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Estimulación Cerebral Profunda del Núcleo Accumbens en Pacientes con Depresión Refractaria. Tutor: Dr. Fiacro Jiménez Ponce Alumno: Dr. Manuel Hernández Salazar.

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Presentation Transcript
Estimulaci n cerebral profunda del n cleo accumbens en pacientes con depresi n refractaria

Estimulación Cerebral Profunda del Núcleo Accumbens en Pacientes con Depresión Refractaria

Tutor: Dr. Fiacro Jiménez Ponce

Alumno: Dr. Manuel Hernández Salazar


  • El informe mundial en salud del 2001 menciona una prevalencia para la depresiòn en los hombres del 1.9% y de 3.2% en las mujeres.

  • Mas del 20% de la población mundial padecerá algún trastorno afectivo que requerirá tratamiento médico en algún momento de su vida

Vengoechea Oquendo, Jaime R; Depresión Refractaria: Actualización Conceptual y Clínica. Asociación Psiquiátrica de América Latina. 2002: 41-56.

Bello Mariana, Lic. En Psic; et al; Prevalencia y Diagnóstico de depresión en Población Adulta en México; Salud Pública de México; Vol. 47; Suplemento 1 de 2005


La depresion esta asociada a mortalidad de 850, 000 personas cada año en EU 5.3% adults (USSG)

Es la primera causa de discapacidad ajustada por años de incapacidad

Se calcula que en el año 2020 sera la segunda causa de discapacidad en personas de 15-44años

La depresion afecta a 121 millones de personas en el mundo

Menos del 25% tiene acceso a tratamientos efectivos

WHO.http://www.who.int/mental_health/management/depression

  • Prevalance of Depression: estimated 4% of adolescents get seriously depressed (NIMH); annually 12% of women ; 7% of men; lifetime risk of an episode for women 20%. 3-4 million men USA.

  • Prevalance Rate: approx 1 in 18 or 5.30% or 14.4 million people in USA [about data]

  • Lifetime risk for Depression: 7.9-8.6% of adults will have major depression during their lifetime in Canada (Health Canada)

The National Institute of Mental Health (NIMH)

(NIMH) http://www.wrongdiagnosis.com


Mediciones de actividad en personas con diferentes tipos de depresión muestran un importante incremento en las regiones del lóbulo frontal, complejo amigdalino, tálamo y tallo cerebral comprado con sujetos sanos

en personas con diferentes tipos de depresión, muestran una importante reducción del flujo en la región subcallosa. Comparado con sujetos sanos.


Sistema neural de depresión. Muchas regiones cerebrales están implicadas en la fisiopatología de la depresión) Estimulación profunda del cerebro y CG25 b) Incremento de la actividad dependiente (BDNF) c) Imágenes craneales que implican a la amígdala d) El estrés disminuye la concentración de neutrofinas e) Liberación periférica de hormonas metabólicas


Durante la estimulación en la cubierta del núcleo accumbens en 4 pacientes con importante mejoría de los síntomas de depresión asociados.

Volker Sturm , Doris Lenartza, Athanasios Koulousakis, Harald Treuera, Karl Herholzc, Johannes Christian Kleinc and Joachim Klosterkötterb The nucleus accumbens: a target for deep brain stimulation in obsessive–compulsive- and anxiety-disorders. Journal of Chemical Neuroanatomy Volume 26, Issue 4, December 2003, Pages 293-299

La ECP en el núcleo caudado ventral en un paciente con trastorno obsesivo compulsivo muestra mejoría de los síntomas y de la depresión asociada del paciente.

Aouizerate B, Cuny E, Martin-Guehl C, Guehl D, Amieva H, Benazzouz A, Fabrigoule C, Allard M, Rougier A, Bioulac B, Tignol J, Burbaud P. Deep brain stimulation of the ventral caudate nucleus in the treatment of obsessive-compulsive disorder and major depression. Case report. Neurosurg. 2004 Oct;101(4):682-6.


6 pacientes fueron sometido a implantación de ECP en el área subgenual (25 de Brodmann). Con mejoría clinicamente significativa de los síntomas.

