بسم الله الرحمن الرحيم

1. بسم الله الرحمن الرحيم

2. آزمایشات غربالگری و تاییدی تعیین بتالاکتامازهای با طیف گسترش یافته( ESBLs ) در باسیل های گرم منفی دکتر هنگامه زندی عضو هیئت علمی گروه میکروب شناسی دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد 92/12/8

3. مکانیسم اثر آنتی بیوتیک ها DNA synthesis Fluoroquinolones Inhibition of Cell wall synthesis Penicillins Cephalosporins Carbapenems Glycopeptides β-lactams RNA synthesis Rifampicin Protein synthesis Macrolides Chloramphenicol Tetracycline Aminoglycosides Folic acid synthesis Sulfonamides Trimethoprim

4. ẞ-lactams

5. Natural penicillins:benzylpenicillin (penicillinG), phenoxymethyl penicillin (penicillin V) Penicillinase – resistant penicillinsmethicillin, naficillin, oxacillin, cloxacillin Active against all ß-hemolytic streptococci, meningococci and most G(+) anaerobes, poor activity against G(-) rods. Similar to natural penicillins ,except enhanced activity against Staphylococci Penicillins

6. Broad-spectrum penicillins :aminopenicillins (ampicillin , amoxicillin , carbenicillin, ticarcillin), ureidopenicillins (piperacillin) ß-Lactam with ß-lactamase inhibitor:ampicillin/sulbactam , amoxicillin/clavulanate , ticarcillin/clavulanate , piperacillin/tazobactam Activity against G(+) cocci , active against some G(-) rods with piperacillin the most active Activity similar to natural ß-lactams, plus improved activity against ß-lactamase producing Staphylococci and selected G(-) rods, not all ß-lactamases are inhibited , piperacillin/tazobactam is most active penicillins

7. Narrow spectrum : (Cephalosporin I) cephalexin, cephalothin, cefazolin, cephapirin, cephradine Expanded-spectrum cephalosporins : (Cephalospoin II) cefaclor, cefuroxime Activity equivalent to oxacillin against G(+) bacteria , some G(-) activity (E.coli, klebsiella, p.mirabilis,…) Activity equivalent to oxacillin against G(+) bacteria, improved G(-) activity (Enterobacter, Citrobacter, Proteus) Cephalosporins and cephamycins

8. Expanded- spectrum cephamycins : cefotetan,cefoxitin Broad spectrum : ( cephalospoin III) cefexime, cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime Extended spectrum: (cephalosporin IV) cefepime, cefpirome Activity similar to expanded-spectrum cephalosporins but less susceptible to ßlactamase Activity equivalent to oxacillin against G(+) bacteria, improved G(-) activity to include Pseudomonas Activity equivalent to oxacillin against G(+) bacteria, marginally improved G(-) activity Cephalosporins and cephamycins

9. Action of a b-lactamase S H2O N Inactive penicilloate O COOH S Active penicillin HN O OH COOH

11. ESBLs • ازسال 1980 گروههاي جديد آنتي بيوتيكي بنام اكسي ايمينوسفالوسپورين كه نسبت به فعاليت هيدروليتيك بتالاكتاماز مقاوم بوده جهت درمان عفونتهاي جدي باكتري هاي گرم منفي مورد استفاده قرار گرفته است. • رواج استفاده از سفالوسپورين هاي طيف وسيع و آزترئونام ها در درمان بيمار ي هاي عفوني باكتريال، منجر به بروز دسته جديدي از اين آنزيمها به نام بتالاکتاماز های وسیع الطیف شده است. • آنزیم TEM، اولین بار در سال 1965 از کشت خون فردی بنامTemoneria گزارش شد.

12. انتشار ESBLs • 1963Ampicillin; 1st broad spectru penicillin • 1965 TEM -lactamases in E. coli • 1969 TEM  -lactamase in P. aeruginosa • 1974 TEM in H. influenzae& N. gonorrhoeae • Now TEM in 30-60% E. coli & enterobacteria & in 5-20% of H. influenzae& gonococci

13. ESBLs • بتالاکتاماز های وسیع الطیف، انزیم هایی هستند که بروش های زیر بوجود می آیند: • موتاسیون در ژن های وابسته به پلاسمید های مولد بتالاکتاماز های شایع مانند TEM-1، SHV-1 و OXA-10 • موتاسیون در آنزیم های طبیعی مانند بتالاکتاماز های CTX-M • ESBLs ، توسط اسید کلاولانیک مهار می شوند.

