Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye haz rl k ve ya l l k
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 131

Özel Durumlarda Diyabet Yönetimi (Gebelik, Cerrahiye Hazırlık ve Yaşlılık) PowerPoint PPT Presentation


  • 307 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Özel Durumlarda Diyabet Yönetimi (Gebelik, Cerrahiye Hazırlık ve Yaşlılık) . Prof. Dr. Cihangir EREM KTÜ Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı. Diyabette Özel Durumlar. Gebelik Cerrahi hazırlık Seyahat (Yolculuk) İlaç etkileşimi Yaşlılık Aşı uygulamaları

Download Presentation

Özel Durumlarda Diyabet Yönetimi (Gebelik, Cerrahiye Hazırlık ve Yaşlılık)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye haz rl k ve ya l l k

Özel Durumlarda Diyabet Yönetimi (Gebelik, Cerrahiye Hazırlık ve Yaşlılık)

Prof. Dr. Cihangir EREM

KTÜ Tıp Fakültesi

Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları

Bilim Dalı


Diyabette zel durumlar

Diyabette Özel Durumlar

  • Gebelik

  • Cerrahi hazırlık

  • Seyahat (Yolculuk)

  • İlaç etkileşimi

  • Yaşlılık

  • Aşı uygulamaları

  • Steroid kullanımı

  • Yoğun bakım hastaları


Diyabette zel durumlarda tedavi yakla m

Diyabette Özel Durumlarda Tedavi Yaklaşımı

Değişkendir

  • Hekim /kurumun

    - Bilgi düzeyi

    - Tecrübesi

  • Toplumun standartları


Diyabet ve gebelik

Diyabet ve Gebelik

  • Pregestasyonel DM (PGDM)

  • Gestasyonel DM (GDM)


Diyabetlide gebelik pregestasyonel diyabet

Diyabetlide gebelik=Pregestasyonel diyabet


Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

Gebelik diyabetojenik bir stres durumudur

İnsülin

(gebelik

öncesi

dozun

yüzdesi)

Doğum

Gebelik haftası

PGDM’da gebelik esnasında ve doğumdan sonra insülin

ihtiyacında görülen değişmeler


Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

Gebeliğin Prognozu, Diyabetin Başladığı Yaş, Diyabet Süresi ve A1cdüzeyi ile İlişkilidir.

Pregestasyonel Diyabette White sınıflaması*

GRUPKRİTER

ADiyet tek başına yeterli, diyabetin başlangıç yaşı ve süresi önemli değil

BBaşlangıç yaşı 20 ve süresi 10 yıl, komplikasyonsuz

CBaşlangıç yaşı 10-19 veya süresi 10-19 yıl,komplikasyonsuz

DBaşlangıç yaşı 10 ve süresi  20 yıl

veya Anamnezde Retinopati /HİPERTANSİYON varlığı (preeklampsi olmayan)

FAşikar proteinürili (>500 mg/gün) nefropati

RProliferatif retinopati veya vitröz kanama

R/FR ve F’nin beraber oluşu

HKlinik aterosklerotik kalp hastalığı

TAnamnezde renal transplantasyon

*P.WHITE. DIABETES CARE. 3.394.1980


Gebeli in diyabete etkileri d iyabetik komplikasyonlar a rla abilir

Gebeliğin Diyabete EtkileriDiyabetik komplikasyonlarağırlaşabilir.


Maternal metabolizman n gebeli in sonucu zerindeki etkisi pedersen freinkel hipotezi

Maternal Metabolizmanın Gebeliğin Sonucu Üzerindeki Etkisi (Pedersen/Freinkel Hipotezi)

AnneFötüsYeni doğanÇocuk

İnsülinMakrozomi

Hipoglisemi Obezite

PlazmaİnsülinIGT

Glukoz

A.Asitler

LipidlerDM

 Karışık

Besinler

P

L

A

S

E

N

T

A


Diyabet ve gebelik etkile imi

Diyabet ve Gebelik Etkileşimi

Anne:

  • Abortus

  • Vasküler sorunlar

  • Preeklampsi- Eklampsi

  • Polihidramnios

  • Sık üriner infeksiyon

  • Sezeryan doğum oranı

  • Erken doğum

  • Doğum travması

  • Diyabetik komplikasyonlarda artma ve ilerleme

Fetüs:

  • Konjenital anomali

  • Ölü doğum

  • Intrauterin gelişme geriliği/ makrozomi

  • Doğum travması

  • Neonatal dönem sorunları (RDS, KMP, hipoglisemi, hipokalsemi, hipomagnezemi, polisitemi,

    ikter, siyanoz , hiperviskozite)


Maternal hipergliseminin k sa ve uzun s reli etkileri

Maternal Hipergliseminin Kısa ve Uzun Süreli Etkileri

Gebelikte

1.TMKonjenital malformasyonlar

2.TMFötal pankreatik gelişme (2. TM’da adacık hücre hipertrofi ve hiperplazisi)

3.TMAkselere veya orantısız fötal büyüme ve

Ölü doğum riski

Neonatal dönemdeHızlanmış fötal büyüme nedeniyle doğum travması

Geçici hipoglisemi

Hipokalsemi

Geçici kardiyomiyopati

AdolesansdaObezite

IGT

İnsülin direnci ve metabolik sendrom

Erişkinlik dönemindeObezite

Tip 2 DM

Dornhorst A. Pract Diab Int

2003;20: 283-89


Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

Gestasyonun 38. haftasında doğum yapan DM’li annenin bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik.


Pregestasyonel diyabette yakla m

Pregestasyonel Diyabette Yaklaşım

  • Ekip: Hemşire, diyabetolog/iç hast. uzmanı, obstetrisyen/perinatolog, neonatolog, diyetisyen, gerektiğinse sosyal bakım uzmanı

  • Gebelik(Konsepsiyon)Öncesi:

    Eğitim, Komplikasyonların tedavisi, Glisemi regülasyonu

  • Gebelik Dönemi:

    1- Antenatal vizitler:

    Glisemi kontrolü,

    Diyabetik ve potansiyel obstetrik komplikasyonlar,

    SMBG/CGMS

    2- Tedavi

  • Doğum esnasında

  • Doğum Sonrası(Postpartum ve Laktasyon Dönemi)


Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

Konsepsiyondan Önce Diyabetliye Öneriler

  • Doğurganlık dönemindeki tüm diyabetliler aile planlaması kapsamında ve iyi glisemik kontrolde olmalı (B düzeyi)

  • SMBG

    • Preprandial Postprandial

  • 70 –100 mg/dl2.st <120 mg/dl

  • Plazma glukozu

    • Preprandial Postprandial

  • 80 – 110 (70-120) mg/dl 2.st <135 (130) mg/dl

  • HbA1c < % 6.5-7

  • Summary of revisionsforthe2011 ClinicalPracticeRecommendations

    DiabetesCare ; 34, suppl 1 , Jan 2011


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Konsepsiyondan Önce Diyabetliye Öneriler (E düzeyi)

    • Planlı gebelik diyabet bakımını kolaylaştırır (2/3 plansız)

    • Gebelik planlandığında diyabet komplikasyonları değerlendirilmeli, varsa tedavi edilmeli

    • Konsepsiyon öncesinde

    • - Statin, ACEI, ARB, insülin haricindeki antidiyabetikler (OAD grup) ilaçlar kesilmeli (Metformin ve akarboz B, diğerleri C kategorisi)

    • - Folik asit 5 mg/gün başlanmalı (konsepsiyon öncesi en az 3 ay ve konsepsiyondan sonra en az 12 hf. süreyle). Gebeliğin 12 hf.dan itibaren gebelik boyunca ve doğum sonrası 6 hf. boyunca 0.4-1 mg/gün folik asit.

    • Eğitim. Konjenital malformasyon oranını azaltır.

    • (Eğit. alan grupta: 1-1.7 v.s Eğit. almayan grupta 1.4-10.9)

    Summary of revisionsforthe 2011 ClinicalPracticeRecommendations. DiabetesCare ; 34, suppl 1 , Jan 2011


    Pregestasyonel diyabette tedavi

    Pregestasyonel Diyabette Tedavi

    • Tedavi hedefleri

    • Plazma glukoz

    • Hipoglisemiye yol açmadan:

      • Açlık 60– 99 mg/dl

      • Postprandial 1.st 100 – 129 mg/dl

      • 02.00-06.00 60– 99 mg/dl

  • HbA1c

    • Nondiyabetik düzeylerde (< %6.5 tercihen % 6)

  • *Witznitzer and Reece. 1999

  • < 90 * *

    < 120

    < % 5

    Tıbbi

    beslenme tedavisi

    Egzersiz

    Hipoglisemiyi algılayamama sorunu olanda

    hedefler biraz daha yükseltilebilir

    İnsülin

    KitzmillerJl et al. ADA ClinicalPracticeRecommendations. DiabetesCare 2009; 32: (suppl ) S 22

    * * Jovanovic. J Maternal-fetalneonatalMed 15: 26-34, 2004


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Tip 1 ve Tip 2 Diyabetli Gebelerde Glisemik Hedefler(TEMD Klavuzu-2010-2011)

    HbA1c ≤ %6.5 (tercihen %6)


    Diyabetik gebelikte tbt ada nerileri

    Diyabetik gebelikte TBT: ADA önerileri

    • Karbonhidrat, hipoglisemi ve ketonemi yapmadan; optimal glisemi kontrolünü sağlayan dozda(>175-200 g/gün) (açlık ketozu).

    • Protein, 1.1 g/kg/gün

    • Satüre yağ payı<%10; n-6 ve n-3 YA tüketimi artırılmalı (haftada en az 2 kez okyanus balığı)

    • Tüm gebelik süresince ek mineral, eser element ve vitamin alımı gıdalarla sağlanamazsa ilaç olarak verilmeli; özellikle vejeteryen gebeye B12 ve D vit. ; folatprekonsepsiyondan itibaren 600 µg/gün

    Summary of revisions for the 2011 Clinical Practice Reccomendations

    Diabetes Care ; 34, suppl 1 , Jan 2011

    Kalori ihtiyacı; BKI, fizik aktivite , fetüsün büyüme hızı, annede hedeflenen kilo artışına göre bireyselleştirilir


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Diyabetik Gebelikte Beslenme

    Toplam günlük enerji ihtiyacını 18 pay olarak düşünürsek:

    1

    2

    sabah

    2

    1

    5

    akşam

    5

    öğle

    2


    Diyabetik g ebelikte egzersiz ada nerileri

    Diyabetik Gebelikte Egzersiz: ADA önerileri

    Summary of revisionsforthe 2010 ClinicalPracticeRecommendations

    DiabetesCare; 34, suppl 1 , Jan 2011

    • Yararı: İyilik hali ve kilo kontrolü sağlaması, fetal adipositeyi azaltması, glukoz düzeylerini iyileştirmesi

    • Öneri: Diyabetik komplikasyonlar, KVH yoksa

      30 dak/gün, orta derecede abdominal kasları etkilemeyen, sırtüstü olmayan aerobik egzersiz

    • Kontrendikasyon: Dispne, baş dönmesi, vaginal kanama, amniyon sıvısı sorunu ya da abdominal kontraksiyon olanlar


    Gebelikte

    Gebelikte

    Medical Management of pregnancy complicated by diabetes.

    2ª edition. Ed: L Javanovic. ADA1995

    • Erken dönemde glukozuri ve glukoneojenik sustrat kaybına bağlı metabolik değişiklikler (özellikle gece)

    • Gebelik orta döneminde lipid kaynaklı enerji kaynakları kısıtlanır, insülin ihtiyacı artmaya başlar

    •Geç dönemde plasental kaynaklı kontrinsüler hormonların yol açtığı insülin direnci nedeniyle insülin ihtiyacı artar

    •Postpartum 48–72 saat süreyle insulin ihtiyacı hızla azalır

    •Postpartum değişen kilo, egzersiz ve emzirme nedeniyle insülin ihtiyacı yeniden belirlenmeli.


    Pregestasyonel diyabette ns lin

    Pregestasyonel Diyabette İnsülin

    Gebelik süresi (hafta) Doz ihtiyacı(Ü/kg/gün)

    6-18 0.7

    18-26 0.8

    26-360.9

    36- 401.6

    Trimestre göre ihtiyacı olan insülin, total dozunun

    1/2’si sabah; kalan 1/2’si öğle+akşam + gece

    olacak şekilde günde 3 veya 4 kez uygulanır


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    • Günlük insülin ihtiyacını

    • 18 pay olarak düşünürsek

    3 Orta

    3 Kısa

    4 Kısa

    5 Orta

    3 Kısa

    Kısa

    3pay

    Kısa

    3pay

    Kısa

    4 pay

    Orta 5 pay

    Orta 3 pay

    Gece

    Sabah

    Öğle

    Akşam

    Örnek: 0.8 Ü X 68 kg= 54 U/gün 54/18=3 (1 pay)

    Sabah: 12 Kısa etkiliÖğle: 9 U kısa Akşam: 9 U kısa Gece: 9U orta etkili

    +15 Orta etkili


    Klas k yo un ns l n d rtl enjeks yon tedav s

    KLASİK YOĞUN İNSÜLİN (DÖRTLÜ ENJEKSİYON) TEDAVİSİ

    Regüler

    Regüler

    Regüler

    NPH

    Sabah

    Sabah


    Pregestasyonel diyabette ns lin ada nerileri

    Pregestasyonel Diyabette İnsülin: ADA önerileri

    • İntensif (Bazal- bolüs) insülin / CSII uygulama

    • KH sayımı ve fizik aktiviteye göre düzenlenmeli

    • Uzun etkili analog insülinler kullanılmamalı

    • Hızlı-kısa etkililer güvenilir ve etkili: 28 çalışma [4 glulisin, 7 aspart, 17 lispro v.s regüler insülin ] sonuçlarına göre etkinlik aynı, hipo daha az

    • İnjeksiyonlar abdomen veya kalçadan

    Summary of revisionsforthe 2011 ClinicalPracticeRecommendations

    DiabetesCare ; 34, suppl 1 , Jan 2011


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Sürekli Subkütan insülin infüzyonu(CSII)

    Fizyolojik insülinemiyi taklid

    Pancreas Delivery

    Basal Rate

    Öğün bolüsleri


    S rekli subk tan i ns lin i nf zyon tedavisi scii v s bazal bol s ins lin tedavisi

    Sürekli Subkütan Insülin Infüzyon tedavisi (SCII)v.s Bazal-bolüs insülin tedavisi

    • Fetal prognoz daha iyi

    Journal de Gynecologie, 12(8):883-9, 1983

    • Güvenlive etkili

    • Diabetes Care 24(12), 2001: 2078-2082

    • Sık aralıklı insülin rejiminden farklı değil

    • Diabete Metab 12: 121-129, 1986

    • Diab Nutr metab 6: 33-37,1993


    Pregestasyonel diyabette takip

    Pregestasyonel Diyabette Takip

    • Vizitler, 32. haftaya kadar 2 haftada bir,34. hf.dan sonra her hafta

  • Kan basıncı , ağırlık: Konsepsiyondan önce ve her vizitte

  • HbA1c : Konsepsiyondan önce ve her ay

  • Böbrek fonksiyonları:

  • Göz tetkiki : Konsepsiyondan önce ve her trimester

  • Tiroid fonksiyonu :

  • SMBG * : Sıklık, insülin tedavi protokolüne göre. Günde 3-4 kez yemek öncesi ve yatarken

  • CGMS* * : Tip 1 diyabette; bazı gruplarda(özellikle hipoglisemi unawareness, gebelik) SMBG’e ilaveten izlemde yardımcı olabilir

  • * TEMD Diabetes mellitus ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2010

    * * ADA önerisi Diabetes Care ; 34, suppl 1 , Jan 2011


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Tip 1

    29 yaşında

    21 haftalık gebe

    HbA1c % 5

    0.7.U/kg/gün dozunda

    Bazal-bolüs ted.

    DM1

    29 years

    21 Week

    Humalog-6+4+6+(4)

    NPH-14

    HbA1c- 5%

    DTI = 34 U/day

    Zaman

    CGMS, yüksek PPG ve nokturnal hipoglisemi saptanmasında yararlıdır.


    Pregestasyonel diyabetlide obstetrik takip

    Pregestasyonel Diyabetlide Obstetrik Takip

    • Her vizitte obstetrik klinik değerlendirme

    •  8 ve 12. haftada US değerlendirme, 38. haftaya dek her 4-6 haftada bir tekrar

    • 32. haftada Doppler ölçümleri

    • 36. haftada (eğer vaskülopati varsa daha erken) Nonstress test (NST) başlatılmalı, haftada bir, 38. haftadan sonra hergün tekrarlanmalı

    • 32. haftada Fetal biyofizik değerlendirme ,gerekirse 38. haftadan sonra her gün

    •  32. haftadan itibaren her gün fetal hareket sayımı izlenmesi

    • 23 ve 32 haftada Fetal Ekokardiyogram

    Portuguese Consensus Report on Diabetes and Pregnancy. Ed. Carvalheiro M. SPEDM. 2ª Edition 1999.


    Pregestasyonel diyabetlide takip

    Pregestasyonel Diyabetlide Takip

    Doğum:

    –Zamanlama: 38. haftadan sonra (İyi glisemik kontrollü ve maternal/ obsetrik veya fetal komplikasyonu olmayanlarda)

    –Şekli: Vaginal (Makrosomia, fetal distress ve/veya maternal proliferatif retinopati ya da vasküler hastalık yoksa)

    –Intrapartum glisemik kontrol

    • Saatlik parmak ucu kan şekeri takibi

    • Kan glukozu 70–90 mg/dl veya  100 mg/dl

    • GIK (Glukoz+insülin+potasyum) infüzyonu (2-4 U/st) veya hızlı etkili analog insülin + % 5 Dextrose.

    TEMD Diabetes mellitus ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2010


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Glukoz- İnsülin-Potasyum infüzyonu(GIK)

    %10

    Dextrose 500cc

    +

    20 Ü regüler insülin

    +

    10 mEq K

    500 ml 50 gram glukoz20 Ü insülin

    10 ml1 gram glukoz0.4 Ü insülin

    100 ml/saat(10 gram glukoz,4 Ü insülin)

    İnfüzyon 5 saatte yenilenmek koşulu ile hızı,

    saatlik glisemi değerine göre ayarlanır


    D iyabet ve gebelikte yakla m do um sonras

    Diyabet ve Gebelikte YaklaşımDoğum Sonrası

    • İnsülin ihtiyacı azalır, tedavi gebelik öncesi dozlar gözönüne alınarak yeniden düzenlenir

    • Laktasyon mümkün olan en kısa zamanda başlatılır. Karbonhidrat kapsamı 50g/gün arttırılır

    Summary of revisions for the 2010 Clinical Practice Reccomendations

    Diabetes Care ; 34, suppl 1 , Jan 2011


    Laktasyon d neminde

    Laktasyon Döneminde

    • Metformin (%0.4) süte geçer, mutlak kullanılacaksa emzirme ilacın kullanımından önce veya 3 saat sonra gerçekleştirilmelidir.

    • Glyburide ve glipizide süte geçmez

    • ACEI, ARB, statin , kalsiyum kanal blokeri verilmemeli

    Summary of revisionsforthe 2010 ClinicalPracticeReccomendations

    DiabetesCare ; 34, suppl 1 , Jan 2011


    Pgdm lide uygulama ve takipte sorunlar m z

    PGDM lide Uygulama ve Takipte Sorunlarımız ?

    • Hangi diyabetliler gebe kalmamalı ?

    • PCOS ya da OAD kullanan Tip 2 diyabetli gebe kaldığında ilaçları kesilmeli mi?


    D iyabetiklerde gebelik kontrendikasyonlar

    Diyabetiklerde Gebelik Kontrendikasyonları

    Yaşı> 35 yaş ve < 20 olan diyabetikler

    Glisemi regülasyonu kötü olanlar

    Gebelik başlangıcında ketoz gelişenler

    Tedaviye yanıtsız proliferatif retinopati

    Ağır nefropati-Renal yetmezlik

    İlerlemiş iskemik kalp hast.


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Başlangıçta ve gebelik süresince benzer

    Başlangıçtaki A1c değeri- Fetal anomali ilişkisi

    OR: 1.48 (95% CI 1.11-1.97) 0.006

    İlk trimesterde OAD kullanımı, fetal anomali ile ilişkili değil

    Son A1c – perinatalmortalite ile ilişkili (MF hariç)

    OR : 1.65 (95%CI) 1.16-2.420.005

    İnsülin kullanmak ya da OAD den insüline geçmek perinatalmorbiditeyi azaltmaktadır


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    FDA gebelikte ilaç kategorileri

    Metformin: B

    Glyburid: B

    B: Hayvan çalışmalarındaki olumsuz bulgulara rağmen, kontrollü çalışmalar gebe kadınlarda artmış fetal anomali riski göstermemiştir veya yeterli insan çalışması yoktur ve hayvan çalışmaları fetal risk göstermemiştir. Fetal zarar olasılığı düşük ancak mümkündür.


    Oad kullan m ve gebelik medline 1966 mart 2007

    OAD kullanımı ve Gebelik MEDLINE (1966-Mart 2007)

    • Glyburide , glipizid (az miktarda) ve metformin plasentadan geçer; teratojenik değil

    • Glyburid etkin ve güvenilir olarak bildirilse de; % 18 gebede glisemik kontrolü sağlayamamış

    • Glipizid ve TZD ler için yeterli bilgi yok

      Ann Pharmacother. 2007 Jul;41(7):1174-80. Epub 2007 May 29.


    Oad kullan m ve gebelik

    OAD Kullanımı ve Gebelik

    Metformin ve glibenclamid(glyburid) teratojenik değildir; ancak perinatalmorbiditeyi azaltmak için gebelik düşünüldüğü andan itibaren OAD(özellikle glibenclamid) kullanan diyabetlide insüline geçilmelidir.

    Diabetic Medicine. 24(3):253-258, March 2007.

    • A 10-year retrospective analysis of pregnancy outcome in pregestational Type 2 diabetes: comparison of insulin and oral glucose-lowering agents. *


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    • Gebeliği sınıflandır;

    • Diyabetik, kardiyovasküler, obstetrik komplikasyonları ve tiroid fonksiyonlarını araştır.

    • Yeme alışkanlığı, aktivite ve psikososyal problem varlığını gözden geçir

    • Gerekli laboratuvar tetkiklerinden sonra gebelik prognozu için hastayı bilgilendir

    • Tedaviye hasta katılımını sağlayarak, ekibin diğer üyeleri ile tedaviyi planla


    Gestasyonel diyabetes mellitus tan m ve problemin nemi

    Gestasyonel Diyabetes MellitusTanım ve Problemin Önemi

    • İlk kez gebelikte başlayan veya tanımlanan, değişebilir ciddiyette karbohidrat intoleransı.

    • Tüm gebeliklerin % 2-7’si GDM ile komplikedir.

    • Prevalans: %1-14 (incelenen populasyon ve kullanılan tanı testleri)

    • Saptanamadığı veya uygun olarak tedavi edilmediğinde perinatal kayıp ve neonatal morbidite (hipoglisemi, hipokalsemi, polisitemi ve hiperbilirubinemi gibi) ve makrozomi riski

    • Gebeliklerin çoğunda konjenital anomali riski artmamıştır.

    • Hiperglisemi ağırlığı ile orantılı olarak doğum defekti riski 

    • GDM’li annelerde doğumdan sonra Tip 2 DM gelişme riski 


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Screening for Gestational Diabetes Mellitus in Northeastern Turkey, (Trabzon City)Erem C, Cihanyurdu N & Telatar M.Eur J Epidemiol. 2003;18:39-43


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Gestasyonel Diyabet Prevalansı

    n:59

    n: 49

    n:10

    Erem C & Telatar M. Eur J Epidemiol. 2003;18:39-43


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Gestasyonel Diyabet Prevalansı (2010-2011)

    n:182

    n: 147

    n:35

    n: 815

    Kuzu UB, Erem C, Uzmanlık Tezi


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Çalışma şeması

    815 gebe

    GCT

    GCT(-), n=633 (%77,7)

    GCT(+), n= 182 (%22,3)

    GCT(-) Risk grubu yüksek gebe n=31 (%3,8)

    OGTT

    OGTT

    GCT(-), n=27 (%3,3)

    GDM, n=4 (%0,5)

    GDM, n=35

    (%4,3)

    OGTT(-), n=147

    (%18,0)

    GDM, n=39

    (%4,8)

    Kuzu UB, Erem C, Uzmanlık Tezi


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Gebelerde Yaş Gruplarına Göre GDM Prevalansı


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Sigara Kullanımına Göre GDM Prevalansı


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Gebelerde Gebelik Öncesi BKİ’ine Göre GDM Prevalansı


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Gebelikte Alınan Ağırlığa Göre GDM Prevalansı


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Gebelik Özgeçmişinde GDM öyküsüne Göre GDM Prevalansı


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Soy Geçmişinde DM öyküsüne Göre GDM Prevalansı


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Yüksek Risk Faktörlerinden En Az Bir Tanesine Sahip Olma ve Risk Faktörü Olmamasına Göre GDM Prevalansı


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Sistolik Kan Basıncına Göre GDM Prevalansı


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    GDM ile Risk Faktörleri Arasındaki İlişki*

    *(OR ve % 95 güven sınırları içinde)


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    GDM ile Risk Faktörleri Arasındaki İlişki*

    * (OR ve % 95 güven sınırları içinde)


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    GDM ile Risk Faktörleri Arasındaki İlişki*

    * (OR ve % 95 güven sınırları içinde)


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    GDM Olan ve GDM Olmayan Gebelerde Obstetrik Sonuçlar

    *( χ2= 0,77, p=0,379) **( χ2: 8,451, p=0,004) ***( χ2:=4,058, p=0,044) ****( χ2: 17.868, p<0,001)


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    GDM Olan ve GDM Olmayan Gebelerde Obstetrik Ortalamalar

    Kuzu UB, Erem C, Uzmanlık Tezi


    Gestasyonel diyabetes mellitus tarama ve tan

    Gestasyonel Diyabetes MellitusTarama ve Tanı

    • Hastalar genellikle asemptomatik olup tanı için OGTT gerekir.

    • İlk prenatal vizitte GDM riski değerlendirilir.

    • Tarama testi: Gebeliğin 24-28. hf. 50 g glukoz oral

      1 saat sonra PG: >130-140 mg/dl  OGTT


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    • Ön tarama testinde 1.st PG 140-180 mg/dl bulunan kadınlara GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 100 g glukozlu OGTT yapılmalıdır.

    • GDM kuşkusu yüksek olan kadınlarda ön tarama testi olmaksızın doğrudan 100 g glukozlu OGTT yapılabilir (Sınıf D, ortak görüşe dayalı kanıt).

    • 50 g glukozdan sonra 1.st PG ≥180 mg/dl bulunması durumunda OGTT yapılmasına gerek duyulmayabilir. Bu vakalar GDM gibi yakından takip edilmelidir (Sınıf D, ortak görüşe dayalı kanıt).

    TEMD Diyabetes Mellitus Klavuzu-2011


    100 g ogtt ile gdm nin tan s

    100 g OGTT ile GDM’nin Tanısı*

    O’Sullivan-Mahan (1964),

    Tam KanNDDG (1979), PlazmaCarpenter-Coustan (1982),

    Somogyi-NelsonOtoanalizörVenöz Plazma Glukoz

    (mg/dL)(mg/dL)Oksidaz (mg/dL)

    Açlık90105≥95

    1. Saat165190 ≥ 180

    2. Saat145165 ≥ 155

    3. Saat125145 ≥ 140

    *Test en az 8 saatlik gece açlığından sonra yapılmalıdır, açlık 14 saati geçmemeli,

    en az 3 gün süreyle kısıtlamamış diyet (150 g/gün karbohidrat) ve

    fizik aktivite yapmalıdır. Birey test sırasında oturmalı ve sigara içmemelidir.


    75 g ogtt ile gdm nin tan s iadpsg kriterleri

    75 g OGTT ile GDM’nin Tanısı* (IADPSG Kriterleri)

    Venöz Plazma Glukoz (mg/dL)

    Açlık≥ 92 (5.1 mmol/l)

    1. Saat≥ 180 (10 mmol/l)

    2. Saat≥ 153 (8.5 mmol/l)

    *Test en az 8 saatlik gece açlığından sonra yapılmalıdır, açlık 14 saati geçmemeli,

    en az 3 gün süreyle kısıtlamamış diyet (150 g/gün karbohidrat) ve

    fizik aktivite yapmalıdır. Birey test sırasında oturmalı ve sigara içmemelidir.

    Tanı için en az 1 değer sınırı aşmalıdır. IADPSG: Uluslararası Diyabetik Gebelik Çalışma Grupları Birliği

    Summary of revisionsforthe 2010 ClinicalPracticeRecommendations

    DiabetesCare; 34, suppl 1 , Jan 2011


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    ADA, WHO ve IADPSG’ye Göre GDM Tanı Kriterleri-2011

    APG1.st PG2.st PG3.st PG

    ADA kriterleri*

    100 g glukoz ile OGTT≥95 180  155  140

    75 g glukoz ile OGTT≥95 180  155 -

    WHO kriterleri**

    75 g glukoz ile OGTT126-  200 -

    IADPSG kriterleri**

    75 g glukoz ile OGTT≥92 180  153 -

    *En az 2 patolojik değer tanı koydurur. IADPSG: Uluslararası Diyabetik Gebelik Çalışma Grupları Birliği

    ** En az 1 patolojik değer tanı koydurur.


    Gdm da tedavi diyet

    GDM’da Tedavi-Diyet

    ZamanÖğünFraksiyon KH oranı (günlük)

    8:00Kahvaltı2/1810

    10:30Ara1/18 5

    12:00Öğle5/1830

    15:00Ara2/1810

    17:00Akşam5/1830

    20:00Ara2/1810

    23:00Ara1/18 5

    Kcal  kg<%80 IBW40 kcal/kg/gün

    % 80-120 IBW30 kcal/kg/gün

    %120-150 IBW24 kcal/kg/gün

    > %150 IBW12-20 kcal/kg/gün


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    • 2 hf.lık diyet tedavisine rağmen APG>105mg/dl ve 1. st PG>140 mg/dl ise insülin tedavisi.

    • APG: 105-120 mg/dl, 1. st PG: 120-160 ise 0.3-0.4 Ü/kg/gün, NPH tek doz gece.

    • APG>120 mg/dl ve 1. st PG>200mg/dl ise 0.7 Ü/kg/gün 2 doz karışım (Regüler+NPH) insülin.

    • Bu şekilde kontrol altına alınmayanlarda bazal-bolus insülin tedavisi


    Gdm da ns lin tedavisi

    GDM’da İnsülin Tedavisi

    Total Dozun Fraksiyonu

    ZamanNPH insülinRegüler İns.

    Sabah5/184/18

    Öğle3/18

    Akşam3/18

    Gece3/18

    Toplam insülin ihtiyacı= gebeliğin 6-18.hf: 0.7 U/kg

    18-26.hf: 0.8 U/kg

    26-36.hf: 0.9 U/kg

    36-41.hf: 1.0 U/kg


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Gestasyonel Diyabetli Gebelerde Glisemik Hedefler (TEMD Klavuzu-2010)

    Hedef (mg/dl)

    (tercihen≤120mg/dl)

    HbA1c ≤ %6.5 (tercihen ≤ %6)


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    OLGU

    F.G. 29 yaşında, Ev hanımı.30.12.2010 tarihinde polikliniğimize başvurmuş.YAKINMALARI: El ve ayaklarında uyuşma, ağız kuruluğu, çok su içme, sık idrara çıkma.


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    ÖYKÜSÜ:

    • İki hafta önce 25 haftalık gebe iken Kadın-Doğum Polikiniği’nde 50 g glukoz ile yapılan ön tarama testinin 1. saatinde kan glukoz düzeyi 201 mg/dl bulunup 28.12.2010 tarihinde polikliniğimize sevk edilmiş.

      ÖZ GEÇMİŞİ:

    • 1994 yılında evlenmiş, daha önce 2 düşük ve 2 doğum yapmış. İkinci bebeği 4.5 kg doğmuş.

    • 1 yıl önce büyük büyük nodüler guatr nedeniyle tiroidektomi ameliyatı olmuş.


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    SOY GEÇMİŞİ:

    • Bir kız kardeşinde tip 2 diyabet, bir kız kardeşinde gestasyonel diyabet (GDM) öyküsü var.

      ALIŞKANLIKLAR:

    • Özellik yok.

      KULLANDIĞI İLAÇLAR:

    • Levotiron 100 µg/gün


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    FİZİK MUAYENE BULGULARI:

    • Boy: 157 cm, kilo: 71.6 kg, BKİ: 29.04 kg/m2

    • KB: 130/90 mmHg, Nb: 92/dk SR

    • Boyun posterior bölgesinde akantoznigrikansmevcut.


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Soru 1: Bu hastada gestasyoneldiyabet (GDM) var mıdır?

    A. 50 g glukozlu tarama testine göre bu hasta GDM açısından şüphelidir. 100 g glukozlu test sonuçlarına göre karar verilmelidir.

    B. Bu hastada 50 g glukozdan 1 st sonraki değere göre bu hastada GDM vardır. Daha ileri teste gerek yoktur.

    C. Bu hastaya 75 g glukozlu OGTT yapılarak karar verilmelidir.

    D. Bu hastanın HbA1c düzeyi ölçülmelidir, normal bulunursa GDM yoktur.

    E. Bu hastanın aile öyküsü, reprodüktif yaşam ve fenotipik özellikleri nedeniyle pregestasyonel tip 2 diyabeti olması muhtemeldir.


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    KLİNİK TAKİP:

    • Evde kan şekeri ölçümü eğitimi verildi. Günde 3 kez öğün öncesi ve 1. st tokluk kan şekeri ölçümlerini yapması istendi.

    • Beslenme eğitimine alındı, besin tüketim listesi istendi. Tıbbi beslenme programı düzenlendi.

    • İdrar kültürü, steril kaldı. Jinekoloji konsültasyonu istendi.

    • Göz dibi normal bulundu.

    • Levotiron haftada 5 gün 150 ve 2 gün 100 µg dozuna yükseltildi.

    • 1 hafta sonraki 3 günlük glisemi profili ve besin tüketim listesi değerlendirildi.


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Soru 2: Bu hastanın glisemik kontrolü için önerileriniz ne olmalıdır?

    • Öğün öncesi değerleri normaldir, beslenme programı gözden geçirilmeli, öğünlerdeki karbonhidrat miktarları azaltılmalıdır.

    • Özellikle sabah postprandiyalglisemileri yüksektir. Kahvaltıdaki karbonhidrat miktarı azaltılmalı, bir kısmı ara öğünde verilmelidir.

    • Yemeklerden hemen sonra 30’ar dakikalık yürüyüş yapması önerilmelidir.

    • Hemen insüline başlanmalıdır.

    • Bu hastanın tokluk hiperglisemilerihipotiroidisine bağlıdır. L-tiroksin dozu hızla artırılmalıdır.


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Soru 3:Bu hastanın kombine hiperlipidemisi için öneriniz nedir?

    • Hastanın hiperlipidemisihipotiroidiye bağlıdır. Uygun tiroidreplasmanından sonra yeniden değerlendirilmelidir.

    • Hastanın hiperlipidemisi gebelikten önce de mevcut olan metabolik sendrom ile ilişkilidir. Diyeti yeniden gözden geçirilmeli, ciddi bir yağ kısıtlaması yapılmalıdır.

    • Bu hastanın gebelik haftası ilerlediği için anti-lipid tedavi uygulanabilir.

    • Statin ve fibratlarkontrendikedir, niacin verilebilir.

    • Şu anda hiperlipidemiye yönelik herhangi bir önlem alınması sakıncalıdır. Tedavi doğumdan sonraya ertelenmelidir.


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    İZLEM:

    • Hasta haftada bir kontrole çağırıldı.

    • 3. haftanın sonunda hastanın evde ölçtüğü kan glukoz sonuçları grafik olarak Smartprix cihazı ile değerlendirilerek patern analizleri yapıldı.

    • Benzer glisemi paternininin izlenmesi üzerine bifazik karışım insan insülin 0.2 IU/kg/gün, günde 2 doz (sabah 8 + akşam 6 IU) başlandı.


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    19.01.2011


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    19.01.2011


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    19.01.2011


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    19.01.2011


    Klinik seyir

    Klinik Seyir

    • Hasta 2 haftada bir poliklinik kontrolüne çağırıldı. Glisemi profiline göre insülin dozları ayarlandı.

    • Antenatal kontrolleri sorunsuz seyretti.

    • Gebeliğinin 35. haftasında nefes darlığı ve ayaklarında ödem şikayetleri ile başvurdu.

    • KB 160/105 mmHg ölçüldü.

    • Jinekolojide interne edildi. Anti-HT ilaç başlandı.

    • 2 Mart 2011 tarihinde 37 haftalık gebe iken GİK infuzyonu altında seksiyo yapıldı.

    • 4,1 kg bebeği doğdu.


    Bu hastaya anti ht olarak hangi ilac vermeyi tercih ederdiniz

    Bu hastaya anti-HT olarak hangi ilacı vermeyi tercih ederdiniz?

    • Kanal kanal blokeri

    • RAS blokajı yapabilecek bir antihipertansif seçilebilirdi

    • Tiazid grubu diüretik

    • Beta blokerlerden herhangi biri

    • Alfametil dopa


    Bu hastan n do um sonras nda diyabeti nas l tedavi edilmelidir

    Bu hastanın doğum sonrasında diyabeti nasıl tedavi edilmelidir?

    • Bebeğini emzirmesi teşvik edilmeli ve bu nedenle insülin kullanmaya devam etmelidir.

    • Doğumdan sonra KŞ izlemine gerek yoktur. Ancak ileride gelişebilecek tip 2 diyabet nedeniyle 3 yılda bir OGTT yapılmalıdır.

    • Hastanın günlük ortalama KŞ düzeyi 140-160 mg/dl’yi aşıyorsa Metformin başlanmalıdır.

    • Hastanın günlük ortalama KŞ düzeyi 200 mg/dl’yi aşıyorsa sulfonilüre grubu bir ilaç başlanmalıdır.

    • Seksiyo sonrasında GDM normale dönecektir. Bu nedenle yaşam tarzını düzenlemek dışında herhangi bir anti-hiperglisemik tedaviye gerek yoktur.


    Diyabette zel durumlar1

    Diyabette Özel Durumlar

    • Gebelik

    • Cerrahi hazırlık

    • Seyahat (Yolculuk)

    • İlaç etkileşimi

    • Yaşlılık

    • Aşı uygulamaları

    • Steroid kullanımı

    • Yoğun bakım hastaları


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Olgu: 61 yaşında, tip 2 diyabetli kadın hasta,- 15 yıldır diyabeti var.Diyet ve egsersiz’e uyuyor.- Metformin (2x1000 mg) + SU (Gliklazid tb 2X80 mg) tedavisi almakta- AKŞ: 130 mg/dl, TKŞ: 156 mg/dl, HbA1c düzeyi : % 6.8 - Elektif şartlarda kolesistektomi yapılacak

    Bu hastaya perioperatif nasıl bir tedavi önerirsiniz?


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Olgu :27 yaşında, tip 1 diyabetli erkek hasta,- 11 yıldır tip1 diyabeti var.- Bazal-bolüs insülin tedavi rejimi uyguluyor. - HbA1c düzeyi : %8.2 - Bir süre önce abseleşen 20 yaş dişi lokal anestezi altında çekilecek.

    Bu hastaya işlem sırasında nasıl bir tedavi önerirsiniz?


    Diyabetlide c errahi g iri im ncesi cevaplanmas gerekenler

    Diyabetlide cerrahi girişim öncesicevaplanması gerekenler:

    • Diyabetin tipi

    • Mevcut tedavisi

    • Mevcut metabolik regülasyon

    • Cerrahi müdahelenin büyüklüğü (Majör, Minör)

    • Cerrahi müdahelenin acil ya da elektif oluşu

    • Anestezinin tipi (Lokal, Genel)


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Preoperatuvar Dönem

    TÜM HASTALAR

    • Operasyon tarihi belirlenmeli

    • Anestezist, cerrah, diyabetolog işbirliği gerekli

    • Glisemi kontrolü (HbA1c, SMBG*)

    • Kardiyak, nörolojik, renal değerlendirme

    • EKG, Akc. grafisi, elektrolit tetkiki yapılmalı

    Tip 2 diyabetli hastalar

    İnsülin kullanmayan

    Tip 1 diyabetli hastalar veya

    İnsülin kullanan T2DM

    • Minör cerrahi veya

    • İyi kontrollü

    • Major cerrahi veya

    • Kötü kontrollü

    • Operasyondan

    • 2-3 gün öncehospitalizasyon

    • Metformin kesilir

    • 0.3-0.5 U/kg/gün dozunda insüline geçilir

    • Uzun etkili OAD kesilir

    • Op. günü veya 1 gün önce hospitalizasyon

    • Operasyondan 2-3 gün öncehospitalizasyon

    • Glisemik kontrol

    • sağlanmalı

    *Self monitoring blood glucose


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Operasyon Günü

    Tip 1 diyabetli hasta

    veya insülin kullanan T2DM

    Tip 2 diyabetli hasta

    (OAD kullanan)

    • Minör cerrahi

    • İyi kontrollü

    • Major cerrahi veya

    • Kötü kontrollü

    • Mümkünse sabah ilk

    • operasyon olarak alınmalı

    • Aç olmalı ve OAD almamalı

    • Verilecek sıvılar glukoz,

    • laktat ihtiva etmemeli

    • 1-2 st’te bir glukoz takip edilmeli

    • - KŞ <200 mg/dl ise girişime devam

    • - KŞ >200 mg/dl ise GIKinfüzyonuna geçilir.

    • Mümkünse sabah ilk

    • operasyon olarak alınmalı

    • Aç olmalı ve sabah insülin

    • yapılmamalı

    • i.v. insülin ve glukoz infüzyonuna

    • başlanmalı(GIK veya ayrı yol yöntemi)

    • Her saat başı glukoz takibi yapılmalı


    Ns lin inf zyonu

    İnsülin infüzyonu

    • Ayrı yol yöntemi

    • GIK yöntemi

    • (Aynı yol yöntemi)


    Ayr yol y ntemi

    Ayrı Yol Yöntemi

    1 gram glukoziçin

    0.2-0.4 Ü insülin

    verilmektedir

    %10(%5)

    Dextrose

    500 cc

    DEZAVANTAJ:

    • Elektronik cihazlar gerektirir

    • Yolların birinin işlememesi halinde ciddi hipo-hiperglisemiler gelişebilir.

    100 ml/saat(5-10 g)

    İnfüzyon seti

    50 ml izotonik NaCl+

    50 U regüler insulin (veya

    500 ml izotonik

    NaCl içinde 250 Ü)

    2-4 Ü/saat


    Glukoz potasyum ns lin gik nf zyonu

    Glukoz-Potasyum-İnsülin(GIK)İnfüzyonu

    %10(%5)

    Dextrose 500cc

    +

    15(10)Ü regüler insülin

    +

    10 mmol KCl

    (%7.5’luk 1 ampul KCl )

    100 ml/saat(10 gram glukoz,3Ü(4Ü)insülin)

    1 gram glukoz için

    0.3(0.4)Ü insülin

    verilmektedir

    * “Guidelines for Diabetes Care. European Policy Group 1998-1999” önerisi:

    GIK “% 10 dextroz 500cc+ 16 U kısa etkili insülin + 10 mmol potasyum”

    Obez ve başlangıç glisemi değeri yüksek ise 20 U; zayıf olanlarda 12 U dir.


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    • GIK İnfuzyonu 100 ml/st hızındabaşlanır.

    • Kan glukozdüzeyi 1-2 st’tebirölçülür, 120-180 mg/dl

      civarındaolacakşekildeinfuzyon hızıayarlanır.

      Glisemi (mg/dl)GIK Hızı(ml/saat)

      ≥270(279)140

      270 (279)-220 ise120

      219-180 ise100

      179-120 ise80

      119-80 ise60

      <80 İnfüzyona 2 saat ara

    • İnfüzyon 5 saatte bir yenilenir

    • Elektrolit (sodyum, potasyum) takibi yapılmalıdır

    • Oral gıdaya geçildikten 30-60 dak.sonra başlangıç tedavi şemasına dönülür


    Gik solusyonundaki ns lin glukoz oran hastan n zelliklerine uygun haz rlanmal

    GIK solusyonundaki İnsülin:Glukoz Oranı Hastanın Özelliklerine Uygun Hazırlanmalı

    Durumİnsulin (U)/ (*)

    1g glukoz

    • Normal kilolu0.30 (15 U)

    • Obez0.4-0.6 (20- 30 U)

    • Karaciğer hst.0.5-0.6 (20- 30 U)

    • Major infeksiyon/Sepsis0.6-0.8(30- 40 U)

    • Steroid tedavi0.5- 0.8(20- 40 U)

    • Kardiyopulmoner sorunlar0.8-1.2 (40 - 60U)

    (*) içindekiler 500 ml % 10’luk Dextrose’a ilave edilecek insülin miktarı


    Ns lin htiyac cerrahi giri imin tipine g re de i ir

    İnsülin İhtiyacı Cerrahi Girişimin Tipine Göre Değişir

    • Çünkü: İnsülin direnci ön plandadır.

    • -Hipotermi

    • -inotrop kardiyak ilaç

    • -priming sıvı kullanımı

    • İnsülin ihtiyacı(U/st) yüksektir

    • -Preopo: 1.6 ± 0.2

    • -İnsizyon: 3.0 ± 1.0

    • -Bypass :5.0 ± 1.2

    • -Postop :12.3 ± 2.6

    • Ayrı yol ile glukoz ve insülin kullanımı

    • daha uygun

    P< 0.01

    İ

    n

    s

    ü

    l

    i

    N

    i

    h

    t

    i

    y

    a

    c

    ı

    12

    Kardiyak

    10

    8

    6

    4

    Abdominal

    2

    Husband DJ,Diabet Med 1986;3: 69-74

    (U/gram glukoz)


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Postoperatuvar Dönem

    Tip 2 diyabetli hasta

    (OAD kullanan)

    Tip 1 diyabetli hasta

    veya insülin kullanan T2DM

    • Minör cerrahi

    • İyi kontrollü

    • Major cerrahi

    • Kötü kontrollü

    • Glisemi profili

    • İlk postop. öğün ile

    • s.c. başlangıç insülin

    • tedavisi şemasına

    • dönülebilir

    • Glisemi kontrolü

    • İlk öğünle OAD’ye

    • geçilmeli

    • Glisemi takibi

    • Glisemi :

    • Stabil değilse s.c.insüline devam

    • Stabil ise

    • OAD’yegeçilebilir


    Diyabette zel durumlar2

    Diyabette Özel Durumlar

    • Gebelik

    • Cerrahi hazırlık

    • Seyahat (Yolculuk)

    • İlaç etkileşimi

    • Yaşlılık

    • Aşı uygulamaları

    • Steroid kullanımı

    • Yoğun bakım hastaları


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Olgu: 43 yaşında, tip 1 diyabetli erkek hasta,- 19 yıldır diyabeti var.- Bazal-bolüs insülin tedavi rejimi uyguluyor. - HbA1c düzeyi %7.8 - İstanbul’da yaşayan hasta Los Angeles’te bir toplantıya katılacak.

    • Bu hastaya seyahat sırasında nasıl bir tedavi önerirsiniz?


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Olgu 24 yaşında, tip 1 diyabetli erkek hasta,- 16 yıldır diyabeti var.- Bazal-bolüs insülin tedavi rejimi uyguluyor. - HbA1c düzeyi %6.8 - Hasta Finlandiya’da yaşarken yazın 10 günlük bir tatil için Alanya’ya gelmiş.

    • Bu hasta Alanya’da iken insülin dozlarında bir değişiklik yapmayı düşünür müsünüz?


    Diyabetli olmak seyahat etmeye engel de ildir ancak

    Diyabetli Olmak Seyahat Etmeye Engel Değildir Ancak !

    • Diyabet tanıtım kartı

    • Seyahat çantası (yedek ilaç, enjektör, kalem, insülin için soğutucu, glukometre, yeterince lanset ve strip, pil)

    • Yeterli şekersiz sıvı ve su, gerektiğinde kullanacağı kesme şeker, meyve suyu, bisküvi veya glukoz tabletleri

    • Uçak yolculuğunda uçuş ekibi haberdar edilmeli

    • Tedavi dozları için eğitilmeli

    • Yolculuk boyunca 3-4 saatte bir glukoz ölçülmeli; glisemi 120-180 mg/dl düzeyinde tutulacak şekilde tedaviye devam edilmelidir.


