Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye haz rl k ve ya l l k
Download
1 / 131

zel Durumlarda Diyabet Y netimi Gebelik, Cerrahiye Hazirlik ve Yaslilik - PowerPoint PPT Presentation


  • 397 Views
  • Uploaded on

Özel Durumlarda Diyabet Yönetimi (Gebelik, Cerrahiye Hazırlık ve Yaşlılık) . Prof. Dr. Cihangir EREM KTÜ Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı. Diyabette Özel Durumlar. Gebelik Cerrahi hazırlık Seyahat (Yolculuk) İlaç etkileşimi Yaşlılık Aşı uygulamaları

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' zel Durumlarda Diyabet Y netimi Gebelik, Cerrahiye Hazirlik ve Yaslilik' - scott


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye haz rl k ve ya l l k

Özel Durumlarda Diyabet Yönetimi (Gebelik, Cerrahiye Hazırlık ve Yaşlılık)

Prof. Dr. Cihangir EREM

KTÜ Tıp Fakültesi

Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları

Bilim Dalı


Diyabette zel durumlar
Diyabette Özel Durumlar

  • Gebelik

  • Cerrahi hazırlık

  • Seyahat (Yolculuk)

  • İlaç etkileşimi

  • Yaşlılık

  • Aşı uygulamaları

  • Steroid kullanımı

  • Yoğun bakım hastaları


Diyabette zel durumlarda tedavi yakla m
Diyabette Özel Durumlarda Tedavi Yaklaşımı

Değişkendir

  • Hekim /kurumun

    - Bilgi düzeyi

    - Tecrübesi

  • Toplumun standartları


Diyabet ve gebelik
Diyabet ve Gebelik

  • Pregestasyonel DM (PGDM)

  • Gestasyonel DM (GDM)


Diyabetlide gebelik pregestasyonel diyabet
Diyabetlide gebelik=Pregestasyonel diyabet


Gebelik diyabetojenik bir stres durumudur

İnsülin

(gebelik

öncesi

dozun

yüzdesi)

Doğum

Gebelik haftası

PGDM’da gebelik esnasında ve doğumdan sonra insülin

ihtiyacında görülen değişmeler


Gebeliğin Prognozu, Diyabetin Başladığı Yaş, Diyabet Süresi ve A1cdüzeyi ile İlişkilidir.

Pregestasyonel Diyabette White sınıflaması*

GRUPKRİTER

A Diyet tek başına yeterli, diyabetin başlangıç yaşı ve süresi önemli değil

B Başlangıç yaşı 20 ve süresi 10 yıl, komplikasyonsuz

C Başlangıç yaşı 10-19 veya süresi 10-19 yıl,komplikasyonsuz

D Başlangıç yaşı 10 ve süresi  20 yıl

veya Anamnezde Retinopati /HİPERTANSİYON varlığı (preeklampsi olmayan)

F Aşikar proteinürili (>500 mg/gün) nefropati

R Proliferatif retinopati veya vitröz kanama

R/F R ve F’nin beraber oluşu

H Klinik aterosklerotik kalp hastalığı

T Anamnezde renal transplantasyon

*P.WHITE. DIABETES CARE. 3.394.1980


Gebeli in diyabete etkileri d iyabetik komplikasyonlar a rla abilir
Gebeliğin Diyabete EtkileriDiyabetik komplikasyonlarağırlaşabilir.


Maternal metabolizman n gebeli in sonucu zerindeki etkisi pedersen freinkel hipotezi
Maternal Metabolizmanın Gebeliğin Sonucu Üzerindeki Etkisi (Pedersen/Freinkel Hipotezi)

AnneFötüsYeni doğanÇocuk

İnsülin Makrozomi

Hipoglisemi Obezite

 Plazma İnsülin IGT

Glukoz

A.Asitler

Lipidler DM

 Karışık

Besinler

P

L

A

S

E

N

T

A


Diyabet ve gebelik etkile imi
Diyabet ve Gebelik Etkileşimi Etkisi

Anne:

  • Abortus

  • Vasküler sorunlar

  • Preeklampsi- Eklampsi

  • Polihidramnios

  • Sık üriner infeksiyon

  • Sezeryan doğum oranı

  • Erken doğum

  • Doğum travması

  • Diyabetik komplikasyonlarda artma ve ilerleme

Fetüs:

  • Konjenital anomali

  • Ölü doğum

  • Intrauterin gelişme geriliği/ makrozomi

  • Doğum travması

  • Neonatal dönem sorunları (RDS, KMP, hipoglisemi, hipokalsemi, hipomagnezemi, polisitemi,

    ikter, siyanoz , hiperviskozite)


Maternal hipergliseminin k sa ve uzun s reli etkileri
Maternal Hipergliseminin Kısa ve Uzun Süreli Etkileri Etkisi

Gebelikte

1.TM Konjenital malformasyonlar

2.TM Fötal pankreatik gelişme (2. TM’da adacık hücre hipertrofi ve hiperplazisi)

3.TM Akselere veya orantısız fötal büyüme ve

Ölü doğum riski

Neonatal dönemdeHızlanmış fötal büyüme nedeniyle doğum travması

Geçici hipoglisemi

Hipokalsemi

Geçici kardiyomiyopati

Adolesansda Obezite

IGT

İnsülin direnci ve metabolik sendrom

Erişkinlik döneminde Obezite

Tip 2 DM

Dornhorst A. Pract Diab Int

2003;20: 283-89


Gestasyonun 38. haftasında doğum yapan DM’li annenin bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik.


Pregestasyonel diyabette yakla m
Pregestasyonel Diyabette Yaklaşım bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik.

  • Ekip: Hemşire, diyabetolog/iç hast. uzmanı, obstetrisyen/perinatolog, neonatolog, diyetisyen, gerektiğinse sosyal bakım uzmanı

  • Gebelik(Konsepsiyon)Öncesi:

    Eğitim, Komplikasyonların tedavisi, Glisemi regülasyonu

  • Gebelik Dönemi:

    1- Antenatal vizitler:

    Glisemi kontrolü,

    Diyabetik ve potansiyel obstetrik komplikasyonlar,

    SMBG/CGMS

    2- Tedavi

  • Doğum esnasında

  • Doğum Sonrası(Postpartum ve Laktasyon Dönemi)


Konsepsiyondan bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik. Önce Diyabetliye Öneriler

  • Doğurganlık dönemindeki tüm diyabetliler aile planlaması kapsamında ve iyi glisemik kontrolde olmalı (B düzeyi)

  • SMBG

    • Preprandial Postprandial

  • 70 –100 mg/dl2.st <120 mg/dl

  • Plazma glukozu

    • Preprandial Postprandial

  • 80 – 110 (70-120) mg/dl 2.st <135 (130) mg/dl

  • HbA1c < % 6.5-7

  • Summary of revisionsforthe2011 ClinicalPracticeRecommendations

    DiabetesCare ; 34, suppl 1 , Jan 2011


    Konsepsiyondan bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik. Önce Diyabetliye Öneriler (E düzeyi)

    • Planlı gebelik diyabet bakımını kolaylaştırır (2/3 plansız)

    • Gebelik planlandığında diyabet komplikasyonları değerlendirilmeli, varsa tedavi edilmeli

    • Konsepsiyon öncesinde

    • - Statin, ACEI, ARB, insülin haricindeki antidiyabetikler (OAD grup) ilaçlar kesilmeli (Metformin ve akarboz B, diğerleri C kategorisi)

    • - Folik asit 5 mg/gün başlanmalı (konsepsiyon öncesi en az 3 ay ve konsepsiyondan sonra en az 12 hf. süreyle). Gebeliğin 12 hf.dan itibaren gebelik boyunca ve doğum sonrası 6 hf. boyunca 0.4-1 mg/gün folik asit.

    • Eğitim. Konjenital malformasyon oranını azaltır.

    • (Eğit. alan grupta: 1-1.7 v.s Eğit. almayan grupta 1.4-10.9)

    Summary of revisionsforthe 2011 ClinicalPracticeRecommendations. DiabetesCare ; 34, suppl 1 , Jan 2011


    Pregestasyonel diyabette tedavi
    Pregestasyonel Diyabette Tedavi bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik.

