Advertisement
1 / 40

Standardy leczenia wspomagającego w chemioterapii PowerPoint PPT Presentation


  • 199 Views
  • Uploaded on 20-04-2012
  • Presentation posted in: General

Standardy leczenia wspomagającego w chemioterapii. Krzysztof Rożnowski Klinika Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Leczenie wspomagające - definicja. - PowerPoint PPT Presentation

Download Presentation

Standardy leczenia wspomagającego w chemioterapii

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Standardy leczenia wspomagaj cego w chemioterapii l.jpg

Standardy leczenia wspomagającego w chemioterapii

Krzysztof Rożnowski

Klinika Onkologii

Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu


Leczenie wspomagaj ce definicja l.jpg

Leczenie wspomagające - definicja

Celem leczenia wspomagającego (supportive care)jest uzyskanie możliwie największego komfortu,możliwości funkcjonowania i wsparcia socjalnegodla chorych i ich rodzin na każdym etapie chorobyi leczenia.

European Society for Medical Oncology


Cele leczenia wspomagaj cego l.jpg

Cele leczenia wspomagającego

  • Zapewnienie skuteczności chemioterapii poprzez podanie zaplanowanej dawki terapeutycznej w odpowiednim czasie

  • Poprawa/utrzymanie jakości życia

  • Zapobieganie wystąpieniu zdarzeń niepożądanych

  • Zmniejszenie całkowitych kosztów leczenia


Leczenie wspomagaj ce l.jpg

Leczenie wspomagające

Leczenie:

- Małopłytkowości

- Neutropenii

  • Niedokrwistości

  • Nudności i wymiotów

  • Zespołu wyniszczenia nowotworowego

  • Zespołu zmęczenia

  • Zaburzeń psychicznych

Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego

w nowotworach złośliwych. Red.M.Krzakowski, Via Medica, Gdańsk 2007


Zastosowanie cytostatyk w w leczeniu chor b nowotworowych l.jpg

Zastosowanie cytostatyków w leczeniu chorób nowotworowych

  • Chemioterapia jako metoda wyłączna stosowana z założeniem wyleczenia

  • Chemioterapia jako element skojarzonego radykalnego leczenia przeciwnowotworowego stosowana sekwencyjnie lub jednoczasowo z innymi metodami, w celu poprawy odległych wyników leczenia

  • Chemioterapia paliatywna


Intensywno dawki cytostatyk w l.jpg

Intensywność dawki cytostatyków

  • Całkowita dawka leków podana

    w określonym czasie trwania

  • Intensywność dawki jest szczególnie istotna w leczeniu z założeniem radykalnym


Zmiana intensywno ci dawki redukcja lub op nienie podania lek w l.jpg

 Dawki

Czas

Dawka

 Czas

Zmiana intensywności dawki: redukcja lub opóźnienie podania leków

Całkowita dawka podana

Intensywność dawki

(mg/m2/tydz)

=

Czas terapii

 Intensywność dawki

Podana intensywność dawki

100

X

RDI (%) =

Standardowa intensywność dawki

Hryniuk WM. Important Adv Oncol. 1988;121-142.


Slide8 l.jpg

Odsetek przeżycia wśród pacjentek, które otrzymały > 85% zaplanowanej dawki chemioterapii - 28,5 letni czas obserwacji

Bonadonna et al.,BMJ,doi:10.1136/bmj.38314.622095.8F


Slide9 l.jpg

Neutropenia i gorączka neutropeniczna – jedne z najczęstszych efektów niepożądanych stosowanej chemioterapii

Neutropenia i gorączka neutropeniczna - zwiększenie ryzyka ciężkich, zagrażających życiu zakażeń

Neutropenia jest najczęstszą przyczyną zmniejszeniem intensywności dawki stosowanej chemioterapii, wpływając przez to na pogorszenie odległych wyników leczenia przeciwnowotworowego

