Gestasyonel d abet n la di i tedav s
Download
1 / 83

GESTASYONEL DİABETİN İLAÇ DIŞI TEDAVİSİ - PowerPoint PPT Presentation


  • 138 Views
  • Uploaded on

GESTASYONEL DİABETİN İLAÇ DIŞI TEDAVİSİ. Dr Deniz Cemgil ARIKAN KSÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Gebeliğin Sık Karşılaşılan Sorunları 13 Ocak 2013 ADANA. DİYABET YÖNETİMİ Kan şekeri ayarını sağlamaktır. Amaç Potansiyel Riskli Durumları Önlemek !!!. Ma krosomi

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' GESTASYONEL DİABETİN İLAÇ DIŞI TEDAVİSİ' - satya


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Gestasyonel d abet n la di i tedav s

GESTASYONEL DİABETİN İLAÇ DIŞI TEDAVİSİ

Dr Deniz Cemgil ARIKAN

KSÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Gebeliğin Sık Karşılaşılan Sorunları

13 Ocak 2013

ADANA


D yabet y net m kan ekeri ayar n sa lamakt r
DİYABET YÖNETİMİKan şekeri ayarını sağlamaktır.


Ama potansiyel riskli durumlar nlemek
Amaç Potansiyel Riskli Durumları Önlemek !!!

  • Makrosomi

  • Brakial pleksus yaralanması

  • Doğumda fraktür

  • Fetal hipoglisemi

  • Fetal hiperbilirubinemi

  • Fetal hipokalsemi

  • Çocukluk obesitesi

  • Perinatal mortalite

  • 3./4.derece laserasyon

  • Enstrümental doğum

  • CS

  • Preeklampsi

  • Gelecekte diabet gelişimi


Gestasyonel diabette tedavi
GestasyonelDiabette Tedavi

  • Diyet (Medikal Nutrisyonel Tedavi)

  • Egzersiz

  • İnsülin

  • Oral hipoglisemik ajanlar


Diyet tedavisi medikal nutrisyonel tedavi
Diyet Tedavisi (Medikal Nutrisyonel Tedavi)

  • GDM’in tedavisinde birinci aşama hastanın diyetinin düzenlenmesidir.

  • Obesite doğrudan insülin direncine neden olduğundan diyet tedavisi insüline karşı periferik cevabı güçlendirmek için verilir


MNT

  • Ana amaçları;

    -bebek ve anne için gerekli tüm besinleri sağlamak

    -kan şekeri düzeyini kontrol etmek (öglisemi sağlamak)

    -açlık ketozunu önlemek

    -annenin ve fetusun mortalite ve morbidite oranını azaltmaktır

    Medical Nutrition Therapy, Evidence-Based Guides for Practice:

    Nutrition Practice Guidelines for Gestational Diabetes Mellitus (CDROM).

    American Dietetic Association; 2001.


Medikal nutrisyonel tedavi;

‘karbonhidrat kontrollü yemek/öğün planıdır’

Medical Nutrition Therapy, Evidence-Based Guides for Practice:

Nutrition Practice Guidelines for Gestational Diabetes Mellitus

(CDROM). American Diabetic Association; 2001.


Cho kontroll diyet
CHO kontrollü diyet

  • Total CHO miktarı

  • Şekerli yiyecek kullanımı

  • CHO dağılımı

  • Glisemik indeks

  • Lif miktarı


Diyet tedavisinde di er nemli noktalar
Diyet tedavisinde diğer önemli noktalar

  • Diyet kültürel olarak kişiye uygun olmalı

  • Kilo alımı ve kalori ihtiyacı kişiye özgü planlanmalı

  • Keton seviyeleri monitorize edilmeli

  • Protein, yağ ve mikrobesin ihtiyaçları belirlenmeli


  • MNT bireysel odaklı bir tedavi şeklidir.

  • Başarılı bir tedavi ve yaşam şekli değişiklikleri için;

  • Eğitim

  • Destek

  • Takip gereklidir


  • Genellikle %35-40 CHO içeren 1900-2400 kcal/g olacak şekillde düzenlenmiş diyet önerilir.

  • Kalori hesabı hastanın gebelik öncesi ideal kilosuna göre düzenlenir

    American Diabetes Association. Evidence-based nutrition principles and

    recommendations for the treatment and prevention of diabetes and

    relatedcomplications. Diabetes Care 2003;26:S51–61.


GDM de şekillde düzenlenmiş diyet önerilir.insülin tedavisi ile/veya olmadan; gebelikte önerilen kilo alımı ve günlük kalori miktarıKahn RC. Joslin’sDiabtesMellitus 2008


  • Bazı çalışmalarda özellikle obes gebelerde (VKİ>30) şekillde düzenlenmiş diyet önerilir.%50 kalori kısıtlanması (1500 kcal/gün’ün altında diyet) sonucu ketonemi ve asetonüri ortaya çıktığı ve beraberinde bebekte zeka ve gelişme geriliği olabileceği gözlenmiştir

    Churchill J et al. Am J Obstet Gynecol 1969

    Rizzo T et al. N Engl J Med 1991


  • Bu nedenle ADA klinik pratik tavsiyelerinde obez GDM’li kadınlarda %30-33 kalori kısıtlaması (en az 1600-1800 kcal/gün olacak şekilde) önermektedir

  • Ayrıca bu hastalar haftalık ketonüri (sabah idrarında) açısından izlenmelidir

    American Diabetes Association. Gestational Diabetes Mellitus

    (Position Statement). Diabetes Care 2004;27 Suppl 1:S88-90.


  • Diyette kalorinin; kadınlarda

    -%35-45’i karbonhidrat(yüksek lifli)

    -%20-25’i protein

    -%35-40’ı da yağlardan (doymamış yağ asitleri) (doymuş yağ oranı %10’dan az olmalı) sağlanır

    Reader D et al. Impact of gestational diabetes mellitus nutrition

    practice guidelines implemented by registered dietitians on

    pregnancy outcomes. J Am Diet Assoc 2006

    Reece EA et al. Gestational diabetes: the need for a common

    ground. Lancet 2009


Öğünler 3 ana 3 ara öğün olmak üzere 6’ya bölünmelidir

American Diabetes Association. Nutrition recommendations

and interventions for diabetes: a position statement of the

AmericanDiabetesAssociation. DiabetesCare 2008


Kalori da l m
Kalori Dağılımı bölünmelidir

  • Kahvaltı %10 (CHO alımı kısıtlı, çünkü IR sabah en yüksektir)

  • Öğle %30

  • Akşam %30

  • Ara öğünler %30

    American Diabetes Association. Nutrition recommendations

    and interventions for diabetes: a position statement of the

    AmericanDiabetesAssociation. DiabetesCare 2008


  • GDM’de en önemli besin öğesi bölünmelidirkarbonhidratlı (şekerli) besinlerdir

  • Karbonhidratlarda önemli nokta; ne kadar karbonhidrat gerektiğinin iyi hesaplanması ve kişinin ihtiyaç duyduğu karbonhidratı günün hangi saatlerinde, ne kadar ve hangi besinlerle karşılayabileceğini öğrenmesidir

  • Kan şekerini hızlı yükselten basit şekerler yerine lif miktarı yüksek, kan şekerini daha yavaş yükselten, sağlığı geliştirmede daha etkin kompleks karbonhidratları seçmek faydalı olacaktır


  • Beslenmede dikkat edilmesi gereken bir başka önemli kural ara öğünleri ihmal etmemektir

  • Temel prensip aç kalmamaktır

  • Ara öğünde tam buğday ekmeği + peynir veya yoğurt, veya kepekli grisini + tahıllı şekersiz bisküvi, veya yulaf gevreği ile birlikte süt alınabilir

  • Böylece karbonhidrat ile birlikte protein de alınmış olur. Bu şekilde vücudun insülin salgıları düzene girer.


1800 kalorilik diyabetik gebelik diyetine rnek
1800 kalorilik diyabetik gebelik diyetine örnek

  • Sabah: 2 kibrit kutusu kadar peynir

    1 adet yumurta

    2 ince dilim ekmek

    1/2 su bardağı süt

  • Ara öğün: 1 porsiyon meyve + 1/2 bardak süt

  • Öğle : 1 porsiyon çorba

    2 köfte kadar et veya tavuk veya balık

    1 porsiyon sebze yemeği

    1/2 su bardağı yoğurt

    2 dilim ekmek

  • İkindi: 2 porsiyon meyve + yarım bardak yoğurt

  • Akşam:4 köfte kadar et veya tavuk veya balık

    2 yemek kaşığı kadar makarna veya pilav

    1 porsiyon sebze yemeği

    2 dilim ekmek

  • Gece: 1 su bardağı süt + 1 porsiyon meyve



Evde kan ekeri takibi
Evde kan şekeri takibi

  • Günde en az 4 ölçüm yapmalı

  • En ideal ölçüm zamanları;

    -sabah aç karnına ve her ana öğünde yemeğin ilk lokmasından 1 saat sonrasıdır

    Jovanovic LG. Using meal-based self-monitoring of blood glucose as a tool to

    improve outcomes in pregnancy complicated by diabetes. Endocr Pract 2008


  • GDM için postprandiyal izlem, preprandiyal izlemden daha önemlidir. Gebelikte postprandiyal 1. saatteki kan şekeri takibi ile daha az;

    -neonatal hipoglisemi

    -makrosomi

    -distosi nedeniyle sezeryan doğum oranı görülmüştür

    Gilmartin AB et al. Gestational diabetes mellitus.

    Rev Obstet Gynecol 2008


Whitelaw önemlidir. Gebelikte et al. OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE 2010American College of Obstetricians and Gynecologists Committee onPracticeBulletins– Obstretrics. ACOG PracticeBulletin. Clinicalmanagementguidelines for obstetrician-gynecologists. Gestationaldiabetes. Obstet Gynecol. 2001Metzger BE et al. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus.DiabetesCare 2007

İzlemde glisemik kontrol hedefleri


Ada clinical consensus statement diabetics care 2006
ADA önemlidir. Gebelikte ClinicalConsensusStatement. DiabeticsCare 2006.




McFarland medikal tedavinin gerekliliği değerlendirilir MB et al. Dietarytherapyforgestationaldiabetes: howlong is longenough? ObstetGynecol 1999

  • Başlangıçta AKŞ;

    -<95 mg/dl olan hastalarda insülin

    tedavisine geçmeden önce en az 2

    hafta diyet tedavisini uygula

    ->95 mg/dl olan hastalarda 1 hafta diyet tedavisi uygulamak yeterli


Diyetle GDM hastalarının %75-80’inde kan şekerleri düzene girer

American Diabetes Association. Position statement.

Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2006


  • 24-34 hafta arasında GDM tanısı alan düzene girer

  • Tedavi grubunda 490 GDM’li gebe

    -diyet önerisi

    -evde bireysel şeker takibi

    -gerekirse insülin tedavisi

  • Kontrol grubunda 510 GDM’li gebe

    -rutin gebelik takibi


  • Tedavi grubundaki hastalar; düzene girer

    -2 hafta boyunca günde 4 defa KŞ ölçümü yapmışlar

  • Kontrol grubundaki hastalar;

    -GDM tanısının farkında olmadan rutin gebelik takibi ile takip edilmişler


Major düzene girer CA et al. Theeffects of carbohydraterestriction in patientswithdiet-controlledgestationaldiabetes. ObstetGynecol 1998

  • Diyet tedavisi verilen GDM’li hastalar 2 gruba ayrılmış

    -düşük CHO diyet <%42

    -yüksek CHO diyet >%45

  • Postprandiyal kan şekerleri

  • Kan şekeri kontrolü için insülin tedavisine ihtiyaç duyan hasta sayısı

  • CPD ve makrosomi oranları düşük CHO’lı diyet uygulanan grupta daha düşük (p<0,05)


  • Yakın zamanda kan şekeri kontrolünü sağlamada özellikle yiyeceklerin ‘glisemik indeks’ değerleri ön plana çıkmaktadır