    • Tedavi hedefleri

    • Plazma glukoz

    • Hipoglisemiye yol açmadan:

      • Açlık 60– 99 mg/dl

      • Postprandial 1.st 100 – 129 mg/dl

      • 02.00-06.00 60– 99 mg/dl

  • HbA1c

    • Nondiyabetik düzeylerde (< %6.5 tercihen % 6)

  • *Witznitzer and Reece. 1999

  • < 90 * *

    < 120

    < % 5

    Tıbbi

    beslenme tedavisi

    Egzersiz

    Hipoglisemiyi algılayamama sorunu olanda

    hedefler biraz daha yükseltilebilir

    İnsülin

    KitzmillerJl et al. ADA ClinicalPracticeRecommendations. DiabetesCare 2009; 32: (suppl ) S 22

    * * Jovanovic. J Maternal-fetalneonatalMed 15: 26-34, 2004


    Tip 1 ve Tip 2 Diyabetli Gebelerde Glisemik bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik. Hedefler(TEMD Klavuzu-2010-2011)

    HbA1c ≤ %6.5 (tercihen %6)


    Diyabetik gebelikte tbt ada nerileri
    Diyabetik gebelikte bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik. TBT: ADA önerileri

    • Karbonhidrat, hipoglisemi ve ketonemi yapmadan; optimal glisemi kontrolünü sağlayan dozda(>175-200 g/gün) (açlık ketozu).

    • Protein, 1.1 g/kg/gün

    • Satüre yağ payı<%10; n-6 ve n-3 YA tüketimi artırılmalı (haftada en az 2 kez okyanus balığı)

    • Tüm gebelik süresince ek mineral, eser element ve vitamin alımı gıdalarla sağlanamazsa ilaç olarak verilmeli; özellikle vejeteryen gebeye B12 ve D vit. ; folatprekonsepsiyondan itibaren 600 µg/gün

    Summary of revisions for the 2011 Clinical Practice Reccomendations

    Diabetes Care ; 34, suppl 1 , Jan 2011

    Kalori ihtiyacı; BKI, fizik aktivite , fetüsün büyüme hızı, annede hedeflenen kilo artışına göre bireyselleştirilir


    Diyabetik bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik. Gebelikte Beslenme

    Toplam günlük enerji ihtiyacını 18 pay olarak düşünürsek:

    1

    2

    sabah

    2

    1

    5

    akşam

    5

    öğle

    2


    Diyabetik g ebelikte egzersiz ada nerileri
    Diyabetik bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik. Gebelikte Egzersiz: ADA önerileri

    Summary of revisionsforthe 2010 ClinicalPracticeRecommendations

    DiabetesCare; 34, suppl 1 , Jan 2011

    • Yararı: İyilik hali ve kilo kontrolü sağlaması, fetal adipositeyi azaltması, glukoz düzeylerini iyileştirmesi

    • Öneri: Diyabetik komplikasyonlar, KVH yoksa

      30 dak/gün, orta derecede abdominal kasları etkilemeyen, sırtüstü olmayan aerobik egzersiz

    • Kontrendikasyon: Dispne, baş dönmesi, vaginal kanama, amniyon sıvısı sorunu ya da abdominal kontraksiyon olanlar


    Gebelikte
    Gebelikte bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik.

    Medical Management of pregnancy complicated by diabetes.

    2ª edition. Ed: L Javanovic. ADA1995

    • Erken dönemde glukozuri ve glukoneojenik sustrat kaybına bağlı metabolik değişiklikler (özellikle gece)

    • Gebelik orta döneminde lipid kaynaklı enerji kaynakları kısıtlanır, insülin ihtiyacı artmaya başlar

    •Geç dönemde plasental kaynaklı kontrinsüler hormonların yol açtığı insülin direnci nedeniyle insülin ihtiyacı artar

    •Postpartum 48–72 saat süreyle insulin ihtiyacı hızla azalır

    •Postpartum değişen kilo, egzersiz ve emzirme nedeniyle insülin ihtiyacı yeniden belirlenmeli.


    Pregestasyonel diyabette ns lin
    Pregestasyonel Diyabette İnsülin bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik.

    Gebelik süresi (hafta) Doz ihtiyacı(Ü/kg/gün)

    6-18 0.7

    18-26 0.8

    26-360.9

    36- 401.6

    Trimestre göre ihtiyacı olan insülin, total dozunun

    1/2’si sabah; kalan 1/2’si öğle+akşam + gece

    olacak şekilde günde 3 veya 4 kez uygulanır


    • Günlük bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik. insülin ihtiyacını

    • 18 pay olarak düşünürsek

    3 Orta

    3 Kısa

    4 Kısa

    5 Orta

    3 Kısa

    Kısa

    3pay

    Kısa

    3pay

    Kısa

    4 pay

    Orta 5 pay

    Orta 3 pay

    Gece

    Sabah

    Öğle

    Akşam

    Örnek: 0.8 Ü X 68 kg= 54 U/gün 54/18=3 (1 pay)

    Sabah: 12 Kısa etkiliÖğle: 9 U kısa Akşam: 9 U kısa Gece: 9U orta etkili

    +15 Orta etkili


    Klas k yo un ns l n d rtl enjeks yon tedav s
    KLASİK YOĞUN İNSÜLİN (DÖRTLÜ ENJEKSİYON) TEDAVİSİ bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik.

    Regüler

    Regüler

    Regüler

    NPH

    Sabah

    Sabah


    Pregestasyonel diyabette ns lin ada nerileri
    Pregestasyonel Diyabette İnsülin: bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik. ADA önerileri

    • İntensif (Bazal- bolüs) insülin / CSII uygulama

    • KH sayımı ve fizik aktiviteye göre düzenlenmeli

    • Uzun etkili analog insülinler kullanılmamalı

    • Hızlı-kısa etkililer güvenilir ve etkili: 28 çalışma [4 glulisin, 7 aspart, 17 lispro v.s regüler insülin ] sonuçlarına göre etkinlik aynı, hipo daha az

    • İnjeksiyonlar abdomen veya kalçadan

    Summary of revisionsforthe 2011 ClinicalPracticeRecommendations

    DiabetesCare ; 34, suppl 1 , Jan 2011


    Sürekli bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik. Subkütan insülin infüzyonu(CSII)

    Fizyolojik insülinemiyi taklid

    Pancreas Delivery

    Basal Rate

    Öğün bolüsleri


    S rekli subk tan i ns lin i nf zyon tedavisi scii v s bazal bol s ins lin tedavisi
    Sürekli Subkütan bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik. Insülin Infüzyon tedavisi (SCII)v.s Bazal-bolüs insülin tedavisi

    • Fetal prognoz daha iyi

    Journal de Gynecologie, 12(8):883-9, 1983

    • Güvenlive etkili

    • Diabetes Care 24(12), 2001: 2078-2082

    • Sık aralıklı insülin rejiminden farklı değil

    • Diabete Metab 12: 121-129, 1986

    • Diab Nutr metab 6: 33-37,1993


    Pregestasyonel diyabette takip
    Pregestasyonel Diyabette Takip bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik.

    • Vizitler, 32. haftaya kadar 2 haftada bir,34. hf.dan sonra her hafta

  • Kan basıncı , ağırlık : Konsepsiyondan önce ve her vizitte

  • HbA1c : Konsepsiyondan önce ve her ay

  • Böbrek fonksiyonları:

  • Göz tetkiki : Konsepsiyondan önce ve her trimester

  • Tiroid fonksiyonu :

  • SMBG * : Sıklık, insülin tedavi protokolüne göre. Günde 3-4 kez yemek öncesi ve yatarken

  • CGMS* * : Tip 1 diyabette; bazı gruplarda(özellikle hipoglisemi unawareness, gebelik) SMBG’e ilaveten izlemde yardımcı olabilir

  • * TEMD Diabetes mellitus ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2010

    * * ADA önerisi Diabetes Care ; 34, suppl 1 , Jan 2011


    Tip 1 bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik.

    29 yaşında

    21 haftalık gebe

    HbA1c % 5

    0.7.U/kg/gün dozunda

    Bazal-bolüs ted.

    DM1

    29 years

    21 Week

    Humalog-6+4+6+(4)

    NPH-14

    HbA1c- 5%

    DTI = 34 U/day

    Zaman

    CGMS, yüksek PPG ve nokturnal hipoglisemi saptanmasında yararlıdır.


    Pregestasyonel diyabetlide obstetrik takip
    Pregestasyonel Diyabetlide Obstetrik Takip bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik.

    • Her vizitte obstetrik klinik değerlendirme

    •  8 ve 12. haftada US değerlendirme, 38. haftaya dek her 4-6 haftada bir tekrar

    • 32. haftada Doppler ölçümleri

    • 36. haftada (eğer vaskülopati varsa daha erken) Nonstress test (NST) başlatılmalı, haftada bir, 38. haftadan sonra hergün tekrarlanmalı

    • 32. haftada Fetal biyofizik değerlendirme ,gerekirse 38. haftadan sonra her gün

    •  32. haftadan itibaren her gün fetal hareket sayımı izlenmesi

    • 23 ve 32 haftada Fetal Ekokardiyogram

    Portuguese Consensus Report on Diabetes and Pregnancy. Ed. Carvalheiro M. SPEDM. 2ª Edition 1999.


