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Pressione venosa centrale






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SISTEMA CVP. MISURAZIONE PRESSIONE VENOSA CENTRALE O ATRIO DXMISURAZIONE CON MANOMETRO MISURAZIONE ELETTRONICAIN ENTRAMBE LE METODICHE SI RENDE NECESSARIO L\'INSERIMENTO DI UN CVC . Cosa ? il CVC . Il catetere venoso centrale (CVC) ? un catetere biocompatibile di lunghezza variabilefatto di mat
Pressione venosa centrale

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1. Pressione venosa centrale Area critica

2. SISTEMA CVP MISURAZIONE PRESSIONE VENOSA CENTRALE O ATRIO DX MISURAZIONE CON MANOMETRO MISURAZIONE ELETTRONICA IN ENTRAMBE LE METODICHE SI RENDE NECESSARIO L?INSERIMENTO DI UN CVC

3. Cosa ? il CVC Il catetere venoso centrale (CVC) ? un catetere biocompatibile di lunghezza variabile fatto di materiale soffice e flessibile (silicone, gomma siliconata, poliuretano,); inserito da una grossa vena e fatto avanzare, grazie ad un introduttore, finch? la parte distale si trovi a livello del terzo medio prossimale della vena cava superiore; la parte prossimale del CVC rappresenter? il sito d?ingresso alle soluzioni utilizzate per i diversi scopi clinici.

4. Vene usate per l?introduzione di un CVC Succlavia; giugulare interna basilica o cefalica; L?approccio destro della puntura delle vene sopra menzionate ? quello pi? utilizzato perch? l?accesso alla cava superiore, dove dovr? essere posizionata la punta del CVC, ? pi? diretto e breve questo non vale per la femorale, che porta alla cava inferiore).

5. Vena giugulare interna

6. Sistema vascolare

7. Caratteristiche del catetere LUMI del Catetere alcuni autori sconsigliano di usarli in modo routinario per la possibilit? che ogni porta di accesso diventi fonte di infezione Diametro del catetere: necessit? di infusione rapida di grandi quantita? di liquidi 14 gauge Uso di cateteri per terapie specifiche 16-18 gauge Lunghezza catetere 15-20 cm canulazione vena succlavia o giugulare interna ; 40-50 cm per la femorale 70 cm per la basilica e cefalica Materiali: cateteri S-T, un tempo in PVC o PE, sono oggi in Poliuretano

8. Misure del catetere French 1= 0.3 mm 2=0.7mm (diametro esterno) Gauge (G) 7=4.57 mm (diametro esterno)

9. Preparazione all?inserzione del CVC Raccomandazioni del CDC 2002 Lavaggio antisettico delle mani prima del posizionamento cat1A Uso di misure barriera guanti sterili capellini, camice telini sterili cat 1A Disinfezione della cute prima dell?inserimento preferibilmente con clorexidina 2%, in alternativa soluzioni iodata cat 1A Permettere all?antisettico di rimanere sul sito di inserimento e di asciugarsi all?aria prima dell?inserimento del catetere. Permettere al Povidone iodico di rimanere sulla cute per almeno due minuti o pi? a lungo se non ? asciutto prima dell?inserimento. Non usare antibiotici ad uso topico a scopo preventivo per pericolo di sviluppare micosi e per evitare resistenze cat 1A Usare quando possibile catetere a singolo lume cat 1b Utilizzo quando possibile quale sito preferenziale la vena succlavia cat 1b Non sgrassare la cute prima di inserire il dispositivo o durante le medicazioni cat 1b Utilizzare medicazioni trasparenti o garze con cerotto act 1A

10. materiali Posizionare il paziente su un letto inclinabile Telini sterili e antisettico amuchina e soluzione iodata alcolica Kit con catetere sterile scelto in base alla sede agli scopi ed all?et? del paziente Anestetico locale es. 5 ml di lidocaina all?1% Soluzione fisiologica o soluzione fisiologica eparinata per riempire la linea venosa dopo l?inserzione Filo chirurgico con ago Pinze sterili Portaaghi Materiale per medicazione Garze sterili e batuffoli

11. Complicanze del posizionamento

12. Complicanze del posizionamento

13. Incanulamento della vena succlavia Succlavia: paziente supino braccia lungo il corpo. Corpo leggeremente in trendelleburg. Rotolo di telini sotto le spalle ( esposizione del vaso) La testa girata dalla parte opposta rispetto al lato del vaso da incanulare Si preferiisce incanulare la succlavia di dx poich? il dotto toracico ? sulla sX. Il medico si posiziona a lato del paziente dalla stessa parte in cui decorre il vaso La complicanza di PNX ? piu? alta in questo tipo di accesso che in tutte le altre vie

