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DIABETES NA GESTAÇÃO

DIABETES NA GESTAÇÃO. Primeiro trimestre Segundo trimestre Terceiro trimestre Malformações Malformações Malformações morfológicas ‘morfo-funcionais’ ‘funcionais’.

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DIABETES NA GESTAÇÃO

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Presentation Transcript

  1. DIABETES NA GESTAÇÃO

  2. Primeiro trimestre Segundo trimestre Terceiro trimestre Malformações Malformações Malformações morfológicas ‘morfo-funcionais’ ‘funcionais’ Diabetes prévio descompensado ou sem diagnóstico Diabetes gestacional

  3. Desfechos da gestação com diabetes prévio HbA1c > 8% χ HbA1c < 8% (1º trim) aumento 3,9 x mortalidade perinatal aumento 3,5 x malformações maiores aumento 1,4 x parto pré-termo DIABETES AND PREGNANCY GROUP, FRANCE (Diabetes Care 26:2990–2993,2003)

  4. Mortalidade intra-uterina, perinatal e neonatal em mulheres com diabetes prévio comparadas aos dados nacionais (UK) Maternal age adjusted stillbirth rate and perinatal and neonatal mortality in births to women with type 1 and type 2 diabetes compared with national data Rate DM(95% CI)National rate* Rate ratio (2.356) (620.841) (95%CI) Stillbirth† 26.8 (19.8 - 33.8) 5.7 4.7 (3.7- 6.0) Perinatal death† 31.8 (24.2 - 39.4) 8.5 3.8 (3.0 - 4.7) Neonatal death‡ 9.3 (5.2 - 13.3) 3.6 2.6 (1.7 - 3.9) * Source for national data: CEMACH 2002.10 † Rate per 1000 live births plus stillbirths. ‡ Rate per 1000 live births. Macintosh - BMJ 2006

  5. Malformações maiores em RN de mulheres com diabetes tipo 1 e tipo 2 Observed (and expected*) major anomalies of any type reported in 2400 offspring to women with diabetes Anomalies in diabetes type 1 type 2 Stand prevalence (n=1707) (n=652)ratio ( CI95%) ≥ 1 anomalies81 (37.0) 28 (12.8)2.2 (1.8 - 2.6) Neural tube defects 6 (2.4) 4 (0.9) 4.2(2.0 - 7.8) Heart disease33 (8.9) 9 (3.4) 3.4 (2.5 - 4.6) Macintosh BMJ 2006

  6. Aconselhamento pré-concepcional no diabetes • Instituir ou reforçar controle intensivo da glicemia reconhecimento e manejo da hipoglicemia • Estadiar as complicações crônicas do diabetes Nefropatia Coronariopatia Retinopatia Neuropatia • Investigar comorbidades - HAS, disfunção tireóide • Substituir hipoglicemiante oral por insulina no I trim. (metformina e acarbose são catB/ FDA) • Substituir anti-HAS (ACE/ ARB/ Bβ adrenérg) • Exercício Físico • Ácido Fólico 5mg / dia até 8 -10 semanas (SIGN 2001 no 55) ADA 2008

  7. DIABETES PRÉVIO À GESTAÇÃO GLICEMIA EM JEJUM 70 – 100mg /dl glicose capilar plasmática ~ 80 - 110 GLICEMIA PÓS-PRANDIAL 2h < 120mg /dl glicose capilar plasmática ~ 155 HbA1c ≤ 1% acima limite superior normal ADA 2008

  8. DIABETES GESTACIONAL É a intolerância aos carboidratos, de graus variados de severidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto.

  9. GESTAÇÃO NORMAL REDUÇÃO 40-80% SENSIBILIDADE INSULINA • Aumento resistência periférica à Insulina • Aumento produção hepática de glicose • TNF placentário • Lactogênio Placentário • Cortisol • Leptina ?

  10. IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO DE DMG ECR TGDG (TTG 75g 2h 0’ <140 e 2h 140 -199mg/dl) Intervenção (n= 490) Controle (n=510) (dieta, insulina) (rotina pré-natal) (p) Morte fetal 0 3 (0,26) Morte neonatal < 7d 0 2 (0,25) Morbidade séria* 7 23 (0,01) Admissão CTI Neo 357 (71%) 321 (61%) (0,01) Grandepara IG 68 115 (<0,001) Pequeno para IG33 38 (0,59) Indução parto 189 150 (<0,001) Cesarea 152 164 (0,73) * Morte ou distócia ombro ou fratura óssea ou paralisia plexo braquial (Crowther et al NEJM 2005)

