1 / 47

Generalidades sobre el Manejo de la Crisis Asmática

Generalidades sobre el Manejo de la Crisis Asmática. Carlos I. Quesada Aguilar UCR 2010. Generalidades. Todo paciente asmático está en riesgo de deterioro agudo Las crisis son de severidad variada, incluso en periodos cortos de tiempo: semanas a horas

serena
Download Presentation

Generalidades sobre el Manejo de la Crisis Asmática

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Generalidades sobre el Manejo de la Crisis Asmática Carlos I. Quesada Aguilar UCR 2010

  2. Generalidades • Todo paciente asmático está en riesgo de deterioro agudo • Las crisis son de severidad variada, incluso en periodos cortos de tiempo: semanas a horas • Mortalidad asociada a falta de reconocimiento

  3. Asma Bronquial • General • Inflamación de la Vía Aérea • Hiperreactividad Bronquial • Broncoobstrucción reversible de forma significativa • Otros síntomas de vía respiratoria • Neumopatía más frecuente en cualquier latitud • Diferenciación: • Asma Aguda • Ataque de Asma • Status Asmaticus

  4. Desencadenantes de la crisis: variables entre individuos, momentos e intensidad • Alergenos internos y externos • Contaminantes • Infección de vía respiratoria, sobre todo virales • Ejercicio • Cambios de clima • Comidas • Rinitis • Sinusitis bacteriana • Pólipos nasales • Menstruación • RGE • Embarazo • Aditivos • Drogas • Emociones extremas

  5. Mecanismos de Obstrucción del flujo aéreo • Broncoobstrucción dependiente de alergenos y mediada por IgE • PG. Leucotrienos. Histamina • Hiperreactividad bronquial • Células inflamatorias y estímulo a receptores centrales • Componentes de la Limitación al Flujo aéreo • Edema de la vía aérea • Broncoconstricción • Reversibilidad con β2 agonistas

  6. Componentes del Ataque de Asma • Componentes • Inflamación de la vía aérea, con disminución progresiva del diámetro de la vía aérea • Aumento del tono muscular • Consecuencias • Aumento de la Resistencia al Flujo Aéreo • Hiperinflación Pulmonar • Desacople V/Q • Fallo Ventilatorio • Incremento del Trabajo Respiratorio • Ineficiencia en el Intercambio gaseoso • Fatiga de los músculos respiratorios

  7. Evolución Asma Aguda

  8. Manifestaciones poco frecuentes • Por aumento de PIC • Midriasis. • Hemorragias subconjuntivales • Cuadriparesia • HSA.

  9. Riesgo de Asma Fatal • Mayoría de muertes en el trabajo, casa o camino al hospital • El FR mayormente asociado es: Admisiones repetitivas, particularmente en quienes han ameritado VMA • Otros: • Enfermedad Psiquiátrica • Drogas ilícitas • Ausencia de plan de auto manejo del asma • Ansiedad y Depresión

  10. Diagnóstico Diferencial Patologías obstructivas • OVA: Tumor, constricción, CE, disfunción muscular • EPOC • Bronquiectasias • Bronquiolitis • FQP Patologías Cardiovasculares • ICC • TEP Infecciones severas • BN • Traqueobronquitis severa • Parásitos Otras • Vasculitis: Angeítis y granulomatosas • Carcinoide • Neumonitis por aspiración • Cocaína • Barotrauma

  11. Diagnóstico Diferencial: HC y EF • EPOC: especialmente difícil en mayores de 40 años de edad • ICC • OVACE • Síndrome de Hiperventilación • Disfunción de Cuerdas Vocales • Estenosis Mitral • Obstrucción Laringo/Tráqueo/Bronquial por otras causas • TEP recurrente, con émbolos pequeños

  12. Manejo de la Crisis Aguda de Asma

  13. Valoración Inicial: Generalidades • Emergencia Médica: Diagnóstico y Tratamiento precoz • Estático: • Severidad del Ataque • Dinámico • Respuesta al Tratamiento

  14. Historia Clínica • Breve • Tiempo de inicio de lo Sxs y severidad de los mismos • Comparación con crisis previas • Tratamiento total • Historia de Fallo Ventilatorio y VMA • Patología psiquiátrica • Diagnóstico diferencial • Ausencia de Historia de Asma en adulto con crisis • Síntomas de proceso infeccioso

  15. Examen Físico • Apariencia General • Paciente sentado. Con uso de Músculos Accesorios • Retracciones a nivel del ECM y Supraesternales • FR mayor a 30 por minuto • Pulso Paradójico mayor 12 mmHg • Normal menor de 10 mmHg • Típico mayor de 15 mmHg • Dependiente del esfuerzo del paciente • Disnea y Sibilancias • No necesariamente correlacionan con la severidad del flujo aéreo