Crawford J, et al. Cancer 2004;100:228-237

Johnston EM and Crawford J. Semin Oncol 1998;25:552-561


Konsekwencje neutropenii l.jpg

Konsekwencje neutropenii

Neutropenia

Gorączka neutropeniczna

ryzyko śmierci

powikłania infekcyjne1

dożylne stosowanie antybiotyków

opóźnienie/redukcja dawki chemioterapii2

zmniejszona skuteczność leczenia3

hospitalizacje

1Kuderer NM, et al. J Clin Oncol 2004;22(14S):Abstract 6049

2Leonard RCF, et al. Br J Cancer 2003;89:2062-2068

3Bonadonna G, et al. N Engl J Med 1995;332:901-906


Slide11 l.jpg

Łagodna

<2,0

Umiarkowana

<1,5

Ciężka

<1,0

Bardzociężka

<0,5

Neutropenia w przebiegu chemioterapii

ANC* x 109/L:

Stopień 4

Stopień 1

Stopień 2

Stopień 3

*Absolute neutrophil count;

Common Toxicity Criteria for Adverse Effects Version 3.0 [electronic document]. Bethesda, Md: National Cancer Institute; 1999

Available at: http://ctep.info.nih.gov/reporting/ctc.html. Accessed January 4 2005


Gor czka neutropeniczna definicja l.jpg

GORĄCZKA NEUTROPENICZNA DEFINICJA

Temperatura w pojedynczym pomiarze >38,3st C lub 38st C utrzymująca się przez ponad godzinęz towarzyszącą liczbą neutrofilów poniżej 0,5 G/l lub poniżej 1 G/l, jeśli przewidywane jest dalsze obniżenie do wartości niższej niż 0,5 G/l.

Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych(IDSA)


Gor czka neutropeniczna g n jeden z objaw w neutropenii l.jpg

Gorączka neutropeniczna (GN) jeden z objawów neutropenii

Częstość występowania GN zależy od:

  • rodzaju chemioterapii

  • rodzaju choroby nowotworowej4

  • czasu trwania ciężkiej neutropenii5

1ASCO Recommendations for the use of hematopoietic colony-stimulating factors. J Clin Oncol. 1994;12:2471-2508

2Ozer H, et al. J Clin Oncol 2000;18:3558-3585

3ESMO recommendations for the application of hematopoietic growth factors (hGFs). http://www.esmo.org/reference/reference_guidelines.htm

4Boyle P, et al. J Clin Oncol 2004;22(14S):Abstract 9706

5Meza L et al. Proc Am Soc Oncol. 2002;


Slide14 l.jpg

Częstość występowania neutropenii w stopniu III/IV w zależności od rodzaju choroby nowotworowej i zastosowanego leczenia

Rak piersi(1-5)

SCLC(11-13)

NSCLC(9,10)

Rak jajnika(6-8)

Chłoniaki(15,16)

Rak jądra14

1, 2-Jassem et al.JCO Vol 19, No 6;2001: 1707-1715, 2-Wood et al. NEJM 1994;330:1253-1259, 3-Martin M, Pieńkowski T et al. NEJM 2005;352:2302-13, 4-Blomqvist C.et al. JCO 1993;11:467-473, 5-De Lena M.et al. Cancer 1975;35:1108-15, 6-Decker DG et al. Obstet Gynecol 1982;60:481-7, 7-Bokkel Huinink W et al.JCO 1997;15:2183-93, 8-Mc Guire et al. NEJM 1996;334:1-6, 9-Klastersky et al. JCO 1989;7:1087-92, 10-Von Pavel J et al. Semin.Oncol.1996;23(5 suppl 12):7-9,11-Crawford J et al. NEJM 1991;325:164-170, 12- Thatcher N et al. BJC;60:98-101,Smith IE et al.JCO 1990;8:899-905, 13-Langer CJ et al. JCO 1995; 13:1860-70, 14-Williams et al. NEJM 1987;317:1433-38, 15-Fisher RI et al. NEJM 1993; 328:1002-1006, 16-Mabthere data sheet Jully 2002


Cz sto neutropenii 1 w stopniu 3 4 w codziennej praktyce klinicznej l.jpg

Chorzy z guzami litymi i nowotworami hematologicznymi leczeni standardowymi dawkami cytostatyków (n= 30 753)

1

5

.

5

%

1

8

%

1

6

%

1

2

.

