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Corso Infermieristico di Nefro-Urologia; Benevento, 6 maggio 3004

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Corso Infermieristico di Nefro-Urologia; Benevento, 6 maggio 3004 - PowerPoint PPT Presentation


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LE EMATURIE NELL\'ADULTO. L.F. Morrone. Dipartimento di Scienze Mediche Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi Azienda Ospedaliera “G. Rummo” Benevento. Corso Infermieristico di Nefro-Urologia; Benevento, 6 maggio 3004. DEFINIZIONE DI EMATURIA.

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Presentation Transcript
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LE EMATURIE NELL\'ADULTO

L.F. Morrone

Dipartimento di Scienze Mediche

Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi

Azienda Ospedaliera “G. Rummo” Benevento

Corso Infermieristico di Nefro-Urologia; Benevento, 6 maggio 3004

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DEFINIZIONE DI EMATURIA

Presenza nelle urine di una quantità patologica di emazie provenienti dal sanguinamento del parenchima renale o delle vie urinarie

Convenzionalmente si assume che il limite tra quantità fisiologica e patologica di emazie nelle urine sia:

> 2 emazie per campo microscopico a 400x

> 8000 emazie /ml urine

> 700 emazie/min (Conta di Addis)

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FREQUENZA DELLE EMATURIE

%

La variabilità delle frequenze riportate può essere funzione di:

- età dei soggetti considerati

- distribuzione geografica

- criteri adottati per definire l’ematuria

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CLASSIFICAZIONE DELLE EMATURIE

Macroematuria (visibile ad occhio nudo)

Microematuria (identificata al microscopio)

intermittente

persistente

Ematuria

isolata

associata (proteinuria, etc.)

Ematuria

asintomatica

sintomatica

Ematuria

assenza nei consanguinei

presenza anche nei consanguinei

Ematuria

Importante

Definire il pattern di ematuria può essere determinante ai fini dell’individuazione della patologia che provoca il sanguinamento

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MACROEMATURIA E MICROEMATURIA

MACROEMATURIA

- urine colorate nelle tonalità del rosa-rosso

(urine alcaline, sanguinamento attivo)

- urine colorate nelle tonalità del marrone

(urine acide)

- urine torbide

MICROEMATURIA

- Low grade

- High grade

Conta di Addis

Osservazioni:

L’entità del sanguinamento non correla con il grado di gravità della patologia che lo provoca.

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primo bicchiere

inizio minzione

secondo bicchiere

minzione intermedia

terzo bicchiere

fine minzione

conta di Addis

TRE ORE DI RACCOLTA URINARIA

n° emazie

n° leucociti

n° cilindri

tipo cilindri

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EMATURIA INTERMITTENTE

- < 50 anni -

Caratteristiche:

Elevata frequenza

- sino al 39% di maschi tra 18 e 33 anni (1000 soggetti)

(Froom P et al. Br Med J 1984; 288:20)

- sino al 13% di donne in post-menopausa

(Mohr DN et al. JAMA 1986; 256:224)

Causa spesso “banale” (frequentemente resta indiagnosticata)

- infezione vie urinarie

- calcolosi

- trauma

- esercizio fisico (impatto del fondo vescicale sulla sua base)

- endometriosi vie urinarie (ematuria ciclica femminile)

Osservazioni:

ricercare sempre la infezione urinaria e la calcolosi

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EMATURIA IN SOGGETTI CHE SVOLGONO INTENSA ATTIVITA’ FISICA

Soggetti di giovane età

Ematuria (micro-macro) intermittente (in occasione di sforzo fisico)

E’ una ematuria isolata, ma può essere anche associata a proteinuria

E’ considerata una condizione parafisiologica

Non si sa se possa preludere a malattie nefro-urologiche

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EMATURIA INTERMITTENTE

- > 50 anni -

Caratteristiche:

Non trascurabile rischio di neoplasia

- 25 casi di neoplasia (2.4%) su 1034 soggetti > 50 anni

con 1-3 episodi di microematuria isolata (> 5 emazie/campo)

(Murakami S et al. J Urol 1990;144:99)

Osservazioni:

Oltre alla infezione urinaria e la calcolosi ricercare anche la neoplasia

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EMATURIA ASSOCIATA ED ISOLATA

Ematuria isolata

Ematuria associata ad altri segni

di interessamento renale

- a proteinuria significativa (> 1g/die)

- ad alterazioni del sedimento urinario

- a riduzione della creatinina clearance

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Nefrosiche

proteinuria

RACCOLTA DELLE URINE DELLE 24 ORE

Proteinurie fisiologiche

Proteinurie lievi

Proteinurie medie

Proteinurie intense

0,09 - 0,15 g / 24 h

0,15 - 1 g / 24 h

1 - 3 g / 24 h

3 - 20 g / 24 h

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sedimento urinario

globuli rossi

globuli bianchi

cellule vie urinarie

batteri

  • Elementi
  • cellulari

leucocitari

eritrocitari

2) Cilindri

ialino-

granulosi

ialini

granulosi

ac.urico

3) Cristalli

fosfato ammonio

e magnesio

cistina

ossalato di calcio

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Ematuria associata

(proteinuria, etc.)

Ematuria isolata

cause urologiche

+

cause renali

++

cause urologiche

+++

cause renali

+++

approfondimento

diagnostico

nefrologico

approfondimento

diagnostico

urologico

EMATURIA ASSOCIATA ED ISOLATA

see and wait

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EMATURIA ASINTOMATICA E SINTOMATICA

E’ fondamentale stabilire se l’ematuria si associa ad altri sintomi clinici:

- ipertensione arteriosa

- segni di ritenzione idrosalina

- alterazioni della diuresi o disturbi minzionali

- segni di malattia sistemica che possa potenzialmente causare

danno ai reni o alle vie urinarie

L’ematuria sintomatica si avvale, in genere, di un iter diagnostico orientato e semplificato rispetto alla ematuria asintomatica.

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EMATURIA FAMILIARE

La presenza di microematuria nei consanguinei deve essere sempre ricercata.

Di fronte ad una ematuria familiare occorre sospettare malattie glomerulari dovute ad alterazioni strutturali della membrana basale glomerulare su base genetica (sindrome di Alport, malattia delle membrane sottili)

Di fronte ad una ematuria familiare occorre sospettare la “glomerulonefrite di Berger”)

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N

O

E

S

ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE EMATURIE

1) è ematuria?

4) come inquadrare

l’ematuria solata

non glomerulare?

2) vi sono indizi clinici

di orientamento?

3) l’ematuria è di origine

glomerulare o non glomerulare?

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N

O

E

S

ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE EMATURIE

1) è ematuria?

4) come inquadrare

l’ematuria isolata

non glomerulare?

2) vi sono indizi clinici

di orientamento?

3) l’ematuria è di origine

glomerulare o non glomerulare?

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Il sospetto di ematuria, indotto da un dipstick positivo o dalla ipercromia urinaria, deve essere sempre confermato CENTRIFUGANDO LE URINE ed osservando al microscopio il SEDIMENTO

EMAZIE NEL SEDIMENTO

(possibilità di confondere le emazie con spore di candida, bolle di aria, cristalli sferici di ossalato di calcio, borotalco)

SI

(sovranatante non pigmentato)

NO

(sovranatante pigmentato)

sanguinamento

renale

oppure

delle vie urinarie

sanguinamento

da aree limitrofe

oppure

volontariamente

provocato

FALSE

EMATURIE

EMATURIA

VERA

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URINE IPERCROMICHE

emazie nel

sedimento

  • Ematuria macroscopica +
  • Urine normali troppo concentrate -
  • Cibi o bevande (barbabietole, rabarbaro, more, ecc) -
  • Farmaci -
  • (rifampicina ed altri antibiotici, complesso B, metildopa, -
  • fenazopiridina ecc.)
  • - Tossici (piombo, mercurio, ecc.) -
  • - Pigmenti endogeni (emoglobina, mioglobina, bilirubina) -
  • Porfirie -
  • Altri stati patologici -
  • (melanurie, tirosinosi, alcaptonurie ecc.)
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N

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ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE EMATURIE

1) è ematuria?

4) come inquadrare

l’ematuria isolata

non glomerulare?

