zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye haz rl k ve ya l l k
Download
Skip this Video
Download Presentation
Özel Durumlarda Diyabet Yönetimi (Gebelik, Cerrahiye Hazırlık ve Yaşlılık)

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 131

zel Durumlarda Diyabet Y netimi Gebelik, Cerrahiye Hazirlik ve Yaslilik - PowerPoint PPT Presentation


  • 417 Views
  • Uploaded on

Özel Durumlarda Diyabet Yönetimi (Gebelik, Cerrahiye Hazırlık ve Yaşlılık) . Prof. Dr. Cihangir EREM KTÜ Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı. Diyabette Özel Durumlar. Gebelik Cerrahi hazırlık Seyahat (Yolculuk) İlaç etkileşimi Yaşlılık Aşı uygulamaları

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' zel Durumlarda Diyabet Y netimi Gebelik, Cerrahiye Hazirlik ve Yaslilik' - scott


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
zel durumlarda diyabet y netimi gebelik cerrahiye haz rl k ve ya l l k

Özel Durumlarda Diyabet Yönetimi (Gebelik, Cerrahiye Hazırlık ve Yaşlılık)

Prof. Dr. Cihangir EREM

KTÜ Tıp Fakültesi

Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları

Bilim Dalı

diyabette zel durumlar
Diyabette Özel Durumlar
  • Gebelik
  • Cerrahi hazırlık
  • Seyahat (Yolculuk)
  • İlaç etkileşimi
  • Yaşlılık
  • Aşı uygulamaları
  • Steroid kullanımı
  • Yoğun bakım hastaları
diyabette zel durumlarda tedavi yakla m
Diyabette Özel Durumlarda Tedavi Yaklaşımı

Değişkendir

  • Hekim /kurumun

- Bilgi düzeyi

- Tecrübesi

  • Toplumun standartları
diyabet ve gebelik
Diyabet ve Gebelik
  • Pregestasyonel DM (PGDM)
  • Gestasyonel DM (GDM)
slide6

Gebelik diyabetojenik bir stres durumudur

İnsülin

(gebelik

öncesi

dozun

yüzdesi)

Doğum

Gebelik haftası

PGDM’da gebelik esnasında ve doğumdan sonra insülin

ihtiyacında görülen değişmeler

slide7

Gebeliğin Prognozu, Diyabetin Başladığı Yaş, Diyabet Süresi ve A1cdüzeyi ile İlişkilidir.

Pregestasyonel Diyabette White sınıflaması*

GRUPKRİTER

A Diyet tek başına yeterli, diyabetin başlangıç yaşı ve süresi önemli değil

B Başlangıç yaşı 20 ve süresi 10 yıl, komplikasyonsuz

C Başlangıç yaşı 10-19 veya süresi 10-19 yıl,komplikasyonsuz

D Başlangıç yaşı 10 ve süresi  20 yıl

veya Anamnezde Retinopati /HİPERTANSİYON varlığı (preeklampsi olmayan)

F Aşikar proteinürili (>500 mg/gün) nefropati

R Proliferatif retinopati veya vitröz kanama

R/F R ve F’nin beraber oluşu

H Klinik aterosklerotik kalp hastalığı

T Anamnezde renal transplantasyon

*P.WHITE. DIABETES CARE. 3.394.1980

gebeli in diyabete etkileri d iyabetik komplikasyonlar a rla abilir
Gebeliğin Diyabete EtkileriDiyabetik komplikasyonlarağırlaşabilir.
maternal metabolizman n gebeli in sonucu zerindeki etkisi pedersen freinkel hipotezi
Maternal Metabolizmanın Gebeliğin Sonucu Üzerindeki Etkisi (Pedersen/Freinkel Hipotezi)

AnneFötüsYeni doğanÇocuk

İnsülin Makrozomi

Hipoglisemi Obezite

 Plazma İnsülin IGT

Glukoz

A.Asitler

Lipidler DM

 Karışık

Besinler

P

L

A

S

E

N

T

A

diyabet ve gebelik etkile imi
Diyabet ve Gebelik Etkileşimi

Anne:

  • Abortus
  • Vasküler sorunlar
  • Preeklampsi- Eklampsi
  • Polihidramnios
  • Sık üriner infeksiyon
  • Sezeryan doğum oranı
  • Erken doğum
  • Doğum travması
  • Diyabetik komplikasyonlarda artma ve ilerleme

Fetüs:

  • Konjenital anomali
  • Ölü doğum
  • Intrauterin gelişme geriliği/ makrozomi
  • Doğum travması
  • Neonatal dönem sorunları (RDS, KMP, hipoglisemi, hipokalsemi, hipomagnezemi, polisitemi,

ikter, siyanoz , hiperviskozite)

maternal hipergliseminin k sa ve uzun s reli etkileri
Maternal Hipergliseminin Kısa ve Uzun Süreli Etkileri

Gebelikte

1.TM Konjenital malformasyonlar

2.TM Fötal pankreatik gelişme (2. TM’da adacık hücre hipertrofi ve hiperplazisi)

3.TM Akselere veya orantısız fötal büyüme ve

Ölü doğum riski

Neonatal dönemdeHızlanmış fötal büyüme nedeniyle doğum travması

Geçici hipoglisemi

Hipokalsemi

Geçici kardiyomiyopati

Adolesansda Obezite

IGT

İnsülin direnci ve metabolik sendrom

Erişkinlik döneminde Obezite

Tip 2 DM

Dornhorst A. Pract Diab Int

2003;20: 283-89

slide12

Gestasyonun 38. haftasında doğum yapan DM’li annenin bebeği. Bebek, iri, ödematöz ve pletorik.

pregestasyonel diyabette yakla m
Pregestasyonel Diyabette Yaklaşım
  • Ekip: Hemşire, diyabetolog/iç hast. uzmanı, obstetrisyen/perinatolog, neonatolog, diyetisyen, gerektiğinse sosyal bakım uzmanı
  • Gebelik(Konsepsiyon)Öncesi:

Eğitim, Komplikasyonların tedavisi, Glisemi regülasyonu

  • Gebelik Dönemi:

1- Antenatal vizitler:

Glisemi kontrolü,

Diyabetik ve potansiyel obstetrik komplikasyonlar,

SMBG/CGMS

2- Tedavi

  • Doğum esnasında
  • Doğum Sonrası(Postpartum ve Laktasyon Dönemi)
slide14

Konsepsiyondan Önce Diyabetliye Öneriler

  • Doğurganlık dönemindeki tüm diyabetliler aile planlaması kapsamında ve iyi glisemik kontrolde olmalı (B düzeyi)
  • SMBG
      • Preprandial Postprandial
  • 70 –100 mg/dl2.st <120 mg/dl
  • Plazma glukozu
      • Preprandial Postprandial
  • 80 – 110 (70-120) mg/dl 2.st <135 (130) mg/dl
  • HbA1c < % 6.5-7

Summary of revisionsforthe2011 ClinicalPracticeRecommendations

DiabetesCare ; 34, suppl 1 , Jan 2011

slide15

Konsepsiyondan Önce Diyabetliye Öneriler (E düzeyi)

  • Planlı gebelik diyabet bakımını kolaylaştırır (2/3 plansız)
  • Gebelik planlandığında diyabet komplikasyonları değerlendirilmeli, varsa tedavi edilmeli
  • Konsepsiyon öncesinde
  • - Statin, ACEI, ARB, insülin haricindeki antidiyabetikler (OAD grup) ilaçlar kesilmeli (Metformin ve akarboz B, diğerleri C kategorisi)
  • - Folik asit 5 mg/gün başlanmalı (konsepsiyon öncesi en az 3 ay ve konsepsiyondan sonra en az 12 hf. süreyle). Gebeliğin 12 hf.dan itibaren gebelik boyunca ve doğum sonrası 6 hf. boyunca 0.4-1 mg/gün folik asit.
  • Eğitim. Konjenital malformasyon oranını azaltır.
  • (Eğit. alan grupta: 1-1.7 v.s Eğit. almayan grupta 1.4-10.9)