14. Incanulamento della vena giugulare interna La giugulare interna ? un grosso vaso del collo che decorre verso il basso si unisce alla succlavia per formare il tronco anonimo. Decorre in prossimita? e della carotide comune. In genere si utilizza la giugulare dx ( dimensioni maggiori) Il paziente ? supino in trendellerbug, il capo ? girato dalla parte opposta, del lato prescelto, l?operatore ? posto al di dietro della testa del paziente Questa via di accesso ha un basso tasso di complicanze; di queste l?incanulamento dell?arteria carotide ? la piu? frequente

15. Medicazione Utilizzare la medicazione trasparente in poliuretano quando ? richiesta una ispezione visiva immediata e continua del sito di inserzione e quando le condizioni del paziente richiede un fissaggio a maggiore tenuta del dispositivo; non utilizzare tale medicazione in caso di eritema cutaneo primario e secondario a trattamenti chemioterapici, in caso di reazioni cutanee allergiche, tendenza a sudorazione profusa della cute, pazienti ipertermici. CONSENSO LOCALE

16. Medicazione Utilizzare medicazioni con garza e cerotto quando ? necessario favorire un ambiente pi? asciutto del sito di inserzione per ridurre la possibilit? di colonizzazione batterica, quando il paziente ha manifestato precedenti allergie a cerotti; Non utilizzare tale medicazione quando ? necessaria una visione immediata del sito di inserzione. CONSENSO LOCALE

17. Medicazione Cambiare le medicazioni usate sui siti dei CVC a breve termine ogni 2 giorni per le medicazioni con garza o almeno ogni 7 giorni per le medicazioni trasparenti, eccetto in quei pazienti pediatrici per i quali il rischio di spostare il catetere superi il beneficio di cambiare la medicazione. Categoria IB (CDC 2002)

18. Medicazione Cambiare la medicazione del catetere quando si sporchi, si stacchi, o si bagna o quando sia necessaria una ispezione del sito. Categoria IA (CDC 2002)

19. Detersione del punto di inserzione Disinfettare la cute pulita con un antisettico appropriato prima dell?inserimento del catetere e durante i cambi delle medicazioni. Sebbene sia preferita una soluzione al 2% a base di clorexidina, pu? essere usata tintura di iodio, uno iodoforo, o alcol al 70%. Categoria IA (CDC 2002) Permettere all?antisettico di rimanere sul sito d?inserimento del catetere. Permettere al povidone iodico di rimanere sulla cute per almeno due minuti o pi? a lungo se ancora non ? asciutto prima dell?inserimento. Categoria IB (CDC 2002) Non applicare solventi organici (ad esempio acetone ed etere) prima di inserire il catetere o durante il cambio delle medicazioni. Categoria IA (CDC 2002

20. Rimozione dei peli La rimozione dei peli nel sito di inserzione deve essere eseguita tramite l?uso di forbici (Hart 1999; Dolan e Dougherty 2000). La rasatura non dovrebbe essere eseguita con il rasoio che potrebbe provocare microabrasioni e aumentare cos? il rischio di infezione (INS 2000; Weinstein 2000; Perucca 2001; Carlson 2001). Le creme depilatorie non dovrebbero essere usate perch? potrebbero causare reazione allergica o irritazione (Perucca 2001). Le forbici elettriche dovrebbero avere disponibili testine monouso (INS 2000; Carlson 2001). CONSENSO LOCALE

21. PVC: significato del parametro La PVC ? la pressione delle vene centrali ( vena cava superiore ed inferiore alla loro entrata in atrio dx PVC ? sinonimo di pressione atriale destra ( RAP) La PVC durante tutta la diastole ? identica alla pressione dell?atrio destro se la valvola tricuspide non presenta patologie E? un indice di funzionalit? del ventricolo destro dato che una funzione del ventricolo compromessa determina un aumento di pressione a monte e quindi un aumento della PVC Consente di valutare la risposta del paziente al trattamento Consente di valutare il volume della massa circolante

22. Quando pu? essere utile misurare la PVC Pazienti ipotesi che non rispondono alle terapia Ipovolemia persistente secondaria ad una perdita di massa circolante o ad un aumento del letto capillare Pazienti in terapia con farmaci inotropi Permette di distinguere tra l?ipovolemia e l?insufficienza cardiaca

23. Tecniche di misurazione Due tipi di misurazione : elettronica secondo i principi della misurazione invasiva della pressione ( presenza di un trasduttore che legge l?onda pressoria come onda elettrica) Monitoraggio con manometro ad acqua