Mayberg HS, Lozano AM, Voon V, McNeely HE, Seminowicz D, Hamani C, Schwalb JM, Kennedy SH. Deep brain stimulation for treatment-resistant depression. Neuron. 2005 Mar 3;45(5):651-60.

5 pacientes fueron sometidos a estimulación vagal, con mejoría de los síntomas depresivos.

Carpenter LL, Friehs GM, Tyrka AR, Rasmussen S, Price LH, Greenberg BD. Vagus nerve stimulation and deep brain stimulation for treatment resistant depression. Med Health R I. 2006 Apr;89(4):137, 140-1.

Durante la estimulación cerebral profunda del Pedúnculo Talámico inferior se obtuvo mejoría significativa de los síntomas en un paciente con Depresion Mayor.

Jimenez F: A patiente with a resistant major Depression disorder treated with Deep brain stimulation the inferior talamic peduncule, 2005 Neurosurgery, vol 57(3): 585-93


Deep brain stimulation to reward circuitry alleviates anhedonia in refractory major depression
Deep Brain Stimulation to Reward Circuitry Alleviates área subgenual (25 de Brodmann). Con mejoría clinicamente significativa de los síntomas. Anhedonia in Refractory Major Depression

SCHLAEPFER Thomas E. (1 2) ; COHEN Michael X. (3 4) ; FRICK Caroline (1) ; KOSEL Markus (1) ; BRODESSER Daniela (1) ; AXMACHER Nikolai (3) ; ALEXIUS YOUNG JOE (5) ; KREFT Martina (1) ; LENARTZ Doris (6) ; STURM Volker (6) ;

(1) Deportment of Psychiatry and Psychotherapy, University Hospital, Bonn, ALLEMAGNE(2) Departments of Psychiatry and Mental Health, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, ETATS-UNIS(3) Department of Epileptology, University Hospital, Bonn, ALLEMAGNE

Deep brain stimulation (DBS) to different sites allows interfering with dysfunctional network function implicated in major depression. Because a prominent clinical feature of depression is anhedonia-the inability to experience pleasure from previously pleasurable activities-and because there is clear evidence of dysfunctions of the reward system in depression, DBS to the nucleus accumbens might offer a new possibility to target depressive symptomatology in otherwise treatment-resistant depression. Three patients suffering from extremely resistant forms of depression, who did not respond to pharmacotherapy, psychotherapy, and electroconvulsive therapy, were implanted with bilateral DBS electrodes in the nucleus accumbens. Stimulation parameters were modified in a double-blind manner, and clinical ratings were assessed at each modification. Additionally, brain metabolism was assessed I week before and I week after stimulation onset. Clinical ratings improved in all three patients when the stimulator was on, and worsened in all three patients when the stimulator was turned off. Effects were observable immediately, and no side effects occurred in any of the patients. Using FDG-PET, significant changes in brain metabolism as a function of the stimulation in fronto-striatal networks were observed. No unwanted effects of DBS other than those directly related to the surgical procedure (eg pain at sites of implantation) were observed. Dysfunctions of the reward system-in which the nucleus accumbens is a key structure-are implicated in the neurobiology of major depression and might be responsible for impaired reward processing, as evidenced by the symptom of anhedonia. These preliminary findings suggest that DBS to the nucleus accumbens might be a hypothesis-guided approach for refractory major depression.


Autor Año Estudios sobre: área subgenual (25 de Brodmann). Con mejoría clinicamente significativa de los síntomas.