    Tip 1 diyabetlide ve ns lin kullanan tip 2 diyabetlide seyahat s ras nda glisemi ayar n n sa lanmas

    • Batıya uçuşlarda

    • gün uzayacağından;

    • Uçuş öncesi: Normal doz uygulanır,

    • Uçuşta: Süre >8 st ise

    • 6 saatte bir kan şekeri

    • ölçümüne göre

    • ek regüler insülin yapılır,

    • -Varışta: Sonraki doz,

    • yeni lokal zamanda planlanmış

    • saate uygun olarak aynen yapılır.

    Tip 1 Diyabetlide ve İnsülin Kullanan Tip 2 Diyabetlide Seyahat Sırasında Glisemi Ayarının Sağlanması

    • Doğuya uçuşlarda

    • gün kısalacağından;

      • Uçuş öncesi:

      • Normal doz azaltılarak uygulanır,

      • Uçuşta: 6 saatte bir

      • glukoz ölçülür, gerekirse

      • ek regüler insülin yapılabilir,

      • Varışta: Sonraki doz,

      • yeni lokal zamanda

      • planlanmış saate uygun

      • olarak aynen yapılır.

    • Genelikle kuzeyden güneye (veya tersine)

    • gidildiğinde saat farkı olmayacağından;

      • Öğün ve insülin injeksiyon

      • zamanlarında değişiklik olmaz.


    Ns lin kullan m a ya n tip 2 diyabetlide seyahat s ras nda glisemi ayar n n sa lanmas

    İnsülin Kullanmayan Tip 2 DiyabetlideSeyahat Sırasında Glisemi Ayarının Sağlanması

    • Uzun süren seyahatlerde

      kısa etkili oral antidiyabetik ilaçlar (örneğin glinidinler)

      önerilmelidir.


    Diyabette zel durumlar3

    Diyabette Özel Durumlar

    • Gebelik

    • Cerrahi hazırlık

    • Seyahat (Yolculuk)

    • İlaç etkileşimi

    • Yaşlılık

    • Aşı uygulamaları

    • Steroid kullanımı

    • Yoğun bakım hastaları


    Ns lin le etkile ime giren di er la lar

    İnsülin İle Etkileşime Giren Diğer İlaçlar

    Hipoglisemik etkiyi artırarak

    glisemiyi düşürenler:

    Hipoglisemik etkiyi azaltarak

    glisemiyi artıranlar

    DİKKAT

    HİPOGLİSEMİ !!!!!

    DİKKAT

    HİPERGLİSEMİ !!!!!

    • Kalsitonin

    • Kortikosteroidler

    • Lityum karbonat

    • Morfin sulfat

    • Niasin

    • Nikotin

    • Oral kontraseptifler

    • Ostrojen

    • Siklofosfamid

    • Somatotropin

    • Terbutalin

    • Tiaziddiüretik

    • Tiroid hormonu

    • Lityum karbonat

    • MAO inhibitörleri

    • Mebendazol

    • OAD

    • Pentamidin

    • Piridoksin

    • Propoksifen

    • Salisilat

    • Somatostatinanalogu(Octreotid)

    • Sulfinpirazon

    • Tetrasiklin

    ACEI

    Alkol

    Anabolik steroidler

    Beta blokerler

    Disopramid

    Fenilbütazon

    Guanetidin

    Kalsiyum

    Klofibrat

    Klonidin

    Klorokin

    Asetozolamid

    Anti HIV

    Albuterol

    Asparaginaz

    Danazol

    Dekstrotiroksin

    Diazoksit

    Diltiazem

    Diüretikler

    Dobutamin

    Epinefrin

    Etakrinik asit

    Fenitoin

    İsoniazid

    TEMD D.iyabet Kılavuzu, 2010


    Diyabette zel durumlar4

    Diyabette Özel Durumlar

    • Gebelik

    • Cerrahi hazırlık

    • Seyahat (Yolculuk)

    • İlaç etkileşimi

    • Yaşlılık

    • Aşılama

    • Steroid kullanımı

    • Yoğun bakım hastaları


    Ya l larda d iyabet n eden nemlidir

    Yaşlılarda Diyabet Neden Önemlidir?

    • Prevalans 65 yaş üzerinde daha yüksektir(%10-30).

    • Hastane yatışlarının neden olduğu harcamaların %60’ını oluşturur

    • Hastane yataklarının 1/12’sini işgal eder.

    • Non-diyabetiklere göre 2 kat uzun yatarlar.


    Her d ekat in g lukoz ntolerans 6 13 mg dl a rtmaktad r

    Her Dekat İçin Glukoz İntoleransı 6-13 mg/dl Artmaktadır.

    • Hücreye glukoz girişi ve utilizasyonu azalmıştır.

    • (İskelet kasında insüline bağımlı glukoz girişi ve vazodilatasyon azaldığından)

    • İnsülin sekresyonu azalmıştır

    • Diğerleri

      - Obezite

      - Fiziksel inaktivite

      - KH alımı azalmış

      - Diyabetojenik ilaçlar(thiazid , glukokortikoid)


    Ya l da d iyabet f arkl b a lang l o labilir

    Yaşlıda Diyabet Farklı Başlangıçlı Olabilir

    • Asemptomatik

    • Klasik osmotik semptomlar(DKA, NKHH)

    • Silik belirtiler: depresyon, apati, mental konfüzyon

    • Geriatrik sendromlar: kas güçsüzlüğü, görme azalması, kognitif bozukluk, üriner inkontinens, açıklanamaz kilo kaybı, unutkanlık

    • Mevcut hastalığın iyileşmesinde gecikme (infeksiyon, yara iyileşmesi, CVA)


    Ya l d iyabetlide g enellikle

    Yaşlı Diyabetlide Genellikle:

    • Diyabeteeşlikedenbaşkahastalıksık

    • Yaşabağlıfizyolojikfonksiyonlar (KC ve böbrek fonksiyonları)azalır

    • Hipoglisemiyeeğilimfazla

    • Yaşaspesifikkomplikasyonlar

    • Akutmetabolikdekompansasyonmortalitesifazla

    • Çoğundamedikaltakipyetersiz

    • Tedavivebakımdabakıcı/ eşlerebağımlılık


    Ya l larda d iyabet k ontrol z ordur nk

    Yaşlılarda Diyabet Kontrolü Zordur. Çünkü:

    • Duyu kayıpları (görme/koku/tat)

    • Besin hazırlama ve tüketimindeki zorluklar

      (tremor/artrit/diş problemleri/Gİ fonk. ve absorbsiyon değişikleri)

    • Açlık ve susuzluk tanımlama değişiklikleri

    • Böbrek/KC fonksiyonlarında bozukluklar

    • Akut enfeksiyonlar

    • Neoplazma

    • Azalmış fiziksel aktivite ve mobilite

    • İlaçlar (K tutucuları dışındaki diüretikler/glukokortikoidler)

    • Alkol

    • Nöropsikiyatrik problemler (depresyon/kognitif bozulma/demans)

    • Sosyal faktörler (yetersiz eğitim/kötü beslenme alışkanlıkları/yalnız yaşam/yoksulluk


    Hiperglisemiye yol a an ila lar n kullan m ya l da daha s kt r

    Hiperglisemiye yol açan ilaçların kullanımı yaşlıda daha sıktır

    • Diüretikler

    • Glukokortikoidler

    • Östrojenler

    • Nikotinik asid

    • Fenotiyazinler

    • Fenitoin

    • Sempatomimetikler

    • Lityum

    • GH

    • İzoniyazid

    • Glukoz içeren ilaçlar


    Ya l d iyabetliye y akla m

    Yaşlı Diyabetliye Yaklaşım

    • Fonksiyonel kapasite ve kognitif fonksiyonları değerlendirmeli

    • Vasküler risk değerlendirmesi yapmalı

    • Metabolik hedefler belirlenmeli

    • Diyabete bağlı sakatlıklara uygun önlemler planlamalı

    • Uygun bakım ve takip koşulları sağlanmalı


    Ada ya l ya neriler e d zeyi

    ADA Yaşlıya Öneriler (E düzeyi)

    • Fonksiyon ve kognitif kapasitesi bozulmamış olanlarda diyabet bakım hedefleri daha genç erişkinlerdeki gibidir

    • Kognitif fonks. iyi olmayanlarda hedef hipoglisemi riski yaratmadan, fakat komplikasyonlara yol açmayan, bireyselleştirilmiş tedavi önerilir.

    • Diğer KV risk faktörleri düzeltilmeli

    • Diyabet komplikasyonları araştırılmalı

    Summary of revisionsforthe 2010 ClinicalPracticeRecommendations

    DiabetesCare ; 34, suppl 1 , Jan 2011


    Ya l d iyabetlide t edavi h edefleri

    Yaşlı Diyabetlide Tedavi Hedefleri

    • Kanbasıncı (mmHg)

    • Daha düşük daha iyi

    • UKPDS: 140/80

      HOT:Diyastolik 83

      SHEP: Sistolik 150

      Syst-Eur: Sistolik 160

    • LIFE: 140/90

    • ALLHAT: 140/90

    • Lipid düzeyleri(mg/dl)

    • Lipid düşürücü tedavinin etkinliğini gösteren kanıtlar artmakta

    • LIPID, CARE, 4S, VA-HIT

    • LDL-Kol:< 100 mg/dl

      HDL-K>40(E), 50(K)mg/dl

      TG < 150 mg/dl

      PROSPER

      LDL-K 40 mg/dl azalma

      Major vasküler olayları

      %15-25 azaltır

    Glisemi düzeyi

    • Spesifik çalışma yok

      UKPDS:

      HbA1c<%7

      AKŞ< 126 mg/dl

    Aspirin kullanımı

    ATS : yüksek riskli kişilerde 75- 325 mg/gün kullanımı

    major KV olayları % 25 azaltır

    HOT: 75 mg/gün kullanımı major KV olayları % 15, MI % 36 azaltır


    Ya l d iyabetlide e sas h edef

    Tıbbi:

    Hiperglisemik semptomların ortadan kaldırılması

    İstenmeyen kilo kayıplarının önlenmesi

    Hipoglisemi/ ilaç yan etkileri gözlenmemeli

    Vasküler komplikasyonlar taranmalı, önlenmeli

    Erken dönemde kognitif bozukluk ve depresyon saptanmalı

    Olası yaşam süresi beklentisi başarılmalı

    Hasta :

    Genel iyilik hali ve iyi yaşam kalitesi tesis edilmesini,

    Yaşam biçimi değişikliklerine adaptasyon açısından yeterli bilgi ve beceri sahibi olmak,

    Diyabetle başetmede, kendi kendine bakımda yüreklendirilmekister

    Yaşlı Diyabetlide Esas Hedef


    Ya l d iyabetlide s k g lisemi k ontrol y n nden k ontr e ndikasyonlar

    Yaşlı Diyabetlide Sıkı Glisemi Kontrolü Yönünden Kontrendikasyonlar

    • Demans

    • KBY

    • Siroz

    • Aktif alkolizm

    • Otonom nöropati

    • Sosyalizasyonla kombine fiziksel yetersizlik ve besin kısıtlaması


    Ya l d iyabetlide t edavi ns lin

    Yaşlı Diyabetlide Tedavi(İnsülin)

    • En önemli dezavantajı hipoglisemidir. UKPDS çalışmasında ciddi hipoglisemi riski %2’nin altındadır…

    • İnsülin analogları daha az hipoglisemi riski taşırlar.

    • İnsülin kalemleri doğru doz uygulamada yaşlılara yardımcıdır…


    Ya l diyabetlide tedavi s ulfonil reler

    Yaşlı diyabetlide tedavi(Sulfonilüreler)

    • Yaşlı diyabetiklerde diyete eklenen ilk seçeneklerdendir…

    • Gliklazid, glipizid ve glimepirid tercih edilir.

    • Gençlere verilen dozun yarısı ile başlanır.

    • En önemli olumsuz etkisi hipoglisemidir..


    Ya l d iyabetlide t edavi m eglitinidler

    Yaşlı Diyabetlide Tedavi(Meglitinidler)

    • Repaglinide ve Nateglinide insülin salınmasında kısa ve hızlı etkiye sahiptirler.

    • Hipoglisemi riski sulfonilüre gurubuna göre belirgin olarak düşüktür…


    Ya l d iyabetlide t edavi metformin

    Yaşlı Diyabetlide Tedavi(Metformin)

    • Doğru endikasyonda güvenli ve yararlı

    • Ancak yaşlı diyabetiklerin %40-50 sinde kullanılması uygundur.

    • Kontrendikasyonlar:

      • Böbrek yetmezliği, KC veya kalp yetmezliği, periferik arter hast., radyoopak madde kulllanımı, akut infeksiyon

      • Renal fonksiyonu azalmış hastalarda (CrCl  ve serum Cr erkeklerde ≥1.5 mg/dl ve kadınlarda ≥1.4 ise) kontrendikedir (Laktik asidoz riski !!!).

      • 80 yaş üzerinde metformin kullanılmamalıdır.

    • Hipoglisemi yapmaz, kilo aldırmaz ve ucuzdur..

    • B12 malabsorbsiyonuna neden olabilir.


    Ya l d iyabetlide t edavi akarboz

    Yaşlı Diyabetlide Tedavi(Akarboz)

    • GİS yan etkileri kullanımını kısıtlar…

    • Etkinliği ve hipoglisemi riski düşüktür…

    • Subakut barsak tıkanmalarında ve inflamatuvar barsak hastalığında kontrendikedir…

    • Düşük dozdan başlanmalı ve doz yavaş yavaş artırılmalıdır.


    Ya l d iyabetlide t edavi tiyazolidinedionlar

    Yaşlı Diyabetlide Tedavi(Tiyazolidinedionlar)

    • Hipoglisemi yapmaz…

    • Yan etkileri: Kilo artışı, ödem, anemi..

    • Kontrendikasyonlar: Kalp yetmezliği, osteoporoz


    Ya l d iyabetlide t edavi nkretin bazl tedaviler

    Yaşlı Diyabetlide Tedavi(İnkretin bazlı tedaviler)

    • 65 yaş üzerinde dökümante edilmiş veriler yetersiz


    Diyabette zel durumlar5

    Diyabette Özel Durumlar

    • Gebelik

    • Cerrahi hazırlık

    • Seyahat (Yolculuk)

    • İlaç etkileşimi

    • Yaşlılık

    • Aşı uygulamaları

    • Steroid kullanımı

    • Yoğun bakım hastaları


    Nfluenza a lamas

    Ne zaman?

    Her yıl, Eylül ayı başında.

    Kime?

    6 aylıktan itibaren tüm diyabetlilere

    Yaşı>64, huzurevinde yaşayan, kardiyopulmoner sorunları olan diyabetliye

    Nasıl? Ne kadar?

    IM doz, split ya da tüm virüslere karşı;

    Yaşı<9, hiç aşılanmamış olanlara birer ay ara ile 2 doz

    Kontrendikasyon?

    Yumurtaya anafilatik hipersensitivitesi olanlar

    Yan etkisi:Enjeksiyon bölgesinde kızarıklık, nadiren Guillain-Barre S.

    Ne zaman?

    - Ömür boyunca en az 1 kez

    - Yaşı>65, nefrotik sendrom, kronik renal yetersizlik ya da organ transplant olan diyabetliye; 5 yılda bir tekrar

    - Endemik bölgelere seyahat edecek diyabetlilere, gidilecek bölgeye göre gerekli aşılamanın yapılması

    Kime?

    Diyabet, Kardiyovasküler, pulmoner ve renal sorunu olan , yaşı>65 olan bireyler

    Nasıl? Ne kadar?

    IM, %85-90 Streptokok pnömoni serotipini kapsayan 23 pürifiye kapsül polisakkaridi kapsayan aşı

    Yan etkisi:Enjeksiyon bölgesinde kızarıklık(<48 saat)

    Pnömokokaşılaması

    İnfluenza aşılaması

    Advisory Committee on Immunizations Practises(ACIP)MMWR 46(No:RR-9): 1-25, 1997


    Zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye hazirlik ve yaslilik

    Sabrınız İçin

    Teşekkürler


  • Login