14. Extended Espectrum Beta-Lactamases • باسیل های گرم منفی تولید کننده ESBLs • K. oxytoca • K.pneumoniae • E.coli • P.mirabilis • Enterobacter cloacae • E. aerogenes • Serratiamarcesens • Citrobacterdiversus • Providenciastuartii • Proteus mirabilis • Salmonella typhimurium • Pseudomonas aeruginosa • Burkholderiacepacia • Acinetobacter

15. ESBLs • باکتری های تولید کنندهESBLs به تمام پنی سیلین ها، سفالوسپورینها و آزترونام مقاوم هستند. • بوسیله مهار کننده های بتالاکتاماز ( اسید کلاولانیک، سالباکتام و تازوباکتام) مهار می شوند. TEM (IRT) ESBLsمقاوم بهمهار کننده بتالاکتامازگزارش شده است. • ESBLs در مقابل سفامایسین و کارباپنم ها فعال نیستند. • پلاسمید های کد کننده ESBLs ممکن است ژن های مقاومت به سولفامتوکسازول-تریمتوپریم و آمینوگلیکوزید ها را حمل کنند. • ممکن است در سویه های تولید کننده ESBLs، مقاومت کروموزومی به فلوروکینولون ها یافت شود.

16. ESBLs • بتالاکتامازهای وسیع الطیف اغلب توسط پاتوژن های عفونت های بیمارستانی در بخشهای مختلف بیمارستان ها دیده می شود • ICU • سوختگی • انکولوژی • اطفال - در کشور های مختلف همه گیری ایجاد نموده اند

17. ESBLs • جهت شناسایی ESBL ها چندین روش مختلف پيشنهاد شده است: • يك غربالگري اوليه براي حساسيت كاهش يافته نسبت به آنتي بيوتيك هاي پيشنهادي (CLSI)Clinical and Laboratory Standards Institute است. • سپس انجام آزمون هاي تأييدي، براي اثبات اثر سينرژيسم بين يك نشانگرسفالوسپورين و يك مهار كننده بتالاكتامازي مي باشد.

18. شناسایی باکتری های مولد ESBLs • غربالگری اولیه: مقاومت نسبت به سفالوسپورین های نسل سوم ( مانند سفتازیدیم، سفوتاکسیم و سفتریاکسون) • Disk diffusion • Broth microdilution • آزمایشات تاییدی: ایزوله های مقاوم به سفتازیدیم و سفوتاکسیم مورد بررسی قرار میگیرند • Double Disk synergy test • Combination disk • Etest • با استفاده از آنتی بیوتیک ها : • Ceftazidime • Ceftazidime /clavulanic acid و • Cefotaxime • Cefotaxime/clavulanic acid

21. Combination Disk method • اگر هاله عدم رشداطراف د يسك هاي حاوي كلاوو نيك اسيد بزرگتر يا مساو ي 5mmنسبت به بدون كلاوو نيك اسيد باشد سو يه مورد نظر را می توان تولید کننده ESBLs در نظر گرفت.

22. - دیسک حاوی اسید کلاولانیک در مرکز گذاشته شده و در اطراف ان دیسک های سفتازیدیم و سفوتاکسیم گذاشته می شود. بصورتیکه فاصله مرکز از مرکز دو دیسک دقیقا 2 میلیمتر باشد. • افزایش هاله عدم رشد در بین دو دیسک سفالوسپوین و • کلاولانیک اسید مثبت تلقی می شود.

23. Double Disk Synergy Test (DDST)

24. Etest for ESBLs Cefotaxime Cefotaxime + clavulanate

25. Etest for ESBLs Cefotaxime Cefotaxime + clavulanate

26. آزمایش تاییدی ESBL بروش Etest

27. آزمایش تاییدی ESBL بروش Etest

28. آزمایش تاییدی ESBL بروش Etest

29. مقایسه آزمایشات تاییدی ESBLs

31. آنزیم های شبه AmpC که توسط پلاسمید کد می شوند، الگویی مشابه ESBL ها داشته که منجر به کاهش حساسیت نسبت به پنی سیلین ها، سفالوسپورین ها و آزترونام و همچنین سفامایسین ها می شود. • بین باکتری ها قابل انتقالند • این انزیم ها با واسطه پلاسمید از آنزیم های کروموزومی طبیعی در سایر باکتری ها منشا گرفته اند، اساسا در K.pneumoniae و E.coli یافت می شوند. • برخلاف ESBLs ، توسط اسید کلاولانیک مهار نمی شوند.