MENINGITES ET MENINGO-ENCEPHALITES CAS CLINIQUES

1. MENINGITES ET MENINGO-ENCEPHALITESCAS CLINIQUES E. Frentiu 27.05.09

2. CAS NO. 1

3. Marius, 14 ans est amené aux Urgences de l’hôpital par le SAMU pour crise convulsive généralisée. L’interrogatoire des parents note : une fatigue depuis quelques jours, des maux de tête intenses, non calmés par de l’aspirine et du paracétamol, d’aggravation progessive depuis 24-48 heures, une attitude bizarre depuis le matin. Marius n’a pas d’antécédent particulier, ses deux petits frères (12 et 5 ans) vont bien. Ses vaccinations sont à jour, et il ne prend pas de médicament habituellement. Il n’a jamais voyagé à l’étranger. Votre examen physique note : une température à 39°8 (les parents n’avaient pas pris la température à la maison), une TA à 120/70 mmHg, un pouls à 90/mn. Il n’existe pas de déficit post-critique. La nuque est souple, il n’y a pas de signe de localisation neurologique. Par contre, Marius est confus, agité, et tient des propos incohérents. Il est par moment obnubilé, avec un score de Glasgow à 12. Le reste de l’examen est sans particularité. Voici les premiers résultats des examens complémentaires réalisés : Ponction lombaire : glycorachie 0,5 g/l (glycémie capillaire concomitante 0,9 g/l, protéinorachie 0,90 g/l, hématies 120/mm3, leucocytes 340/mm3 (dont 87 % de lymphocytes, 12 % de polynucléaires neutrophiles, 1 % de monocytes), pas de germe à l’examen direct. TDM cérébral sans et avec injection de produit de contraste : normale.

4. 1) Dans quel ordre avez-vous fait la ponction lombaire et le scanner cérébral ? Justifiez votre réponse 2) Quels autres examens complémentaires biologiques avez-vous demandé aux Urgences ? 3) Quel diagnostic évoquez vous ? Justifiez. 4) Quelle est votre prise en charge thérapeutique dans les premières heures (sans la surveillance) ? 5) Quels examens complémentaires demandez vous pour confirmer votre diagnostic étiologique ? 6) Les parents s’inquiètent du risque de contagion. Que leur dites vous ?

5. CAS NO. 2

6. Un garçon de 12 ans, d’une fratrie de quatre, collégien demi-pensionnaire, est hospitalisé pour un syndrome méningé fébrile. Il existe quelques taches purpuriques sur les deux jambes. • QUESTIONS • Quels sont les signes du syndrome méningé ? • Face à ce tableau, quel diagnostic devez-vous évoquer ? • Y a-t-il un traitement à entreprendre en urgence ? Sur quels arguments ?

7. Y a-t-il un traitement à entreprendre en urgence ? • Sur quels arguments ?

8. La ponction lombaire ramène un liquide trouble dont l’analyse révèle : • 1 450 cellules/mm3 à majorité de polynucléaires • Protéinorachie à 2,5 g/l • Glycorachie à 0,2 g/l • Quels autres résultats de la PL attendez-vous ? • Quelle est la C.A.T. au niveau du traitement ? • Quelles complications sont à redouter ?

9. Question n°7 Quelles mesures prophylactiques faut-il envisager pour l’entourage ?

10. CAS NO. 3

11. Un adolescent de 17 ans, dans les antécédents duquel on retrouve un accident de moto un an auparavant, présente brutalement une fièvre à 39°C, des vomissements et des céphalées en casque. Il est admis à l’hôpital le jour même. Vous évoquez le diagnostic de méningite. • Décrivez les signes physiques que vous allez rechercher lors de votre examen.

12. Que recherchez- vous d’autre à l’examen clinique?

13. Vous pratiquez une ponction lombaire qui ramène un liquide purulent dont l’analyse cytologique et chimique vous donne la formule suivante : • 2 500 cellules/mm3, majorité de polynucléaires altérés • Protéinorachie à 5,5 g/l • Glycorachie nulle • ED: quelques cocci Gram positif en diplocoque • Quel diagnostique évoquez vous? • Quel traitement préconisez-vous et à quel moment l’instaurez-vous ?