Papez 1937 Base anatomofuncional de las emociones

Schildkraut 1965 Niveles disminuidos de Noradrenalina

Fuller y Wong 1977 Antidepresivos ISRS

Porsolt, Anton, Blavet y Jalfre 1978 Efecto conductual de los antidepresivos

Spyraki y Fibiger 1981 Antidepresivos y sistema Dopaminérgico

Riederer, Laux y Beckman 1988 Mecanismo de acción de los antidepresivos

Bal-Klara y Bird 1990 Efecto molecular de los antidepresivos

Roth, Hamblin y Ciaranello 1990 Efecto molecular de los antidepresivos

Contreras, Marvan y Marquez 1990 Estructuras donde actúan los antidepresivos

Mango, Ernsberger y Marzuk 1990 Afinidad y número de receptores serotoninergicos

Willner, Muscat, Papp y Sampson 1991 Antidepresivos y sistema Dopaminérgico

Goodnick 1991 Antidepresivos ISRS

Baldessarini 1991 Mecanismo de acción de los antidepresivos

See, Adams-Curtis y Chapman 1992 Accumbens y antidepresivos

Owens y Nemeroff 1994 Niveles disminuidos de Serotonina

Wilson, Nomikos, Collu y Fibiger 1995 Vía mesolímbica y conducta

Di Chiara 1995 Vía mesolímbica y farmacodependencia

Ichikawa y Meltzar 1995 Accumbens y antidepresivos

Willner 1997 Antidepresivos y sistema Dopaminérgico

Willner 1997 Accumbens y antidepresivos

Porsolt, Pichon y Jalfre 1997 Efecto conductual de los antidepresivos

Ferreira, Bonilla, Becerril y Velazquez 1998 Efecto conductual de los antidepresivos

Rodríguez y Contreras 1998 Estructuras donde actúan los antidepresivos

Rogoz y Dziedzicka-Wasylewska 1999 Efecto molecular de los antidepresivos


N cleo accumbens
Núcleo Accumbens. área subgenual (25 de Brodmann). Con mejoría clinicamente significativa de los síntomas.

  • Estructura poco entendida.

  • Motivación y emociones.

  • Involucrada en diferentes enfermedades:

    • Enfermedad de Alzheimer.

    • Enfermedad de Parkinson.

    • Esquizofrenia.

    • T.O.C.

    • Trastornos de ansiedad.

    • Depresión.

Neto L:The Human Nucleus Accumbens: Where Is It? A Stereotactic, Anatomical and Magnetic

Resonance Imaging Study. NEUROMODULATION Volumen11, No1, 2008


Schwienbacher I, Fendt M, Richardson R, Schnitzler HU (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats». Brain Res.1027 (1-2): 87.The brain.mcgill.caes.wikipedia.org/wiki/Núcleo_accumbens


Schwienbacher I, Fendt M, Richardson R, Schnitzler HU (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats». Brain Res.1027 (1-2): 87.The brain.mcgill.caes.wikipedia.org/wiki/Núcleo_accumbens


El cerebro adicto l  (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats». www.dejardefumar.com                                             

Eric J. Nestler y Robert C. Malenka


El cerebro adicto l  (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats». www.dejardefumar.com                                             

Eric J. Nestler y Robert C. Malenka


E (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats».  R

“La naturaleza de la vida

mental no puede investigarse

eficazmente sin una teoría

sobre cómo están organizadas

las estructuras y procesos

cerebrales y con qué principios

operan...”

Chomsky, N. (1959). Review of Skinner’s Verbal Behavior. Language, 35, 26-58.


  • JUSTIFICACION (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats».

  • En nuestro medio hay un porcentajemuy alto (20%) de pacientes psiquiátricos cuya enfermedad por depresión los incapacita o pone en riesgo su integridad psicofísica y la de los que lo rodean.

  • Estos pacientes ya han recibido TODAS las alternativas de tratamiento farmacológico y no farmacológico (psicoterapias, TEC)

  • Seria importante conocer si la estimulación unilateral produce una mejoría de los síntomas ya que esto permitiría hacer mas posible un tratamiento reducido a la mitad del costo


Pregunta (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats».

¿Puede la estimulación cerebral derecha del Núcleo Accumbens diminuir clínicamente los síntomas depresivos en pacientes refractarios?


Hipótesis epistemológica (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats».

  • La estimulación cerebral derecha del núcleo Accumbens produce una disminución clínicamentesignificativa de los síntomas depresivos en pacientes refractarios


Objetivo general
Objetivo General: (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats».

Demostrar la asociación entre la estimulación cerebral del núcleo Accumbens derecho y la disminución de los síntomas depresivos.