    Pregestasyonel diyabetlide takip
    Pregestasyonel Diyabetlide Takip bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik.

    Doğum:

    –Zamanlama: 38. haftadan sonra (İyi glisemik kontrollü ve maternal/ obsetrik veya fetal komplikasyonu olmayanlarda)

    –Şekli: Vaginal (Makrosomia, fetal distress ve/veya maternal proliferatif retinopati ya da vasküler hastalık yoksa)

    –Intrapartum glisemik kontrol

    • Saatlik parmak ucu kan şekeri takibi

    • Kan glukozu 70–90 mg/dl veya  100 mg/dl

    • GIK (Glukoz+insülin+potasyum) infüzyonu (2-4 U/st) veya hızlı etkili analog insülin + % 5 Dextrose.

    TEMD Diabetes mellitus ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2010


    Glukoz- İnsülin-Potasyum infüzyonu bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik. (GIK)

    %10

    Dextrose 500cc

    +

    20 Ü regüler insülin

    +

    10 mEq K

    500 ml 50 gram glukoz20 Ü insülin

    10 ml 1 gram glukoz 0.4 Ü insülin

    100 ml/saat(10 gram glukoz,4 Ü insülin)

    İnfüzyon 5 saatte yenilenmek koşulu ile hızı,

    saatlik glisemi değerine göre ayarlanır


    D iyabet ve gebelikte yakla m do um sonras
    D bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik. iyabet ve Gebelikte YaklaşımDoğum Sonrası

    • İnsülin ihtiyacı azalır, tedavi gebelik öncesi dozlar gözönüne alınarak yeniden düzenlenir

    • Laktasyon mümkün olan en kısa zamanda başlatılır. Karbonhidrat kapsamı 50g/gün arttırılır

    Summary of revisions for the 2010 Clinical Practice Reccomendations

    Diabetes Care ; 34, suppl 1 , Jan 2011


    Laktasyon d neminde
    Laktasyon Döneminde bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik.

    • Metformin (%0.4) süte geçer, mutlak kullanılacaksa emzirme ilacın kullanımından önce veya 3 saat sonra gerçekleştirilmelidir.

    • Glyburide ve glipizide süte geçmez

    • ACEI, ARB, statin , kalsiyum kanal blokeri verilmemeli

    Summary of revisionsforthe 2010 ClinicalPracticeReccomendations

    DiabetesCare ; 34, suppl 1 , Jan 2011


    Pgdm lide uygulama ve takipte sorunlar m z
    PGDM lide bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik. Uygulama ve Takipte Sorunlarımız ?

    • Hangi diyabetliler gebe kalmamalı ?

    • PCOS ya da OAD kullanan Tip 2 diyabetli gebe kaldığında ilaçları kesilmeli mi?


    D iyabetiklerde gebelik kontrendikasyonlar
    D bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik. iyabetiklerde Gebelik Kontrendikasyonları

    Yaşı> 35 yaş ve < 20 olan diyabetikler

    Glisemi regülasyonu kötü olanlar

    Gebelik başlangıcında ketoz gelişenler

    Tedaviye yanıtsız proliferatif retinopati

    Ağır nefropati-Renal yetmezlik

    İlerlemiş iskemik kalp hast.


    Başlangıçta ve gebelik süresince benzer bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik.

    Başlangıçtaki A1c değeri- Fetal anomali ilişkisi

    OR: 1.48 (95% CI 1.11 - 1.97) 0.006

    İlk trimesterde OAD kullanımı, fetal anomali ile ilişkili değil

    Son A1c – perinatalmortalite ile ilişkili (MF hariç)

    OR : 1.65 (95%CI) 1.16 - 2.420.005

    İnsülin kullanmak ya da OAD den insüline geçmek perinatalmorbiditeyi azaltmaktadır


    FDA gebelikte ilaç kategorileri bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik.

    Metformin : B

    Glyburid : B

    B: Hayvan çalışmalarındaki olumsuz bulgulara rağmen, kontrollü çalışmalar gebe kadınlarda artmış fetal anomali riski göstermemiştir veya yeterli insan çalışması yoktur ve hayvan çalışmaları fetal risk göstermemiştir. Fetal zarar olasılığı düşük ancak mümkündür.


    Oad kullan m ve gebelik medline 1966 mart 2007
    OAD kullanımı ve Gebelik bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik. MEDLINE (1966-Mart 2007)

    • Glyburide , glipizid (az miktarda) ve metformin plasentadan geçer; teratojenik değil

    • Glyburid etkin ve güvenilir olarak bildirilse de; % 18 gebede glisemik kontrolü sağlayamamış

    • Glipizid ve TZD ler için yeterli bilgi yok

      Ann Pharmacother. 2007 Jul;41(7):1174-80. Epub 2007 May 29.


    Oad kullan m ve gebelik
    OAD Kullanımı ve Gebelik bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik.

    Metformin ve glibenclamid(glyburid) teratojenik değildir; ancak perinatalmorbiditeyi azaltmak için gebelik düşünüldüğü andan itibaren OAD(özellikle glibenclamid) kullanan diyabetlide insüline geçilmelidir.

    Diabetic Medicine. 24(3):253-258, March 2007.

    • A 10-year retrospective analysis of pregnancy outcome in pregestational Type 2 diabetes: comparison of insulin and oral glucose-lowering agents. *


    • Gebeliği bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik. sınıflandır;

    • Diyabetik, kardiyovasküler, obstetrik komplikasyonları ve tiroid fonksiyonlarını araştır.

    • Yeme alışkanlığı, aktivite ve psikososyal problem varlığını gözden geçir

    • Gerekli laboratuvar tetkiklerinden sonra gebelik prognozu için hastayı bilgilendir

    • Tedaviye hasta katılımını sağlayarak, ekibin diğer üyeleri ile tedaviyi planla


    Gestasyonel diyabetes mellitus tan m ve problemin nemi
    Gestasyonel Diyabetes Mellitus bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik. Tanım ve Problemin Önemi

    • İlk kez gebelikte başlayan veya tanımlanan, değişebilir ciddiyette karbohidrat intoleransı.

    • Tüm gebeliklerin % 2-7’si GDM ile komplikedir.

    • Prevalans: %1-14 (incelenen populasyon ve kullanılan tanı testleri)

    • Saptanamadığı veya uygun olarak tedavi edilmediğinde perinatal kayıp ve neonatal morbidite (hipoglisemi, hipokalsemi, polisitemi ve hiperbilirubinemi gibi) ve makrozomi riski

    • Gebeliklerin çoğunda konjenital anomali riski artmamıştır.

    • Hiperglisemi ağırlığı ile orantılı olarak doğum defekti riski 

    • GDM’li annelerde doğumdan sonra Tip 2 DM gelişme riski 


    S bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik. creening for Gestational Diabetes Mellitus in Northeastern Turkey, (Trabzon City)Erem C, Cihanyurdu N & Telatar M.Eur J Epidemiol. 2003;18:39-43


    Gestasyonel Diyabet Prevalansı bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik.

    n:59

    n: 49

    n:10

    Erem C & Telatar M. Eur J Epidemiol. 2003;18:39-43


    Gestasyonel Diyabet Prevalansı (2010-2011) bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik.

    n:182

    n: 147

    n:35

    n: 815

    Kuzu UB, Erem C, Uzmanlık Tezi


    Çalışma şeması bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik.

    815 gebe

    GCT

    GCT(-), n=633 (%77,7)

    GCT(+), n= 182 (%22,3)

    GCT(-) Risk grubu yüksek gebe n=31 (%3,8)

    OGTT

    OGTT

    GCT(-), n=27 (%3,3)

    GDM, n=4 (%0,5)

    GDM, n=35

    (%4,3)

    OGTT(-), n=147

    (%18,0)

    GDM, n=39

    (%4,8)

    Kuzu UB, Erem C, Uzmanlık Tezi


    Gebelerde Yaş Gruplarına Göre GDM Prevalansı bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik.


    Sigara Kullanımına Göre GDM Prevalansı bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik.


    Gebelerde Gebelik Öncesi BKİ’ine Göre GDM Prevalansı bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik.


    Gebelikte Alınan Ağırlığa Göre GDM Prevalansı bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik.




