Introducción

1. Introducción • Las infecciones del sistema musculoesquelético representan una patología muy variable en cuanto a su expresión clínica y radiológica. Este fenómeno constituye la principal causa de errores diagnósticos, que retrasan el adecuado tratamiento de estos pacientes. • La distinción entre patología infecciosa y patología tumoral de los huesos y partes blandas puede ser particularmente difícil ya que existe un importante solapamiento en cuanto a su manifestación radiológica. Esta sencilla distinción sigue siendo hoy en día uno de los grandes retos diagnósticos en la patología del sistema musculoesquelético. • Aún así, el estudio histopatológico continúa siendo recomendado en muchos casos.

2. Objetivos • El objetivo de esta presentación electrónica es el de presentar una serie de casos problema con la finalidad de describir los principales signos radiológicos asociados tanto a patología tumoral como infecciosa del sistema musculoesquelético. • 10 parejas de casos serán presentados siguiendo un formato de pregunta-respuesta. • Cada pareja de casos refleja un signo radiológico clásico de patología tumoral o infecciosa.

3. Caso 1A: Niño de 3 años con dolor y fiebre en la pierna. Hallazgos:Sin hallazgos patológicos Signo Radiológico: Radiografías normales Evolución:El paciente recibió tratamiento antibiótico durante tres semanas con mejoría de la sintomatología. Sin embargo, reaparecieron los síntomas y se realizó una RM de la extremidad inferior. Siguiente Infección Tumor

4. Hallazgos:Imágenes de RM en plano sagital mostrando una zona hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 sugestiva de edema endomedular. Cortes axiales mostrando engrosamiento cortical sugestivo de reacción perióstica. Infección Tumor Diagnóstico: Sarcoma de Ewing

5. Caso 1B:Niño de 7 años con fiebre y episodios de otitis de repetición Hallazgos:Sin hallazgos patológicos salvo un engrosamiento cortical visible tan solo en la proyección lateral. Signo radiológico: Radiografías normales- cambios mínimos Siguiente Evolución:El paciente recibió un ciclo de antibióticos con persistencia de la sintomatología

6. Hallazgos en la MR: Imágenes axial y coronal potenciadas en T2 mostrando cambios difusos endomedulares y edema de partes blandas. Infección Tumor Diagnóstico:Osteomielitis

7. Radiografías normales • Los primeros cambios radiológicos de la osteomielitis pueden ser detectados a partir del día 10-14. La naposición de nuevo hueso no es visible hasta pasados 30 días por lo que en un paciente con osteomielitis aguda, las radiografías iniciales pueden ser normales o casi normales. • El Sarcoma de Ewing es un tumor maligno agresivo que se origina a partir de la endomedular ósea. Puede ocupar extensas áreas endomedulares antes de llegar a afectar la cortical, elevando el periostio y dando la apariencia clásica de las capas de cebolla. • Estos dos casos reflejan la importancia de la historia clínica. En aquellos casos en los que hay discordancia clínica-radiológica debemos emplear pruebas de imagen con mayor sensibilidad. • Stobo, Hellman, Landeson, Petty, Traill. The principles and practice of Medicine 23rd Edition 1996, Appleton and Lange,622-629. Cotran RS, Kumar V, Robbins TC. Pathologic basis of disease. 6th Edition 1999, WB Saunders Company 1215-1268.

8. Caso 2A: Mujer de 45 años con dolor en muslo derecho. Radiografía AP y L: Engrosamiento heterogéneo cortical, con zonas radiolucentes Gammagrafía ósea: Zona hipermetabólica Signo radiológico: Expansión cortical Diagnosis: Osteomielitis Infecciónn Tumor

9. Caso 2B:Varón de 73 años con antecedentes de carcinoma de vejiga con dolor en pierna derecha Radiografía AP y L: Lesión lítica de bordes mal definidos que expande la cortical. Signo radiológico: Expansión cortical Diagnóstico: Metástasis ósea Infección Tumor