SECUNDARIOS

  • Identificar los parámetros de neuroestimulación cerebral profunda con los que se obtiene clínica y clinimétricamente el mejor estado de los síntomas depresivos

  • Identificar efectos secundarios como son dificultades de implante quirúrgico o rechazo


Criterios de inclusi n
Criterios de inclusión. (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats».

  • 1.- Derechohabiente del ISSSTE.

  • 2.- Criterios de acuerdo a DSM-IV-TR y CIE 10 para depresión

  • 3.- Edad de 15a 75 años.

  • 4.- Ambos géneros

  • 5.- Refractariedad *

  • 6.- Fracaso clínico y farmacológico

  • 7.- Ser propuesto por su medico tratante

  • 8.- Evaluado por dos psiquiatras que pongan de manifiesto la severidad y refractariedad

  • 9.- Hamilton-D > de 15.

  • 10.- Escala de CGI con un mínimo de 7.

  • 11.- Calificación GAF inferior a 50.

  • 12.- Calificación de la escala de Sheehan superior a 7.

  • 13.- Firma de consentimiento bajo información por familiar responsable.


Criterios de refractariedad
Criterios de refractariedad (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats».

  • 1. pacientes con falta de respuesta clínica a un tratamiento con dosis máximas, equivalentes a 150 mg/día de imipramina por al menos 4 a 8 semanas.

  • 2. pacientes con cambio de antidepresivo y las mismas características.

  • 3. pacientes con adicción de psicoterapia, litio, imao, triciclico con las mismas características.


Criterios de refractariedad1
Criterios de refractariedad (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats».

  • 4. pacientes con adición de otros medicamentos no antidepresivos, triyodotironina, estrógenos, viqutina, ketoconazol, litio, pindolol

  • 5. pacientes con esquemas dobles, (amitriptilina / clomipramina, broforamina / tramylcipramina, venlafaxina / paroxetina, olanzapina / fluoxetina).

  • 6. no respuesta de 2 - 4 diferentes antidepresivos.

  • 7. pacientes que cumplan criterios de remisión, (ham-d menor a 8 y 80% de mejoría respecto a la previa) y no únicamente de respuesta a tratamiento, (reducción ham-d de 50%).


Criterios de exclusi n
Criterios de exclusión. (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats».

  • contraindicaciones médica para la cirugía o a la neuroestimulación

  • marcapaso cardiaco;

  • anticoagulación crónica;

  • enfermedad médica co mórbida grave en el eje I (por Ej. Adicción, esquizofrenia, trastorno de personalidad)

  • anormalidades intracraneales que contraindiquen la cirugía (evc, tumores, etc.) ó que incluyan el blanco quirúrgico;

  • enfermedad oncológica activa o terminal


Criterios de eliminaci n
Criterios de eliminación. (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats».

  • Inasistencia a las consultas de preparación

  • pacientes que no deseen continuar con el proyecto

  • pacientes que no completen al menos 80% de las evaluaciones pre quirúrgicas


Materiales y m todos
Materiales y métodos (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats».

Estudio

  • Cuasiexperimental

  • Longitudinal

  • Prospectivo

  • Casos consecutivos o por cuotas

  • Muestra no probabilística de juicio


Tamaño de muestra (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats».

Serán incluidos los pacientes de forma consecutiva al confirmar el diagnostico de depresión refractaria del mes de mayo 2009 al mes de mayo 2010 (Se estima reunir una muestra de 8 pacientes) con este tamaño se procederá a hacer un análisis de poder estadístico)


An lisis del poder estad stico del tama o de muestra
Análisis del poder estadístico del tamaño de muestra (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats».


TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats».

Intervención:

Cuasiexperimental

Autocontrolado

Muestreo:

Consecutivo

Asignación:

Noaleatorio

Comparación:

Analítico

Tipo de grupo de comparación:

autocontrolado

Componente del grupo

Homodemic vs homogeneo

Seguimiento:

Longitudinal

Dirección del seguimiento:

Prospectivo

Fuente de datos:

Prolectiva

Evaluación

parcialmente cegado


Metodolog a
Metodología (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats».