14. Votre colegue pense qu’il faut débuter la dexaméthasone. A-t-il raison? Justifiez

15. Interne dans le service de Maladies Infectieuses, il vous est transféré Madame Zohra S., une jeune femme de 28 ans d’origine marocaine, mariée, 2 enfants. Elle vit en France depuis 10 ans et travaille comme aide-ménagère. Elle a été admise 5 jours auparavant dans un hôpital périphérique pour un syndrome méningé fébrile survenu dans un contexte d’asthénie, d’altération de l’état général et d’amaigrissement depuis quelques semaines. Face à ce syndrome méningé, une ponction lombaire avait été réalisée. Le LCR prélevé avant tout traitement antibiotique retrouvait : - 250 cellules / mm3 dont 60 % lymphocytes et 40 % polynucléaires, 3 hématies / mm3 , protéinorachie : 0,9 g/l, glycorachie : 0,33 g/l - La NF révélait 10 000 GB dont 60 % poly neutro et la VS s’élevait à 35/55.

16. Une antibiothérapie par Ceftriaxone (100mg/kg/j) avait été débutée puis interrompue à la 72ème heure devant la négativité des cultures du LCR et des hémocultures. Devant la dégradation clinique, la patiente vous est transférée. A l’admission, le syndrome méningé persiste, la fièvre s’élève à 38°8, la patiente est obnubilée. L’examen neurologique ne retrouve pas de signes de focalisation. Question n° 1 Que pensez-vous du traitement antibiotique qui avait été instauré initialement ?

17. Question n° 2 Quelles sont les principales hypothèses que l’on peut formuler chez cette patiente ?

18. Question n° 3 Quelle attitude diagnostique adopterez-vous ?

19. Question n° 4 Le laboratoire de microbiologie vous informe que les premiers résultats biologiques révèlent une chlorurorachie et une glycorachie basses. Quelle attitude thérapeutique adoptez-vous ?

20. Question n° 5 Quel bilan complémentaire allez-vous réaliser ?

21. CAS NO 5

22. M. C., 33 ans, fait appel à son médecin traitant le 17/07 car il présente depuis quelques heures une fièvre, des frissons, des céphalées et des nausées. L’examen clinique met en évidence une raideur de nuque et une éruption cutanée sur le torse, formée de macules rose pale; son médecin décide de l’adresser sans délai au Service d’Accueil des Urgences de l’hôpital le plus proche. Lors de l’interrogatoire, le patient signale un épisode rhino-pharyngé 4 jours plus tôt. L’examen clinique ne met en évidence aucune autre anomalie.

23. Une ponction lombaire est réalisée : - 340 cellules/mm3 ; PNN=24% ; Lympho=71% - Glycorachie = 0,65 g/l, glycemie=1g/l - Proteinorachie = 0,97 g/l - Chlorurorachie = 116 mEq/l Question n° 1 Quel diagnostic vous apparaît le plus probable ?

24. Question n° 2 Quelle démarche immédiate vous apparaît adaptée?

25. Question n° 3 Quels examens complémentaires vous apparaissent utiles à la confirmation de votre diagnostic ?

26. Question n° 4 L’évolution apparaissant rapidement favorable sous traitement symptomatique (antipyrétique, antalgique, antiémétique), quelle attitude préconisez-vous ?

27. Monsieur Philippe B., 37 ans, greffé du rein, traité au long cours par immuno-suppresseurs, se plaint de fièvre et de céphalées et d’un ralentissement idéatoire. Sa femme, inquiète pour son mari et pour elle-même, car elle est enceinte de 6 mois, se rend avec lui au Service d’Accueil et d’Urgences. A l’examen clinique, vous observez une atteinte des paires crâniennes : paralysie faciale gauche et troubles de la déglutition, ainsi qu’un syndrome méningé et un ralentissement idéatoire.