    Yüksek Risk Faktörlerinden En Az Bir Tanesine Sahip Olma ve Risk Faktörü Olmamasına Göre GDM Prevalansı


    Sistolik Kan Basıncına Göre GDM Prevalansı ve Risk Faktörü Olmamasına Göre GDM Prevalansı


    GDM ile Risk Faktörleri Arasındaki İlişki* ve Risk Faktörü Olmamasına Göre GDM Prevalansı

    *(OR ve % 95 güven sınırları içinde)


    GDM ile Risk Faktörleri Arasındaki İlişki* ve Risk Faktörü Olmamasına Göre GDM Prevalansı

    * (OR ve % 95 güven sınırları içinde)


    GDM ile Risk Faktörleri Arasındaki İlişki* ve Risk Faktörü Olmamasına Göre GDM Prevalansı

    * (OR ve % 95 güven sınırları içinde)


    GDM Olan ve GDM Olmayan Gebelerde Obstetrik Sonuçlar ve Risk Faktörü Olmamasına Göre GDM Prevalansı

    *( χ2= 0,77, p=0,379) **( χ2: 8,451, p=0,004) ***( χ2:=4,058, p=0,044) ****( χ2: 17.868, p<0,001)


    GDM Olan ve GDM Olmayan Gebelerde Obstetrik Ortalamalar ve Risk Faktörü Olmamasına Göre GDM Prevalansı

    Kuzu UB, Erem C, Uzmanlık Tezi


    Gestasyonel diyabetes mellitus tarama ve tan
    Gestasyonel Diyabetes Mellitus ve Risk Faktörü Olmamasına Göre GDM PrevalansıTarama ve Tanı

    • Hastalar genellikle asemptomatik olup tanı için OGTT gerekir.

    • İlk prenatal vizitte GDM riski değerlendirilir.

    • Tarama testi: Gebeliğin 24-28. hf. 50 g glukoz oral

      1 saat sonra PG: >130-140 mg/dl  OGTT


    • Ön tarama testinde 1.st PG 140-180 mg/dl bulunan kadınlara GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 100 g glukozlu OGTT yapılmalıdır.

    • GDM kuşkusu yüksek olan kadınlarda ön tarama testi olmaksızın doğrudan 100 g glukozlu OGTT yapılabilir (Sınıf D, ortak görüşe dayalı kanıt).

    • 50 g glukozdan sonra 1.st PG ≥180 mg/dl bulunması durumunda OGTT yapılmasına gerek duyulmayabilir. Bu vakalar GDM gibi yakından takip edilmelidir (Sınıf D, ortak görüşe dayalı kanıt).

    TEMD Diyabetes Mellitus Klavuzu-2011


    100 g ogtt ile gdm nin tan s
    100 g OGTT ile GDM’nin Tanısı* GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 100 g glukozlu OGTT yapılmalıdır.

    O’Sullivan-Mahan (1964),

    Tam Kan NDDG (1979), Plazma Carpenter-Coustan (1982),

    Somogyi-Nelson Otoanalizör Venöz Plazma Glukoz

    (mg/dL) (mg/dL) Oksidaz (mg/dL)

    Açlık 90 105 ≥95

    1. Saat 165 190 ≥ 180

    2. Saat 145 165 ≥ 155

    3. Saat 125 145 ≥ 140

    *Test en az 8 saatlik gece açlığından sonra yapılmalıdır, açlık 14 saati geçmemeli,

    en az 3 gün süreyle kısıtlamamış diyet (150 g/gün karbohidrat) ve

    fizik aktivite yapmalıdır. Birey test sırasında oturmalı ve sigara içmemelidir.


    75 g ogtt ile gdm nin tan s iadpsg kriterleri
    75 g OGTT ile GDM’nin Tanısı* GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 100 g glukozlu OGTT yapılmalıdır. (IADPSG Kriterleri)

    Venöz Plazma Glukoz (mg/dL)

    Açlık ≥ 92 (5.1 mmol/l)

    1. Saat ≥ 180 (10 mmol/l)

    2. Saat ≥ 153 (8.5 mmol/l)

    *Test en az 8 saatlik gece açlığından sonra yapılmalıdır, açlık 14 saati geçmemeli,

    en az 3 gün süreyle kısıtlamamış diyet (150 g/gün karbohidrat) ve

    fizik aktivite yapmalıdır. Birey test sırasında oturmalı ve sigara içmemelidir.

    Tanı için en az 1 değer sınırı aşmalıdır. IADPSG: Uluslararası Diyabetik Gebelik Çalışma Grupları Birliği

    Summary of revisionsforthe 2010 ClinicalPracticeRecommendations

    DiabetesCare; 34, suppl 1 , Jan 2011


    ADA, WHO ve GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 100 g glukozlu OGTT yapılmalıdır.IADPSG’ye Göre GDM Tanı Kriterleri-2011

    APG1.st PG 2.st PG 3.st PG

    ADA kriterleri*

    100 g glukoz ile OGTT ≥95  180  155  140

    75 g glukoz ile OGTT ≥95  180  155 -

    WHO kriterleri**

    75 g glukoz ile OGTT 126 -  200 -

    IADPSG kriterleri**

    75 g glukoz ile OGTT ≥92  180  153 -

    *En az 2 patolojik değer tanı koydurur. IADPSG: Uluslararası Diyabetik Gebelik Çalışma Grupları Birliği

    ** En az 1 patolojik değer tanı koydurur.


    Gdm da tedavi diyet
    GDM’da Tedavi- GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 100 g glukozlu OGTT yapılmalıdır.Diyet

    Zaman Öğün Fraksiyon KH oranı (günlük)

    8:00 Kahvaltı 2/18 10

    10:30 Ara 1/18 5

    12:00 Öğle 5/18 30

    15:00 Ara 2/18 10

    17:00 Akşam 5/18 30

    20:00 Ara 2/18 10

    23:00 Ara 1/18 5

    Kcal  kg <%80 IBW 40 kcal/kg/gün

    % 80-120 IBW 30 kcal/kg/gün

    %120-150 IBW 24 kcal/kg/gün

    > %150 IBW 12-20 kcal/kg/gün


    • 2 hf.lık diyet tedavisine GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 100 g glukozlu OGTT yapılmalıdır.rağmen APG>105mg/dl ve 1. st PG>140 mg/dl ise insülin tedavisi.

    • APG: 105-120 mg/dl, 1. st PG: 120-160 ise 0.3-0.4 Ü/kg/gün, NPH tek doz gece.

    • APG>120 mg/dl ve 1. st PG>200mg/dl ise 0.7 Ü/kg/gün 2 doz karışım (Regüler+NPH) insülin.

    • Bu şekilde kontrol altına alınmayanlarda bazal-bolus insülin tedavisi


    Gdm da ns lin tedavisi
    GDM’da İnsülin Tedavisi GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 100 g glukozlu OGTT yapılmalıdır.

    Total Dozun Fraksiyonu

    Zaman NPH insülin Regüler İns.

    Sabah 5/18 4/18

    Öğle 3/18

    Akşam 3/18

    Gece 3/18

    Toplam insülin ihtiyacı= gebeliğin 6-18.hf: 0.7 U/kg

    18-26.hf: 0.8 U/kg

    26-36.hf: 0.9 U/kg

    36-41.hf: 1.0 U/kg


    Gestasyonel Diyabetli Gebelerde Glisemik GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 100 g glukozlu OGTT yapılmalıdır. Hedefler (TEMD Klavuzu-2010)

    Hedef (mg/dl)

    (tercihen≤120mg/dl)

    HbA1c ≤ %6.5 (tercihen ≤ %6)


    OLGU GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 100 g glukozlu OGTT yapılmalıdır.

    F.G. 29 yaşında, Ev hanımı.30.12.2010 tarihinde polikliniğimize başvurmuş.YAKINMALARI: El ve ayaklarında uyuşma, ağız kuruluğu, çok su içme, sık idrara çıkma.


    ÖYKÜSÜ: GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 100 g glukozlu OGTT yapılmalıdır.

    • İki hafta önce 25 haftalık gebe iken Kadın-Doğum Polikiniği’nde 50 g glukoz ile yapılan ön tarama testinin 1. saatinde kan glukoz düzeyi 201 mg/dl bulunup 28.12.2010 tarihinde polikliniğimize sevk edilmiş.

      ÖZ GEÇMİŞİ:

    • 1994 yılında evlenmiş, daha önce 2 düşük ve 2 doğum yapmış. İkinci bebeği 4.5 kg doğmuş.

    • 1 yıl önce büyük büyük nodüler guatr nedeniyle tiroidektomi ameliyatı olmuş.


    SOY GEÇMİŞİ: GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 100 g glukozlu OGTT yapılmalıdır.

    • Bir kız kardeşinde tip 2 diyabet, bir kız kardeşinde gestasyonel diyabet (GDM) öyküsü var.

      ALIŞKANLIKLAR:

    • Özellik yok.

