Crisis Hipertensiva

1. Crisis Hipertensiva Dra. Itziar Barbancho Galdós R4 de MFYC

2. Crisis hipertensiva: toda aquella elevación de la PA generalmente por encima de 180/120.

3. Crisis hipertensiva • En función de la magnitud • la presencia o ausencia de lesión de órgano diana (LOD), • asicomo de la presencia de sintomatología asociada, se subdivide en: • Emergencia • Urgencia • Pseudocrisis hipertensiva.

4. Emergencia hipertensiva: • Elevaciónintensa de la PA que se asocia a una lesión aguda de órganosvulnerables. • Deben tratarse de inmediato (sin retomar necesariamente a valores normales de PA), con el fin de prevenir o de limitar el dañoorgánico.

5. Emergencia hipertensiva: • Ejemplos de emergencia hipertensiva: • Encefalopatía hipertensiva. • HTA grave con ictus isquémico o hemorragia cerebral. • Insuficiencia del VI hipertensiva. • HTA con SCA. • HTA y disección aórtica. • Eclampsia-preeclampsia • Hipertensión acelerada-maligna. • Uso de drogas como anfetaminas, LSD, cocaína o éxtasis.

6. Urgencia hipertensiva • Elevaciónde la PA que nose acompañade lesión progresiva de órganodiana. • Requiere una normalización gradual de las cifras de PA en un plazo de tiempo que os- cila entre 24 horas y varios días con fármacosadministrados por víaoral.

7. Pseudocrisis hipertensiva o falsas crisis hipertensivas • Elevaciones transitorias de la PA que apare- cen en distintas situaciones y patologías, y en las que la elevación de la la PA constituye un fenómeno secundario asociado a las mismas. • Ejemplos: • situaciones de dolor, • estrés emocional, • vértigo periférico, • lesiones medulares, • retención aguda de orina, • hipoxemia, • TCE con hipertensión endocraneal…

8. Evaluación inicial • ¿es una emergencia hipertensiva?

9. Anamnesis • Edad y sexo. • FR cardiovascular. • Embarazo. • AP de HTA, tratamiento, adherencia y cifras habituales de TA. • Consumo de drogas de abuso. • Consumo de fármacos. • Abandono del tto antihipertensivo o betabloqueante. • Enfermedades concomitantes y toma de medicación. • Investigar síntomas que sugieren compromiso específico de órganos diana.

10. Exploración física: • Toma de TA en ambos brazos, en supino y bipe. • Toma de constantes habituales. • Simetría de pulsos. • Auscultación cardiopulmonar. • Exploración abdominal. • Exploración neurológica. • Fondo de ojo.

13. Pruebas complementarias • En paciente asintomático: si no muestran sintomatología sugestiva de LOD, parece (según un estudio reciente) no necesario la realización de Rx tórax ni ECG.

14. Pruebas complementarias • En todo paciente con síntomas y/o signos de emergencia hipertensiva y mientras se inicia tto: • Hemograma completo, bioquímica y tira de orina (proteinuria). • Ecg. • Rx tórax. Además pueden ser necesarias: TAC cerebral, ECO abdominal, ECOcardio…

15. Manejo inicial de la PA: En paciente asintomático: • Un 30% mejoran espontáneamente. • Tratamiento dirigido a disminución progresiva de la PA, con fármacos vía oral, en plazo de 24-48 horas.

16. Tratamiento de las urgencias hipertensivas: • Reposo en supino y ambiente relajado 30-60 min. • Tratar causas desencadenantes. • Vía oral. • El fármaco elegido debe repetirse 2 o 3 veces, cada 45-60 min. • Sin necesidad de alcanzar una PA dentro de los límites normales, alta y seguimiento en 1-2 días.

17. Fármacos usados en la crisis hipertensivas En Urgencias hipertensivas: • Fármacos de semivida larga. • Los más usados IECAS, especialmente captopril.

18. Principales fármacos en el tto de la urgencia hipertensiva

19. Manejo inicial de la PA En emergencia hipertensiva: • Rápida corrección de la PA. • Uso de fármacos de fácil titulación y vida media corta, en perfusión continua. • Objetivo inicial, reducir PAD entre un 10-15% o a 110mmHg en un periodo de 30-60 min. • Logrado objetivo y tras cese de daño orgánico, iniciar fármacos orales y disminuir la perfusión.