  • Düşük glisemik indekse sahip yiyecekler yemek sonrası daha düşük kan şekeri yükselmelerine yol açarken, yüksek glisemik indekse sahip yiyecekler yemek sonrası daha yüksek kan şekeri yükselmelerine neden olmaktadırlar

    Moses RG et al. DiabetesCare 2009


  • Glisemik indeksi düşük gıdalar

  • Kepekli un

  • Esmer şeker

  • Kepekli pirinç

  • Kepekli makarna

  • Baklagiller

  • Meyve


  • GDM olan 63 gebenin 31’ine düşük glisemik indeksli diyet, 32’sine konvansiyonel yüksek lifli (daha yüksek glisemik indekse sahip) diyet verilmiş

  • İlk grupta %29 hasta insüline ihtiyaç duyarken, yüksek glisemik indeks grubunda %59 hasta insüline ihtiyaç duymuş

  • Fakat obstetrik ve fetal sonuçlar benzer bulunmuş


İnsülin ihtiyacı olan 19 hasta düşük glisemik indeksli diyete geçince 9 hastada insülin ihtiyacına gerek kalmamaış



D k glisemik indeksli diyet makrosomi i in koruyucudur
Düşük diyete geçince 9 hastada insülin ihtiyacına gerek kalmamaışglisemik indeksli diyet makrosomi için koruyucudur


D k glisemik indeksli diyet bebek do um a rl n anlaml derecede d r yor
Düşük diyete geçince 9 hastada insülin ihtiyacına gerek kalmamaışglisemik indeksli diyet bebek doğum ağırlığını anlamlı derecede düşürüyor


D k glisemik indeksli diyet ak de anlaml d lere neden olur
Düşük diyete geçince 9 hastada insülin ihtiyacına gerek kalmamaışglisemik indeksli diyet AKŞ de anlamlı düşüşlere neden olur


  • 24-28 haftada GDM saptanan 34 gebe kadınla yapılmış diyete geçince 9 hastada insülin ihtiyacına gerek kalmamaış

  • 17 hasta kontrol diyeti

  • 17 hasta hipertansiyonu durdurmak için beslenme yaklaşımları (DASH) diyetine göre beslenmiş

  • 4 hafta sonra değişikliklere bakmışlar


DASH diyeti meyve, sebze, tüm tahıllardan ve düşük-yağlı günlük yiyeceklerden daha zengin; basit şeker, doymuş yağ, kolesterol ve işlenmiş tahıllardan fakir



Ns lin tedavisi makrosomiyi nlemede daha etkili
İnsülin kapsayan 6 RCT çalışmayı içeriyor tedavisi makrosomiyi önlemede daha etkili


American journal of obstetrics gynecology volume 193 issue 6 supplement page s91 december 2005
American Journal of Obstetrics & Gynecology kapsayan 6 RCT çalışmayı içeriyorVolume 193, Issue 6, Supplement, Page S91, December 2005


  • 1 kontrol grubu (n=120)-normal glukoz toleransı olan hastalar

  • 4 hasta grubu var

    -36 gebe GDM tanısını <12 haftada almş

    -18 gebe GDM tanısını 13-23 hafta arasında almış

    -15 gebe GDM tanısını 24-30 hafta arasında almış

    -18 gebe GDM tanısını >30 haftada almış



  • Diyet grubu- 3918 GDM’li kadın ve başarısız olunan hastalarda insülin tedavisi başlanmış

  • İnsülin grubu- 2229 GDM’li kadın

  • Gliburid grubu- 873GDM’li kadın

  • VKİ> 30 kg/m2 olanlar obes (3383 hasta obes; 3637 hasta non-obes)


Preeklampsi gelişmesini diyet grubuna göre ve başarısız olunan hastalarda insülin tedavisi başlanmışgliburid tedavisi 1,8 kat, insülin tedavisi 1,25 kat artırıyor


Gdm ve egzersiz
GDM ve Egzersiz ve başarısız olunan hastalarda insülin tedavisi başlanmış


Recent info on exercise and pregnancy
Recent info on Exercise and Pregnancy ve başarısız olunan hastalarda insülin tedavisi başlanmış

Amazon shows a lot of books on the subject – so the information is out there.