24. Rilevazione elettronica

25. Misurazione con manometro ad acqua Materiale: Deflussore da flebo Sacca con fisiologica Prolunga di connessione al paziente Manometro connesso al paziente e alla flebo con un rubinetto a tre vie Scala graduata

26. Misurazione della pVC

27. Misurazione PVCcon manometro

28. Effettuare lo zero quando la misurazione utilizza l?asta graduata La CVP ? misurata utilizzando un manometro riempito con il liquido della sacca e connesso al CVC Lo zero del manometro deve essere posto a livello dell?atrio dx , a paziente supino in prossimit? della linea ascellare media 4? spazio intercostale La misurazione deve essere rilevata nella medesima posizione usando ogni volta una livella per vedere la corrispondenza tra 0 del manometro e il punto individuato sul torace contrassegnato

29. Condizioni indispensabile ad un a efficace rilevazione Verificare il funzionamento del catetere: il catetere deve essere ben funzionante. che significa non trovare resistenza all?infusione dei liquidi e possibilit? di effettuare il prelievo di sangue. Riempire il sistema senza formare bolle d?aria che possono influire sul valore della pressione Aprire il rubinetto a tre vie cos? che il liquido della sacca da flebo possa defluire nel tubo del manometro Gira il rubinetto in modo da connettere il paziente al manometro il livello del fluido scender? fino a stabilizzarsi al valore corrispondente alla PVC Il liquido con un dispositivo a boa oscilla con la respirazione . Il valore di fine espirazione ? quello identificato come PVC

30. Interpretazione dei valori di CVP Il valore della CVP ? influenzato da: funzione dell?atrio e ventricolo dx Ritorno venoso ? volume circolante ? tono venoso Pressione intratoracica

31. Interpretazione della CVP Il valore della CVP deve essere interpretato i n relazione ad altri indici cardiaci del paziente ( polso, pressione arteriosa, diuresi) Una sola rilevazione non ? significativa Importante valutare come varia la pressione in seguito alla terapia

32. Valore di PVC Il valore normale della PVC da 0 a 5 cm H2O se lo zero ( posizione dell?atrio dx )? effettuato all?angolo sternale - 2 spazio intercostale Da 5 a 10 cm se lo zero a livello della linea ascellare media 4 spazio intercostale (Nursing standard 1999) per convertire il valore da cm di H20 in mmHg deve essere diviso per la costante 1.36 Per convertire il valore da mmHg in cm H2O va moltiplicato per 1.36 la colonna d?acqua si muove con la respirazione del paziente. Per questo motivo si ? scelto di rilevare il valore a fine espirazione

33. Posizione a paziente supino

34. Interpretazioni valori PVC

35. Interpretazione valori PVC

36. CVP Waveform Tre picchi (a, c, v) Due pendii (x, y) C x v sono eventi legati alla sistole ventricolare

37. ?a? wave Causata dalla contrazione atriale (segue l?onda P su ECG) Fine diastole Corrisponde alla contrazione atriale che determina il riempimento del ventricolo dx

38. ?c? wave L?onda ?c? ? dovuta alla contrazione isovolumetrica del ventricolo dx a valvola tricupside chiusa ed ? causato dalla protrusione? della valvola tricuspide nell'atrio all' inizio della sistole ventricolare Si colloca dopo il QRS nell? ECG)

39. Cosa ? la x? ? La fase (x) discendente quando la pressione in atrio continua a scendere perch? l'atrio si rilascia ulteriormente modifica nella geometria Evento a met? della sistole prima dell?onda T

40. Onda ?v? L?onda (v)? si forma quando il sangue si accumula nelle vene cave e nell'atrio destro con la valvola tricuspide chiusa. Si verifica subito dopo l?onda T sull?EcG

41. ?y? descent Una diminuzione nella pressione atriale quando la valvola tricuspide si apre ed il sangue defluisce dall?atrio al ventricolo dx

42. Cose da ricordare L?onda della PVC rapresenta le modifiche nella pressione , non i cambiamenti nel volume della massa circolante promemoria per l?onda PVC ?a? onda determinata dalla contrazione atriale ?c? onda determinata dalla chiusura della valvola tricuspide e contrazione ventricolare ?v? onda determinata dal riempimento dell?atrio con sangue venoso

43. Quando il valore rilevato non ? accurato Catetere non funzionante In un catetere a piu? vie non viene sospesa la terapia infusiva Non viene livellato correttamente il trasduttore o lo zero della colonna a livello dell?atrio destro Si bagna il tappo posto sulla colonna e quindi non consente la fuoriuscita dell?aria e la discesa del liquido quando la colonna si apre al paziente e chiude al lavaggio


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