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Consideraes iniciais . 1. Aspecto mais importante na escolha de uma metodologia de pesquisa:A PERGUNTA da investigao (origem das hipteses).2. Estudos de coorte objetivam:estabelecer um nexo causal entre fatores de exposio e eventos (desfechos) do processo sade-doena;entretanto, eles no tm condies de definir PLENAMENTE causalidade, mas permitem gerao de hipteses e reunio de evidncias sobre a associao entre o fator de exposio e o evento (doena) em estudo..
E N D
1. Estudos de coorte. Treinamento de Métodos de Pesquisa Clínico-Epidemiológica CEARGS – Centro de Estudos de AIDS do Rio Grande do Sul.
Erno Harzheim
Serviço de Epidemiologia, Instituto de Cardiologia-RS, Departamento de Medicina Social – UFRGS,
Centro de Saúde Escola Murialdo.
2. Considerações iniciais 1. Aspecto mais importante na escolha de uma metodologia de pesquisa:
A PERGUNTA da investigação (origem das hipóteses).
2. Estudos de coorte objetivam:
estabelecer um nexo causal entre fatores de exposição e eventos (desfechos) do processo saúde-doença;
entretanto, eles não têm condições de definir PLENAMENTE causalidade, mas permitem geração de hipóteses e reunião de evidências sobre a associação entre o fator de exposição e o evento (doença) em estudo.
3. Como respondem à pergunta de investigação? PERMITEM VERIFICAR A ASSOCIAÇÃO ENTRE O FATOR DE EXPOSIÇÃO E O DESFECHO, SEGUINDO UMA SEQUÊNCIA LÓGICA TEMPORAL.
4. Estudos de Coorte O QUE É UM ESTUDO DE COORTE?
estudo observacional, longitudinal, analítico e prospectivo (ou retrospectivo).
5. Estudos de Coorte Característica principal:
Longitudinalidade (seguimento - “follow-up”): compara a experiência ao longo do tempo de um grupo exposto e outro não exposto (fatores de risco, fatores protetores) indo de encontro às conseqüências da exposição (doentes/sobreviventes, evento/ausência do evento).
Exposição Desfechos
6. Estudos de coorte Classificação:
Prospectivos: a exposição é medida no momento de seleção dos sujeitos e o(s) evento(s) durante o seguimento;
Retrospectivos: informação sobre a exposição (e ás vezes também sobre o(s) evento(s)) são coletadas através de registros já existentes.
7. Estudos de coorte Doentes
EXPOSTOS
Sadios
POPULAÇÃO
Pessoas sem
a doença e em
risco de adoecer Doentes
NÃO-EXPOSTOS Sadios
TEMPO
8. PRINCIPAIS PASSOS 1 - Definir a Pergunta da Investigação;
2 - Seleção da População em Estudo;
3 - Mensuração da Exposição;
4 – Seguimento;
5 - Determinação dos Desfechos;
6 - Análise dos Dados;
7 – Interpretação.
9. 1. DEFINIR A PERGUNTA DA INVESTIGAÇÃO
10. 2. SELEÇÃO DA POPULAÇÃO EM ESTUDO Tipos: dinâmica/fechada; pop. geral, grupos pop. restritos ou grupos especiais de exposição;
Os sujeitos devem ser similares nas outras características que são consideradas de risco para a doença, à exceção do fator de exposição em estudo;
Grupos devem ser comparáveis e, preferencialmente, representativos da mesma população-base;
Critérios de inclusão claros para cada grupo (exposto, não-exposto), isto é, a definição de exposição não pode trazer ambigüidades.
11. 3. MENSURAÇÃO DA EXPOSIÇÃO
Fator em exposição deve ser medido com acurácia, respeitando suas características quanto ao tempo e nível de exposição, evitando erros de classificação;
A condição de exposto / não-exposto pode mudar durante o seguimento.
12. 4. SEGUIMENTO
Definir claramente as variáveis em estudo e de que forma se fará o seguimento (periodicidade de medidas, de provas laboratoriais, etc.), cego ou não;
Deve ser o mais completo possível;
13. 4. SEGUIMENTO Deve ser similar para os dois grupos (expostos e não-expostos);
Indivíduos acessíveis, dispostos a colaborar;
Tempo de seguimento deve incluir o período de indução e latência da doença em estudo;
Cuidado com perdas, principalmente perdas de magnitudes diferentes entre os grupos.