Egzersiz
Egzersiz ve başarısız olunan hastalarda insülin tedavisi başlanmış

  • GDM tedavisinin bir parçasıdır ve diyet tedavisi ile birlikte uygulandığında kan şekeri regülasyonu sağlanmasını kolaylaştırır

  • Uygulanan egzersiz programı sürekli ve düzenli olmalıdır

  • Gebeler için özellikle belirlenmiş bir egzersiz tipi bulunmamaktadır

    ADA. Diabetes Care 1998


  • En önemli sorun gebelikte güvenli bir egzersiz programı uygulamaktır

  • Günlük 30 dk planlı egzersiz yeterlidir

  • Yürüyüş

  • Yüzme

  • Yoga

  • Her yemekten sonra en az 10 dk bir sandalyede otururken kol hareketleri yapmak yeterlidir

    ACOG Committee of Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion: exercise

    during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol 2002


  • Egzersiz yapmak; uygulamaktır

    • Kan şekerini düşürür, • İnsülin ihtiyacını azaltır, • Kan basıncının ayarlanmasına yardımcı

    olur, • Kilo verilmesini sağlar, • Hastanın kendisini iyi hissetmesini

    sağlar

    ACOG Comittee Opinion. Am J Obstet Gynecol 2002


  • ACOG (Amerikan Jinekoloji ve Obstetrik Derneği) bir egzersiz programına başlamadan önce tam bir klinik değerlendirmeyi önermektedir

    ACOG Committee of Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion: exercise

    during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol 2002


Kesin kontraendikasyonlar
Kesin egzersiz programına başlamadan önce tam bir klinik değerlendirmeyi önermektedirKontraendikasyonlar

  • Hemodinamik olarak ciddi kalp hastalığı

  • Restriktif akciğer hastalığı

  • Yetersiz serviks/serklaj

  • Preterm doğum riski olan çoğul gebelik

  • Israr eden iki veya üçüncü trimester kanaması

  • 26. haftadan sonra plasenta previa

  • Varolan gebelikte preterm eylem

  • Rüptüre membranlar

  • Preeklampsi/gebeliğin indüklediği hipertansiyon


G receli kontraendikasyonlar
Göreceli egzersiz programına başlamadan önce tam bir klinik değerlendirmeyi önermektedirKontraendikasyonlar

  • Ağır anemi

  • Değerlendirilmemiş kardiyak aritmi

  • Kronik bronşit

  • Morbid obesite

  • Aşırı zayıflık (VKİ<12)

  • Aşırı sedanter yaşam öyküsü

  • Fetal büyüme kısıtlılığı

  • Kötü kontrollü hipertansiyon

  • Ortopedik kısıtlılıklar

  • Aşırı sigara kullanımı

  • Kötü kontrollü epilepsi

    ACOG Comittee Opinion. Am J Obstet Gynecol 2002


Egzers z
EGZERSİZ; egzersiz programına başlamadan önce tam bir klinik değerlendirmeyi önermektedir

  • Kan şekerini düzenler ve IR azaltır

    Clapp JF. Met Synd Relat Dis 2006

  • GDM gelişme olasılığını azaltır

    Tobias DK. Diabetes Care2010

    Ratner . J Clin Endocrinol Metab 2008

  • GDM tedavisinde insülin kullanan hasta sayısını azaltır

    deBarros MC. Am JObstet Gynecol 2010

    Brankston et al. Am J Obstet Gynecol 2004


Prevention egzersiz programına başlamadan önce tam bir klinik değerlendirmeyi önermektedir of GestationalDiabetesFeasibility issues for an exercise intervention in obese pregnant womenCallaway et al. DiabetesCare 2010

  • 50 obes gebe kadın üzerinde yapılmış. 12. gebelik haftasında 2 gruba ayrılmışlar; kontrol grubu kişileştirilmiş egzersiz programı

