Antikoaguláns kezelés a háziorvosi praxisban

1. Antikoaguláns kezelés a háziorvosi praxisban Rezidensképzés 2005. okt. 20.

2. Intracavitalis thrombosis • Virchow triász: • sérülés • stasis • hypercoagulabilitas

3. Az intracavitalis thrombus kialakulásának feltételei • Wirchow triász • Érfal sérülés • Stasis • Hypercoagulabilitás

4. Az intracavitalis thrombus kialakulásának feltételei • Wirchow triász • Érfal sérülés • Stasis • Hypercoagulabilitás

5. Az intracavitalis thrombus kialakulásának feltételei • Wirchow triász • Érfal sérülés • Stasis • Hypercoagulabilitás

6. Az antikoaguláns kezelés a praxisban

7. Arteriás thrombus • Sérülés indítja • Főszereplő a thrombocyta • A kezelés fő eszköze: • az antiaggregatio: • aspirin • ticlopidin • clopidogrel

8. Vénás és szívüregi thrombus • Stasis és/vagy hypercoagulatio okozza • Főszereplő a fibrin • A kezelés fő eszköze: • az anticoagulatio: • heparin (UFH, LMWH) • coumarin (warfarin, acenocumarol) • direkt trombin inhib. • (ximelagatran)

9. ANTIAGGREGATIO • Arteriás thrombosisban hatékony • Venás thromboemboliában hatástalan (?) • Cardiogen thromboemboliában korlátozottan hatékony

10. ANTICOAGULATIO • Venás thromboemboliában hatékony • Cardiogen thromboemboliában hatékony • Arteriás thrombosisban korlátozott hatású

11. Hatásmechanizmus • Aspirin: COX-1 gátlás: TXA2 gátlás • Thienopyridinek: ADP indukált thrombocyta aggregatio szelektív gátlása • LMWH: anti Xa és anti IIa (thrombin generatio és aktivitás gátlása) • Coumarin: K-vitamin dependens alvadási faktorok (II, VII, IX, X, valamint PC és PS) gátlása

12. Hatás kezdete és vége • Aspirin: fél óra egy hét • Thienopyridinek: • Ticlopidin: 2-3 nap 7-10 nap • Clopidogrel: 48 óra 7-10 nap • 300 mg: néhány óra • LMWH: azonnal fél-egy nap • Acenocumarol: > 3 nap 3-4 nap • Warfarin: > 5 nap 4-5 nap

13. Krónikus antikoaguláció indikációja • Vénás thrombosis profilaxisa és kezelése • Pulmonalis embolia profilaxisa és kezelése • Szisztémás cardioembolizáció megelőzése • A stroke 15-30 %-ban cardioemboliás eredetű. A cardioemboliás stroke oka 45 %-ban non-valvularis PF!!!

14. Krónikus AC kezelés indikációicardioembolia megelőzésére • Mechanikus műbillentyű • Intracardialis thrombus • Valvularis PF • Non valvularis PF. (kivéve!) • CV előtt 3, utána 4 hétig • Balkamra dysfunctio (EF 35 % alatt) • Mitralis stenosis tág BP-ral (>60 mm) • AMI után, ha PF, bk.thrombus, rossz bkf. • Bioprothesis után 3 hónapig (vagy tovább)

15. Cardiogen embolia rizikófaktorainon-valvularis PF-ban • Nagy kockázat • Stroke/TIA után • hypertonia • bk. dysfunctio • 75 év feletti életkor • Közepes kockázat • DM • ISZB

16. Az antikoaguláns kezelés nehéz!!!

17. Az AC kezelés ellenjavallatai • Ismétlődő vérzések vagy AC kezelés miatti jelentős vérzés az anamnézisben, haemorrhagiás diathesis • Aktív, vérző peptikus fekély • Alkoholizmus • Kezeletlen súlyos hypertonia, friss stroke • Veseelégtelenség, májelégtelenség • Diabeteses retinopathia • Elesés fokozott veszélye (járászavar, syncope stb.) • Rosszul együttműködő beteg

18. Hogyan adagoljuk a Syncumart? • LMWH átfedés vagy 2-4 mg kezdő dózis • „INR frekvencia” - min-max • „Acut INR” • INR füzet!

19. Kovács JózsefDg: PitvarfibrillatioINR: 2.0-3.0 Syncumar: 2 mg-osTel:316-1234Napi 1 tabl. 2001. Aug.16. 2.06Napi 1 tabl. 2001. Szept. 20. 1.81Napi 1, heti 1x1.5 2001. Okt. 12. 2.43Napi 1, heti 1x1.5 2001. Nov. 19.