2) vi sono indizi clinici

di orientamento?

3) l’ematuria è di origine

glomerulare o non glomerulare?

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INDIZI CLINICI DI ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO

  • Concomitante stranguria, pollachiuria, etc
  • Segni e sintomi di ipertrofia prostatica (disuria, esitazione, sgocciolamento etc.)
  • Dolore lombare di tipo colico
  • - Traumi recenti
  • Esercizio fisico
  • - Anamnesi positiva per nefropatia
  • Recenti episodi di flogosi delle alte vie aeree
  • Ipertensione e/o edema
  • Farmaci che inducono nefrite interstiziale
  • - Malattie emorragiche o che richiedono anticoagulanti
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L’attenta ricerca di indizi clinici può essere già orientativa per una specifica diagnosi di ematuria

L’assenza di indizi clinici comporta l’ulteriore approfondimento diagnostico

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EMATURIA IN PAZIENTI ANTICOAGULATI

L’attribuzione “tout court” di una ematuria ad una terapia anticoagulante in atto rappresenta una evenienza tutt’altro che infrequente.

Tuttavia alcuni dati della letteratura non confermano un effettivo aumento del rischio di ematuria in soggetti che assumono anticoagulanti. Tali farmaci, comunque, possono facilitare il sanguinamento di pre-esistenti lesioni.

L’ematuria in corso di terapia anticoagulante non dovrebbe esimere dall’approfondimento diagnostico dell’ematuria.

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ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE EMATURIE

1) è ematuria?

4) come inquadrare

l’ematuria isolata

non glomerulare?

2) vi sono indizi clinici

di orientamento?

3) l’ematuria è di origine

glomerulare o non glomerulare?

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NON GLOMERULARE

GLOMERULARE

rosso o rosa

spesso variabile

possono essere presenti

< 500 mg/die

assenti

isomorfiche

rosso-marrone, coca cola

generalmente costante

assenti

può essere> 500 mg/die

possono essere presenti

dismorfiche

EMATURIA GLOMERULARE E NON GLOMERULARE

COLORE

INTENSITA’

COAGULI

PROTEINURIA

CILINDRI ERITROCITARI

MORFOLOGIA EMAZIE

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PROTEINURIA

La proteinuria è considerata dal nefrologo la principale espressione urinaria di danno nefro-parenchimale.

Pertanto ll significato attribuito alla ematuria muta sostanzialmente a seconda che l’ematuria si associ o meno a proteinuria significativa (> 0.5 –1 g/die).

Tale associazione orienta fortemente la diagnostica verso l’ ”ematuria glomerulare” e consente di evitare la diagnostica dell’ “ematuria non glomerulare”, notoriamente disagevole per il paziente, costosa e spesso protratta nel tempo.

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COAGULI

Una ematuria con coaguli, virtualmente, esclude la sede di sanguinamento glomerulare

(il glomerulo è ricco di urochinasi e di attivatori del plasminogeno tessutale).

Coaguli filiformi ed assottigliati sono suggestivi di una origine ureterale; coaguli più globosi e voluminosi suggeriscono un’origine vescicale.

Non tutte le “ematurie non glomerulari” si accompagnano a coaguli urinari.

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CILINDRI ERITROCITARI

I cilindri eritrocitari sono virtualmente diagnostici

di glomerulonefrite.

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Procedura simile a quella della Conta di Addis

Studio in microscopia in contrasto di fase

emazie

dismorfiche

> 80%: ematuria glomerulare

< 20%: ematuria non glomerulare

20-80%: ematuria mista

dismorfismo delle emazie nell’ematuria glomerulare

EMAZIE ISOMORFICHE E DISMORFICHE

- microscopia in contrasto di fase -

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I DISMORFISMI ERITROCITARI E LE EMATURIE MISTE

Nelle “ematurie miste” il potere diagnostico dei dismorfismi di indirizzare verso una origine glomerulare della ematuria si riduce. Aumenta invece la possibilità che i dismorfismi possano essere provocati da altri fattori intrinseci alle urine.