  16. Medición Objetiva de la Obstrucción al Flujo Aéreo • La mayor causa de mortalidad es subestimar la severidad de un ataque • PEFR y FEV1: hay correlación entre ambas • La Espirometría es el Gold Standard, sin embargo su reproducibilidad en el SEM es baja • PEFR • 55% Menos de 40% • 70% Menos de 60%

  17. Oximetría de Pulso • Por medios luminosos • Debe estar sobre 92% • No ayuda a predecir cuáles pacientes serán hospitalizados

  18. ABG • Pacientes que no mejoran a 90% SpO2 con inicio del tratamiento • No de rutina • Descartar condiciones asociadas cuando no hay mejoría con el tratamiento indicado • Seguimiento de la evolución es clínico y no siempre se necesita gases control para valorar evolución • La decisión de TET+VMA es clínico y NO Gasométrico

  19. Rx Tórax • Rol limitado en el manejo de los pacientes con crisis de asma • Información raramente es útil en casos leves • Indicaciones: • Dolor pleurítico, enfisema subcutáneo, Inestabilidad cardiovascular y sonidos respiratorios asimétricos: Riesgo de ser manifestaciones de neumotórax • Hallazgos sugestivos de neumonía • Luego de 6-12 h de tratamiento intensivo sin respuesta

  20. Monitoreo del Ritmo Cardíaco • No necesita determinarse de rutina • Apropiado en pacientes mayores • Pacientes con cardiopatía concomitante • El ritmo usual es taquicardia sinusal • TaquiarritmiasSupraventriculares no son raras • Hallazgos Transitorios • Desviación del eje a la derecha • Rotación Horaria • Evidencia de sobrecarga ventricular derecha • Recuperación en horas con tratamiento

  21. Valoración de la Respuesta a Tratamiento

  22. FEV1 y PEFR • De las mejores vías para valorar evolución y necesidad de ingreso hospitalario • La respuesta inicial al tratamiento es mejor predictor que la severidad de la crisis para admisión hospitalaria • Respuesta en primeros 30 min es el mejor predictor • PEFR mayor 50 LPM y PEF 40% 30 min luego de ingreso son mejores predictores de buen pronóstico • Idealmente comparación con el Basal

  23. Tratamiento

  24. Objetivos • Mantenimiento de adecuada saturación de oxígeno, con suplementario en caso necesario • Alivio de la Obstrucción del Flujo aéreo, con fármacos inhalados de acción rápida: • β2-agonistas • Anticolinérgicos • Reducir inflamación y prevenir recaídas con el uso de Esteroides sistémicos de forma temprana

  25. Oxígeno • Disminución debida al desacople V/Q • Usualmente amerita bajo nivel de aporte: 1-3 LPM • Caída con el uso de β-2 agonistas • Hiperoxemia puede ser dañina en algunos pacientes • Términos de retención de CO2 al inhibir constricción dependiente de hipoxemia • Definir previa necesidad antes de aporte • Dispositivos que permitan humidificación

  26. β-2 Agonistas • De elección los específicos y de acción corta. Ruta inhalada no sistémica • Salbutamol o Albuterol • Inicio de acción a 5 min y duración 6 horas • 2,5 a 5 mg por nebulización • Los de acción prolongada no se recomiendan en el tratamiento de emergencia • Epinefrina SC: en casos de reacción anafiláctica y si no hay respuesta a Salbutamol • Nebulización o Espaciador • Continua vrs Intermitente no hay mejoría significativa

  27. β-2 Agonistas: Efectos Adversos • Dosis dependientes • Más pronunciados con rutas Oral o IV • Receptores de M. Liso vascular • Taquicardia y Taquiarritmias • Receptores de M. Esquelético • Tremor • Hipocalemia por intercambio • Metabolismo de lípidos y Carbohidratos • Aumento de ácidos grasos libres • Aumento de Insulina • Aumento de Glucosa • Aumento del Piruvato • Acidosis Láctica, sobre todo con medicamentos IV • Empeoramiento de la Relación V/Q

  28. Anticolinérgicos • Aumento del tono vagal en los pacientes con asma lo justifica • Bromuro de ipatropio: inferior a Salbutamol • Beneficio adicional al uso de β-2 • Indicado uso concomitante en crisis severas • 500 μg nebulizado

  29. Corticosteroides • Uso sistémico • Disminuyen la inflamación de la vía aérea • Condiciones: • Requieren de 6 a 24 h para mejorar función pulmonar • IV y Orales son equivalentes • Dosis medias y altas tienen mejor respuesta: 800 mg hidrocortisona o 160 mg Metilprednisolona en 4 dosis diario • Necesitan transcripción celular y síntesis de proteínas