5

%

1

4

%

1

2

%

1

0

%

8

%

6

%

4

%

2

%

0

%

Stopień 3 WHO

Stopień 4 WHO

(%) chorych

(%) chorych

Częstość neutropenii1 w stopniu 3/4 w codziennej praktyce klinicznej

1… Adelphi database: 1997-2002, n = 30753 chorych; Niemcy, Włochy, Hiszpania, Francja


Cz sto wyst powania gor czki neutropenicznej podczas standardowej chemioterapii 1 l.jpg

Częstość występowania gorączki neutropenicznej podczas standardowej chemioterapii1

8

0

%

7

0

%

6

0

%

5

0

%

4

0

%

3

0

%

2

3

%

2

0

%

1

0

%

0

%

B

r

e

a

s

t

N

S

C

L

C

S

C

L

C

O

v

a

r

i

a

n

N

H

L

H

D

A

M

L

t

o

t

a

l

n

=

6

9

3

5

n

=

3

7

2

1

n

=

1

7

2

8

n

=

2

4

6

7

n

=

4

4

3

1

n

=

1

6

2

8

n

=

1

4

3

7

Gorączka neutropeniczna (FN): bezwzględna liczba neutrofili (ANC) < 1.0 x 109/L i temperatura ciała > 38.3°C 1… Adelphi database: 1997-2002, n = 30753 patients; Germany, Italy, Spain, France


Miertelno w przebiegu gor czki neutropenicznej l.jpg

Śmiertelność w przebiegu gorączki neutropenicznej

2

0

%

1

8

.

0

%

1

5

%

1

0

.

9

%

1

0

.

1

%

8

.

5

%

1

0

%

5

%

0

%

całość

guzy lite

chłoniaki

białaczki

n = 41,779 chorzy hospitalizowani z FN; 1995-2000; PBSCT wykluczeni

Kuderer N, et al. Proc ASCO 2002;21: Abstract 998


Komplikacje neutropeniczne po standardowych schematach chemioterapii l.jpg

Ciężka neutropenia~ 300 pacjentów

Ciężka neutropenia

:

~

3

0

%

Gorączka neutropeniczna~ 200 pacjentów

Gorączka neutropeniczna: ~ 20%

Śmiertelność~ 20 pacjentów

redukcja dawki

opóźnienie cyklu

Śmiertelność: 8,5- 18%

krótsze przeżycie

Komplikacje neutropeniczne po standardowych schematach chemioterapii

1000 pacjentów otrzymujących standardowe schematy chemioterapii


Profilaktyka neutropenii czynniki stymuluj ce kolonie granulocytarne l.jpg

Profilaktyka neutropenii- czynniki stymulujące kolonie granulocytarne


Stosowanie g csf w profilaktyce neutropenii gn l.jpg

Stosowanie G-CSF w profilaktyce neutropenii/GN

G-CSF powinien być stosowany w profilaktyce w celu:

  • Utrzymania intensywności dawki w stosowanych schematach chemioterapii

  • Zalecana w przypadku kiedy zmniejszenie intensywności dawki wiąże się z gorszym rokowaniem, np. u pacjentów otrzymujących leczenie z intencją wyleczenia lub istotnego przedłużenia życia

Aapro MS i wsp. Eur J Cancer 2006. W druku


Por wnanie wytycznych asco 200 6 do a sco 2000 l.jpg

Porównanie wytycznychASCO 2006do ASCO 2000


U ka dego pacjenta powinno si dokona oceny ca kowitego ryzyka gor czki neutropenicznej l.jpg

U każdego pacjenta powinno się dokonać oceny całkowitego ryzyka gorączki neutropenicznej

  • Konieczność zastosowania G-CSF powinna być oceniana indywidualnie przed każdym cyklem chemioterapii1

    • Krok 1: Ocena ryzyka gorączki neutropenicznej związanej z wybranym schematem chemioterapii

1NCCN. Dostępne na stronie: http://www.nccn.org. Ostatnia aktualizacja 3 sierpnia 2006


Przyk ady schemat w chemioterapii z wysokim ryzykiem gor czki neutropenicznej 20 l.jpg