  11. IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO DE DMG HAPO study - estudo epidemiológico multinacional ~ 25.000 gestantes - • Risco de desfecho adversomaterno, fetal e neonatal aumenta continuamente com a glicemia materna entre 24–28 semanas, mesmo dentro da faixa de valores previamente considerada normal na gestação • Para a maioria das complicações não foi possível definir ponto de corte para risco Metzger et al. NEJM 2008

  12. idade > 25 anos • obesidade pré-gestação • diagnóstico de PCO • ganho excessivo peso • história pessoal de DMG • história familiar de DM • raça • má história obstétrica • altura • glicosúria FATORES DE RISCO PARA O DG

  13. RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DO DIABETES GESTACIONAL GTDG 2ª Reunião Ministério Saúde Brasil • Rastreamentouniversal com glicemia jejum • ponto de corte 85 mg/ dl (90 mg/ dl) • Diagnóstico com TTG 75g 2h • jejum < 126mg/dl • 2 h ≥ 200mg/dl (Reichelt, Arq Bras Endocrinol Metab 2002)

  14. RASTREAMENTO DO DIABETES GESTACIONAL 1ª consulta pré-natal < 20sem Glicemia em jejum < 85mg/dl ≥ 85mg/dl Glicemia em jejum 24 – 28sem rastreamento positivo < 85 ≥ 85 encerra rastreamento positivo

  15. DIAGNÓSTICO DO DIABETES GESTACIONAL Rastreamento positivo TTG 75g-2h Jejum < 110mg/dl e 2h < 140mg/dl Jejum < 110 mg/dl Jejum ≥ 126 mg/dl e ou 2h 140 – 199 mg/dl 2h ≥ 200 mg/dl Tolerância diminuída à glicose Normal Diabetes DIABETES GESTACIONAL

  16. O DIABETES TIPO 2 E O DIABETES GESTACIONAL SÃO CONSIDERADOS POR MUITOS AUTORES COMO A MESMA DOENÇA EM MOMENTOS DIFERENTES DA VIDA. A HIPERGLICEMIA MATERNA E O HIPERINSULINISMO FETALSÃO OS PONTOS CENTRAIS DAS COMPLICAÇÕES DO DIABETES NA GESTAÇÃO.

  17. EFEITOS DO DIABETES GESTACIONAL HIPERGLICEMIA MATERNA HIPERINSULINISMO FETAL MACROSSOMIA FETALpeso > p90 para IG peso > 4000g no termo RETARDO AMADURECIMENTO PULMONAR HIPERTROFIA SEPTO INTERVENTRICULAR

  18. EBDG PREVALÊNCIAS DO DIABETES GESTACIONAL NO BRASIL * Manaus 9,5% Fortaleza 8,5% Salvador 3,1% Rio de Janeiro 5,3% São Paulo 4,7% Porto Alegre 4,7% (ajustadas para idade, cor de pele, IMC e referência pré-natal)

  19. MANEJO DO DIABETES GESTACIONAL DIETA ATIVIDADE FÍSICA FÁRMACOS METABÓLICO DETECÇÃO DE COMORBIDADES CRESCIMENTO FETAL BEM-ESTAR FETAL OBSTÉTRICO

  20. MANEJO DO DIABETES GESTACIONAL DIETA • Substituição dos CH simples por CH complexos • de lenta absorção (< 45% VET) • Redução ingestão de gorduras saturadas IMC 20-25 - 30kcal/ kg/ dia IMC 25-34 - 25kcal/ kg/ dia IMC > 34 - < 20kcal/ kg/ dia Cálculo VET (IMC pré-gesta) Restrição calórica cetonúria jejum ADA 2008

  21. MANEJO DO DIABETES GESTACIONAL ATIVIDADE FÍSICA Controle da hiperglicemia pós-prandial Aumento da sensibilidade à insulina Aumento da aptidão física materna Mãe Provavelmente seguro na ausência de insuficiência placentária Feto Na ausência de contra-indicações – exercício moderado 45 min/ d (ACOG 2002) Atividade física intensa pré-gestacional pode prevenir DG (Rudra 2006)

  22. Verificação controle metabólico • 14 dias após início dieta • Glicemia capilar antes e após refeições • Verificações pré-prandiais IV Workshop < 95mg/ dL (5.3 mmol/ L) ADA < 105mg/dL (5.8mmol/L) • Verificações 2h pós-prandiais ou 1h pós-prandial IV Workshop < 120mg/ dL <140 mg/ dL (6.7 mmol/L) (7.8 mmol/L) ADA < 130mg/dl < 155mg/dl (7.2mmol/L) (8.6mmol/L)

  23. Tratamento com insulina na gestação • Insulina Humana NPH e Regular • Análogos da Insulina • 2 -3 aplicações SC / dia (AC, AA, 22h) • 0.5 – 0.9 U / kg/ dia - método tentativa e erro • Insulina NPHfornece o nível ‘basal’ • Segurança da Insulina Glargina está em estudo • Insulina Regular (30-45min) ou Lispro (0-15min) antes • das refeições impedem hiperglicemia pós-prandial