  • Gebelerin 12,20,28 ve 36. haftada AKŞ ve insulin değerleri ölçülmüş ve HOMA-IR hesaplanmış

  • IR bakımından her 2 grup arasında fark saptanmamış


2. ve 3. trimesterde yapılan egzersiz egzersiz programına başlamadan önce tam bir klinik değerlendirmeyi önermektedirAKŞ, insülin resistansı ve doğum ağırlığı üzerine etkisiz


Diyet vs diyet egzersiz
Diyet vs Diyet+Egzersiz egzersiz programına başlamadan önce tam bir klinik değerlendirmeyi önermektedir


Javanovic egzersiz programına başlamadan önce tam bir klinik değerlendirmeyi önermektedir-Peterson L et al. Randomizedtrial of dietversusdietpluscardiovascularconditioning on glucoselevels in gestationaldiabetes. Am J ObstetGynecol 1989

  • 19 GDM’li kadın;

    -Grup 1- 6 hafta diyet tedavisi (%40 CHO, %40 yağ, %20 protein)

    -Grup 2- Diyet+ 6 hafta boyunca haftada 3 kez 20 dk egzersiz

  • 1. haftada kan şeker değerleri her 2 grupta benzer

  • 4. haftada kan şeker değerleri farklılaşmaya başlıyor


  • 6. haftada; egzersiz programına başlamadan önce tam bir klinik değerlendirmeyi önermektedir

    -HbA1c değerleri

    -50 gr OGT’de AKŞ ve 1. saat kan şekeri değerleri diyet+egzersiz uygulanan grupta anlamlı olarak daha düşük bulunmuş (p<0,001)


  • 32 GDM’li kadın egzersiz programına başlamadan önce tam bir klinik değerlendirmeyi önermektedir

  • 2 grup

    -Grup 1—Diyet (%40 CHO,%40 yağ,%20 protein)

    -Grup 2—Diyet+Egzersiz (haftada 3 gün)

    CS oranları ve doğum ağırlıkları her 2 grupta benzer


  • İnsülin miktarı egzersiz programına başlamadan önce tam bir klinik değerlendirmeyi önermektedirdiet+egzersiz grubunda az

  • İnsülin tedavisine geçmek için geçen süre diet+egsersiz grubunda daha uzun

  • VKİ>25 olan hastalardan diyet+egzersiz grubunda insülin tedavisi başlanan hasta sayısı anlamlı olarak daha az (%30 vs %80)



American journal of obstetrics gynecology volume 193 issue 6 supplement page s91 december 20051
American Journal of Obstetrics & Gynecology etkiliVolume 193, Issue 6, Supplement, Page S91, December 2005

Tarçın GDM de ihtiyaç duyulan insülin miktarını azaltır


  • GDM probiyotik grubunda %34 %13 etkili

  • Probiyotik grubunda glukoz toleransında düzelme, daha düşük insülin seviyeleri ve daha düşük glukoz seviyeleri saptanmış


Ner ler
ÖNERİLER etkili

  • GDM’de ilk tedavi seçeneği diyettir

  • Diyet ve egzersiz kişiye özel olarak düzenlenmeli

  • Tüm gebeler iyi glisemik kontrolün olumsuz gebelik sonuçları üzerine olan iyi etkileri hakkında bilgilendirilmeli

  • Diyet 3 ana, 3 ara öğün olacak şekilde düzenlenmeli

  • Özellikle düşük glisemik indeksli ve yüksek lifli CHO tüketimi teşvik edilmeli


  • Obez GDM’li kadınlarda (VKİ>30) etkili%30-33 kalori kısıtlaması (en az 1600-1800 kcal/gün olacak şekilde) önerilmeli

  • GDM’li gebe kan şekerini günde en az 4 kez ölçmeli;

    sabah aç karnına ve her ana öğünde yemeğin ilk lokmasından 1 saat sonra

  • Egzersiz sürekli ve düzenli olacak şekilde haftada en az 3 gün ve 30 dk/gün olacak şekilde yapılmalı



ad