      KULLANDIĞI İLAÇLAR:

    • Levotiron 100 µg/gün


    FİZİK MUAYENE BULGULARI GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 100 g glukozlu OGTT yapılmalıdır.:

    • Boy: 157 cm, kilo: 71.6 kg, BKİ: 29.04 kg/m2

    • KB: 130/90 mmHg, Nb: 92/dk SR

    • Boyun posterior bölgesinde akantoznigrikansmevcut.


    Soru 1: GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 100 g glukozlu OGTT yapılmalıdır.Bu hastada gestasyoneldiyabet (GDM) var mıdır?

    A. 50 g glukozlu tarama testine göre bu hasta GDM açısından şüphelidir. 100 g glukozlu test sonuçlarına göre karar verilmelidir.

    B. Bu hastada 50 g glukozdan 1 st sonraki değere göre bu hastada GDM vardır. Daha ileri teste gerek yoktur.

    C. Bu hastaya 75 g glukozlu OGTT yapılarak karar verilmelidir.

    D. Bu hastanın HbA1c düzeyi ölçülmelidir, normal bulunursa GDM yoktur.

    E. Bu hastanın aile öyküsü, reprodüktif yaşam ve fenotipik özellikleri nedeniyle pregestasyonel tip 2 diyabeti olması muhtemeldir.


    KLİNİK TAKİP GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 100 g glukozlu OGTT yapılmalıdır.:

    • Evde kan şekeri ölçümü eğitimi verildi. Günde 3 kez öğün öncesi ve 1. st tokluk kan şekeri ölçümlerini yapması istendi.

    • Beslenme eğitimine alındı, besin tüketim listesi istendi. Tıbbi beslenme programı düzenlendi.

    • İdrar kültürü, steril kaldı. Jinekoloji konsültasyonu istendi.

    • Göz dibi normal bulundu.

    • Levotiron haftada 5 gün 150 ve 2 gün 100 µg dozuna yükseltildi.

    • 1 hafta sonraki 3 günlük glisemi profili ve besin tüketim listesi değerlendirildi.


    Soru 2: GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 100 g glukozlu OGTT yapılmalıdır.Bu hastanın glisemik kontrolü için önerileriniz ne olmalıdır?

    • Öğün öncesi değerleri normaldir, beslenme programı gözden geçirilmeli, öğünlerdeki karbonhidrat miktarları azaltılmalıdır.

    • Özellikle sabah postprandiyalglisemileri yüksektir. Kahvaltıdaki karbonhidrat miktarı azaltılmalı, bir kısmı ara öğünde verilmelidir.

    • Yemeklerden hemen sonra 30’ar dakikalık yürüyüş yapması önerilmelidir.

    • Hemen insüline başlanmalıdır.

    • Bu hastanın tokluk hiperglisemilerihipotiroidisine bağlıdır. L-tiroksin dozu hızla artırılmalıdır.


    Soru 3: GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 100 g glukozlu OGTT yapılmalıdır.Bu hastanın kombine hiperlipidemisi için öneriniz nedir?

    • Hastanın hiperlipidemisihipotiroidiye bağlıdır. Uygun tiroidreplasmanından sonra yeniden değerlendirilmelidir.

    • Hastanın hiperlipidemisi gebelikten önce de mevcut olan metabolik sendrom ile ilişkilidir. Diyeti yeniden gözden geçirilmeli, ciddi bir yağ kısıtlaması yapılmalıdır.

    • Bu hastanın gebelik haftası ilerlediği için anti-lipid tedavi uygulanabilir.

    • Statin ve fibratlarkontrendikedir, niacin verilebilir.

    • Şu anda hiperlipidemiye yönelik herhangi bir önlem alınması sakıncalıdır. Tedavi doğumdan sonraya ertelenmelidir.


    İZLEM: GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 100 g glukozlu OGTT yapılmalıdır.

    • Hasta haftada bir kontrole çağırıldı.

    • 3. haftanın sonunda hastanın evde ölçtüğü kan glukoz sonuçları grafik olarak Smartprix cihazı ile değerlendirilerek patern analizleri yapıldı.

    • Benzer glisemi paternininin izlenmesi üzerine bifazik karışım insan insülin 0.2 IU/kg/gün, günde 2 doz (sabah 8 + akşam 6 IU) başlandı.


    19.01.2011 GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 100 g glukozlu OGTT yapılmalıdır.


    19.01.2011 GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 100 g glukozlu OGTT yapılmalıdır.


    19.01.2011 GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 100 g glukozlu OGTT yapılmalıdır.


    19.01.2011 GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 100 g glukozlu OGTT yapılmalıdır.


    Klinik seyir
    Klinik Seyir GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 100 g glukozlu OGTT yapılmalıdır.

    • Hasta 2 haftada bir poliklinik kontrolüne çağırıldı. Glisemi profiline göre insülin dozları ayarlandı.

    • Antenatal kontrolleri sorunsuz seyretti.

    • Gebeliğinin 35. haftasında nefes darlığı ve ayaklarında ödem şikayetleri ile başvurdu.

    • KB 160/105 mmHg ölçüldü.

    • Jinekolojide interne edildi. Anti-HT ilaç başlandı.

    • 2 Mart 2011 tarihinde 37 haftalık gebe iken GİK infuzyonu altında seksiyo yapıldı.

    • 4,1 kg bebeği doğdu.


    Bu hastaya anti ht olarak hangi ilac vermeyi tercih ederdiniz
    Bu hastaya anti-HT olarak hangi ilacı vermeyi tercih ederdiniz?

    • Kanal kanal blokeri

    • RAS blokajı yapabilecek bir antihipertansif seçilebilirdi

    • Tiazid grubu diüretik

    • Beta blokerlerden herhangi biri

    • Alfametil dopa


    Bu hastan n do um sonras nda diyabeti nas l tedavi edilmelidir
    Bu hastanın doğum sonrasında diyabeti nasıl tedavi edilmelidir?

    • Bebeğini emzirmesi teşvik edilmeli ve bu nedenle insülin kullanmaya devam etmelidir.

    • Doğumdan sonra KŞ izlemine gerek yoktur. Ancak ileride gelişebilecek tip 2 diyabet nedeniyle 3 yılda bir OGTT yapılmalıdır.

    • Hastanın günlük ortalama KŞ düzeyi 140-160 mg/dl’yi aşıyorsa Metformin başlanmalıdır.

    • Hastanın günlük ortalama KŞ düzeyi 200 mg/dl’yi aşıyorsa sulfonilüre grubu bir ilaç başlanmalıdır.

    • Seksiyo sonrasında GDM normale dönecektir. Bu nedenle yaşam tarzını düzenlemek dışında herhangi bir anti-hiperglisemik tedaviye gerek yoktur.


    Diyabette zel durumlar1
    Diyabette Özel Durumlar edilmelidir?

    • Gebelik

    • Cerrahi hazırlık

    • Seyahat (Yolculuk)

    • İlaç etkileşimi

    • Yaşlılık

    • Aşı uygulamaları

    • Steroid kullanımı

    • Yoğun bakım hastaları


    Olgu edilmelidir?: 61 yaşında, tip 2 diyabetli kadın hasta,- 15 yıldır diyabeti var.Diyet ve egsersiz’e uyuyor.- Metformin (2x1000 mg) + SU (Gliklazid tb 2X80 mg) tedavisi almakta- AKŞ: 130 mg/dl, TKŞ: 156 mg/dl, HbA1c düzeyi : % 6.8 - Elektif şartlarda kolesistektomi yapılacak

    Bu hastaya perioperatif nasıl bir tedavi önerirsiniz?


    Olgu edilmelidir?:27 yaşında, tip 1 diyabetli erkek hasta,- 11 yıldır tip1 diyabeti var.- Bazal-bolüs insülin tedavi rejimi uyguluyor. - HbA1c düzeyi : %8.2 - Bir süre önce abseleşen 20 yaş dişi lokal anestezi altında çekilecek.

    Bu hastaya işlem sırasında nasıl bir tedavi önerirsiniz?


    Diyabetlide c errahi g iri im ncesi cevaplanmas gerekenler
    Diyabetlide edilmelidir?cerrahi girişim öncesicevaplanması gerekenler:

    • Diyabetin tipi

    • Mevcut tedavisi

    • Mevcut metabolik regülasyon

    • Cerrahi müdahelenin büyüklüğü (Majör, Minör)

    • Cerrahi müdahelenin acil ya da elektif oluşu

    • Anestezinin tipi (Lokal, Genel)


    Preoperatuvar Dönem edilmelidir?