Será entrevistado y examinado directamente y por separado por el psiquiatra, neurocirujano, neurólogo

Se realizará una valoracion neuropsicológica a través de los siguientes intrumentos:

1. Test de Hamilton-D;

2. programa integrado de exploración neuropsicológica (Test Barcelona versión abreviada)

3. inventario de depresión de MADRs.

4. entrevista neuropsiquiátrica internacional modificada,

5.- Escala de impresión clinica global,

6.- Minessota y Waiss

7.- Inventario de incapacidad sheehan (calidad de vida).


  • 0 Volts ampl, frec 0, duracion 0 mseg (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats».

  • 1Volt, Frec 130, duracion 360mseg

  • 2 Volt frec 130, duracion 360 mseg

  • 3 Volt frec 130, duracion 360 mseg

  • 4 Volt frec 130, duracion 360 mseg

  • 5 Volt frec 130, duracion 360 mseg

  • 4 puntas

  • Estimulo controlado

  • Estimulación por voltaje

  • o por frecuencia

  • Localización estereotáctica

  • Tipificación del área por

  • micro registro


N cleo accumbens1
Núcleo Accumbens. (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats».

Anterior a la cápsula interna.

Lateral a la porción vertical de la banda de Broca.

Medial al claustrum.

Basal al caudado ventral.

Dimensiones10.5 mm × 14.5 mm × 7.0 mm

Neto L:The Human Nucleus Accumbens: Where Is It?

A Stereotactic, Anatomical and Magnetic

Resonance Imaging Study ,NEUROMODULATION: TECHNOLOGY

AT THE NEURAL INTERFACE,Volume11 Number1 2008


N cleo accumbens2
Núcleo Accumbens. (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats».

Coordenadas para estereotaxia.

  • X medial.

    • Promedio: 4.2 mm

  • X lateral.

    • Promedio: 14.8 mm

    • Y anterior promedio -55mm

    • Y posterior promedio 44mm

  • Z superior:

    • Promedio: 7.8 mm

  • Z inferior:

    • -106 mm.

Neto L:The Human Nucleus Accumbens: Where Is It?

A Stereotactic, Anatomical and Magnetic

Resonance Imaging Study ,NEUROMODULATION: TECHNOLOGY

AT THE NEURAL INTERFACE,Volume11 Number1 2008


Variables
Variables (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats».

  • Variables independientes: Neuroestimulación cerebral crónica (Hz : 100, mVolts: 0 (Sham)1.5, 2.5, 3.5) numéricas continuas

  • Edad, genero, evolucion de padecimiento, tratamientos previos, escolaridad, nivel socioeconomico

    Variables dependientes:

  • Cuantitativa entera y/o ordinal: puntaje de cada una de las clinimetrías

  • Cualitativa nominal: evaluación diagnostica de la entrevista psiquiátrica antes y después de la cirugía

  • Incapacidad funcional Cuantitativa, entera y ordinal (escala GAF)

  • Funcionalidad global Escala CGI Cuantitativa, entera y ordinal

  • Depresión escalas de Ham-D y Madras Cuantitativa, entera y ordinal

  • Anhedonia Escala Shaps (escala referente) Cuantitativa, entera y ordinal


Seguimiento
SEGUIMIENTO (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats».

Se realizará dos semanas despues del procedimiento para evaluar el estado postquirurgico; al mes, y luego a intervalos de tres meses, hasta alcanzar 18 meses de seguimiento. En cada entrevista se realizará la siguiente bateria

Hamilton-D

Escala de CGI

Calificación GAF

Inventario de Discapacidad Sheehan

Escala de depresion de Madras

Escala de Anhedonia de Shaps


M todos estad sticos planeados
Métodos Estadísticos Planeados (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats».