28. Après avoir réalisé un TDM- sans anomalie, vous réalisez une PL qui révèle 1200 cellules dont 60 % Polynucléaires, 40 % Lymphocytes. La protéinorachie s’élève à 1,3 g/l, la glycorachie à 0,32 g/l. La chlorurorachie est normale. L’examen direct à la coloration de Gram ne révèle pas de bactéries. Question n° 1 Quel est le diagnostic le plus probable ? Quelles autres hypothèses pouvez-vous formuler ?

29. Question n° 2 Quels examens complémentaires allez-vous réaliser ?

30. Question n° 3 Quel traitement allez-vous mettre en œuvre ?

31. Question n° 4 • Quelles recommandations allez-vous faire à sa femme pour qu’elle évite d’être contaminée ?

32. CAS NO 7

33. Mme E., 31 ans • Amenée par son ami aux Urgences pour céphalées et fièvre à 38,9°C • Ce matin, elle a mis son dentifrice sur son gant de toilette avant de se le passer sur la figure, a demandé à son ami pourquoi le café sentait l’urine et pourquoi son arrière grand-mère (pourtant décédée depuis 20 ans) lui parlait sans cesse.

34. Mme E., 31 ans • Quel est le diagnostic le plus probable?

35. Mme E., 31 ans • Quels examens biologiques réalisez-vous?

36. Mme E., 31 ans • Quels examens paracliniques réalisez-vous et qu’y recherchez-vous?

37. Mme E., 31 ans • Quelle sera votre prise en charge thérapeutique?

38. CAS NO 8

39. Xavier, âgé de 13 mois, 10 kg, sans antécédent particulier, à jour de ses vaccinations légalement obligatoires, est hospitalisé pour des convulsions généralisées, ayant duré environ 1 minute, et ayant cédé spontanément. Depuis 4 jours, Xavier est grognon, présente des troubles du comportement avec des alternances d'agitation et de somnolence, et des difficultés d'alimentation. Depuis 48 heures, il est fébrile avec une température rectale supérieure à 38°5C, ce qui a motivé une consultation du médecin de famille. Celui-ci, en l'absence de signes d'orientation, notamment ORL, a prescrit de l'aspirine à dose adaptée au poids de l'enfant. Son frère, Maxime, âgé de 3 ans est en bonne santé. Personne d'autre ne semble malade à la maison.

40. A l'admission, Xavier présente en fait un syndrome méningé typique, associé à un coma stade I. Une ponction lombaire est immédiatement réalisée qui ramène un LCR trouble. L'analyse biologique de ce LCR confirme son caractère purulent. Xavier présente donc une méningite purulente. Question n°1 Notez dans l'anamnèse, les éléments qui, à eux seuls, justifient la réalisation d'une ponction lombaire chez Xavier.

41. Question n°2 Quels sont les caractéristiques cytologiques et chimique d'un LCR au cours d'une méningite purulente non traitée ?

42. Question n°3 • L'examen bactériologique direct du LCR avec coloration de Gram oriente vers un Haemophilus influenzae. • Quels sont les arguments fournis par cet examen qui permettent cette orientation ?

43. Question n°4 Quel(s) antibiotique(s) choisir pour traiter efficacement Xavier ? Justifiez votre réponse et donnez la posologie, le rythme et le mode d'administration.

44. Question n°5 • Existe-t-il une mesure prophylactique qui aurait pu éviter à Xavier de développer cette infection ? Si oui, laquelle et avec quelles modalités d'application ? • Peut-on envisager une prophylaxie pour Maxime? Si oui, laquelle ?

45. CAS NO 9

46. Melle C, 22 ans, est adressée aux urgences de l’hôpital pour céphalées évoluant depuis 12 heures dans un contexte fébrile. L’examen clinique met en évidence une raideur de nuque, aucun signe de localisation neurologique. La température est mesurée à 39°2C. Question n°1 Quels éléments de gravité recherchez vous chez cette patiente ?

47. Question n°2 Quels examens indispensables réalisez vous avant la mise en route du traitement ?

48. Question n°4 • Si les examens réalisés orientent vers une infection à cocci à Gram négatif : • Quel est le microorganisme suspecté ? • Quel traitement débutez-vous ? A quelle posologie ?

49. Question n°5 Dans ce dernier cas de figure, quelles autres mesures sont à prévoir ?

50. CAS NO 10