    TÜM HASTALAR

    • Operasyon tarihi belirlenmeli

    • Anestezist, cerrah, diyabetolog işbirliği gerekli

    • Glisemi kontrolü (HbA1c, SMBG*)

    • Kardiyak, nörolojik, renal değerlendirme

    • EKG, Akc. grafisi, elektrolit tetkiki yapılmalı

    Tip 2 diyabetli hastalar

    İnsülin kullanmayan

    Tip 1 diyabetli hastalar veya

    İnsülin kullanan T2DM

    • Minör cerrahi veya

    • İyi kontrollü

    • Major cerrahi veya

    • Kötü kontrollü

    • Operasyondan

    • 2-3 gün öncehospitalizasyon

    • Metformin kesilir

    • 0.3-0.5 U/kg/gün dozunda insüline geçilir

    • Uzun etkili OAD kesilir

    • Op. günü veya 1 gün önce hospitalizasyon

    • Operasyondan 2-3 gün öncehospitalizasyon

    • Glisemik kontrol

    • sağlanmalı

    *Self monitoring blood glucose


    Operasyon Günü edilmelidir?

    Tip 1 diyabetli hasta

    veya insülin kullanan T2DM

    Tip 2 diyabetli hasta

    (OAD kullanan)

    • Minör cerrahi

    • İyi kontrollü

    • Major cerrahi veya

    • Kötü kontrollü

    • Mümkünse sabah ilk

    • operasyon olarak alınmalı

    • Aç olmalı ve OAD almamalı

    • Verilecek sıvılar glukoz,

    • laktat ihtiva etmemeli

    • 1-2 st’te bir glukoz takip edilmeli

    • - KŞ <200 mg/dl ise girişime devam

    • - KŞ >200 mg/dl ise GIKinfüzyonuna geçilir.

    • Mümkünse sabah ilk

    • operasyon olarak alınmalı

    • Aç olmalı ve sabah insülin

    • yapılmamalı

    • i.v. insülin ve glukoz infüzyonuna

    • başlanmalı(GIK veya ayrı yol yöntemi)

    • Her saat başı glukoz takibi yapılmalı


    Ns lin inf zyonu
    İnsülin infüzyonu edilmelidir?

    • Ayrı yol yöntemi

    • GIK yöntemi

    • (Aynı yol yöntemi)


    Ayr yol y ntemi
    Ayrı Yol Yöntemi edilmelidir?

    1 gram glukoziçin

    0.2-0.4 Ü insülin

    verilmektedir

    %10(%5)

    Dextrose

    500 cc

    DEZAVANTAJ:

    • Elektronik cihazlar gerektirir

    • Yolların birinin işlememesi halinde ciddi hipo-hiperglisemiler gelişebilir.

    100 ml/saat(5-10 g)

    İnfüzyon seti

    50 ml izotonik NaCl+

    50 U regüler insulin (veya

    500 ml izotonik

    NaCl içinde 250 Ü)

    2-4 Ü/saat


    Glukoz potasyum ns lin gik nf zyonu
    Glukoz-Potasyum-İnsülin(GIK)İnfüzyonu edilmelidir?

    %10(%5)

    Dextrose 500cc

    +

    15(10)Ü regüler insülin

    +

    10 mmol KCl

    (%7.5’luk 1 ampul KCl )

    100 ml/saat(10 gram glukoz,3Ü(4Ü)insülin)

    1 gram glukoz için

    0.3(0.4)Ü insülin

    verilmektedir

    * “Guidelines for Diabetes Care. European Policy Group 1998-1999” önerisi:

    GIK “% 10 dextroz 500cc+ 16 U kısa etkili insülin + 10 mmol potasyum”

    Obez ve başlangıç glisemi değeri yüksek ise 20 U; zayıf olanlarda 12 U dir.


    • GIK İ edilmelidir?nfuzyonu 100 ml/st hızındabaşlanır.

    • Kan glukozdüzeyi 1-2 st’tebirölçülür, 120-180 mg/dl

      civarındaolacakşekildeinfuzyon hızıayarlanır.

      Glisemi (mg/dl) GIK Hızı(ml/saat)

      ≥270(279) 140

      270 (279)-220 ise 120

      219-180 ise 100

      179-120 ise 80

      119-80 ise 60

      <80 İnfüzyona 2 saat ara

    • İnfüzyon 5 saatte bir yenilenir

    • Elektrolit (sodyum, potasyum) takibi yapılmalıdır

    • Oral gıdaya geçildikten 30-60 dak.sonra başlangıç tedavi şemasına dönülür


    Gik solusyonundaki ns lin glukoz oran hastan n zelliklerine uygun haz rlanmal
    GIK solusyonundaki İnsülin:Glukoz Oranı Hastanın Özelliklerine Uygun Hazırlanmalı

    Durum İnsulin (U)/ (*)

    1g glukoz

    • Normal kilolu 0.30 (15 U)

    • Obez 0.4-0.6 (20- 30 U)

    • Karaciğer hst. 0.5-0.6 (20- 30 U)

    • Major infeksiyon/Sepsis 0.6-0.8(30- 40 U)

    • Steroid tedavi 0.5- 0.8(20- 40 U)

    • Kardiyopulmoner sorunlar 0.8-1.2 (40 - 60U)

    (*) içindekiler 500 ml % 10’luk Dextrose’a ilave edilecek insülin miktarı


    Ns lin htiyac cerrahi giri imin tipine g re de i ir
    İnsülin İhtiyacı Özelliklerine Uygun Hazırlanmalı Cerrahi Girişimin Tipine Göre Değişir

    • Çünkü: İnsülin direnci ön plandadır.

    • -Hipotermi

    • -inotrop kardiyak ilaç

    • -priming sıvı kullanımı

    • İnsülin ihtiyacı(U/st) yüksektir

    • -Preopo: 1.6 ± 0.2

    • -İnsizyon: 3.0 ± 1.0

    • -Bypass :5.0 ± 1.2

    • -Postop :12.3 ± 2.6

    • Ayrı yol ile glukoz ve insülin kullanımı

    • daha uygun

    P< 0.01

    İ

    n

    s

    ü

    l

    i

    N

    i

    h

    t

    i

    y

    a

    c

    ı

    12

    Kardiyak

    10

    8

    6

    4

    Abdominal

    2

    Husband DJ,Diabet Med 1986;3: 69-74

    (U/gram glukoz)


    Postoperatuvar Dönem Özelliklerine Uygun Hazırlanmalı

    Tip 2 diyabetli hasta

    (OAD kullanan)

    Tip 1 diyabetli hasta

    veya insülin kullanan T2DM

    • Minör cerrahi

    • İyi kontrollü

    • Major cerrahi

    • Kötü kontrollü

    • Glisemi profili

    • İlk postop. öğün ile

    • s.c. başlangıç insülin

    • tedavisi şemasına

    • dönülebilir

    • Glisemi kontrolü

    • İlk öğünle OAD’ye

    • geçilmeli

    • Glisemi takibi

    • Glisemi :

    • Stabil değilse s.c.insüline devam

    • Stabil ise

    • OAD’yegeçilebilir


    Diyabette zel durumlar2
    Diyabette Özel Durumlar Özelliklerine Uygun Hazırlanmalı

    • Gebelik

    • Cerrahi hazırlık

    • Seyahat (Yolculuk)

    • İlaç etkileşimi

    • Yaşlılık

    • Aşı uygulamaları

    • Steroid kullanımı

    • Yoğun bakım hastaları


    Olgu: 43 yaşında, tip 1 diyabetli erkek hasta, Özelliklerine Uygun Hazırlanmalı - 19 yıldır diyabeti var.- Bazal-bolüs insülin tedavi rejimi uyguluyor. - HbA1c düzeyi %7.8 - İstanbul’da yaşayan hasta Los Angeles’te bir toplantıya katılacak.

    • Bu hastaya seyahat sırasında nasıl bir tedavi önerirsiniz?


    Olgu 24 yaşında, tip 1 diyabetli erkek hasta, Özelliklerine Uygun Hazırlanmalı - 16 yıldır diyabeti var.- Bazal-bolüs insülin tedavi rejimi uyguluyor. - HbA1c düzeyi %6.8 - Hasta Finlandiya’da yaşarken yazın 10 günlük bir tatil için Alanya’ya gelmiş.

    • Bu hasta Alanya’da iken insülin dozlarında bir değişiklik yapmayı düşünür müsünüz?


    Diyabetli olmak seyahat etmeye engel de ildir ancak
    Diyabetli Olmak Seyahat Etmeye Engel Değildir Özelliklerine Uygun Hazırlanmalı Ancak !