Rak pęcherza

TC

MVAC

Nowotwory piersi

AC→T

AT

TAC

Rak szyjki macicy

TC

Nowotwory głowy i szyi

TIC

Chłoniaki nieziarnicze

VAPEC-B

A(N)CVB

DHAP

Nowotwory złośliwe jajnika

Paclitaxel

Docetaxel

Niedrobnokomórkowy rak płuca

VIG

DP

Mięsaki

MAID

Doxorubicin

Doxorubicin/ifosfamide

Drobnokomórkowy rak płuca

CAE

TopT

Przykłady schematów chemioterapii z wysokim ryzykiem gorączki neutropenicznej (> 20%)

Ref. NCCN MGF Guidelines – v1 2005;

Ref. NCCN MGF Guidelines – v1 2005;


Przyk ady cytostatyk w z 10 20 ryzykiem gor czki neutropenicznej l.jpg

Gruczolakoraki

GPT

Nowotwory piersi

Docetaxel

AC

Ziarnica złośliwa

Stanford V

Chłoniaki nieziarnicze

FM

R-CHOP

Nowotwory złośliwe jajnika

Topotecan

Niedrobnokomórkowy rak płuc

TC

Rak drobnokomórkowy płuc

EP

Przykłady cytostatyków z 10-20% ryzykiem gorączki neutropenicznej.

Ref. NCCN MGF Guidelines – v1 2005;


U ka dego pacjenta powinno si dokona oceny ca kowitego ryzyka wyst pienia gor czki neutropenicznej l.jpg

U każdego pacjenta powinno się dokonać oceny całkowitego ryzyka wystąpienia gorączki neutropenicznej

  • Konieczność zastosowania G-CSF powinna być oceniana indywidualnie przed każdym cyklem chemioterapii1

    • Krok 1: Ocena ryzyka wystąpienia gorączki neutropenicznej związanej z wybranym schematem chemioterapii

    • Krok 2: Oceń czynniki ryzykaze strony pacjenta, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia gorączki neutropenicznej

1NCCN. Dostępne na stronie: http://www.nccn.org. Ostatnia aktualizacja 3 sierpnia 2006


Krok 2 ocena czynnik w ryzyka zale nych od pacjenta l.jpg

Krok 2: ocena czynników ryzyka zależnych od pacjenta

  • Wiek ≥ 65 lat1,2

  • Zły stan ogólny1,2

  • Zaawansowana choroba1,2

  • Ciężkie choroby współistniejące2

  • Cytopenia związana z zajęciem przez nowotwór szpiku kostnego2

  • Płeć żeńska1

  • Stężenie hemoglobiny <12 g/dl1

  • Zły stan odżywienia1,2

  • Złożony schemat chemioterapii2

  • Wcześniejszy epizod gorączki neutropenicznej1,2

  • Obecność otwartych ranlub czynnego zakażenia2

1Aapro MS i wsp. Eur J Cancer 2006. W druku; 2Smith TJ i wsp. J Clin Oncol 2006;24:3187–3205


U ka dego pacjenta powinno si dokona oceny ca kowitego ryzyka wystapienia gor czki neutropenicznej l.jpg

U każdego pacjenta powinno się dokonać oceny całkowitego ryzyka wystapienia gorączki neutropenicznej

  • Konieczność zastosowania G-CSF powinna być oceniana indywidualnie przed każdym cyklem chemioterapii1

    • Krok 1: Ocena ryzyka wystąpienia gorączki neutropenicznej związanej z wybranym schematem chemioterapii

    • Krok 2: Ocena czynników ryzyka zależnych od pacjenta, mogących zwiększać ryzyko wystąpienia gorączki neutropenicznej

    • Krok 3: Określeniecałkowitego ryzyka wystąpienia gorączki neutropenicznej.Profilaktyka G-CSF jest zalecana u pacjentów zcałkowitym ryzykiem wystąpienia gorączki neutropenicznej ≥20%

1NCCN. Dostępne na stronie: http://www.nccn.org. Ostatnia aktualizacja 3 sierpnia 2006


Slide28 l.jpg

Ocena ryzyka wystąpienia gorączki neutropenicznej związanego z zaplanowaną chemioterapią

Ryzyko GN=10- 20 %

Ryzyko GN < 10 %

Ryzyko GN≥ 20 %

Etap 2

Ocena czynników zależnych od pacjenta zwiększających ryzyko wystąpienia FN

Wysokie ryzyko: wiek > 65 lat

Zwiększone ryzyko: zaawansowana choroba,wcześniejszy epizod GN, bez planowanej profilaktykiG-CSF