Summary of revisionsforthe 2011 ClinicalPracticeRecommendations. DiabetesCare ; 34, suppl 1 , Jan 2011

pregestasyonel diyabette tedavi
Pregestasyonel Diyabette Tedavi
  • Tedavi hedefleri
  • Plazma glukoz
  • Hipoglisemiye yol açmadan:
      • Açlık 60– 99 mg/dl
      • Postprandial 1.st 100 – 129 mg/dl
      • 02.00-06.00 60– 99 mg/dl
  • HbA1c
      • Nondiyabetik düzeylerde (< %6.5 tercihen % 6)
  • *Witznitzer and Reece. 1999

< 90 * *

< 120

< % 5

Tıbbi

beslenme tedavisi

Egzersiz

Hipoglisemiyi algılayamama sorunu olanda

hedefler biraz daha yükseltilebilir

İnsülin

KitzmillerJl et al. ADA ClinicalPracticeRecommendations. DiabetesCare 2009; 32: (suppl ) S 22

* * Jovanovic. J Maternal-fetalneonatalMed 15: 26-34, 2004

slide17

Tip 1 ve Tip 2 Diyabetli Gebelerde Glisemik Hedefler(TEMD Klavuzu-2010-2011)

HbA1c ≤ %6.5 (tercihen %6)

diyabetik gebelikte tbt ada nerileri
Diyabetik gebelikte TBT: ADA önerileri
  • Karbonhidrat, hipoglisemi ve ketonemi yapmadan; optimal glisemi kontrolünü sağlayan dozda(>175-200 g/gün) (açlık ketozu).
  • Protein, 1.1 g/kg/gün
  • Satüre yağ payı<%10; n-6 ve n-3 YA tüketimi artırılmalı (haftada en az 2 kez okyanus balığı)
  • Tüm gebelik süresince ek mineral, eser element ve vitamin alımı gıdalarla sağlanamazsa ilaç olarak verilmeli; özellikle vejeteryen gebeye B12 ve D vit. ; folatprekonsepsiyondan itibaren 600 µg/gün

Summary of revisions for the 2011 Clinical Practice Reccomendations

Diabetes Care ; 34, suppl 1 , Jan 2011

Kalori ihtiyacı; BKI, fizik aktivite , fetüsün büyüme hızı, annede hedeflenen kilo artışına göre bireyselleştirilir

slide19

Diyabetik Gebelikte Beslenme

Toplam günlük enerji ihtiyacını 18 pay olarak düşünürsek:

1

2

sabah

2

1

5

akşam

5

öğle

2

diyabetik g ebelikte egzersiz ada nerileri
Diyabetik Gebelikte Egzersiz: ADA önerileri

Summary of revisionsforthe 2010 ClinicalPracticeRecommendations

DiabetesCare; 34, suppl 1 , Jan 2011

  • Yararı: İyilik hali ve kilo kontrolü sağlaması, fetal adipositeyi azaltması, glukoz düzeylerini iyileştirmesi
  • Öneri: Diyabetik komplikasyonlar, KVH yoksa

30 dak/gün, orta derecede abdominal kasları etkilemeyen, sırtüstü olmayan aerobik egzersiz

  • Kontrendikasyon: Dispne, baş dönmesi, vaginal kanama, amniyon sıvısı sorunu ya da abdominal kontraksiyon olanlar
gebelikte
Gebelikte

Medical Management of pregnancy complicated by diabetes.

2ª edition. Ed: L Javanovic. ADA1995

• Erken dönemde glukozuri ve glukoneojenik sustrat kaybına bağlı metabolik değişiklikler (özellikle gece)

• Gebelik orta döneminde lipid kaynaklı enerji kaynakları kısıtlanır, insülin ihtiyacı artmaya başlar

•Geç dönemde plasental kaynaklı kontrinsüler hormonların yol açtığı insülin direnci nedeniyle insülin ihtiyacı artar

•Postpartum 48–72 saat süreyle insulin ihtiyacı hızla azalır

•Postpartum değişen kilo, egzersiz ve emzirme nedeniyle insülin ihtiyacı yeniden belirlenmeli.

pregestasyonel diyabette ns lin
Pregestasyonel Diyabette İnsülin

Gebelik süresi (hafta) Doz ihtiyacı(Ü/kg/gün)

6-18 0.7

18-26 0.8

26-360.9

36- 401.6

Trimestre göre ihtiyacı olan insülin, total dozunun

1/2’si sabah; kalan 1/2’si öğle+akşam + gece

olacak şekilde günde 3 veya 4 kez uygulanır

slide23

Günlük insülin ihtiyacını

  • 18 pay olarak düşünürsek

3 Orta

3 Kısa

4 Kısa

5 Orta

3 Kısa

Kısa

3pay

Kısa

3pay

Kısa

4 pay

Orta 5 pay

Orta 3 pay

Gece

Sabah

Öğle

Akşam

Örnek: 0.8 Ü X 68 kg= 54 U/gün 54/18=3 (1 pay)

Sabah: 12 Kısa etkiliÖğle: 9 U kısa Akşam: 9 U kısa Gece: 9U orta etkili

+15 Orta etkili

pregestasyonel diyabette ns lin ada nerileri
Pregestasyonel Diyabette İnsülin: ADA önerileri
  • İntensif (Bazal- bolüs) insülin / CSII uygulama
  • KH sayımı ve fizik aktiviteye göre düzenlenmeli
  • Uzun etkili analog insülinler kullanılmamalı
  • Hızlı-kısa etkililer güvenilir ve etkili: 28 çalışma [4 glulisin, 7 aspart, 17 lispro v.s regüler insülin ] sonuçlarına göre etkinlik aynı, hipo daha az
  • İnjeksiyonlar abdomen veya kalçadan

Summary of revisionsforthe 2011 ClinicalPracticeRecommendations

DiabetesCare ; 34, suppl 1 , Jan 2011

slide26

Sürekli Subkütan insülin infüzyonu(CSII)

Fizyolojik insülinemiyi taklid

Pancreas Delivery

Basal Rate

Öğün bolüsleri

s rekli subk tan i ns lin i nf zyon tedavisi scii v s bazal bol s ins lin tedavisi
Sürekli Subkütan Insülin Infüzyon tedavisi (SCII)v.s Bazal-bolüs insülin tedavisi
  • Fetal prognoz daha iyi

Journal de Gynecologie, 12(8):883-9, 1983

  • Güvenlive etkili
  • Diabetes Care 24(12), 2001: 2078-2082
  • Sık aralıklı insülin rejiminden farklı değil
  • Diabete Metab 12: 121-129, 1986
  • Diab Nutr metab 6: 33-37,1993
pregestasyonel diyabette takip
Pregestasyonel Diyabette Takip
    • Vizitler, 32. haftaya kadar 2 haftada bir,34. hf.dan sonra her hafta
  • Kan basıncı , ağırlık : Konsepsiyondan önce ve her vizitte
  • HbA1c : Konsepsiyondan önce ve her ay
  • Böbrek fonksiyonları:
  • Göz tetkiki : Konsepsiyondan önce ve her trimester
  • Tiroid fonksiyonu :
  • SMBG * : Sıklık, insülin tedavi protokolüne göre. Günde 3-4 kez yemek öncesi ve yatarken
  • CGMS* * : Tip 1 diyabette; bazı gruplarda(özellikle hipoglisemi unawareness, gebelik) SMBG’e ilaveten izlemde yardımcı olabilir

* TEMD Diabetes mellitus ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2010

* * ADA önerisi Diabetes Care ; 34, suppl 1 , Jan 2011

slide29

Tip 1

29 yaşında

21 haftalık gebe

HbA1c % 5

0.7.U/kg/gün dozunda

Bazal-bolüs ted.