  30. Corticosteroides • Los inhalados inician acción en 3 h y potencian a los β2porup regulation de receptores post sinápticos • Oral para prevenir recaídas • 40-60 mg Prednisona por 7-14 días

  31. Teofilina • Inferior a β2 agonistas como monoterapia • Aminofilina IV sumado a β2 agonistas no tiene efecto adicional • Incrementa efectos adversos como: Tremor. Náusea. Ansiedad. Taquiarritmia • No se utiliza de rutina • Indicado en pacientes que no responden a la terapia standard • Carga 6 mg/kg • Mantenimiento 0.5 mg/kg/h • Teofilinemia 8-12 μg/ml

  32. Sulfato de Magnesio • Mecanismo no claro • Se propone bloqueo de contracción de músculo liso • 1.2-2 g iv bolo • No uso de rutina • Inhalado NO funciona • Algún papel usado junto con β2 agonistas y Corticosteroides en pacientes con FEV1 < 20% • Variación entre estudios

  33. Heliox: Helio + Oxígeno • Principio de flujo aéreo laminar en la vía aérea • Bajo obstrucción severa aumenta la turbulencia • Complicaciones de la Turbulencia en Asma Aguda • Aumenta la resistencia para cualquier grado de obstrucción de la Vía Aérea • Aumenta la dificultad en la entrega de partículas aerosolizadas a porciones distales • Pierde su efectividad de forma significativa con concentraciones elevadas de O2 • Pacientes con Asma Aguda usualmente no ameritan altas FiO2

  34. Heliox • Disminuye la resistencia de la vía aérea, tanto en inspiración como espiración • Mejoría en entrega de partículas de aerosolizado a porciones distales de los bronquios • Sin embargo, aún no hay evidencia concluyente del uso de Heliox en pacientes adultos con crisis de asma aguda

  35. Antagonistas de Leucotrienos • Predominantemente uso en paciente crónico • En casos agudos no hay clara evidencia • Zafirlukast 20 y 160 mg ORAL • Montelukast IV • En pacientes con fallo inicial a β2 agonistas • Amerita estudios complementarios

  36. Otros Tratamientos • Antibióticos: NO utilizados de rutina, debido a que la mayoría de descompensaciones son asociadas a Rhinovirus y Chlamidiapneumoniae • Esputo purulento puede ser asociado a aumento de eosinófilos • Indicados en esputo asociado a PMN, que indica neumonía o sinusitis bacteriana • Anestésicos inhalados (Lidocaína) y Furosemida inhalada carecen de evidencia • Mucolíticos inhalados pueden empeorar obstrucción y tos • Sedantes deben evitarse

  37. Análisis del Esputo • Eosinófilos pueden dar aspecto purulento • Se puede identificar: • Cuerpos de Creola: acúmulos de epiteliales • Cristales de Charcot-Leyden: Lisofosfolipasaeosinofílica • Espirales de Curschmann: moldes bronquiolares • Hifas fúngicas

  38. Recomendaciones de Tratamiento

  39. En Suma • Tomar en cuenta severidad de la crisis y respuesta temprana al tratamiento • SpO2> 92% • Β2 inhalados y Corticosteroides • Anticolinérgicos sumados a Β2 inhalados en pacientes con crisis severas • Uso de espaciadores y nebulizadores • Esteroides inhalados pueden tener respuesta temprana

  40. Manejo ambulatorio • Basado en criterios clínicos y espirométricos • Se recomienda ingreso si • Luego de 3 horas de tratamiento intensivo no hay mejoría: FEV1. SpO2. FEV1 o PEFR < 40% • Poco acceso a servicios de salud y reconsulta • Observación 30 min luego de última dosis de β2 • FEV1 o PEFR > 60% • Curso de esteroides orales 7-14 días; durante los cuales el uso de β2 de rescate deber ir en disminución • 4 puffs de SBT equivalen a 2,5 mg nebulizado (1600 μg/puff) • Bromuro Ipatropium 18 μg/puff

  41. Asma Aguda Asfíctica

  42. < frecuencia • Progreso a fallo ventilatorio en ≈ 3 h desde el inicio, pero puede ser en minutos • Más común en ♂ jóvenes • Aunque se controlen los Sxsiniciales, la Hiperreactividad se mantiene • Provocado por alergenos o no se establece • Broncoespasmo+ infiltrado NE (másqueEo) • NecesitaTxagresivo y la VMA usualmenteesporpocotiempo

  43. Asma en embarazo • Evolución • 1/3 no cambia • 1/3 empeora • 1/3 mejora • Seguros: • β2 agonistas • Teofilina • Esteroides • NO usar: Epinefrina

More Related