10. Expansión cortical • Está causada por la reabsorción y aposición ósea focal. La velocidad de crecimiento óseo es menor que la habilidad del perióstio para aposicionar nuevo hueso resultando en expansión cortical (1). • Es un signo que refleja la velocidad de crecimiento de una lesión por lo que puede darse tanto en infecciones poco agresivas o tumores de lento crecimiento. • Las metástasis óseas solitarias son raras pero pueden afectar huesos largos y ser puramente corticales (2). • La osteomielitis puede afectar cualquier localización. La apariencia de la osteomilitis cortical es la de engrosamiento cortical asociado a un nidus central de baja densidad (2). 1.Greenfield,DL Warren, RA Clark MR Imaging of Periosteal and Cortical Changes of Bone RadloGraphics 1991; 11:611-623 2. Levine S, Lambiase RE, Petchprapa CN Cortical lesion of the tibia: Characteristic appearances at conventional radiography. Radiographics 2003;23:157-177

11. Caso 3 A: Varón de 54 años que presenta con dos meses de fiebre y dolor en el brazo. Refiere un antecedente traumático hace dos años Evolución: En la exploración clínica no se detecta masa de partes blandas pero se palpan adenopatías axilares. Bajo control ecográfico se realizó punción aspiración con aguja fina de las adenopatías axilares. Se obtuvieron células inflamatorias y el cultivo fue positivo para Estafilococo Epidermidis (posible contaminación cutánea) Radiografía simple: Lesión ósea difusa destructiva que afecta a la endomedular ósea y cortical. Siguiente

12. A los tres meses los síntomas persisten y se realiza una RMI Hallazgos: Imágenes potenciadas en T1 y T2 en plano coronal mostrando cambios difusos endomedulares. No se asocia a masa de partes blandas. Signo radiológico: Afectación ósea difusa Diagnóstico: Linfoma óseo primario Infección Tumor

13. Caso 2B:Chico de 18 años con dolor en extremidad inferior izquierda Diagnóstico : Osteomielitis Radiografía simple: Lesión lítica focal de borde escleroso y reacción perióstica. MRI: Imagen T1 coronal y T2 axial mostrando afectación endomedular asociada a engrosamiento cortical. Gammagrafía ósea: Foco de captación focal. Signo radiológico:Afectación ósea difusa Infección Tumor

14. Afectación ósea difusa • Tanto las lesiones benignas como malignas pueden manifestarse como una afectación ósea difusa. • La afectación difusa es la manifestación radiológica más frecuente en el linfoma óseo primario. Parece ser debida a un factor estimulante osteoclástico (1,2). • En los niños, la osteomielitis difusa con extensas zonas de afectación es más frecuente que en la población adulta. • Las adenopatías pueden aparecer tanto en infecciones como tumores. • La biopsia mediante aspiración con aguja fina puede ser insuficiente para el diagnóstico del linfoma. • 1. Mulligan ME, Rae GA, Murphey M, Imaging features of primary lymphoma of bone. AJR AmJRoentgenol. 1999;173:1691-1697 • 2. Krishnan A, Shirkhoda a, tehranzadeh J, Armin A, Irwin R Les K. Primary bone lymphoma:Radiographic-MR imaging correlation 2003;Radiographics;23:1371-1387

15. Case 6 A: Mujer con dolor en el tobillo izquierdo Hallazgos en radiología simple:Cambios en la densidad ósea. Hallazgos en RM: Cambios en la intensidad de señal ósea sugestivos de edema óseo alrededor de hueso conservado. Signo radiológico: Secuestro óseo Diagnosis: Osteomielitis Infección Tumor

16. Caso 4B: Niño de 12 años con dolor en la rodilla Hallazgos en RM: Imágenes potenciadas en T1 en planos coronal y axial mostrando cambios en la intensidad de la endomedular ósea en la unión diafiso-metafisaria que rodean un foco de hueso aparentemente conservado Signo radiológico: Secuestro óseo Diagnóstico : Osteosarcoma telangiectásico Infección Tumor

17. Secuestro óseo • Se define como una porción de hueso desvitalizado que ha quedado parcialmente o totalmente aislado del hueso sano circundante. El mecanismo patológico es el siguiente: • la infección ósea con exudados inflamatorios produce un aumento local en la presión endomedular • el periostio se separa del osteum produciéndose una trombosis vascular • debido a la insuficiencia vascular se produce una necrosis ósea • los mecanismos reparativos se activan formándose nuevo hueso, también llamado involucro • El secuestro óseo es un signo clásico de la osteomielitis complicada, sin embargo, también puede producirse en patología tumoral como por ejemplo: • osteosarcoma telangiectásico • tumor de células gigantes • quiste óseo aneurismático,... Cotran RS, Kumar V, Robbins TC. Pathologic basis of disease. 6th Edition 1999, WB Saunders Company pg1215-1268.