DM1

29 years

21 Week

Humalog-6+4+6+(4)

NPH-14

HbA1c- 5%

DTI = 34 U/day

Zaman

CGMS, yüksek PPG ve nokturnal hipoglisemi saptanmasında yararlıdır.

pregestasyonel diyabetlide obstetrik takip
Pregestasyonel Diyabetlide Obstetrik Takip
  • Her vizitte obstetrik klinik değerlendirme
  •  8 ve 12. haftada US değerlendirme, 38. haftaya dek her 4-6 haftada bir tekrar
  • 32. haftada Doppler ölçümleri
  • 36. haftada (eğer vaskülopati varsa daha erken) Nonstress test (NST) başlatılmalı, haftada bir, 38. haftadan sonra hergün tekrarlanmalı
  • 32. haftada Fetal biyofizik değerlendirme ,gerekirse 38. haftadan sonra her gün
  •  32. haftadan itibaren her gün fetal hareket sayımı izlenmesi
  • 23 ve 32 haftada Fetal Ekokardiyogram

Portuguese Consensus Report on Diabetes and Pregnancy. Ed. Carvalheiro M. SPEDM. 2ª Edition 1999.

pregestasyonel diyabetlide takip
Pregestasyonel Diyabetlide Takip

Doğum:

–Zamanlama: 38. haftadan sonra (İyi glisemik kontrollü ve maternal/ obsetrik veya fetal komplikasyonu olmayanlarda)

–Şekli: Vaginal (Makrosomia, fetal distress ve/veya maternal proliferatif retinopati ya da vasküler hastalık yoksa)

–Intrapartum glisemik kontrol

  • Saatlik parmak ucu kan şekeri takibi
  • Kan glukozu 70–90 mg/dl veya  100 mg/dl
  • GIK (Glukoz+insülin+potasyum) infüzyonu (2-4 U/st) veya hızlı etkili analog insülin + % 5 Dextrose.

TEMD Diabetes mellitus ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2010

slide32

Glukoz- İnsülin-Potasyum infüzyonu(GIK)

%10

Dextrose 500cc

+

20 Ü regüler insülin

+

10 mEq K

500 ml 50 gram glukoz20 Ü insülin

10 ml 1 gram glukoz 0.4 Ü insülin

100 ml/saat(10 gram glukoz,4 Ü insülin)

İnfüzyon 5 saatte yenilenmek koşulu ile hızı,

saatlik glisemi değerine göre ayarlanır

d iyabet ve gebelikte yakla m do um sonras
Diyabet ve Gebelikte YaklaşımDoğum Sonrası
  • İnsülin ihtiyacı azalır, tedavi gebelik öncesi dozlar gözönüne alınarak yeniden düzenlenir
  • Laktasyon mümkün olan en kısa zamanda başlatılır. Karbonhidrat kapsamı 50g/gün arttırılır

Summary of revisions for the 2010 Clinical Practice Reccomendations

Diabetes Care ; 34, suppl 1 , Jan 2011

laktasyon d neminde
Laktasyon Döneminde
  • Metformin (%0.4) süte geçer, mutlak kullanılacaksa emzirme ilacın kullanımından önce veya 3 saat sonra gerçekleştirilmelidir.
  • Glyburide ve glipizide süte geçmez
  • ACEI, ARB, statin , kalsiyum kanal blokeri verilmemeli

Summary of revisionsforthe 2010 ClinicalPracticeReccomendations

DiabetesCare ; 34, suppl 1 , Jan 2011

pgdm lide uygulama ve takipte sorunlar m z
PGDM lide Uygulama ve Takipte Sorunlarımız ?
  • Hangi diyabetliler gebe kalmamalı ?
  • PCOS ya da OAD kullanan Tip 2 diyabetli gebe kaldığında ilaçları kesilmeli mi?
d iyabetiklerde gebelik kontrendikasyonlar
Diyabetiklerde Gebelik Kontrendikasyonları

Yaşı> 35 yaş ve < 20 olan diyabetikler

Glisemi regülasyonu kötü olanlar

Gebelik başlangıcında ketoz gelişenler

Tedaviye yanıtsız proliferatif retinopati

Ağır nefropati-Renal yetmezlik

İlerlemiş iskemik kalp hast.

slide37

Başlangıçta ve gebelik süresince benzer

Başlangıçtaki A1c değeri- Fetal anomali ilişkisi

OR: 1.48 (95% CI 1.11 - 1.97) 0.006

İlk trimesterde OAD kullanımı, fetal anomali ile ilişkili değil

Son A1c – perinatalmortalite ile ilişkili (MF hariç)

OR : 1.65 (95%CI) 1.16 - 2.420.005

İnsülin kullanmak ya da OAD den insüline geçmek perinatalmorbiditeyi azaltmaktadır

slide38
FDA gebelikte ilaç kategorileri

Metformin : B

Glyburid : B

B: Hayvan çalışmalarındaki olumsuz bulgulara rağmen, kontrollü çalışmalar gebe kadınlarda artmış fetal anomali riski göstermemiştir veya yeterli insan çalışması yoktur ve hayvan çalışmaları fetal risk göstermemiştir. Fetal zarar olasılığı düşük ancak mümkündür.

oad kullan m ve gebelik medline 1966 mart 2007
OAD kullanımı ve Gebelik MEDLINE (1966-Mart 2007)
  • Glyburide , glipizid (az miktarda) ve metformin plasentadan geçer; teratojenik değil
  • Glyburid etkin ve güvenilir olarak bildirilse de; % 18 gebede glisemik kontrolü sağlayamamış
  • Glipizid ve TZD ler için yeterli bilgi yok

Ann Pharmacother. 2007 Jul;41(7):1174-80. Epub 2007 May 29.

oad kullan m ve gebelik
OAD Kullanımı ve Gebelik

Metformin ve glibenclamid(glyburid) teratojenik değildir; ancak perinatalmorbiditeyi azaltmak için gebelik düşünüldüğü andan itibaren OAD(özellikle glibenclamid) kullanan diyabetlide insüline geçilmelidir.

Diabetic Medicine. 24(3):253-258, March 2007.

  • A 10-year retrospective analysis of pregnancy outcome in pregestational Type 2 diabetes: comparison of insulin and oral glucose-lowering agents. *
slide41

Gebeliği sınıflandır;

  • Diyabetik, kardiyovasküler, obstetrik komplikasyonları ve tiroid fonksiyonlarını araştır.
  • Yeme alışkanlığı, aktivite ve psikososyal problem varlığını gözden geçir
  • Gerekli laboratuvar tetkiklerinden sonra gebelik prognozu için hastayı bilgilendir
  • Tedaviye hasta katılımını sağlayarak, ekibin diğer üyeleri ile tedaviyi planla
gestasyonel diyabetes mellitus tan m ve problemin nemi
Gestasyonel Diyabetes MellitusTanım ve Problemin Önemi
  • İlk kez gebelikte başlayan veya tanımlanan, değişebilir ciddiyette karbohidrat intoleransı.
  • Tüm gebeliklerin % 2-7’si GDM ile komplikedir.
  • Prevalans: %1-14 (incelenen populasyon ve kullanılan tanı testleri)
  • Saptanamadığı veya uygun olarak tedavi edilmediğinde perinatal kayıp ve neonatal morbidite (hipoglisemi, hipokalsemi, polisitemi ve hiperbilirubinemi gibi) ve makrozomi riski
  • Gebeliklerin çoğunda konjenital anomali riski artmamıştır.
  • Hiperglisemi ağırlığı ile orantılı olarak doğum defekti riski 
  • GDM’li annelerde doğumdan sonra Tip 2 DM gelişme riski 
slide43

Screening for Gestational Diabetes Mellitus in Northeastern Turkey, (Trabzon City)Erem C, Cihanyurdu N & Telatar M.Eur J Epidemiol. 2003;18:39-43

slide44

Gestasyonel Diyabet Prevalansı

n:59

n: 49

n:10

Erem C & Telatar M. Eur J Epidemiol. 2003;18:39-43

slide45

Gestasyonel Diyabet Prevalansı (2010-2011)

n:182

n: 147

n:35

n: 815

Kuzu UB, Erem C, Uzmanlık Tezi

slide46

Çalışma şeması

815 gebe

GCT

GCT(-), n=633 (%77,7)

GCT(+), n= 182 (%22,3)

GCT(-) Risk grubu yüksek gebe n=31 (%3,8)

OGTT

OGTT

GCT(-), n=27 (%3,3)

GDM, n=4 (%0,5)

GDM, n=35

(%4,3)

OGTT(-), n=147

(%18,0)

GDM, n=39

(%4,8)

Kuzu UB, Erem C, Uzmanlık Tezi

slide53

Yüksek Risk Faktörlerinden En Az Bir Tanesine Sahip Olma ve Risk Faktörü Olmamasına Göre GDM Prevalansı

slide55

GDM ile Risk Faktörleri Arasındaki İlişki*

*(OR ve % 95 güven sınırları içinde)

slide56

GDM ile Risk Faktörleri Arasındaki İlişki*

* (OR ve % 95 güven sınırları içinde)

slide57

GDM ile Risk Faktörleri Arasındaki İlişki*

* (OR ve % 95 güven sınırları içinde)

slide58

GDM Olan ve GDM Olmayan Gebelerde Obstetrik Sonuçlar

*( χ2= 0,77, p=0,379) **( χ2: 8,451, p=0,004) ***( χ2:=4,058, p=0,044) ****( χ2: 17.868, p<0,001)

gestasyonel diyabetes mellitus tarama ve tan
Gestasyonel Diyabetes MellitusTarama ve Tanı
  • Hastalar genellikle asemptomatik olup tanı için OGTT gerekir.
  • İlk prenatal vizitte GDM riski değerlendirilir.
  • Tarama testi: Gebeliğin 24-28. hf. 50 g glukoz oral

1 saat sonra PG: >130-140 mg/dl  OGTT

slide61

Ön tarama testinde 1.st PG 140-180 mg/dl bulunan kadınlara GDM yönünden kesin tanı konulmak üzere 100 g glukozlu OGTT yapılmalıdır.

  • GDM kuşkusu yüksek olan kadınlarda ön tarama testi olmaksızın doğrudan 100 g glukozlu OGTT yapılabilir (Sınıf D, ortak görüşe dayalı kanıt).
  • 50 g glukozdan sonra 1.st PG ≥180 mg/dl bulunması durumunda OGTT yapılmasına gerek duyulmayabilir. Bu vakalar GDM gibi yakından takip edilmelidir (Sınıf D, ortak görüşe dayalı kanıt).

TEMD Diyabetes Mellitus Klavuzu-2011

100 g ogtt ile gdm nin tan s
100 g OGTT ile GDM’nin Tanısı*

O’Sullivan-Mahan (1964),

Tam Kan NDDG (1979), Plazma Carpenter-Coustan (1982),

Somogyi-Nelson Otoanalizör Venöz Plazma Glukoz

(mg/dL) (mg/dL) Oksidaz (mg/dL)

Açlık 90 105 ≥95

1. Saat 165 190 ≥ 180

2. Saat 145 165 ≥ 155

3. Saat 125 145 ≥ 140

*Test en az 8 saatlik gece açlığından sonra yapılmalıdır, açlık 14 saati geçmemeli,

en az 3 gün süreyle kısıtlamamış diyet (150 g/gün karbohidrat) ve

fizik aktivite yapmalıdır. Birey test sırasında oturmalı ve sigara içmemelidir.

75 g ogtt ile gdm nin tan s iadpsg kriterleri
75 g OGTT ile GDM’nin Tanısı* (IADPSG Kriterleri)

Venöz Plazma Glukoz (mg/dL)

Açlık ≥ 92 (5.1 mmol/l)

1. Saat ≥ 180 (10 mmol/l)

2. Saat ≥ 153 (8.5 mmol/l)

*Test en az 8 saatlik gece açlığından sonra yapılmalıdır, açlık 14 saati geçmemeli,

en az 3 gün süreyle kısıtlamamış diyet (150 g/gün karbohidrat) ve

fizik aktivite yapmalıdır. Birey test sırasında oturmalı ve sigara içmemelidir.

Tanı için en az 1 değer sınırı aşmalıdır. IADPSG: Uluslararası Diyabetik Gebelik Çalışma Grupları Birliği

Summary of revisionsforthe 2010 ClinicalPracticeRecommendations

DiabetesCare; 34, suppl 1 , Jan 2011

slide64

ADA, WHO ve IADPSG’ye Göre GDM Tanı Kriterleri-2011

APG1.st PG 2.st PG 3.st PG

ADA kriterleri*

100 g glukoz ile OGTT ≥95  180  155  140

75 g glukoz ile OGTT ≥95  180  155 -

WHO kriterleri**

75 g glukoz ile OGTT 126 -  200 -

IADPSG kriterleri**

75 g glukoz ile OGTT ≥92  180  153 -

*En az 2 patolojik değer tanı koydurur. IADPSG: Uluslararası Diyabetik Gebelik Çalışma Grupları Birliği

** En az 1 patolojik değer tanı koydurur.

gdm da tedavi diyet
GDM’da Tedavi-Diyet

Zaman Öğün Fraksiyon KH oranı (günlük)

8:00 Kahvaltı 2/18 10

10:30 Ara 1/18 5

12:00 Öğle 5/18 30

15:00 Ara 2/18 10

17:00 Akşam 5/18 30

20:00 Ara 2/18 10

23:00 Ara 1/18 5

Kcal  kg <%80 IBW 40 kcal/kg/gün

% 80-120 IBW 30 kcal/kg/gün

%120-150 IBW 24 kcal/kg/gün

> %150 IBW 12-20 kcal/kg/gün

slide66

2 hf.lık diyet tedavisine rağmen APG>105mg/dl ve 1. st PG>140 mg/dl ise insülin tedavisi.

  • APG: 105-120 mg/dl, 1. st PG: 120-160 ise 0.3-0.4 Ü/kg/gün, NPH tek doz gece.
  • APG>120 mg/dl ve 1. st PG>200mg/dl ise 0.7 Ü/kg/gün 2 doz karışım (Regüler+NPH) insülin.
  • Bu şekilde kontrol altına alınmayanlarda bazal-bolus insülin tedavisi
gdm da ns lin tedavisi
GDM’da İnsülin Tedavisi

Total Dozun Fraksiyonu

Zaman NPH insülin Regüler İns.

Sabah 5/18 4/18

Öğle 3/18

Akşam 3/18

Gece 3/18

Toplam insülin ihtiyacı= gebeliğin 6-18.hf: 0.7 U/kg

18-26.hf: 0.8 U/kg

26-36.hf: 0.9 U/kg

36-41.hf: 1.0 U/kg

slide68

Gestasyonel Diyabetli Gebelerde Glisemik Hedefler (TEMD Klavuzu-2010)

Hedef (mg/dl)

(tercihen≤120mg/dl)

HbA1c ≤ %6.5 (tercihen ≤ %6)

slide69

OLGU

F.G. 29 yaşında, Ev hanımı.30.12.2010 tarihinde polikliniğimize başvurmuş.YAKINMALARI: El ve ayaklarında uyuşma, ağız kuruluğu, çok su içme, sık idrara çıkma.

slide70

ÖYKÜSÜ:

  • İki hafta önce 25 haftalık gebe iken Kadın-Doğum Polikiniği’nde 50 g glukoz ile yapılan ön tarama testinin 1. saatinde kan glukoz düzeyi 201 mg/dl bulunup 28.12.2010 tarihinde polikliniğimize sevk edilmiş.

ÖZ GEÇMİŞİ:

  • 1994 yılında evlenmiş, daha önce 2 düşük ve 2 doğum yapmış. İkinci bebeği 4.5 kg doğmuş.
  • 1 yıl önce büyük büyük nodüler guatr nedeniyle tiroidektomi ameliyatı olmuş.
slide71

SOY GEÇMİŞİ:

  • Bir kız kardeşinde tip 2 diyabet, bir kız kardeşinde gestasyonel diyabet (GDM) öyküsü var.

ALIŞKANLIKLAR:

  • Özellik yok.

KULLANDIĞI İLAÇLAR:

  • Levotiron 100 µg/gün
slide72

FİZİK MUAYENE BULGULARI:

  • Boy: 157 cm, kilo: 71.6 kg, BKİ: 29.04 kg/m2
  • KB: 130/90 mmHg, Nb: 92/dk SR
  • Boyun posterior bölgesinde akantoznigrikansmevcut.
slide73

Soru 1: Bu hastada gestasyoneldiyabet (GDM) var mıdır?

A. 50 g glukozlu tarama testine göre bu hasta GDM açısından şüphelidir. 100 g glukozlu test sonuçlarına göre karar verilmelidir.

B. Bu hastada 50 g glukozdan 1 st sonraki değere göre bu hastada GDM vardır. Daha ileri teste gerek yoktur.

C. Bu hastaya 75 g glukozlu OGTT yapılarak karar verilmelidir.

D. Bu hastanın HbA1c düzeyi ölçülmelidir, normal bulunursa GDM yoktur.

E. Bu hastanın aile öyküsü, reprodüktif yaşam ve fenotipik özellikleri nedeniyle pregestasyonel tip 2 diyabeti olması muhtemeldir.

slide75

KLİNİK TAKİP:

  • Evde kan şekeri ölçümü eğitimi verildi. Günde 3 kez öğün öncesi ve 1. st tokluk kan şekeri ölçümlerini yapması istendi.
  • Beslenme eğitimine alındı, besin tüketim listesi istendi. Tıbbi beslenme programı düzenlendi.
  • İdrar kültürü, steril kaldı. Jinekoloji konsültasyonu istendi.
  • Göz dibi normal bulundu.
  • Levotiron haftada 5 gün 150 ve 2 gün 100 µg dozuna yükseltildi.
  • 1 hafta sonraki 3 günlük glisemi profili ve besin tüketim listesi değerlendirildi.
slide77

Soru 2: Bu hastanın glisemik kontrolü için önerileriniz ne olmalıdır?

  • Öğün öncesi değerleri normaldir, beslenme programı gözden geçirilmeli, öğünlerdeki karbonhidrat miktarları azaltılmalıdır.
  • Özellikle sabah postprandiyalglisemileri yüksektir. Kahvaltıdaki karbonhidrat miktarı azaltılmalı, bir kısmı ara öğünde verilmelidir.
  • Yemeklerden hemen sonra 30’ar dakikalık yürüyüş yapması önerilmelidir.
  • Hemen insüline başlanmalıdır.
  • Bu hastanın tokluk hiperglisemilerihipotiroidisine bağlıdır. L-tiroksin dozu hızla artırılmalıdır.
slide78

Soru 3:Bu hastanın kombine hiperlipidemisi için öneriniz nedir?

  • Hastanın hiperlipidemisihipotiroidiye bağlıdır. Uygun tiroidreplasmanından sonra yeniden değerlendirilmelidir.
  • Hastanın hiperlipidemisi gebelikten önce de mevcut olan metabolik sendrom ile ilişkilidir. Diyeti yeniden gözden geçirilmeli, ciddi bir yağ kısıtlaması yapılmalıdır.
  • Bu hastanın gebelik haftası ilerlediği için anti-lipid tedavi uygulanabilir.
  • Statin ve fibratlarkontrendikedir, niacin verilebilir.
  • Şu anda hiperlipidemiye yönelik herhangi bir önlem alınması sakıncalıdır. Tedavi doğumdan sonraya ertelenmelidir.
slide79

İZLEM:

  • Hasta haftada bir kontrole çağırıldı.
  • 3. haftanın sonunda hastanın evde ölçtüğü kan glukoz sonuçları grafik olarak Smartprix cihazı ile değerlendirilerek patern analizleri yapıldı.
  • Benzer glisemi paternininin izlenmesi üzerine bifazik karışım insan insülin 0.2 IU/kg/gün, günde 2 doz (sabah 8 + akşam 6 IU) başlandı.
klinik seyir
Klinik Seyir
  • Hasta 2 haftada bir poliklinik kontrolüne çağırıldı. Glisemi profiline göre insülin dozları ayarlandı.
  • Antenatal kontrolleri sorunsuz seyretti.
  • Gebeliğinin 35. haftasında nefes darlığı ve ayaklarında ödem şikayetleri ile başvurdu.
  • KB 160/105 mmHg ölçüldü.
  • Jinekolojide interne edildi. Anti-HT ilaç başlandı.
  • 2 Mart 2011 tarihinde 37 haftalık gebe iken GİK infuzyonu altında seksiyo yapıldı.
  • 4,1 kg bebeği doğdu.
bu hastaya anti ht olarak hangi ilac vermeyi tercih ederdiniz
Bu hastaya anti-HT olarak hangi ilacı vermeyi tercih ederdiniz?
  • Kanal kanal blokeri
  • RAS blokajı yapabilecek bir antihipertansif seçilebilirdi
  • Tiazid grubu diüretik
  • Beta blokerlerden herhangi biri
  • Alfametil dopa
bu hastan n do um sonras nda diyabeti nas l tedavi edilmelidir
Bu hastanın doğum sonrasında diyabeti nasıl tedavi edilmelidir?
  • Bebeğini emzirmesi teşvik edilmeli ve bu nedenle insülin kullanmaya devam etmelidir.
  • Doğumdan sonra KŞ izlemine gerek yoktur. Ancak ileride gelişebilecek tip 2 diyabet nedeniyle 3 yılda bir OGTT yapılmalıdır.
  • Hastanın günlük ortalama KŞ düzeyi 140-160 mg/dl’yi aşıyorsa Metformin başlanmalıdır.
  • Hastanın günlük ortalama KŞ düzeyi 200 mg/dl’yi aşıyorsa sulfonilüre grubu bir ilaç başlanmalıdır.
  • Seksiyo sonrasında GDM normale dönecektir. Bu nedenle yaşam tarzını düzenlemek dışında herhangi bir anti-hiperglisemik tedaviye gerek yoktur.
diyabette zel durumlar1
Diyabette Özel Durumlar
  • Gebelik
  • Cerrahi hazırlık
  • Seyahat (Yolculuk)
  • İlaç etkileşimi
  • Yaşlılık
  • Aşı uygulamaları
  • Steroid kullanımı
  • Yoğun bakım hastaları
slide88

Olgu: 61 yaşında, tip 2 diyabetli kadın hasta,- 15 yıldır diyabeti var.Diyet ve egsersiz’e uyuyor.- Metformin (2x1000 mg) + SU (Gliklazid tb 2X80 mg) tedavisi almakta- AKŞ: 130 mg/dl, TKŞ: 156 mg/dl, HbA1c düzeyi : % 6.8 - Elektif şartlarda kolesistektomi yapılacak

Bu hastaya perioperatif nasıl bir tedavi önerirsiniz?

slide89

Olgu :27 yaşında, tip 1 diyabetli erkek hasta,- 11 yıldır tip1 diyabeti var.- Bazal-bolüs insülin tedavi rejimi uyguluyor. - HbA1c düzeyi : %8.2 - Bir süre önce abseleşen 20 yaş dişi lokal anestezi altında çekilecek.

Bu hastaya işlem sırasında nasıl bir tedavi önerirsiniz?

diyabetlide c errahi g iri im ncesi cevaplanmas gerekenler
Diyabetlide cerrahi girişim öncesicevaplanması gerekenler:
  • Diyabetin tipi
  • Mevcut tedavisi
  • Mevcut metabolik regülasyon
  • Cerrahi müdahelenin büyüklüğü (Majör, Minör)
  • Cerrahi müdahelenin acil ya da elektif oluşu
  • Anestezinin tipi (Lokal, Genel)
slide91

Preoperatuvar Dönem

TÜM HASTALAR

  • Operasyon tarihi belirlenmeli
  • Anestezist, cerrah, diyabetolog işbirliği gerekli
  • Glisemi kontrolü (HbA1c, SMBG*)
  • Kardiyak, nörolojik, renal değerlendirme
  • EKG, Akc. grafisi, elektrolit tetkiki yapılmalı

Tip 2 diyabetli hastalar

İnsülin kullanmayan

Tip 1 diyabetli hastalar veya

İnsülin kullanan T2DM

  • Minör cerrahi veya
  • İyi kontrollü
  • Major cerrahi veya
  • Kötü kontrollü
  • Operasyondan
  • 2-3 gün öncehospitalizasyon
  • Metformin kesilir
  • 0.3-0.5 U/kg/gün dozunda insüline geçilir
  • Uzun etkili OAD kesilir
  • Op. günü veya 1 gün önce hospitalizasyon
  • Operasyondan 2-3 gün öncehospitalizasyon
  • Glisemik kontrol
  • sağlanmalı

*Self monitoring blood glucose

slide92

Operasyon Günü

Tip 1 diyabetli hasta

veya insülin kullanan T2DM

Tip 2 diyabetli hasta

(OAD kullanan)

  • Minör cerrahi
  • İyi kontrollü
  • Major cerrahi veya
  • Kötü kontrollü
  • Mümkünse sabah ilk
  • operasyon olarak alınmalı
  • Aç olmalı ve OAD almamalı
  • Verilecek sıvılar glukoz,
  • laktat ihtiva etmemeli
  • 1-2 st’te bir glukoz takip edilmeli
  • - KŞ <200 mg/dl ise girişime devam
  • - KŞ >200 mg/dl ise GIKinfüzyonuna geçilir.
  • Mümkünse sabah ilk
  • operasyon olarak alınmalı
  • Aç olmalı ve sabah insülin
  • yapılmamalı
  • i.v. insülin ve glukoz infüzyonuna
  • başlanmalı(GIK veya ayrı yol yöntemi)
  • Her saat başı glukoz takibi yapılmalı
ns lin inf zyonu
İnsülin infüzyonu
  • Ayrı yol yöntemi
  • GIK yöntemi
  • (Aynı yol yöntemi)
ayr yol y ntemi
Ayrı Yol Yöntemi

1 gram glukoziçin

0.2-0.4 Ü insülin

verilmektedir

%10(%5)

Dextrose

500 cc

DEZAVANTAJ:

  • Elektronik cihazlar gerektirir
  • Yolların birinin işlememesi halinde ciddi hipo-hiperglisemiler gelişebilir.

100 ml/saat(5-10 g)

İnfüzyon seti

50 ml izotonik NaCl+

50 U regüler insulin (veya

500 ml izotonik

NaCl içinde 250 Ü)

2-4 Ü/saat

glukoz potasyum ns lin gik nf zyonu
Glukoz-Potasyum-İnsülin(GIK)İnfüzyonu

%10(%5)

Dextrose 500cc

+

15(10)Ü regüler insülin

+

10 mmol KCl

(%7.5’luk 1 ampul KCl )

100 ml/saat(10 gram glukoz,3Ü(4Ü)insülin)

1 gram glukoz için

0.3(0.4)Ü insülin

verilmektedir

* “Guidelines for Diabetes Care. European Policy Group 1998-1999” önerisi:

GIK “% 10 dextroz 500cc+ 16 U kısa etkili insülin + 10 mmol potasyum”

Obez ve başlangıç glisemi değeri yüksek ise 20 U; zayıf olanlarda 12 U dir.

slide97
GIK İnfuzyonu 100 ml/st hızındabaşlanır.
  • Kan glukozdüzeyi 1-2 st’tebirölçülür, 120-180 mg/dl

civarındaolacakşekildeinfuzyon hızıayarlanır.

Glisemi (mg/dl) GIK Hızı(ml/saat)

≥270(279) 140

270 (279)-220 ise 120

219-180 ise 100

179-120 ise 80

119-80 ise 60

<80 İnfüzyona 2 saat ara

  • İnfüzyon 5 saatte bir yenilenir
  • Elektrolit (sodyum, potasyum) takibi yapılmalıdır
  • Oral gıdaya geçildikten 30-60 dak.sonra başlangıç tedavi şemasına dönülür
gik solusyonundaki ns lin glukoz oran hastan n zelliklerine uygun haz rlanmal
GIK solusyonundaki İnsülin:Glukoz Oranı Hastanın Özelliklerine Uygun Hazırlanmalı

Durum İnsulin (U)/ (*)

1g glukoz

  • Normal kilolu 0.30 (15 U)
  • Obez 0.4-0.6 (20- 30 U)
  • Karaciğer hst. 0.5-0.6 (20- 30 U)
  • Major infeksiyon/Sepsis 0.6-0.8(30- 40 U)
  • Steroid tedavi 0.5- 0.8(20- 40 U)
  • Kardiyopulmoner sorunlar 0.8-1.2 (40 - 60U)

(*) içindekiler 500 ml % 10’luk Dextrose’a ilave edilecek insülin miktarı

ns lin htiyac cerrahi giri imin tipine g re de i ir
İnsülin İhtiyacı Cerrahi Girişimin Tipine Göre Değişir
  • Çünkü: İnsülin direnci ön plandadır.
  • -Hipotermi
  • -inotrop kardiyak ilaç
  • -priming sıvı kullanımı
  • İnsülin ihtiyacı(U/st) yüksektir
  • -Preopo: 1.6 ± 0.2
  • -İnsizyon: 3.0 ± 1.0
  • -Bypass :5.0 ± 1.2
  • -Postop :12.3 ± 2.6
  • Ayrı yol ile glukoz ve insülin kullanımı
  • daha uygun

P< 0.01

İ

n

s

ü

l

i

N

i

h

t

i

y

a

c

ı

12

Kardiyak

10

8

6

4

Abdominal

2

Husband DJ,Diabet Med 1986;3: 69-74

(U/gram glukoz)

slide100

Postoperatuvar Dönem

Tip 2 diyabetli hasta

(OAD kullanan)

Tip 1 diyabetli hasta

veya insülin kullanan T2DM

  • Minör cerrahi
  • İyi kontrollü
  • Major cerrahi
  • Kötü kontrollü
  • Glisemi profili
  • İlk postop. öğün ile
  • s.c. başlangıç insülin
  • tedavisi şemasına
  • dönülebilir
  • Glisemi kontrolü
  • İlk öğünle OAD’ye
  • geçilmeli
  • Glisemi takibi
  • Glisemi :
  • Stabil değilse s.c.insüline devam
  • Stabil ise
  • OAD’yegeçilebilir
diyabette zel durumlar2
Diyabette Özel Durumlar
  • Gebelik
  • Cerrahi hazırlık
  • Seyahat (Yolculuk)
  • İlaç etkileşimi
  • Yaşlılık
  • Aşı uygulamaları
  • Steroid kullanımı
  • Yoğun bakım hastaları
slide102

Olgu: 43 yaşında, tip 1 diyabetli erkek hasta,- 19 yıldır diyabeti var.- Bazal-bolüs insülin tedavi rejimi uyguluyor. - HbA1c düzeyi %7.8 - İstanbul’da yaşayan hasta Los Angeles’te bir toplantıya katılacak.

  • Bu hastaya seyahat sırasında nasıl bir tedavi önerirsiniz?
slide103

Olgu 24 yaşında, tip 1 diyabetli erkek hasta,- 16 yıldır diyabeti var.- Bazal-bolüs insülin tedavi rejimi uyguluyor. - HbA1c düzeyi %6.8 - Hasta Finlandiya’da yaşarken yazın 10 günlük bir tatil için Alanya’ya gelmiş.

  • Bu hasta Alanya’da iken insülin dozlarında bir değişiklik yapmayı düşünür müsünüz?
diyabetli olmak seyahat etmeye engel de ildir ancak
Diyabetli Olmak Seyahat Etmeye Engel Değildir Ancak !
  • Diyabet tanıtım kartı
  • Seyahat çantası (yedek ilaç, enjektör, kalem, insülin için soğutucu, glukometre, yeterince lanset ve strip, pil)
  • Yeterli şekersiz sıvı ve su, gerektiğinde kullanacağı kesme şeker, meyve suyu, bisküvi veya glukoz tabletleri
  • Uçak yolculuğunda uçuş ekibi haberdar edilmeli
  • Tedavi dozları için eğitilmeli
  • Yolculuk boyunca 3-4 saatte bir glukoz ölçülmeli; glisemi 120-180 mg/dl düzeyinde tutulacak şekilde tedaviye devam edilmelidir.
tip 1 diyabetlide ve ns lin kullanan tip 2 diyabetlide seyahat s ras nda glisemi ayar n n sa lanmas

Batıya uçuşlarda

  • gün uzayacağından;
  • Uçuş öncesi: Normal doz uygulanır,
  • Uçuşta: Süre >8 st ise
  • 6 saatte bir kan şekeri
  • ölçümüne göre
  • ek regüler insülin yapılır,
  • -Varışta: Sonraki doz,
  • yeni lokal zamanda planlanmış
  • saate uygun olarak aynen yapılır.
Tip 1 Diyabetlide ve İnsülin Kullanan Tip 2 Diyabetlide Seyahat Sırasında Glisemi Ayarının Sağlanması
  • Doğuya uçuşlarda
  • gün kısalacağından;
    • Uçuş öncesi:
    • Normal doz azaltılarak uygulanır,
    • Uçuşta: 6 saatte bir
    • glukoz ölçülür, gerekirse
    • ek regüler insülin yapılabilir,
    • Varışta: Sonraki doz,
    • yeni lokal zamanda
    • planlanmış saate uygun
    • olarak aynen yapılır.
  • Genelikle kuzeyden güneye (veya tersine)
  • gidildiğinde saat farkı olmayacağından;
    • Öğün ve insülin injeksiyon
    • zamanlarında değişiklik olmaz.
ns lin kullan m a ya n tip 2 diyabetlide seyahat s ras nda glisemi ayar n n sa lanmas
İnsülin Kullanmayan Tip 2 DiyabetlideSeyahat Sırasında Glisemi Ayarının Sağlanması
  • Uzun süren seyahatlerde

kısa etkili oral antidiyabetik ilaçlar (örneğin glinidinler)

önerilmelidir.

diyabette zel durumlar3
Diyabette Özel Durumlar
  • Gebelik
  • Cerrahi hazırlık
  • Seyahat (Yolculuk)
  • İlaç etkileşimi
  • Yaşlılık
  • Aşı uygulamaları
  • Steroid kullanımı
  • Yoğun bakım hastaları
ns lin le etkile ime giren di er la lar
İnsülin İle Etkileşime Giren Diğer İlaçlar

Hipoglisemik etkiyi artırarak

glisemiyi düşürenler:

Hipoglisemik etkiyi azaltarak

glisemiyi artıranlar

DİKKAT

HİPOGLİSEMİ !!!!!

DİKKAT

HİPERGLİSEMİ !!!!!

  • Kalsitonin
  • Kortikosteroidler
  • Lityum karbonat
  • Morfin sulfat
  • Niasin
  • Nikotin
  • Oral kontraseptifler
  • Ostrojen
  • Siklofosfamid
  • Somatotropin
  • Terbutalin
  • Tiaziddiüretik
  • Tiroid hormonu
  • Lityum karbonat
  • MAO inhibitörleri
  • Mebendazol
  • OAD
  • Pentamidin
  • Piridoksin
  • Propoksifen
  • Salisilat
  • Somatostatinanalogu(Octreotid)
  • Sulfinpirazon
  • Tetrasiklin

ACEI

Alkol

Anabolik steroidler

Beta blokerler

Disopramid

Fenilbütazon

Guanetidin

Kalsiyum

Klofibrat

Klonidin

Klorokin

Asetozolamid

Anti HIV

Albuterol

Asparaginaz

Danazol

Dekstrotiroksin

Diazoksit

Diltiazem

Diüretikler

Dobutamin

Epinefrin

Etakrinik asit

Fenitoin

İsoniazid

TEMD D.iyabet Kılavuzu, 2010

diyabette zel durumlar4
Diyabette Özel Durumlar
  • Gebelik
  • Cerrahi hazırlık
  • Seyahat (Yolculuk)
  • İlaç etkileşimi
  • Yaşlılık
  • Aşılama
  • Steroid kullanımı
  • Yoğun bakım hastaları
ya l larda d iyabet n eden nemlidir
Yaşlılarda Diyabet Neden Önemlidir?
  • Prevalans 65 yaş üzerinde daha yüksektir(%10-30).
  • Hastane yatışlarının neden olduğu harcamaların %60’ını oluşturur
  • Hastane yataklarının 1/12’sini işgal eder.
  • Non-diyabetiklere göre 2 kat uzun yatarlar.
her d ekat in g lukoz ntolerans 6 13 mg dl a rtmaktad r
Her Dekat İçin Glukoz İntoleransı 6-13 mg/dl Artmaktadır.
  • Hücreye glukoz girişi ve utilizasyonu azalmıştır.
  • (İskelet kasında insüline bağımlı glukoz girişi ve vazodilatasyon azaldığından)
  • İnsülin sekresyonu azalmıştır
  • Diğerleri

- Obezite

- Fiziksel inaktivite

- KH alımı azalmış

- Diyabetojenik ilaçlar(thiazid , glukokortikoid)

ya l da d iyabet f arkl b a lang l o labilir
Yaşlıda Diyabet Farklı Başlangıçlı Olabilir
  • Asemptomatik
  • Klasik osmotik semptomlar(DKA, NKHH)
  • Silik belirtiler: depresyon, apati, mental konfüzyon
  • Geriatrik sendromlar: kas güçsüzlüğü, görme azalması, kognitif bozukluk, üriner inkontinens, açıklanamaz kilo kaybı, unutkanlık
  • Mevcut hastalığın iyileşmesinde gecikme (infeksiyon, yara iyileşmesi, CVA)
ya l d iyabetlide g enellikle
Yaşlı Diyabetlide Genellikle:
  • Diyabeteeşlikedenbaşkahastalıksık
  • Yaşabağlıfizyolojikfonksiyonlar (KC ve böbrek fonksiyonları)azalır
  • Hipoglisemiyeeğilimfazla
  • Yaşaspesifikkomplikasyonlar
  • Akutmetabolikdekompansasyonmortalitesifazla
  • Çoğundamedikaltakipyetersiz
  • Tedavivebakımdabakıcı/ eşlerebağımlılık
ya l larda d iyabet k ontrol z ordur nk
Yaşlılarda Diyabet Kontrolü Zordur. Çünkü:
  • Duyu kayıpları (görme/koku/tat)
  • Besin hazırlama ve tüketimindeki zorluklar

(tremor/artrit/diş problemleri/Gİ fonk. ve absorbsiyon değişikleri)

  • Açlık ve susuzluk tanımlama değişiklikleri
  • Böbrek/KC fonksiyonlarında bozukluklar
  • Akut enfeksiyonlar
  • Neoplazma
  • Azalmış fiziksel aktivite ve mobilite
  • İlaçlar (K tutucuları dışındaki diüretikler/glukokortikoidler)
  • Alkol
  • Nöropsikiyatrik problemler (depresyon/kognitif bozulma/demans)
  • Sosyal faktörler (yetersiz eğitim/kötü beslenme alışkanlıkları/yalnız yaşam/yoksulluk
hiperglisemiye yol a an ila lar n kullan m ya l da daha s kt r
Hiperglisemiye yol açan ilaçların kullanımı yaşlıda daha sıktır
  • Diüretikler
  • Glukokortikoidler
  • Östrojenler
  • Nikotinik asid
  • Fenotiyazinler
  • Fenitoin
  • Sempatomimetikler
  • Lityum
  • GH
  • İzoniyazid
  • Glukoz içeren ilaçlar
ya l d iyabetliye y akla m
Yaşlı Diyabetliye Yaklaşım
  • Fonksiyonel kapasite ve kognitif fonksiyonları değerlendirmeli
  • Vasküler risk değerlendirmesi yapmalı
  • Metabolik hedefler belirlenmeli
  • Diyabete bağlı sakatlıklara uygun önlemler planlamalı
  • Uygun bakım ve takip koşulları sağlanmalı
ada ya l ya neriler e d zeyi
ADA Yaşlıya Öneriler (E düzeyi)
  • Fonksiyon ve kognitif kapasitesi bozulmamış olanlarda diyabet bakım hedefleri daha genç erişkinlerdeki gibidir
  • Kognitif fonks. iyi olmayanlarda hedef hipoglisemi riski yaratmadan, fakat komplikasyonlara yol açmayan, bireyselleştirilmiş tedavi önerilir.
  • Diğer KV risk faktörleri düzeltilmeli
  • Diyabet komplikasyonları araştırılmalı

Summary of revisionsforthe 2010 ClinicalPracticeRecommendations

DiabetesCare ; 34, suppl 1 , Jan 2011

ya l d iyabetlide t edavi h edefleri
Yaşlı Diyabetlide Tedavi Hedefleri
  • Kanbasıncı (mmHg)
  • Daha düşük daha iyi
  • UKPDS: 140/80

HOT:Diyastolik 83

SHEP: Sistolik 150

Syst-Eur: Sistolik 160

  • LIFE: 140/90
  • ALLHAT: 140/90
  • Lipid düzeyleri(mg/dl)
  • Lipid düşürücü tedavinin etkinliğini gösteren kanıtlar artmakta
  • LIPID, CARE, 4S, VA-HIT
  • LDL-Kol:< 100 mg/dl

HDL-K>40(E), 50(K)mg/dl

TG < 150 mg/dl

PROSPER

LDL-K 40 mg/dl azalma

Major vasküler olayları

%15-25 azaltır

Glisemi düzeyi

  • Spesifik çalışma yok

UKPDS:

HbA1c<%7

AKŞ< 126 mg/dl

Aspirin kullanımı

ATS : yüksek riskli kişilerde 75- 325 mg/gün kullanımı

major KV olayları % 25 azaltır

HOT: 75 mg/gün kullanımı major KV olayları % 15, MI % 36 azaltır

ya l d iyabetlide e sas h edef
Tıbbi:

Hiperglisemik semptomların ortadan kaldırılması

İstenmeyen kilo kayıplarının önlenmesi

Hipoglisemi/ ilaç yan etkileri gözlenmemeli

Vasküler komplikasyonlar taranmalı, önlenmeli

Erken dönemde kognitif bozukluk ve depresyon saptanmalı

Olası yaşam süresi beklentisi başarılmalı

Hasta :

Genel iyilik hali ve iyi yaşam kalitesi tesis edilmesini,

Yaşam biçimi değişikliklerine adaptasyon açısından yeterli bilgi ve beceri sahibi olmak,

Diyabetle başetmede, kendi kendine bakımda yüreklendirilmek ister

Yaşlı Diyabetlide Esas Hedef
ya l d iyabetlide s k g lisemi k ontrol y n nden k ontr e ndikasyonlar
Yaşlı Diyabetlide Sıkı Glisemi Kontrolü Yönünden Kontrendikasyonlar
  • Demans
  • KBY
  • Siroz
  • Aktif alkolizm
  • Otonom nöropati
  • Sosyalizasyonla kombine fiziksel yetersizlik ve besin kısıtlaması
ya l d iyabetlide t edavi ns lin
Yaşlı Diyabetlide Tedavi(İnsülin)
  • En önemli dezavantajı hipoglisemidir. UKPDS çalışmasında ciddi hipoglisemi riski %2’nin altındadır…
  • İnsülin analogları daha az hipoglisemi riski taşırlar.
  • İnsülin kalemleri doğru doz uygulamada yaşlılara yardımcıdır…
ya l diyabetlide tedavi s ulfonil reler
Yaşlı diyabetlide tedavi(Sulfonilüreler)
  • Yaşlı diyabetiklerde diyete eklenen ilk seçeneklerdendir…
  • Gliklazid, glipizid ve glimepirid tercih edilir.
  • Gençlere verilen dozun yarısı ile başlanır.
  • En önemli olumsuz etkisi hipoglisemidir..
ya l d iyabetlide t edavi m eglitinidler
Yaşlı Diyabetlide Tedavi(Meglitinidler)
  • Repaglinide ve Nateglinide insülin salınmasında kısa ve hızlı etkiye sahiptirler.
  • Hipoglisemi riski sulfonilüre gurubuna göre belirgin olarak düşüktür…
ya l d iyabetlide t edavi metformin
Yaşlı Diyabetlide Tedavi(Metformin)
  • Doğru endikasyonda güvenli ve yararlı
  • Ancak yaşlı diyabetiklerin %40-50 sinde kullanılması uygundur.
  • Kontrendikasyonlar:
    • Böbrek yetmezliği, KC veya kalp yetmezliği, periferik arter hast., radyoopak madde kulllanımı, akut infeksiyon
    • Renal fonksiyonu azalmış hastalarda (CrCl  ve serum Cr erkeklerde ≥1.5 mg/dl ve kadınlarda ≥1.4 ise) kontrendikedir (Laktik asidoz riski !!!).
    • 80 yaş üzerinde metformin kullanılmamalıdır.
  • Hipoglisemi yapmaz, kilo aldırmaz ve ucuzdur..
  • B12 malabsorbsiyonuna neden olabilir.
ya l d iyabetlide t edavi akarboz
Yaşlı Diyabetlide Tedavi(Akarboz)
  • GİS yan etkileri kullanımını kısıtlar…
  • Etkinliği ve hipoglisemi riski düşüktür…
  • Subakut barsak tıkanmalarında ve inflamatuvar barsak hastalığında kontrendikedir…
  • Düşük dozdan başlanmalı ve doz yavaş yavaş artırılmalıdır.
ya l d iyabetlide t edavi tiyazolidinedionlar
Yaşlı Diyabetlide Tedavi(Tiyazolidinedionlar)
  • Hipoglisemi yapmaz…
  • Yan etkileri: Kilo artışı, ödem, anemi..
  • Kontrendikasyonlar: Kalp yetmezliği, osteoporoz
ya l d iyabetlide t edavi nkretin bazl tedaviler
Yaşlı Diyabetlide Tedavi(İnkretin bazlı tedaviler)
  • 65 yaş üzerinde dökümante edilmiş veriler yetersiz
diyabette zel durumlar5
Diyabette Özel Durumlar
  • Gebelik
  • Cerrahi hazırlık
  • Seyahat (Yolculuk)
  • İlaç etkileşimi
  • Yaşlılık
  • Aşı uygulamaları
  • Steroid kullanımı
  • Yoğun bakım hastaları
nfluenza a lamas
Ne zaman?

Her yıl, Eylül ayı başında.

Kime?

6 aylıktan itibaren tüm diyabetlilere

Yaşı>64, huzurevinde yaşayan, kardiyopulmoner sorunları olan diyabetliye

Nasıl? Ne kadar?

IM doz, split ya da tüm virüslere karşı;

Yaşı<9, hiç aşılanmamış olanlara birer ay ara ile 2 doz

Kontrendikasyon?

Yumurtaya anafilatik hipersensitivitesi olanlar

Yan etkisi:Enjeksiyon bölgesinde kızarıklık, nadiren Guillain-Barre S.

Ne zaman?

- Ömür boyunca en az 1 kez

- Yaşı>65, nefrotik sendrom, kronik renal yetersizlik ya da organ transplant olan diyabetliye; 5 yılda bir tekrar

- Endemik bölgelere seyahat edecek diyabetlilere, gidilecek bölgeye göre gerekli aşılamanın yapılması

Kime?

Diyabet, Kardiyovasküler, pulmoner ve renal sorunu olan , yaşı>65 olan bireyler

Nasıl? Ne kadar?

IM, %85-90 Streptokok pnömoni serotipini kapsayan 23 pürifiye kapsül polisakkaridi kapsayan aşı

Yan etkisi:Enjeksiyon bölgesinde kızarıklık(<48 saat)

Pnömokokaşılaması

İnfluenza aşılaması

Advisory Committee on Immunizations Practises(ACIP)MMWR 46(No:RR-9): 1-25, 1997

slide131

Sabrınız İçin

Teşekkürler

ad