20. INR=PTRISI • PTR=PT(b)/PT(n) • INR 2-3

21. INR ingadozás gyakoribb okai • Compliance hiány • Dózisok különbsége (porladó tabl.) • Bélflóra változásai • Enzimindukció • Öngyógyszerelés (ASA, NSAID, Vitaminok) • Diétahiba • Alkohol

22. Diéta!!

23. COUMARIN-HATÁST FOKOZ(Vérzésveszély) allopurinol antiarrhytmiás szerek (amiodarone, propafenon, chinidinum) antibiotikumok, metronida-zol fibrátok cimetidin (téli étrend) COUMARIN-HATÁST GYENGÍT(Alvadásveszély) alkohol barbituratok carbamazepin cholestiramin sucralfat fogamzásgátlók K-vitamin (nyári étrend)

24. Teendők vérzés esetén • Lehetőségek: • Életmentés, vérzéscsillapítás • Coumarin leállítás (4-7 nap) • Prothrombin meghatározás • K-vitamin (per os vagy iv. 1-2.5-5-10 mg) (24 ó) (sz.e.:5-7 napig LMWH!!) • Prothrombin komplex concentratum vagy rVIIFa, hiányukban: friss fagyasztott plazma (azonnal) • Gondolkodj a vérzés okán!

25. 25 villámkérdés • következik

26. Műbillentyűs fiatalasszony Syncumar kezelésen van. Nagyon szeretne gyermeket. Cardialisan jól van. Mit tanácsolsz?

27. Gyermekágyban fiatal anya mélyvénás thrombózist kap. Kaphat-e heparint? Beállítható-e Syncumarra? Szoptathat-e, ha beállítják Syncumarra? • Aorta mechanikus műbillentyűs férfi nátha kapcsán erős orrvérzést kap féloldalról. Mi a teendő?

28. Syncumarral kezelt beteg foghúzás előtt áll. Mi a teendő? • Syncumarra beállított műbillentyűs beteg gennyes fogát ki kell vésni. Mi a teendő?

29. Pitvarfibrilláció miatt Syncumarral kezelt nőbeteg súlyos gyomorvérzést kap. Mi a teendő? • Syncumarra beállított betegnél cholecystectomiát tervezel. Mi a teendő? • Syncumarral kezelt valvularis-fibrilláló betegednél pneumoniát találsz. Mered-e otthon kezelni? Mivel?

30. Ötödször fordult elő hypertoniás, diabeteses betegednél pár órás paroxysmusos pitvarfibrilláció. Javaslod-e a Syncumar kezelést? (Jelenleg sinus ritmusban van.) • Ismét fibrillálni kezd. Már szedi a Syncumart. A cardiológus a rossz bkf. miatt amiodarone indítását javasolja. Mire vigyázol?

31. Syncumar szedő műbillentyűs beteged térde hirtelen fájdalmasan megduzzad. Mire gondolsz? • Csúnya arthrosisos ízületi gyulladás derül ki. Mersz-e a betegnek NSAID-t adni? • MI miatt bioprothesist ültettek be 65 éves nőbetegemnek. Syncumar kezelést állítottak be. Milyen dózist adjunk és meddig adjuk?

32. Alkoholista beteg kóros májfunkciókkal, ascitessel fibrillálni kezd. Milyen dózisban adod a Syncumart?

33. Polypectomia előtt LMWH-ra beállított PF miatt antikoagulált betegemnél a 4. napon 3 ujj fájdalmas gangrenája, rosszullét, petechiák észlelhetők. Mi ez? Mi a teendő? • Műbillentyűs beteg INR-je 3.2, amikor akut appendicitis miatt azonnal kellene operálni. Teendő?

34. Féléve nem látott, tünetmentes, hypertoniás, diabeteses betegemnél pitvarfibrilláció derül ki 80-as frekvenciával. Hogyan kezdjem el a Syncumart? • Műbillentyűs betegem cataracta műtétre megy. Mit tegyünk?

35. ASA szedő érszűkületes betegem érműtét előtt áll. Van-e teendő? • Syncumar szedő, INR 3.0 körüli értéken levő betegemnél kis TIA zajlik le, a CT alapján kis embolia valószínű. Hogyan tovább?

36. Egyedül élő idős betegnek 10 éve volt tüdőemboliája, 1 évig szedett Snycumart, majd elhagyta. Helyes-e, hogy elhagyta? • Tavaly ismét volt tüdőembolia. Napi 1 Syncumar mite-re beállítottuk. Meddig szedje? • Vérvizelés miatt hív. Mi a teendő? • INR: 10. Mi a teendő? Mi lehet az oka?