18. Caso 5 A: Varón de 20 años con dolor en muslo izquierdo Hallazgos en radiología simple: Lesión de baja densidad de bordes bien definidos en la cavidad endomedular del fémur. Signo radiológico: Lesión lítica focal. Siguiente

19. RM, cortes coronales potenciados en T2 y T1 y corte axial potenciado en T2 Hallazgos: Lesión focal endomedular que se asociada a intenso edema óseo y reacción perióstica leve. Diagnóstico: Granuloma eosinófilo Infección Tumor

20. Caso 5 B: Mujer de 24 años con dolor en la rodilla CONTRAST CONTRAST Hallazgos en radiología simple: lesión lítica en tibia, de bordes mal definidos, rodeada por un halo de esclerosis ósea. Hallazgos en la RM: cortes coronales y axiales potenciados en T2 y T1 post-contraste mostrando una lesión única focal, hiperintensa en T2 e hipointensa en T1, asociada a cambios en la intensidad de señal del hueso adyacente y que tras la administración de contraste paramagnético muestra realce en anillo. Signo radiológico: Lesión lítica focal. Diagnóstico: Osteomielitis con absceso de Brodie. Infección Tumor

21. Lesión lítica focal • La valoración inicial de la lesión lítica focal se realiza mediante radiología simple. Ésta técnica nos permite establecer el tamaño de la lesión, sus bordes, características de la matriz interna, integridad de la cortical y determinar si produce reacción periósitca. LA RM permite caracterizar la lesión y delimitar mejor su extensión y afectación endomedular. Sin embargo, debido a su alta sensibilidad puede sobreestimar la agresividad de una lesión(1). • El granuloma eosinófilo generalmente se manifiesta como lesiones radiolucentes endomedulares de mayor o menor agresividad. Tiene predilección por los huesos largos (2). • El absceso de Brodie es un absceso intraóseo que puede resolverse espontáneamente o dar lugar a un foco infección crónica (3). • En la patología tumoral, una lesión lítica focal refleja una agresividad baja de lento crecimiento. 1. Hayes CW, Conway WF, SundaramM. Misleading aggressive MR imaging appearance of some bening musculoskeletal lesions. Radiographics 1992:12:1119-1134. 2. Resnick DE. Lipidosis, histiocytosis and hyperlipoproteinemias. In: Resnick D, Niwayama G, eds. Diagnosis of bone and joint disorders. 2nd Ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 1991;695-712. 3. Cotran RS, Kumar V, Robbins TC. Pathologic basis of disease. 6th Edition 1999, WB Saunders Company pg1215-1268.

22. Caso 6A: Varón de 38 años con dolor en el hombro. Signo radiológico: Lesión esclerosa Hallazgos: Radiografía mostrando una zona difusa de mayor densidad ósea en glenoides. El TC muestra lesiones radiolucentes en el interior de un foco de esclerosis. La MR muestra afectación de partes blandas. Infección Tumor Diagnóstico : Osteomielitis

23. Caso 6B: Niño de 8 años con dolor e hinchazón de rodilla Hallazgos en radiografía simple: cambios en la densidad ósea con área de mayor densidad en metáfisis tibial. Hallazgos en RM: cortes sagital y coronal en T1 mostrando una zona hipointensa en la endomedular ósea. Signo radiológico: Lesión esclerosa Infección Tumor Diagnóstico: Osteosarcoma

24. Esclerosis ósea • En los procesos benignos, el aumento de densidad ósea representa una reacción ósea de lento crecimiento o de tipo crónico, sin embargo, en patología tumoral representa mineralización de la matriz ósea. • En algunos casos de osteomielitis se produce un depósito de hueso exagerado con zonas de esclerosis de mayor o menor homogeneidad, pudiendo mostrar zonas radiolucentes en su interior de apariencia agresiva. • Existe una forma de osteomielitis de tipo escleroso llamada la osteomielitis esclerosante deGarré (1) causada por infección por Estafilococo áureos y que afecta a la mandíbula. (2, 3) • Tumores malignos caracterizados por el depósito de hueso, como por ejemplo, el osteoma osteoide, ostoblastoma, osteosarcoma, sarcoma de Ewing, algunas metástasis, y la enfermedad de Paget pueden manifestarse radiológicamente como esclerosis ósea difusa. 1 =4 de resnick 2= 5 de resnik, 3= 287