  • Análisis longitudinal de los datos:

    • 1.- Anova de Friedman

    • 2. Anova de Kruskal-Wallis

    • 3. Prueba de Wilcoxon

    • 4. Pruebas de comparaciones múltiples

      Análisis de tablas de contingencia (asociación):

      5. Prueba Exacta de Fisher

      6. Prueba de Mc Nemar

      Análisis de Regresión y Correlación

      7. Modelo de regresión logística

      8. Coeficientes de correlación de Pearson y Spearman


CIRUGIA (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats». ADQUISISCION DE IMAGENES


CIRUGIA (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats».

LOCALIZACION


CIRUGIA (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats».

ESTIMULACION


Aspectos ticos
Aspectos Éticos (2004). «Temporary inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition and expression of fear-potentiated startle in rats».

  • Cuenta con autorizaciones de los comités de Ética y Bioseguridad del Centro Medico Nacional “20 de noviembre” ISSSTE


Evaluación prequirúrgica y postquirúrgica: En esta etapa se aplicarán las siguientes escalas a mi persona que son contestadas en una hojas impresas y que se aplican por un entrevistador con una duración de tiempo variable en horas, las evaluaciones son: escala de depresión de Hamilton, escala de incapacitada de Sheehan, Escala de evaluación de funcionalidad global, pruebas psicológicas ( Test de Minnesota y CISC), Test de Barcelona, Escala de impresión clínica Global, Escala de Evaluación Neuropsiquiatría. Estas evaluaciones serán aplicadas en una ocasión antes de la cirugía y posteriores a la cirugía en el mes tercero, sexto, noveno, dieciocho y veinticuatro.

La Tomografía de Cráneo y Resonancia Magnética se realizarán antes y después del procedimiento.

El procedimiento neuroquirúrgico al que acepto someterme es realizado por estereotaxia con estimulación cerebral profunda y estará dirigida exclusivamente al hemisferio cerebral derecho mediante un sistema de cirugía guiada por matemáticas y por computadoras y será dirigida hacia el síntoma depresivo que me aqueja. Se me ha explicado que se llama también cirugía cerebral de invasión mínima realizado por neurocirujanos capacitados en el área. Durante el procedimiento se encuentran neurocirujanos y psiquiatras que evaluarán mi estado afectivo y para el cual se me harán diferentes preguntas relacionadas a mi estado anímico durante la cirugía, ya que cuando se encienda el estimulador en el área del cerebro exacta, tengo entendido que los síntomas depresivos desaparecerán o disminuirán de intensidad inmediatamente y que para dejarme implantado dicho estimulador, debe haberse obtenido esta mejoría, de lo contrario no se dejará ningún implante. A si mismo posterior a la prueba de estimulación cerebral se me realizará una bolsa de reservorio de la pila o generador electromagnético a nivel debajo de la clavícula derecha. Una vez colocado el Neuroestimulador cerebral profundo este se me dejara apagado. Encendiéndose entre el tercer y séptimo día de implante según mi evolución postoperatoria. Los medicamentos no serán modificados los primeros días. Gradualmente se realizarán los ajustes pertinentes a los medicamentos. Se programara el Neuroestimulador considerando la respuesta y las manifestaciones adversas y benéficas en cada paciente, y ajustando los parámetros de acuerdo a la respuesta clínica de cada paciente. Se realizara un estudio tomográfico para evaluar la localización del Neuroestimulador.

Una vez que el Neuroestimulador este encendido se ajusta la dosis de fármacos a tolerancia y respuesta.

Habiendo logrado una respuesta adecuada, tengo entendido que seré egresado y el seguimiento será el la consulta externa al mes y

México, D. F. a ___de __________del ____.

