胆道疾病
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胆道疾病. 肝内、外胆道系统. 概述. 胆道疾病包括:. 胆道感染、胆石症、胆道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等,其中以前两者最多见,结石与感染互为因果关系,也与胆道蛔虫病有密切关系. 一、胆石病 (cholelithiasis). 是最常见的胆道系统疾病。国内发生率为 8 %- 10 %,约占胆道疾病的 60 %,女性多见。. 病因. 胆石成因复杂 主要与代谢异常和胆道感染有关. 1. 代谢异常:. 2. 胆道感染. 分类. 依结石发生的部位分为:. 胆囊结石. 肝外胆管结石. 胆管结石. 肝内胆管结石. 分类. 胆石按其化学组成分为 3 类:.

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Presentation Transcript


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胆道疾病


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肝内、外胆道系统


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概述

胆道疾病包括:

胆道感染、胆石症、胆道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等,其中以前两者最多见,结石与感染互为因果关系,也与胆道蛔虫病有密切关系


Cholelithiasis

一、胆石病(cholelithiasis)

是最常见的胆道系统疾病。国内发生率为8%-10%,约占胆道疾病的60%,女性多见。


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病因

胆石成因复杂

主要与代谢异常和胆道感染有关

1.代谢异常:

2.胆道感染


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分类

依结石发生的部位分为:

胆囊结石

肝外胆管结石

胆管结石

肝内胆管结石


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分类

胆石按其化学组成分为3类:

1.胆固醇结石

胆固醇为主要成分

X线检查多不显影

80%在胆囊中


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2.胆色素结石

胆红素为主要成分

X线检查不显影

主要发生在胆管内


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3.混合性结石

由胆色素、胆固醇、钙盐等组成

如含钙量较高时,X线检查常显影

60%在胆囊内

40%在胆管内


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胆道结石的分布与分类


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二、胆道感染

急性胆囊炎、

慢性胆囊炎、

急性胆管、

急性重症胆管炎

病因

胆道感染与胆石病互为因果

胆石病可引起胆道梗阻、胆汁淤滞、细菌繁殖导致胆道感染


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病理

  • 急性胆囊炎(acute cholecystitis)

    依病程的发展,病理改变为3型

①急性单纯性胆囊炎

②急性化脓性胆囊炎

③急性坏疽性胆囊炎


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2.慢性胆囊炎

(chronic cholecystitis)

是急性胆囊炎反复发作的结果

胆囊壁增厚、胆囊萎缩、

胆囊积水、胆囊积脓


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3.急性胆管炎(acute cholangitis)与急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST) 后者又称急性梗阻性化脓性胆管炎(acute strucitve suppuraitve cholangitis,AOSC)


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病理

多发性胆源性细菌性肝脓肿;

脓毒症和感染性休克;

多器官功能障碍综合征

胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染


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三、胆道蛔虫病

原因:

  • 驱蛔不当

  • 发热

  • 胃肠道功能紊乱等

  • 胆道感染;

  • 胆道出血;

  • 急性胰腺炎;

  • 形成胆石

病理:


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护理评估

(一)健康史

  • 40岁以上肥胖女性的胆囊结石发病率较高,卫生习惯不良者易患胆管结石。即往有上腹疼痛和皮肤巩膜黄染者,胆石病的可能性较大。

  • 胆道感染病人有胆石病史、胆道手术史、胆道蛔虫史。

  • 胆道蛔虫病多见于卫生条件差的农村儿童及青壮年,大多数病人有便虫、吐虫或绕脐痛病史。发生胆道蛔虫者易发生胆管结石。


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(二)身体状况

1.胆囊结石、急性胆囊炎

(1)主要症状

(2)护理体检

常在脂餐后或饱餐后发生胆绞痛,即右上腹持续性疼痛、阵发性加重,并向右肩背部放射,伴有恶心、呕吐、发热

Murphy征阳性,触及肿大的胆囊,局部有压痛和腹肌紧张,如胆囊壁发生坏死穿孔时,则出现弥漫性腹膜炎的体征


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2.慢性胆囊炎

右上腹和肩背部隐痛,厌油腻食物。病症不典型,易误诊为“胃病”、“消化不良”。


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3.胆总管结石、胆管炎

(2)护理体检:

(1)主要症状:

剑突下偏右有深压痛,腹膜刺激征不明显

Charcot三联征, 多呈间歇性和波动性


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4.急性梗阻性化脓性胆管炎

(1)主要症状

(2)护理体检

剑突下及右上腹有压痛和腹膜刺激征,肝脏肿大,肝区叩击痛,有时可触及肿大的胆囊

在Charcot三联征的基础上出现休克、神志改变,称Reynolds五联征


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5.胆道蛔虫病

(1)主要症状

(2)护理体检

  • 剑突下阵发性“钻 顶样”剧烈绞痛

  • 间歇期可平静如常

腹软

剑突下深压痛

本病的特征性表现是:症状与体征不符


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(三)心理社会状况

  • 胆石症和胆道感染的急性发作过程,给病人造成很大痛苦,病人急需治疗;

  • 当得知需要手术治疗并有可能切除胆囊之时,病人担心切除胆囊之后对身体和今后的生活有不利的影响;

  • 有的病人由于恐惧手术,甚至拒绝手术治疗;

  • 急性梗阻性化脓性胆管炎来势凶猛,病人承受极大痛苦,家属也有很大的精神压力,担心有无生命危险,如何治疗及预后怎样。


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(四)实验室及其他检查

1.实验室检查

血清总胆红素和直接胆红素增高;

尿胆红素阳性,尿胆原可为阴性;

血清转氨酶增高

2. B超检查

  • 首选方法

  • 无创、无禁忌证


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3.经皮肝穿刺胆道造影(PTC)及置管引流术(PTCD)

如胆道严重梗阻或合并感染时,在造影后置管可引流胆汁,减低胆道压力,缓解症状

在X线或B超监视下,经皮肤直接穿刺肝内胆管,注人造影剂,使肝内外胆管迅速显影,以了解胆管内胆道梗阻部位、程度和范围,有助于黄疸的鉴别诊断


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护理:

  • 检查前应测凝血功能,做局麻药与造影剂过敏试验,应用抗生素和维生素K,禁食水,备药(泛影葡胺)等

  • 术后要卧床休息,观察病情变化,适当使用止血药和抗生素


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4.内镜逆行胆胰管造影(ERCP)

经纤维胃十二指肠

镜将导管进行胆、

胰造影。能显示胆

道系统和胆胰管的

病变

定义:

凝血机制障碍、

PTC检查失败

的病人

适用于:

护理


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护理诊断/问题

1.疼痛

2.焦虑

3.营养失凋

4.体液不足

5.潜在并发症:

休克、胆道出血、胆瘘、肺炎等

6.胆汁引流效能降低的可能


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护理目标

1.病人疼痛得到缓解。

2.病人的焦虑心情减轻、消除,能配合治疗和护理。

3.病人营养摄入适当,保持体液平衡状态。

4.并发症能预防、及时发现。

5.引流通畅无感染,按时拔管,顺利康复。


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治疗原则

  • 不完全性梗阻或症状较轻者可采用中西医结合治疗

  • 症状较重或胆道完全梗阻的病例,目前仍以手术治疗为主


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术式:

1.胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术

2.胆总管切开取石加T管引流术

3.胆管与空肠的内引流术

4.胆囊造口术

5.肝叶切除术

6.胆总管切开减压并放置T管引流


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腹腔镜胆囊切除术


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护理措施

(一)一般护理

1.饮食

2.心理护理

(二)病情观察

(三)用药护理

(四)皮肤护理


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(五)手术患者的护理

1.术前准备

同上述一般护理,急症病人应禁食、胃肠减压,胆囊结石病人多为中年肥胖女性,应注意有无高血压、冠心病、糖尿病等,尽快做好相应检查。


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2.术后护理

(1)体位:

(2)饮食:

(3)病情观察:

(4)继续应用抗生素防止感染:

(5)腹腔镜胆囊切除术后护理:


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(6)T型管引流的护理

目的:

  • 引流胆汁和残余泥沙样结石;

  • 避免胆漏及胆汁性腹膜炎;

  • 促进胆道修复;

  • 避免胆管狭窄


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护理

①妥善固定,保持清洁:

②通畅引流,观察引流胆汁量和性状:

  • 若胆汁量锐减,应注意引流管有

  • 无扭曲、受压、堵塞;肝功能衰竭;

  • 病情好转胆道下端通畅。

  • 若胆汁颜色过淡、过稀,提示肝功

  • 能不良;浑浊有感染;泥沙细渣有结石

③观察全身情况:


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④拔管:

  • T形管一般留置2周左右;

  • 全身状况好转;

  • 试验性夹管24小时;

  • 经T管道行胆道造影,证实胆总管下端通畅;

  • 开放T形管引流1~2天后拔管


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健康教育

1.饮食指导:

胆道病人术后应注意饮食习惯,进低脂易消化食物。告知病人胆囊切除后大便次数可能增多,以后可逐渐恢复。

2.指导T形管留置病人的自我护理方法:


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