    • Diyabet tanıtım kartı

    • Seyahat çantası (yedek ilaç, enjektör, kalem, insülin için soğutucu, glukometre, yeterince lanset ve strip, pil)

    • Yeterli şekersiz sıvı ve su, gerektiğinde kullanacağı kesme şeker, meyve suyu, bisküvi veya glukoz tabletleri

    • Uçak yolculuğunda uçuş ekibi haberdar edilmeli

    • Tedavi dozları için eğitilmeli

    • Yolculuk boyunca 3-4 saatte bir glukoz ölçülmeli; glisemi 120-180 mg/dl düzeyinde tutulacak şekilde tedaviye devam edilmelidir.


    Tip 1 diyabetlide ve ns lin kullanan tip 2 diyabetlide seyahat s ras nda glisemi ayar n n sa lanmas

    • Batıya uçuşlarda Özelliklerine Uygun Hazırlanmalı

    • gün uzayacağından;

    • Uçuş öncesi: Normal doz uygulanır,

    • Uçuşta: Süre >8 st ise

    • 6 saatte bir kan şekeri

    • ölçümüne göre

    • ek regüler insülin yapılır,

    • -Varışta: Sonraki doz,

    • yeni lokal zamanda planlanmış

    • saate uygun olarak aynen yapılır.

    Tip 1 Diyabetlide ve İnsülin Kullanan Tip 2 Diyabetlide Seyahat Sırasında Glisemi Ayarının Sağlanması

    • Doğuya uçuşlarda

    • gün kısalacağından;

      • Uçuş öncesi:

      • Normal doz azaltılarak uygulanır,

      • Uçuşta: 6 saatte bir

      • glukoz ölçülür, gerekirse

      • ek regüler insülin yapılabilir,

      • Varışta: Sonraki doz,

      • yeni lokal zamanda

      • planlanmış saate uygun

      • olarak aynen yapılır.

    • Genelikle kuzeyden güneye (veya tersine)

    • gidildiğinde saat farkı olmayacağından;

      • Öğün ve insülin injeksiyon

      • zamanlarında değişiklik olmaz.


    Ns lin kullan m a ya n tip 2 diyabetlide seyahat s ras nda glisemi ayar n n sa lanmas
    İnsülin Kullan Özelliklerine Uygun Hazırlanmalı mayan Tip 2 DiyabetlideSeyahat Sırasında Glisemi Ayarının Sağlanması

    • Uzun süren seyahatlerde

      kısa etkili oral antidiyabetik ilaçlar (örneğin glinidinler)

      önerilmelidir.


    Diyabette zel durumlar3
    Diyabette Özel Durumlar Özelliklerine Uygun Hazırlanmalı

    • Gebelik

    • Cerrahi hazırlık

    • Seyahat (Yolculuk)

    • İlaç etkileşimi

    • Yaşlılık

    • Aşı uygulamaları

    • Steroid kullanımı

    • Yoğun bakım hastaları


    Ns lin le etkile ime giren di er la lar
    İnsülin İle Etkileşime Giren Diğer İlaçlar Özelliklerine Uygun Hazırlanmalı

    Hipoglisemik etkiyi artırarak

    glisemiyi düşürenler:

    Hipoglisemik etkiyi azaltarak

    glisemiyi artıranlar

    DİKKAT

    HİPOGLİSEMİ !!!!!

    DİKKAT

    HİPERGLİSEMİ !!!!!

    • Kalsitonin

    • Kortikosteroidler

    • Lityum karbonat

    • Morfin sulfat

    • Niasin

    • Nikotin

    • Oral kontraseptifler

    • Ostrojen

    • Siklofosfamid

    • Somatotropin

    • Terbutalin

    • Tiaziddiüretik

    • Tiroid hormonu

    • Lityum karbonat

    • MAO inhibitörleri

    • Mebendazol

    • OAD

    • Pentamidin

    • Piridoksin

    • Propoksifen

    • Salisilat

    • Somatostatinanalogu(Octreotid)

    • Sulfinpirazon

    • Tetrasiklin

    ACEI

    Alkol

    Anabolik steroidler

    Beta blokerler

    Disopramid

    Fenilbütazon

    Guanetidin

    Kalsiyum

    Klofibrat

    Klonidin

    Klorokin

    Asetozolamid

    Anti HIV

    Albuterol

    Asparaginaz

    Danazol

    Dekstrotiroksin

    Diazoksit

    Diltiazem

    Diüretikler

    Dobutamin

    Epinefrin

    Etakrinik asit

    Fenitoin

    İsoniazid

    TEMD D.iyabet Kılavuzu, 2010


    Diyabette zel durumlar4
    Diyabette Özel Durumlar Özelliklerine Uygun Hazırlanmalı

    • Gebelik

    • Cerrahi hazırlık

    • Seyahat (Yolculuk)

    • İlaç etkileşimi

    • Yaşlılık

    • Aşılama

    • Steroid kullanımı

    • Yoğun bakım hastaları


    Ya l larda d iyabet n eden nemlidir
    Yaşlılarda Özelliklerine Uygun Hazırlanmalı Diyabet Neden Önemlidir?

    • Prevalans 65 yaş üzerinde daha yüksektir(%10-30).

    • Hastane yatışlarının neden olduğu harcamaların %60’ını oluşturur

    • Hastane yataklarının 1/12’sini işgal eder.

    • Non-diyabetiklere göre 2 kat uzun yatarlar.


    Her d ekat in g lukoz ntolerans 6 13 mg dl a rtmaktad r
    Her Özelliklerine Uygun Hazırlanmalı Dekat İçin Glukoz İntoleransı 6-13 mg/dl Artmaktadır.

    • Hücreye glukoz girişi ve utilizasyonu azalmıştır.

    • (İskelet kasında insüline bağımlı glukoz girişi ve vazodilatasyon azaldığından)

    • İnsülin sekresyonu azalmıştır

    • Diğerleri

      - Obezite

      - Fiziksel inaktivite

      - KH alımı azalmış

      - Diyabetojenik ilaçlar(thiazid , glukokortikoid)


    Ya l da d iyabet f arkl b a lang l o labilir
    Yaşlıda Özelliklerine Uygun Hazırlanmalı Diyabet Farklı Başlangıçlı Olabilir

    • Asemptomatik

    • Klasik osmotik semptomlar(DKA, NKHH)

    • Silik belirtiler: depresyon, apati, mental konfüzyon

    • Geriatrik sendromlar: kas güçsüzlüğü, görme azalması, kognitif bozukluk, üriner inkontinens, açıklanamaz kilo kaybı, unutkanlık

    • Mevcut hastalığın iyileşmesinde gecikme (infeksiyon, yara iyileşmesi, CVA)


    Ya l d iyabetlide g enellikle
    Yaşlı Özelliklerine Uygun Hazırlanmalı Diyabetlide Genellikle:

    • Diyabeteeşlikedenbaşkahastalıksık

    • Yaşabağlıfizyolojikfonksiyonlar (KC ve böbrek fonksiyonları)azalır

    • Hipoglisemiyeeğilimfazla

    • Yaşaspesifikkomplikasyonlar

    • Akutmetabolikdekompansasyonmortalitesifazla

    • Çoğundamedikaltakipyetersiz

    • Tedavivebakımdabakıcı/ eşlerebağımlılık


    Ya l larda d iyabet k ontrol z ordur nk
    Yaşlılarda Özelliklerine Uygun Hazırlanmalı Diyabet Kontrolü Zordur. Çünkü:

    • Duyu kayıpları (görme/koku/tat)

    • Besin hazırlama ve tüketimindeki zorluklar

      (tremor/artrit/diş problemleri/Gİ fonk. ve absorbsiyon değişikleri)

    • Açlık ve susuzluk tanımlama değişiklikleri

    • Böbrek/KC fonksiyonlarında bozukluklar

    • Akut enfeksiyonlar

    • Neoplazma

    • Azalmış fiziksel aktivite ve mobilite

    • İlaçlar (K tutucuları dışındaki diüretikler/glukokortikoidler)

    • Alkol

    • Nöropsikiyatrik problemler (depresyon/kognitif bozulma/demans)

    • Sosyal faktörler (yetersiz eğitim/kötü beslenme alışkanlıkları/yalnız yaşam/yoksulluk


    Hiperglisemiye yol a an ila lar n kullan m ya l da daha s kt r
    Hiperglisemiye yol açan ilaçların kullanımı yaşlıda daha sıktır

    • Diüretikler

    • Glukokortikoidler

    • Östrojenler

    • Nikotinik asid

    • Fenotiyazinler

    • Fenitoin

    • Sempatomimetikler

    • Lityum

    • GH

    • İzoniyazid

    • Glukoz içeren ilaçlar


    Ya l d iyabetliye y akla m
    Yaşlı daha sıktırDiyabetliye Yaklaşım

    • Fonksiyonel kapasite ve kognitif fonksiyonları değerlendirmeli

    • Vasküler risk değerlendirmesi yapmalı

    • Metabolik hedefler belirlenmeli

    • Diyabete bağlı sakatlıklara uygun önlemler planlamalı

    • Uygun bakım ve takip koşulları sağlanmalı


    Ada ya l ya neriler e d zeyi
    ADA Yaşlıya Öneriler (E düzeyi) daha sıktır

    • Fonksiyon ve kognitif kapasitesi bozulmamış olanlarda diyabet bakım hedefleri daha genç erişkinlerdeki gibidir

    • Kognitif fonks. iyi olmayanlarda hedef hipoglisemi riski yaratmadan, fakat komplikasyonlara yol açmayan, bireyselleştirilmiş tedavi önerilir.