Tuttavia, la probabilità di rilevare la genesi glomerulare aumenta:

- nelle ematurie “high grade”

- in presenza di pleiomorfismo

delle emazie urinarie

- in presenza di acantociti

Köhler H et al. Kidney Int 1991; 40:115

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POTERE DIAGNOSTICO DELL’ANALISI MORFOLOGICA DELLE EMAZIE URINARIE

Fogazzi GB, Ponticelli C, Ritz E. The urinary sediment – an integrated view – second edition. Masson. 1999

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MEZZI DIAGNOSTICI NELLA EMATURIA GLOMERULARE

  • WORK-UP PRE-BIOPSIA
        • ricerca segni di recente infezione streptococcica o di altre infezioni
        • ecografia renale
        • esclusione di una ematuria da sforzo fisico
        • indici flogosi, C, Ig, ICC, crio, ANA, anti dsDNA, ENA, ecc.
        • ricerca di neoplasie occulte
        • ricerca di infezione da virus epatite C o B
        • ricerca di ipoacusia o lenticono
        • ricerca di ematuria nei consanguinei
  • BIOPSIA RENALE
        • ematuria associata a proteinuria > 1g/die e/o cilindruria
        • sospetto clinico malattia renale nel contesto di malattia sistemica (soprattutto connettiviti)
        • ematuria isolata presente anche in consanguinei
        • ematuria isolata in presenza di segni evocativi di anomalie congenite delle MBG (ipoacusia, lenticono ecc.)
        • ematuria isolata persistente in cui il portatore sia fortemente motivato a conoscere la diagnosi
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L’ atteggiamento corrente nelle microematurie isolate glomerulari

  • in cui il work-up pre-biopsia abbia dato esito negativo
  • in cui non ricorrano le condizioni elencate tra le indicazioni alla biopsia renale
  • è quello del “see and wait”
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SUSSISTE INDICAZIONE ALLA BIOPSIA RENALE NELLE EMATURIE GLOMERULARI ISOLATE ASINTOMATICHE ?

istologia

normale

membrane

sottili

istologia:

altre

IgAN

no biopsia

totale

9

14

21

16

25

85

follow-up (mesi)

53±32

47±30

38±30

49±41

27±19

43±25

regressione ematuria

4

6

3

2

8

23

ipertensione

2

2

3

1

3

11

proteinuria

-

2

-

1

1

4

insufficienza renale

-

-

-

1

-

1

Mc Gregor DO et al. Clinical audit of the use of renal biopsy in the management of isolated microscopic hematuria. Clin Nephrol 1998; 49(6):345.

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PRINCIPALI CAUSE DI EMATURIA GLOMERULARE

  • Glomerulonefrite post-infettiva e suoi esiti
  • Glomerulonefite di Berger
  • Altre glomerulonefriti croniche (lupus nefrite, nefrite crioglobulinemica, Schonlein-Henoch, glomerulonefrite membranoproliferativa ecc.)
  • Malattie con alterazioni congenite delle membrane basali glomerulari (Alport, Malattia membrane sottili)
  • Nefropatie da farmaci
  • Nefrangiosclerosi
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ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLE EMATURIE

1) è ematuria?

4) come inquadrare

l’ematuria isolata

non glomerulare?

2) vi sono indizi clinici

di orientamento?

3) l’ematuria è di origine

glomerulare o non glomerulare?

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MEZZI DIAGNOSTICI NELLA EMATURIA ISOLATA NON GLOMERULARE

  • PROVA DEI TRE CALICI
  • ECOGRAFIA
  • UROGRAFIA CON RADIOGRAMMI PRE-POST MINZIONALI
  • TAC / RMN
  • CITOLOGIA URINARIA
  • CISTOSCOPIA
  • PIELOGRAFIA RETROGRADA
  • ARTERIOGRAFIA
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LA PROVA DEI TRE CALICI

Rappresenta un tentativo di definire la sede di sanguinamento nelle ematurie post-glomerulari.

