes complicados

      • Persistencia de colección residual tras necrosectomía (secuestro)

      • Necrosis pancreática(???)


    Intervencionismo: Necrosis

    • Sobreinfección:

      • Sepsis y/o

      • Fallo orgánico

    • Clínica PAG

    • Falso - (<72h)

    TC

    Necrosis?

    No

    Si

    Revalorar 2-3d

    Sobreinfectada?

    • Clínica PAG

    • Falso -

    PAAF

    No

    Si

    ACTITUD TERAPÉUTICA


    Intervencionismo: Necrosis

    • Actitud terapéutica en caso de necrosis infectada:

      • En nuestro centro: indicación de necrosectomía

    • Drenaje percutáneo

      • la autodigestión provoca colección densa, con detritus sólidos, difícil drenar.

      • Drenaje sólo en casos de cirugía contraindicada.


    Intervencionismo: Colección líquida aguda

    • Peripancreática=Necrosis pancreática

      • Si sobreinfectada --- Necrosis sobreinfectada

    • Cápsula + PAAF (pus) --- ABSCESO

    Drenaje Percutáneo


    Intervencionismo: Pseudoquistes

    • Indicaciones:

      • Pseudoquiste sintomático

      • Incremento progresivo del tamaño

      • Presencia de complicaciones

        • Infección

        • Hemorragia ----- arteriografía

        • Rotura ------ Reposo

    Drenaje percutáneo


    Intervencionismo: Pseudoquistes

    • Contraindicaciones

      • Estenosis del conducto pancreático ---- Fístula

      • Multiplicidad

      • Sospecha de neoplasia

      • Hemorragia o ascitis pancreática


    Intervencionismo:Vías de acceso

    - Transgástrica: La más utilizada

    - Transhepática - transgástrica

    - Ligamento gastroesplénico

    - Espacio pararrenal anterior izquierdo

    - Paravertebral

    - Espacio pararrenal anterior derecho

    - Ligamento gastrocólico

    - Acceso transmesocolon


    Intervencionismo:Vías de acceso


    Material y métodos

    • Se revisan todas los pacientes con PAG que requirieron PAAF o DPC durante el 2006-2007 en HUB.

    • Todos en UCI

    • Indicaciones: Sepsis y/o fallo orgánico

    • TC contraste ev y ecografía a todos


    Resultados

    • 20 pacientes

      • 10 Hombres/10 Mujeres

      • Etiología:

        • 60% Litiásicas (40%M - 20%H)

        • 25% Enólica (25%H)

        • 15% Otros (10%M - 5%H)


    Resultados

    • 20 pacientes ------- 40 procedimientos

      • TC: 29 proc

      • ECO: 11 proc

  • Necrosis panc. puncionadas/tot-- 11/17pac

    • 23 PAAF

    • 1 DPC (No Cx)

  • Colec.liq -- 5 pac

    • 7 PAAF

  • Pseudoquiste (Abscesos) -- 5 pac

    • 11 Proc (2 PAAF, 9 DPC)


  • Resultados

    • Necrosis pancreática -- 11/17pac

      • PAAF +: 8/11 pacientes

    Cirugía(7pac) + Drenaje (1pac): 7 cultivos +

    3 pac PAAF-

    Sensib:100%

    1 Falso + (S. aureus)

    2 Cx

    VPP: 7/8 (87,5%)

    Tto médico

    Cultivos -

    OK


    Resultados

    • Necrosis pancreática -- 11pac

      • PAAF +: 8/11 pacientes

        • E.coli (n=2)

        • Klebsiella spp (n=2)

        • Otros BGN (n=4)

        • Falso +: S.aureus (n=1)

      • Tiempo medio PAAF +: 19d [5-40d]


    Resultados

    • Colec.liq -- 5 pac

      • PAAF + : 4pac

      • PAAF - : 1pac

    3 cultivos +

    (=PAAF, =Necrosis)

    4 pac Cx

    1 cultivo -

    (S.aureus)

    Falso +

    1 pac Cx

    1 cultivo +

    Falso -

    Tuvimos un falso negativo, pero hubo 11 días de diferencia

    entre la PAAF y la cirugía


    Resultados

    • Colec.liq -- 5 pac

      • PAAF + : 4pac

        • E.coli (2 pac)

        • E.cloacae (1pac)

        • Múltiples colonias (1 pac)

        • S.aureus (Falso +)

    =Necrosis


    Resultados

    • Pseudoquiste sobreinfectado -- 5 pac

      • Tiempo medio: 215d (63-585d)

    • 5 PAAF +

      • 4 Drenajes

      • 1 Cirugía


    Conclusiones

    • La PAAF para estudio microbiológico es útil para diferenciar la necrosis estéril de la infectada


    Conclusiones

    • El tto de la necrosis pancreática infectada es quirúrgico.


    Conclusiones

    • El drenaje percutáneo es útil en pacientes con colecciones fluidas sobreinfectadas (absceso o pseudoquistes)


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