    • Diğer KV risk faktörleri düzeltilmeli

    • Diyabet komplikasyonları araştırılmalı

    Summary of revisionsforthe 2010 ClinicalPracticeRecommendations

    DiabetesCare ; 34, suppl 1 , Jan 2011


    Ya l d iyabetlide t edavi h edefleri
    Yaşlı daha sıktırDiyabetlide Tedavi Hedefleri

    • Kanbasıncı (mmHg)

    • Daha düşük daha iyi

    • UKPDS: 140/80

      HOT:Diyastolik 83

      SHEP: Sistolik 150

      Syst-Eur: Sistolik 160

    • LIFE: 140/90

    • ALLHAT: 140/90

    • Lipid düzeyleri(mg/dl)

    • Lipid düşürücü tedavinin etkinliğini gösteren kanıtlar artmakta

    • LIPID, CARE, 4S, VA-HIT

    • LDL-Kol:< 100 mg/dl

      HDL-K>40(E), 50(K)mg/dl

      TG < 150 mg/dl

      PROSPER

      LDL-K 40 mg/dl azalma

      Major vasküler olayları

      %15-25 azaltır

    Glisemi düzeyi

    • Spesifik çalışma yok

      UKPDS:

      HbA1c<%7

      AKŞ< 126 mg/dl

    Aspirin kullanımı

    ATS : yüksek riskli kişilerde 75- 325 mg/gün kullanımı

    major KV olayları % 25 azaltır

    HOT: 75 mg/gün kullanımı major KV olayları % 15, MI % 36 azaltır


    Ya l d iyabetlide e sas h edef

    Tıbbi: daha sıktır

    Hiperglisemik semptomların ortadan kaldırılması

    İstenmeyen kilo kayıplarının önlenmesi

    Hipoglisemi/ ilaç yan etkileri gözlenmemeli

    Vasküler komplikasyonlar taranmalı, önlenmeli

    Erken dönemde kognitif bozukluk ve depresyon saptanmalı

    Olası yaşam süresi beklentisi başarılmalı

    Hasta :

    Genel iyilik hali ve iyi yaşam kalitesi tesis edilmesini,

    Yaşam biçimi değişikliklerine adaptasyon açısından yeterli bilgi ve beceri sahibi olmak,

    Diyabetle başetmede, kendi kendine bakımda yüreklendirilmek ister

    Yaşlı Diyabetlide Esas Hedef


    Ya l d iyabetlide s k g lisemi k ontrol y n nden k ontr e ndikasyonlar
    Yaşlı daha sıktırDiyabetlide Sıkı Glisemi Kontrolü Yönünden Kontrendikasyonlar

    • Demans

    • KBY

    • Siroz

    • Aktif alkolizm

    • Otonom nöropati

    • Sosyalizasyonla kombine fiziksel yetersizlik ve besin kısıtlaması


    Ya l d iyabetlide t edavi ns lin
    Yaşlı daha sıktırDiyabetlide Tedavi(İnsülin)

    • En önemli dezavantajı hipoglisemidir. UKPDS çalışmasında ciddi hipoglisemi riski %2’nin altındadır…

    • İnsülin analogları daha az hipoglisemi riski taşırlar.

    • İnsülin kalemleri doğru doz uygulamada yaşlılara yardımcıdır…


    Ya l diyabetlide tedavi s ulfonil reler
    Yaşlı diyabetlide tedavi daha sıktır(Sulfonilüreler)

    • Yaşlı diyabetiklerde diyete eklenen ilk seçeneklerdendir…

    • Gliklazid, glipizid ve glimepirid tercih edilir.

    • Gençlere verilen dozun yarısı ile başlanır.

    • En önemli olumsuz etkisi hipoglisemidir..


    Ya l d iyabetlide t edavi m eglitinidler
    Yaşlı daha sıktırDiyabetlide Tedavi(Meglitinidler)

    • Repaglinide ve Nateglinide insülin salınmasında kısa ve hızlı etkiye sahiptirler.

    • Hipoglisemi riski sulfonilüre gurubuna göre belirgin olarak düşüktür…


    Ya l d iyabetlide t edavi metformin
    Yaşlı daha sıktırDiyabetlide Tedavi(Metformin)

    • Doğru endikasyonda güvenli ve yararlı

    • Ancak yaşlı diyabetiklerin %40-50 sinde kullanılması uygundur.

    • Kontrendikasyonlar:

      • Böbrek yetmezliği, KC veya kalp yetmezliği, periferik arter hast., radyoopak madde kulllanımı, akut infeksiyon

      • Renal fonksiyonu azalmış hastalarda (CrCl  ve serum Cr erkeklerde ≥1.5 mg/dl ve kadınlarda ≥1.4 ise) kontrendikedir (Laktik asidoz riski !!!).

      • 80 yaş üzerinde metformin kullanılmamalıdır.

    • Hipoglisemi yapmaz, kilo aldırmaz ve ucuzdur..

    • B12 malabsorbsiyonuna neden olabilir.


    Ya l d iyabetlide t edavi akarboz
    Yaşlı daha sıktırDiyabetlide Tedavi(Akarboz)

    • GİS yan etkileri kullanımını kısıtlar…

    • Etkinliği ve hipoglisemi riski düşüktür…

    • Subakut barsak tıkanmalarında ve inflamatuvar barsak hastalığında kontrendikedir…

    • Düşük dozdan başlanmalı ve doz yavaş yavaş artırılmalıdır.


    Ya l d iyabetlide t edavi tiyazolidinedionlar
    Yaşlı daha sıktırDiyabetlide Tedavi(Tiyazolidinedionlar)

    • Hipoglisemi yapmaz…

    • Yan etkileri: Kilo artışı, ödem, anemi..

    • Kontrendikasyonlar: Kalp yetmezliği, osteoporoz


    Ya l d iyabetlide t edavi nkretin bazl tedaviler
    Yaşlı daha sıktırDiyabetlide Tedavi(İnkretin bazlı tedaviler)

    • 65 yaş üzerinde dökümante edilmiş veriler yetersiz


    Diyabette zel durumlar5
    Diyabette Özel Durumlar daha sıktır

    • Gebelik

    • Cerrahi hazırlık

    • Seyahat (Yolculuk)

    • İlaç etkileşimi

    • Yaşlılık

    • Aşı uygulamaları

    • Steroid kullanımı

    • Yoğun bakım hastaları


    Nfluenza a lamas

    Ne zaman? daha sıktır

    Her yıl, Eylül ayı başında.

    Kime?

    6 aylıktan itibaren tüm diyabetlilere

    Yaşı>64, huzurevinde yaşayan, kardiyopulmoner sorunları olan diyabetliye

    Nasıl? Ne kadar?

    IM doz, split ya da tüm virüslere karşı;

    Yaşı<9, hiç aşılanmamış olanlara birer ay ara ile 2 doz

    Kontrendikasyon?

    Yumurtaya anafilatik hipersensitivitesi olanlar

    Yan etkisi:Enjeksiyon bölgesinde kızarıklık, nadiren Guillain-Barre S.

    Ne zaman?

    - Ömür boyunca en az 1 kez

    - Yaşı>65, nefrotik sendrom, kronik renal yetersizlik ya da organ transplant olan diyabetliye; 5 yılda bir tekrar

    - Endemik bölgelere seyahat edecek diyabetlilere, gidilecek bölgeye göre gerekli aşılamanın yapılması

    Kime?

    Diyabet, Kardiyovasküler, pulmoner ve renal sorunu olan , yaşı>65 olan bireyler

    Nasıl? Ne kadar?

    IM, %85-90 Streptokok pnömoni serotipini kapsayan 23 pürifiye kapsül polisakkaridi kapsayan aşı

    Yan etkisi:Enjeksiyon bölgesinde kızarıklık(<48 saat)

    Pnömokokaşılaması

    İnfluenza aşılaması

    Advisory Committee on Immunizations Practises(ACIP)MMWR 46(No:RR-9): 1-25, 1997


    Sabrınız İçin daha sıktır

    Teşekkürler


    ad