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN

Por la presente y de acuerdo con el Artículo 52 de la Ley General de Salud y el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestaciones de Servicios de Atención Médica, autorizo al personal médico y neuroquirúrgico para que mi familiar y/o representado -en caso de que éste no tenga la capacidad para decidir- participe en el procedimiento y protocolo de investigación de neurocirugía funcional titulado: “NEUROESTIMULADOR CEREBRAL PROFUNDA DEL NUCLEO ACUMBENS EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESION REFRACTARIA” cuyo objetivo es demostrar el beneficio de este procedimiento en pacientes con diagnostico de depresión que es resistente a medicamentos, a psicoterapia y a otros tratamientos supervisados y que no han conseguido el alivio de los síntomas depresivos que padezco. También conozco que han sido por lo menos dos médicos psiquiatras los que me han evaluado y estàn de acuerdo con que los síntomas depresivos son resistentes. A consideración de mi medico tratante principal y bajo su consejo, el me ha explicado que estoy en la posibilidad de participar en este protocolo. Se me ha informado amplia y detalladamente acerca de los orígenes, la evolución y las alternativas de tratamiento disponibles hasta el día de hoy para mi padecimiento, relacionados con la modificación de los síntomas principales que sufro como son: depresión, tristeza extrema, llanto, pérdida de motivación e interés, deseos de no vivir más, etc... Ahora bien, también se me ha explicado detenidamente los riesgos o peligros que generan tanto para mi integridad física y psicológica mi enfermedad y su curso natural, como el tratamiento experimental que se me está proponiendo. Tengo entendido de que se me someterá a valoraciones clínicas, neurológica, psiquiátrica, neuroquirúrgica y a diversos estudios de gabinete (como rayos X, tomografías y resonancias cerebrales) y de laboratorio pertinentes así como estudios psicológicos, neuropsicológicos conocidos también como escalas clinimétricas. El comité de cirugía psiquiátrica evaluara cada caso de forma individualizada y en una decisión por consenso se determinara si un enfermo es candidato a la colocación de neuroestimuladores cerebrales. Estos estimuladotes cerebrales son dispositivos electromagnéticos idénticos a un marcapasos cardiaco, pero con las adecuaciones técnicas necesarias para que actúen como marcapasos cerebrales en núcleos que son muy diminutos dentro del cerebro. Una vez que el paciente este integrado al proyecto

llevarán a cabo algunos internamientos hospitalarios breves para la realización de los pasos del protocolo ya mencionados especialmente en los estudios y evaluaciones de seguimiento.


posteriormente cada tres meses hasta 2 años. Además se evaluará periódicamente el número y dosis de medicamentos requeridos, su tolerancia y eficacia.

Con el propósito de tener evidencia objetiva del comportamiento de esta enfermedad, estas evaluaciones serán filmadas durante mis entrevistas, para lo cual doy mi autorización en el entendido y compromiso de los miembros de este comité, de que estas filmaciones únicamente serán utilizadas con fines docentes y como parte de este procedimiento de investigación.

El comité de Psicocirugía se ha comprometido a brindarme información oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso en el tratamiento de mi familiar y / o representado así como responder a cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que sea planteada por mí, acerca de la cirugía, del tratamiento psiquiátrico y de las evaluaciones que se llevarán a cabo, el riesgo beneficio y cualquier otra duda o asunto relacionado con este procedimiento y con el tratamiento. El comité de Psicocirugía me ha concedido seguridades de que no se le identificará sin mi consentimiento en presentaciones o publicaciones que se deriven de este estudio. Los datos relacionados con su privacidad serán manejados en forma confidencial.

Se me ha explicado amplia y claramente, el tipo de procedimientos he identificado al cirujano que me intervendrá así como a su equipo de trabajo. Los resultados de los estudios y el seguimiento de mi caso podrían ameritar un segundo tiempo quirúrgico de acuerdo con la sintomatología residual o resultado subóptimo a largo plazo, que se determinará al cabo de 6 meses, como se establece en la literatura médica.

Así mismo se me informa de que en caso de no aceptar el procedimiento neuroquirúrgico se continuara con mi tratamiento de forma habitual y con responsabilidad a cargo de los servicios tratantes sin afectarse en nada ninguna garantía individual, ni atención médica pertinente.