  24. ANTI-HIPERGLICEMIANTES ORAIS NO DIABETES GESTACIONAL • Não há recomendação oficial para uso na gestação • Há experiência e segurança razoáveis com a GLIBURIDA (glibenclamida) com resultados semelhantes à insulina • METFORMINA usada para SOP não aumentou incidência de malformações congênitas e diminuiu o risco de DG • Estudo MIG mostrou segurança no uso da Metformina no DG apesar de eficácia menor no controle da glicemia • Experiência muito escassa com ACARBOSE

  25. Evidências para ANTI-HIPERGLICEMIANTES na gravidez • Gliburida • Metformina 404mulheres com DG 11-33 s com dieta insuficiente p/ controle 751mulheres com DG 20-33s com dieta insuficiente p/ controle R R 373com metformina 378com insulina 201com gliburida 203com insulina 363 analisadas 370analisadas 168necessitaram insulina (46%) 8 necessitaram insulina (4%) A Comparison of Glyburide and Insulin In women with Gestational Diabetes Metformin versus Insulin for the Treatment of Gestational Diabetes Langer et al. N Engl J Med 2000;343:1134-8. MiG Trial - N Engl J Med 2008;358:2003-15

  26. MANEJO METABÓLICO DO DIABETES GESTACIONAL INDEPENDENTEMENTE DA ESTRATÉGIA EMPREGADA O OBJETIVO É OBTER BOM CONTROLE METABÓLICO PREDITOR ISOLADO MAIS IMPORTANTE DO DESFECHO DA GESTAÇÃO.

  27. MANEJO DO DIABETES GESTACIONAL 229 DMG < 28 semanas – dieta 14 dias R 78 tto convencional 90 e 120mg/ dl 151 estudo - US 2/ 2sem CA <p75 – 100 e 140mg/ dl CA ≥p75 – 80 e 100mg/ dl 16.7% insulina 30.4% insulina 17,9% GIG 9% PIG 11.5% macrossomia 7,9% GIG 6% PIG 3.3% macrossomia (Bonomo, Diabetes Metab. 2004; 30: 237 )

  28. MANEJO DO DIABETES NA GESTAÇÃO • Rastreamento da pré-eclampsia • US obstétrica precoce para datação e verificação dos marcadores de cromossomopatias (TN, osso nasal etc) • US obstétrica morfológica e cada 4-5 semanas • para acompanhar crescimento fetal (medida CA) • Ecocardiografia fetal • Malformações • Hipertrofia septal (hiperinsulinismo)

  29. MANEJO DO DIABETES NA GESTAÇÃO (EBM 4) • Observação dos movimentos fetais a partir de 28sem • Dopplerfluxometria - nefropatia ou retinopatia,CIUR, hipertensão prévia ou DHEG • Verificação da maturidade pulmonar fetal em interrupções eletivas da gestação < 38 semanas medida dos fosfolipídios no LA por amiocentese

  30. MANEJO DO DIABETES NA GESTAÇÃO(EBM 4) AVALIAÇÃO SAÚDE FETAL PBF / MAP • Uso de insulina – avaliação 1- 2 x/ semana a partir de 28 sem (comorbidade) de32 sem (sem comorbidade) • Dieta exclusiva – não há indicação de avaliação fetal até o termo da gestação na ausência de comorbidade .

  31. INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ Eletiva < 38 semanas - amniocentese para detecção do fosfatidilglicerol no LA Indução eletiva 38 / 39 semanas - redução macrossomia sem aumento % cesárea (Nicholson 2004) Não ultrapassar 41 semanas - adição de risco Insulina SC de ação curta (Regular ou Lispro) durante TP Insulina em bomba infusão IV contínua em casos selecionados

  32. PÓS - PARTO Diabetes prévio controle da glicemia capilar queda abrupta da necessidade de insulina retomada das doses pré-gestação Não há recomendação oficial para o uso de anti-hiperglicemiantes orais na lactação Diabetes gestacionalsuspensão dieta e insulina controle da glicemia capilar antes da alta obtenção peso ideal verificação regular da glicemia jejum Anticoncepção com progestágeno isolado - risco de diabetes tipo 2 - TTG 75g 2h após 2 – 3 meses após parto DG

  33. DIABETES GESTACIONAL Implicações maternas morbidade por  cesárea risco de diabetes tipo 2 e SM no futuro Implicações fetais hipoglicemia neonatal macrossomia risco de trauma e asfixia no parto retardo na maturação pulmonar Risco futuro obesidade resistência à insulina e diabetes eventos cardiovasculares

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