25. Caso 7 A: Mujer de 80 años con dolor en eminencia tenar Case 9: 88 year old woman with a 3 month history of hand pain and swelling Hallazgos en la radiografía simple: Masa de partes blandas asociada a erosión cortical ósea del primer metacarpo. Gammagrafía ósea: Foco hipermetabólico en primer metacarpiano. Signo radiológico: Destrucción ósea asociada a masa de partes blandas. Siguiente

26. Diagnóstico: Osteomielitis subaguda Ecografía Doppler Ecografía en escala de grises Imagen de RM axial potenciada en T2 Evolucion: El estudio de RM muestra una lesión hiperintensa de partes blandas alrededor del primer metacarpo que también muestra hiperintensidad de señal. La ecografía muestra una lesión de baja ecogenicidad con vasos en su interior. Bajo control ecográfico se realizó biopsia tru-cut de dicha lesión para su estudio anatomopatológico. Infección Tumor

27. Caso 7B: Varón de 58 años, residente en África, con una masa esternal Ecografía:Lesión mal delimitada con presencia de vasos en su interior. CT: Imágenes en planos coronal, sagital y axial mostrando destrucción cortical. Infección Diagnóstico:Linfoma óseo primario Tumor 159050

28. Destrucción ósea asociada a masa de partes blandas • La destrucción ósea se produce cuando el proceso destructivo y la actividad osteoclástica superan la actividad reparativa (1). Existen tres tipos de destrucción ósea: destrucción permeativa caracterizada por la presencia de múltiples agujeros óseos dando una apariencia de mala delimitación, se asocia frecuentemente a lesión de partes blandas destrucción apolillada en la que múltiples agujeros tienden a la coalescencia, y la destrucción geográfica en la que se observan uno o varios focos de destrucción bien definidos con preservación de la cortical (2). • Es un signo indicativo de la gran agresividad de la lesión subyacente. Lesiones rápidamente expansivas como tumores e infecciones agresivas pueden dar este signo radiológico. 1. Cotran RS, Kumar V, Robbins TC. Pathologic basis of disease. 6th Edition 1999, WB Saunders Company pg1215-1268. 2. Greenfield,DL Warren, RA Clark, MR Imaging of Periosteal and Cortical Changes of Bone RadloGraphics 1991; 11:611-623

29. Caso 8A: Varón, 69 años con dolor de espalda tras la realización de biópsia prostática Hallazgos: Cambios en la intensidad de señal que afectan a múltiples cuerpos vertebrales asociados a afectación discal. Diagnóstico: Osteomielitis multifocal. Hemangioma (L2) Infección Tumor

30. Caso 8B : Varón con dolor de espalda tras la realización de biopsia prostática Hallazgos: Cambios en la intensidad de señal en múltiples cuerpos vertebrales asociados a masa de partes blandas Signo radiológico: Afectación vertebral múltiple Infección Tumor Diagnostico:  Metástasis

31. Afectación vertebral múltiple • La osteomielitis multifocal es poco frecuente y se asocia a estados de inmunosupresión, anemia de células falciforme, Diabetes Mellitus, y endocarditis subaguda. Otros factores de riesgo son pacientes portadores de catéteres vasculares y la realización de biopsia prostática transrectal (1). • La osteomielitis vertebral de tipo multifocal es, radiológicamente, muy similar a la afectación metastásica. • Los siguientes factores, sugestivos de osteomielitis vertebral, que deben ser valorados son: afectación de los discos intervertebrales más que de los platillos, preservación de los pedículos y la presencia de masas de partes blandas paraespinales (2). • En el contexto de un paciente oncológico, la detección de otras metástasis, la afectación de los pedículos, preservación de los discos y ausencia de destrucción ósea son sugestivos de afectaciónmetastásica vertebral (3). 1. Gold RH, Randall AH, Katz RD, Bacterial osteomyelitis: findings on plain radiography, CT, MR, and scintigraphy. AJR 1991; 157:365-370 2. Smith A, Weinstein MA, Mizushima A, et al. MR Imaging Characteristics of Tuberculous Spondylitis vs Vertebral Osteomyelitis 1989 AJR153:399-405. 3. Yuh W, Zachar CK, Barloon TJ, Sato Y, Sickels W, Hawes D, Vertebral Compression Fractures: Distinction between Benign and Malignant Causes with MR Imaging. 1989, Radiology 172; 215-218

32. Caso 9A: Mujer de 34 años con dolor y aumento de volumen del muslo Hallazgos en la RM: Cortes en los planos coronal, sagital y axial potenciados en T2 y T1 mostrando cambios difusos en la intensidad de señal de la endomedular ósea asociados a masa de partes blandas. Signo radiológico:Masa de partes blandas con afectación ósea Infección Tumor Diagnóstico: Condrosarcoma

33. Caso 9B: Varón de 40 años con dolor y aumento de volumen de pierna izquierda CONTRAST Hallazgos: Paciente portador de prótesis de cadera con cambios en la intensidad de señal de la endomedular ósea asociados a una colección líquida. Signo radiológico:Masa de partes blandas y cambios endomedulares Diagnóstico: Absceso de partes blandas. Infección Tumor

34. Masa de partes blandas asociada a cambios endomedulares • La RM permite caracterizar las masas de partes blandas y óseas, y contituye la mejor prueba de imagen para determinar el tamaño, localización y extensión de la tumoración. Sin embargo es difícil determinar la benignidad o malignidad de éstas lesiones. En concreto, un lesión bien delimitada con intensidad de señal homogénea no puede ser considerada como benigna(1). El diagnostico histológico es esencial. • El aumento de volumen es un hallazgo frecuente en patología infecciosa y tumoral. Por lo general, los tumores se asocian a masas de partes blandas que desplazan los planos anatómicos. En ocasiones se observa matriz ósea. Las infecciones suelen dar apariencia agresiva con borramiento de los planos aunque no siempre ocurre. • Las infecciones de partes blandas o tumores pueden infiltrar el hueso subyacente. El patrón de destrucción cortical y medular junto con la periostitis no es específico como para permitir un diagnóstico definitivo(2). • El patrón de captación de contraste a veces es de utilidad. El realce en anillo sugiere infección pero puede darse en tumoraciones con necrosis y tumoraciones de escasa vascularidad. 1.Ma LD, Frassica FJ, Scott WW, et al. Differentiation of bening and malignant musculoskeletal tumors: potential pitfalls with MR imaging 1995 Radiographics 15:349-366 2. Resnick DE. Osteomyelitis, septic arthritis and soft tissue infections. In: Resnick D, Niwayama G, eds. Diagnosis of bone and joint disorders. 2nd Ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 1991

35. Caso 10 A: Mujer de 17 años con una masa en el codo Hallazgos: Cortes de RM en planos sagital y axial mostrando una masa bien delimitada con intensidad de señal homogénea y sin alteración de estructuras óseas. Signo radiológico: Masa de partes blandas Infección Tumor Diagnóstico: TBC de partes blandas

36. Caso 10 B: Chico de 24 años con una masa en el codo Hallazgos: Radiografías AP y lateral del codo mostrando un aumento de volumen de partes blandas en el aspecto medial del codo. Signo radiológico: Masa de partes blandas. Siguiente

37. Hallazgos: Cortes en plano axial de RM potenciados en T1 y T2 W mostrando una masa de partes blandas de intensidad de señal homogénea. Diagnóstico: Histiocitoma fibroso maligno Infección Tumor

38. Masa de partes blandas • Las masas bien delimitadas con intensidad de señal homogénea no deben ser consideradas como benignas. El diagnóstico diferencial de masas malignas de partes blandas incluye el histiocitoma fibroso maligno, liposarcoma, rabdomiosarcoma y sarcoma sinovial(1). Los sarcomas de partes blandas pueden tener una apariencia benigna, su único hallazgo clínico es la aparición de masas de rápido crecimiento(2). • El diagnóstico histológico es necesario salvo en casos con antecedentes de traumatismo en el que se debe realizar un seguimiento conservador (2). • Los procesos infecciosos raramente producen masas de partes blandas pero pueden dar lugar a abscesos con líquido. Ejemplos de infecciones que pueden dar lugar a masa de partes blandas son la tuberculosis, el linfogranuloma venéro, enfermedad por arañazo del gato. 1. Mahajan SL. Fletcher BD. Parham DM. Bugg MF. Muscle edema in musculoskeletal tumors: MR imaging characteristics and clinical significance. JMRI 1991:1:441-449 2. Ma LD, Frassica FJ, Scott WW, Fishman EK, Zerhouni EA. Differentiation of benign and malignant musculoskeletal tumors:potential pitfalls with MR imaging 1995, Radiographics 15;349-366