20. Emergencias hipertensivas: • Fármacos más utilizados: • Labetalol. • Fenoldopam. • Nitroglicerina • Nitroprusiato. Porque son fácilmente titulables y tienen un inicio de efecto rápido.

22. Labetalol • No tiene efecto inotrópico negativo. • Disminuye las resistencias periféricas sin disminuir el flujo periférico, mientras que el flujo renal, cerebral y coronario se mantienen. • Útil en la eclampsia y preeclampsia porque su paso por la barrera placentaria es mínimo.

23. Fenoldopam • Agonista dopaminérgico con potente acción vasodilatadora, sobre todo a nivel renal • Similar al nitroprusiato en eficacia con menor número de efectos secundarios. • Contraindicación: glaucoma.

24. Nitroprusiato • Vasodilatador arterial y venoso, disminuye pre y postcarga. • Disminuye el flujo cerebral y aumenta la presión intracraneal. • Utilizarse sólo con una función renal y hepáticas correctas.

25. Nitroglicerina • Vasodilatador venoso muy potente y únicamente a dosis elevadas afecta el tono del lecho arterial. • Reduce la precarga. • Reduce el gasto cardíaco. • De elección en el SCA.

26. HTA y disección aórtica • Objetivo PAS entre < 140 y 110 mmHg. • Mejor opción : betabloqueante + vasodilatador. • Betabloqueante: labetalol o esmolol. • Vasodilatador: nitroprusiato sódico o fenoldopam.

27. HTA grave con ictus isquémico • HTA es un mecanismo fisiopatológico destinado a mantener la presión de perfusión cerebral. (papel protector?). • No iniciar tto antihipertensivo salvo: • LOD en otros territorios. • Se valora realizar tto trombolítico • PAS > 220mmHg o PAD > 120.

28. HTA grave con ictus isquémico • No disminuir más del 15% las cifras de PA en las primeras 24 horas. • Si tributario de tto trombolítico, se recomienda disminuir las cifras tensionales < 185/110 mmHg, hasta 180/105. • De elección labetalol, alternativa fenoldopam. • No nitroprusiato.

29. HTA y hemorragia cerebral • Disminución brusca y precipitada de la PA puede comprometer la perfusión cerebral. • No existen recomendaciones específicas, aunque la evidencia comporta las siguientes: • PAS aislada ≤ 210, no aumento del sangrado o empeoramiento neurológico. • Reducción de PAM del 15%, no afecta al flujo cerebral. • Reducción de la PAS a nivel < 160/90 durante las primeras 6 h de inicio de la HIC se asocia a mejor pronóstico funcional. • Labetalol, alternativa fenoldopam.

30. Encefalopatia hipertensiva • En pacientes con HTA primaria no tratada. • Otras patologías predisponentes: • HTA renovascular. • Glomerulonefritis. • Feocromocitoma. • Eclampsia. • De elección IECA via oral o iv. • IECAS junto con bloqueante beta-adrenérgico.

31. Insuficiencia del VI hipertensiva • De elección, vasodilatadores junto con diurético del asa.

32. HTA con SCA • Objetivos del tto: • Disminuir la demanda de oxígeno del miocardio. Nitroglicerina. • Bloquear la acción neurohormonal. Betabloqueantes, IECAS (enalapril).

33. Crisis mediadas por el exceso de secreción o liberación de catecolaminas • De elección la fentolamina y se pueden añadir bloqueantes de los canales de calcio.

34. Hipertensión acelerada-maligna • HTA severa con edema de papila. • Objetivo: disminución de la PA que no exceda el 25% de los niveles iniciales o bien llegar a niveles de PAD de 100-105 mmHg. • tto,: IECAS (captopril) • Alternativas: labetalol, fenoldopam.

35. Preeclampsia y eclampsia • Tto de elección: labetalol • Alternativa: nicardipino.

36. Conclusiones: • Crisis HTA > 180/120. • Urgencia HTA: sin LOD. TTO oral, semivida larga y descenso en 24-48 h. • Emegencia HTA: con LOD. TTO iv, acción rápida, semivida corta y fácil dosificación.

37. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN