Endometrial Kalınlığın IVF Başarısındaki Yeri

1. EndometrialKalınlığın IVF Başarısındaki Yeri Yrd. Doç. Dr. Mehmet SAKINCI Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

2. EndometrialReseptivitenin Değerlendirilmesi • Endometrial Biyopsi • Histeroskopi • Scanning elektron mikroskopi • Ultrasonografi

3. Ultrasonografi • Endometrial kalınlık • Endometrial görünüm • Endometrial hacim • Doppler ile Uterin ve subendometrial kan akımı analizi

4. Endometrium Kalınlığı • 1-4 mm menstrüel dönem, 4-8 mm midproliferatif dönem, 8-14 mm geç folliküler faz, 7-14 mm sekretuar faz • Başarılı bir embryoimplantasyonu için en az 7-8 mm’likendometrium kalınlığı mutlaka gereklidir • Oliveira JB, et al. Endometrialultrasonography as a predictor of pregnancy • in an in-vitro fertilization programme after ovarianstimulation and • gonadotrophin-releasing hormone and gonadotrophins. HumReprod 1997 • SchildRL, et al. Endometrial receptivity in an in vitrofertilization program as • assessed by spiral artery blood flow, endometrialthickness, endometrial • volume, and uterine artery blood flow. FertilSteril 2001

5. 4 mm endometrium kalınlığında başarılı implantasyon olduğunu bildiren yayınlar vardır • Sınır değeri en az 6 mm, hatta 7-8 mm olarak kabul eden yayınlar çoğunluktadır. • ROC eğrisinin kullanıldığı 2 farklı çalışmada başarılı bir implantasyon için hCG gününde endometrial kalınlığın sınır değeri 8 mm’nin üzerinde hesaplanmıştır. • SundstromP. Establishment of a successful pregnancy following in-vitrofertilization • with an endometrial thickness of no more than 4 mm. Hum Reprod 1998 • Check JH, et al. Successful delivery despiteconception with a maximal • endometrial thickness of 4 mm. Clin Exp ObstetGynecol 2003 • McWilliams GD, Frattarelli JL. Changes in measured endometrial thickness • predict in vitrofertilizationsuccess. Fertil Steril 2007 • Basir GS, et al. Evaluation of cycle-to-cycle variation ofendometrial responsiveness • using transvaginalsonography in women undergoingassistedreproduction. • UltrasoundObstetGynecol2002

6. Stimülasyonun Hangi Gününde Ölçülen Endometrial Kalınlık Daha Önemli • hCG günü • hCG’den bir gün önce • hCG’den bir gün sonra • OPU günü • ET günü • Stimulasyonun 6. günü endometrial kalınlığın bazal endometrial kalınlık ile karşılaştırılması • McWilliams GD, Frattarelli JL. Changes in measured endometrial thicknesspredict in vitrofertilizationsuccess. Fertil Steril 2007

7. Richter KS, et al. Relationshipbetweenendometrialthickness and embryo implantation, based on 1294 cycles of in vitrofertilization with transfer of two blastocyst-stage embryos. FertilSteril2007 • hCG günündeki endometrial kalınlık arttıkça gebelik oranları da artmaktadır. Bu ilişki hasta yaşından ve transfer edilen embryoların kalitesinden bağımsızdır. • İyi kalitede blastokistler transfer edildiğinde 6-7 mm endometrium kalınlığında bile %50’ye yakın gebelik oranları elde edilmiştir. Endometrium kalınlığı ince diye ET iptal edilmemelidir.

8. Kalın Endometrium • 14 mm’nin üzerindeki endometrium kalınlığında gebelik oranlarında azalma görülmemiştir. • Klinik gebelik, devam eden gebelik ve canlı doğum oranları endometrium kalınlığı arttıkça artmaktadır. • 14 mm’nin üzerindeki endometrium kalınlığı IVF başarısı üzerinde olumsuz etkilere sahiptir. • Richter KS, et al. Relationshipbetweenendometrialthickness and embryo • implantation, based on 1294 cycles of in vitrofertilization with transfer • of two blastocyst-stage embryos. FertilSteril2007 • WeissmanA, Gotlieb L, Casper RF. The detrimental effect of increased • endometrial thickness on implantation and pregnancy rates and outcome in an • in vitrofertilization program. Fertil Steril 1999

9. Endometrial Görünüm • Hipoekoik yapı: Proliferatif faz; merkezi ekojenik çizgi • Homojen hiperekojen yapı: Sekretuar faz; merkezi ekojen çizgi yok

10. Geç proliferatif fazda trilaminarendometrium-hiperekojenendometrium karşılaştırılması • hCG günü ve OPU gününde triple-line görüntüsü olan hastalar ile hiperekojen görüntüsü olan hastaların karşılaştırılması • ET günü homojen hiperekojenendometrium • Midluteal fazda homojen hiperekojen yapının görülmemesi

17. Endometrial Hacim (İmmediatelybefore ET)

18. 3D PowerDoppler ile Subendometrial Kan Akım Analizi

19. Wu et al(vascularizationflowindex [EndometrialPerfüzyon İndeksi])

20. Tek embryo transfer edilen IVF-ICSI sikluslarındahCG gününde yapılan 3D ultrason ve powerdoppleranjiografiendometrialreseptivitenin değerlendirilmesinde kullanılabilir. ( Hamile grupta endometrial hacim ve VFI yüksek bulunmuştur)

23. İnce Endometriumun Nedenleri • Asherman Sendromu: Postpartumküretaj, D/C, uterin cerrahi, uterin arter embolizasyonu, enfeksiyonlar • Klomifensitrat • Endometrial enfeksiyon, kronik endometrit • Septik abortus • Myomauteri • Adenomyosis • DES maruziyeti • İdiopatik

24. İnce Endometriumun Tedavisi • Düşük doz aspirin • Estrojen • Vajinalsildenafilsitrat • Vitamin E • Pentoksifilin • L-Arginine • GnRHagonist

25. Düşük Doz Aspirin • Düşük doz aspirin endometrial kalınlık, görünüm ve kan akımını düzeltir • Düşük doz aspirinin bu parametrelerde bir etkisi yoktur • Weckstein LN, Jacobson A, Galen D, et al. Low-dose aspirin foroocytedonation recipients with a thin endometrium: prospective, randomized study.Fertil Steril 1997 • Kuo HC, Hsu CC, Wang ST, Huang KE. Aspirin improves uterine blood flow inthe peri-implantation period. J Formos Med Assoc 1997 • Check JH, Dietterich C, Lurie D, et al. A matched study to determine whetherlow-dose aspirin without heparin improves pregnancy rates following frozenembryo transfer and/or affects endometrial sonographic parameters. J AssistReprodGenet 1998 • Urman B, Mercan R, Alatas C, et al. Low-dose aspirin does not increaseimplantation rates • in patients undergoing intracytoplasmic sperm injection: aprospective randomized study. • J Assist Reprod Genet 2000

30. GnRHAgonist • Qublah H, Amarin Z, Al-Quda M, et al. • LutealphasesupportwithGnRH-a improves implantation and pregnancy rates in IVF cycles withendometrium oflessthan7mm on day of egg retrieval. Hum Fertil (Camb) 2008

31. Sonuçlar • Endometriumunsonografik incelenmesi endometrialreseptivitenin değerlendirilmesi için hala elimizdeki yegane araç • İnce endometriumun tedavisinde, deneysel tedaviler dışında henüz kanıta dayalı kesin bir algoritm yok • İmplantasyon konusunda bilgilerimiz hala yetersiz • Mikromimari, biyokimyasal ve moleküler belirteçler konusunda daha fazla çalışmalara ihtiyaç var