El procedimiento neuroquirúrgico que se realizará fue decidido por un comité multidisciplinario integrado por psiquiatras, neurocirujanos, neurólogos, neurofisiólogos, neuropsicólogas, psicólogas y trabajadoras sociales, quienes en sesión clínica acordaron la decisión en forma unánime, -considerándose el riesgo que significa- con base en la experiencia internacional, de acuerdo con la decisión tomada en las sesiones clínicas en las que se concluyó que se podrían disminuir los síntomas en este caso a través de que será realizada por estereotaxia y bajo condiciones de Neuroestimulación del tipo “marcapaso cerebral”..Las posibles complicaciones de la cirugía son: hasta en un 10 %, reacciones adversas a los anestésicos utilizados, hemorragia intracerebral , infecciones del sistema nervioso y/o herida quirúrgica, fistula de liquido cefalorraquídeo, necesidad de alguna otra intervención neuroquirurgica de urgencia, lesiones isquémicas con déficit motor y/o sensitivo temporal o permanente, convulsiones, paro cardiaco e incluso fallecimiento.

Así mismo se informa del riesgo de que el paciente no presente mejoría clínica e inclusive presente empeoramiento de la sintomatología a pesar de la neuroestimulacion, recordando además que al tratarse de un procedimiento de neuroestimulacion este es reversible y en caso necesario se puede realizar retiro del neuroestimulador implantado.

Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes y beneficios. El médico se ha comprometido a brindarme información oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso en el tratamiento de mi familiar y / o representado, así como responder a cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que sea planteada por mí acerca de la cirugía y las evaluaciones que se llevarán a cabo, el riesgo-beneficio y cualquier otra duda con mi tratamiento. También se ha comprometido a proporcionarme la información actualizada que se obtenga al respecto. Acepto que mi caso sea sesionado, expuesto en los escenarios médicos o publicado en revistas ante comunidades científicas y / o médicas que se relacionen con las neurociencias respetando mi privacidad (confidencialidad).

En caso de alguna duda o pregunta está disponible el teléfono del

Dr.Manuel Hernàndez Salazar : Investigador principal 52005003 ext. 14272 o 52003463

Para conocer mis derechos como participante en el estudio: Dr. Abel Archundia Garcìa, Presidente del Comitè de Etica del Hospital “20 de Noviembre” ISSSTE, En el Tel. 52005003 Ext. 14622, 14629.

Recibì un formato original firmado en duplicado de este formato de consentimiento

Nombre del paciente________________________________________________________

Firma del paciente_________________________________ Fecha___________________

Nombre del Familiar y / o Tutor Responsable________________ Fecha________________

Fima del Familiar o tutor_______________________________ Fecha________________

Nombre y Firma del Testigo___________________________________________________

Nombre y Firma del Testigo__________________________________________________

Nombre y Firma del Testigo__________________________________________________


INTEGRANTES DEL COMITÉ DE NEUROCIRUGIA FUNCIONAL EN PSIQUIATRIA

Dr. Antonio Zárate Méndez___________________________________________________

Neurocirujano

Dr. Manuel Hernández Salazar________________________________________________

Neurocirujano

Jefe de la División de Neurociencias

Dra. Silvia García__________________________________________________________

Neuróloga

Coordinadora de Investigación

Dr. Armando González Vázquez_______________________________________________

Neurocirujano

Jefe del Servicio de Neurocirugía

Dra. Carmen Morel Trejo_______________________________________________

Neurocirujano

Jefe del Servicio de Neurocirugía

Dr . Cuahutemoc Gil Ortiz Mejia_______________________________________________

Neurocirujano

Dr. Francisco Javier Valencia Granados_________________________________________

Psiquiatra

Jefe del Servicio de Psiquiatría

Dr. Oscar Meneses Luna_____________________________________________________

Psiquiatra

Dra. Martha Georgina Ochoa Madrigal___________________________________________

Psiquiatra

Maestra Erika G. Meza Dávalos_______________________________________________

Neuropsicóloga

Maestra María Teresa Aguilar Chaparro_________________________________________

Psicóloga

Dr. Sergio Sauri Suárez______________________________________________________

Neurólogo

Dra. Josefina Hernández Cervantes_____________________________________________

Neurofisióloga

Jefe del Servicio de Neurofisiología

Dr. Jorge Varela Blanco______________________________________________________

Neurofisiólogo

Lic. Miriam Gamboa Salgado_________________________________________________

Trabajadora Social

Encargada de la División de Trabajo Social


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