14. 5. DETERMINAÇÃO DOS DESFECHOS (efeitos, eventos de interesse)
Desfecho deve ser definido antes de se iniciar o estudo, devendo ser claro, específico e mensurável;
Critérios e procedimentos diagnósticos iguais para os dois grupos;
Preferencialmente, determinação do evento deve ser cega.
15. 6. ANÁLISE DOS DADOS (ver Cálculo do Risco)
16. 7. INTERPRETAÇÃO Fontes de erros:
erros aleatórios;
erros sistemáticos (vieses):
Viés de seleção: diferenças sistemáticas entre características nos dois grupos, além do fator em exposição;
Viés de seleção:
# voluntários;
# não-resposta;
# trabalhador saudável;
# perdas diferenciais entre grupos;
# Berkson (pop. hospitalar);
17. 7. INTERPRETAÇÃO
Viés de informação (aferição): forma ou efetividade distinta em determinar o(s) desfecho(s) entre os 2 grupos;
Viés de aferição (de classificação):
# Hawthorne (sujeito-dependente);
# entrevistador-dependente;
# técnica-dependente.
18. 7. INTERPRETAÇÃO Viés de confusão (“confounder”):
a associação observada se deve a uma terceira variável, que se relaciona com a variável de exposição e com o desfecho.
Cuidado! A variável de confusão não faz parte da cadeia causal existente entre a exposição e o desfecho.
Perdas
19. VANTAGENS permite o cálculo de taxas de incidência em expostos e não expostos e, através destas, o Risco Relativo (RR);
o fator de exposição é definido no início do estudo não sofrendo influências da presença ou ausência do evento de interesse;
melhor método para se conhecer com precisão a história natural de uma doença, assim como sua incidência;
20. VANTAGENS permite o estudo de múltiplos efeitos/conseqüências de um mesmo fator de exposição;
vieses de confusão são mais fáceis de controlar;
permite o estudo de fatores de exposição pouco freqüentes;
reduz a possibilidade de ocorrência de viés de sobrevivência.
21. LIMITAÇÕES caros, devido ao longo período de seguimento;
existência de possíveis fatores (viés) de confusão;
longa duração, com a existência implícita de perdas de magnitude diferente entre expostos e não-expostos;
menos adequados para o estudo de múltiplas causas de um evento específico (multicausalidade);
22. LIMITAÇÕES não apropriados para o estudo de doenças raras;
suscetíveis a perdas que podem comprometer a validez do estudo;
pouco reprodutíveis;
possibilidade de mudança no estado de exposição entre os dois grupos (exposto vira não-exposto; não-exposto vira exposto);
pouco apropriados para doenças com longo período de latência.
23. Cálculo do Risco
MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO E IMPACTO
Em estudos de coorte os dados são coletados individualmente, possibilitando a construção de uma tabela 2 x 2.
Estudos de coorte
Incidência acumulada = nº casos novos__ (proporção) nº indivíduos em risco
Taxa de incidência = nº casos novos____
(taxa) (nº pessoas-tempo em risco)
24. RISCO RELATIVO (RR) Medida que estima a magnitude de uma associação, indica a probabilidade que um evento ocorra em um grupo de indivíduos expostos com relação ao grupo não-exposto.
Incidência expostos (Ie)
RR= -----------------------------------------------------
Incidência não-expostos (Io)
RR=1 nulo, sem associação;
RR>1 associação, indicando fator de risco;
RR<1 associação, indicando fator protetor.
25. Cálculo do Risco Risco atribuível à exposição (RAE): é a diferença existente entre a incidência do evento (doença) entre expostos e não-expostos. Indica a porção de incidência deste evento que se deve exclusivamente ao fator de exposição. É uma medida de impacto potencial.
RAE = (Incidência expostos) – (Incidência não-expostos)
26. Cálculo do Risco Fração de risco atribuível (RAE%): é a proporção de risco atribuível à exposição. Representa a proporção de casos novos da doença entre os expostos que se devem justamente a este fator de exposição.
RAE%= (Ie-Io) X 100 / Ie ou RAE X 100 / Ie
Também é possível calcular:
Risco atribuível populacional (RAP);
Fração de risco atribuível populacional (RAP%);
Odds Ratio.
Preferencialmente, deve-se indicar os intervalos de confiança do Risco Relativo no lugar do valor de “p”.
27. OBSERVAÇÃO
Ao formular seu projeto de investigação NUNCA ESQUEÇA as variáveis demográficas (idade,raça,etc), pois afetam a freqüência das doenças, assim como variáveis relacionadas à classe social (renda, escolaridade) e outros determinantes do processo saúde-doença (acesso aos serviços sanitários, redes sociais, etc).