Raramente è effettuata dai nefrologi. E’ per lo più appannaggio degli urologi.

prima

minzione

mitto

intermedio

mitto

terminale

normale

nessuna lesione

ematuria iniziale

lesione uretrale

lesione prossima

al trigono vescicale

ematuria terminale

lesione a monte del

trigono vescicale

ematuria totale

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INDICAZIONE AD ESAMI INVASIVI

CISTOSCOPIA

  • “ematuria non glomerulare” con negatività o scarsa diagnosticità di altre indagini (ecografia, urografia, citologia, TAC)
  • “ematuria non glomerulare” in pazienti a rischio per neoplasia vescicale (anziani, fumatori, pazienti che hanno assunto fenacetina o ciclofosfamide o che siano stati esposti a tossici)
  • inspiegabile macroematuria intermittente o persistente

ANGIOGRAFIA

  • macroematuria senza diagnosi dopo ecografia, urografia, citologia, TAC, cistoscopia (malformazioni vascolari e fistole arterovenose intra-renali)
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Interesse medico

interesse

multidisciplinare

Interesse chirurgico

EMATURIA ISOLATA NON GLOMERULARE

principali cause

  • rene a spugna midollare
  • cisti renali e rene policistico
  • ipercalciuria, iperuricuria, cristalluria
  • nefrangiosclerosi e nefriti interstiziali
  • ematuria da sforzo fisico
  • infezione reni e vie urinarie
  • TBC del rene e delle vie urinarie
  • calcolosi del rene e delle vie urinarie
  • minute malformazioni vascolari renali (varici)
  • fistole arterovenose intra-renali
  • traumi delle vie urinarie
  • neoplasie del rene e delle vie urinarie
  • anomalie del giunto pielo-ureterale
  • altre anomalie e dismorfismi delle vie urinarie
  • IPB
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EMATURIE INDETERMINATE ED EMATURIE RARE

Nonostante ogni sforzo diagnostico, permane un numero non trascurabile di microematurie isolate la cui causa rimane non diagnosticabile (ematurie orfane di causa o “ematurie indeterminate”).

Anche per esse l’atteggiamento corrente è quello del “see and wait”.

Esistono, comunque, cause rare di ematuria che restano indiagnosticate proprio perché poco conosciute

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LOIN-PAIN HEMATURIA SYNDROME

  • Cosa è?
  • Una sindrome dolorosa lombare associata ad ematuria glomerulare. Spesso la sintomatologia è insopportabile per il paziente ed impone l’assunzione di grandi quantità di analgesici
  • Quali cause?
  • A tutt’oggi non note. Sono state formulate molteplici ipotesi
  • - alterazioni della membrana basale glomerulare
  • simili a quelle della glomerulopatia a membrane
  • sottili
  • - microalterazioni vascolari intrarenali
  • - alterazioni ormonali (relazione con l’assunzione
  • di estroprogestinici)
  • - motivazioni psicosomatiche
  • Quale trattamento?
  • Interruzione dei contraccettivi, ACE-inibitori, autotrapianto renale.
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NUTCRACKER SYNDROME

Sindrome caratterizzata da ematuria (spesso macroematuria ricorrente) che si manifesta in soggetti di giovane età.

E’ una malattia, su base malformativa, causata da schiacciamento della vena renale sinistra tra aorta ed arteria mesenterica superiore. Ciò provoca congestione venosa della pelvi renale e conseguente sanguinamento urinario.

La diagnosi è effettuata con l’ ecografia e con la TAC/RMN; la terapia è chirurgica

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LE EMATURIE NELL’ADULTO

- Conclusioni -

La ematuria, di per sè, non rappresenta una condizione particolarmente rischiosa e la sua principale complicanza è l’uropatia ostruttiva da coaguli, che si verifica dopo intensi sanguinamenti.

Tuttavia è un sintomo importante in quando può essere indicativo di una lesione neoplastica dell’apparato urinario . Pertanto la prima preoccupazione per il medico deve essere quella di escludere una neoplasia, soprattutto dopo i 50 anni di età.

Esclusa la neoplasia, può essere posto in atto un programma diagnostico che può essere estremamente semplice o complesso, a seconda del contesto clinico in cui l’ematuria si manifesta. Il metodo ed il buon senso clinico possono cooperare in modo determinante a rendere tale programma meno indaginoso e meno costoso possibile.

Ciononostante il 10% di ematurie resta senza diagnosi certa (Ematurie indeterminate).

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