Inne czynniki: zły stan ogólny i zły stan odżywienia

Etap 3

Ocena całkowitego ryzyka wystąpienia FN

Całkowite ryzyko FN < 20 %

Całkowite ryzyko FN≥ 20 %

Brak konieczności użycia G-CSF

Zalecana profilaktyka G-CSF

Etapy oceny ryzyka wystąpienia gorączki neutropenicznej wg EORTC


Preparaty rekomendowane w profilaktyce gor czki neutropenicznej wg wytycznych z 2006r l.jpg

Preparaty rekomendowane w profilaktyce gorączki neutropenicznej wg wytycznych z 2006r

  • Filgrastim

    • dawka dzienna= 5 mcg/kg m.c.

    • początek podawania: 1-3 dni po zastosowanej chemioterapii,

    • długość stosowania: do uzyskania ANC = 2 - 3 x 109/l

  • Pegfilgrastim

    • Jedna dawka na cykl chemioterapii= 6 mg

    • Początek podawania: 24 h po zastosowanej chemioterapii,

  • Lenograstim*

  • Sargramostim**

*- zalecany przez EORTC

**- zalecany przez ASCO


Cz sto wyst powania neutropenii zale nie od czasu rozpocz cia terapii g csf l.jpg

Częstość występowania neutropenii zależnie od czasu rozpoczęcia terapii G-CSF

75%

72 cykle chemioterapii, 38 pacjentów. Cel badania: określenie najbardziej korzystnego czasu podania G-CSF po chemioterapii zawierającej cyklofosfamid na podstawie oceny: częstości występowania i czasu trwania leukopenii, częstości występowania GN, konieczności podania antybiotyków, czasu podania i zależności pomiędzy efektemi poniesionymi kosztami

80

66%

60

Częstość wystąpienia

goraczki neutropenicznej (%)

33%

40

16%

20

0

Grupa kontrolna

24 h

48 h

96 h

Godziny po zakończeniu chemioterapii

1.Koumakis G.et al., Oncology 1999;56:28-35


Slide31 l.jpg

Czy pacjenci otrzymują Neupogen® odpowiednio długo?

Neupogen® w znaczący sposób przyspiesza dojrzewanie i uwalnianie neutrofilów do krwi obwodowej 8,9

8. Crawford J., Curr Hematol Rep, 1 (2) 2002: pp 95-102; 9. Lord B.I i wsp., PNAS, 1989, Vol. 86, No 23: 9499-9503.


Filgrastym odpowiednio d ugo stosowany znacz co skraca czas trwania neutropenii l.jpg

Filgrastym odpowiednio długo stosowany znacząco skraca czas trwania neutropenii

Początek podawaniafilgrastymu lub placebo

Neupogen® (n = 101)

Placebo (n = 110)

100.0

7 dni

10.0

Uwolnienie

puli brzeżnej

1.0

Log ANC ( 10-9/L)

0.5

0.1

Neupogen®5 mg/kg/d

0.01

0

4

8

12

16

20

24

Dzień leczenia

Ciężka neutropenia skrócona:

z 6 do 3 dni w cyklu 1,

oraz z 6 do 1 dnia we wszystkich (6) cyklach

Crawford J, et al. N Engl J Med. 1991;325:164-170.


Slide33 l.jpg

Odpowiedni czas stosowania Neupogenu® (filgrastym) skutkuje zmniejszoną częstością występowania gorączki neutropenicznej.

  • Częstość występowania gorączki neutropenicznej przy podawaniu Neupogenu®przez 5 dni wynosi 12%

  • Zastosowanie Neupogenu®przez 10 dni zmniejsza ryzyko występowania gorączki neutropenicznej do 5%.

14

12

G-CSF< 7 dni

(średnio 4,7 dnia)

10

8

G-CSFł 7 dni

(średnio 10,1 dni)

6

4

2

0

Średnia użycia Neupogenu® (dni)

GN częstość(%)

Scott SD, et al. Suppl J Man Care Pharm. 2003;9(2):15-21.


Neulasta l.jpg

Neulasta®

Proces „pegylacji” powoduje zwiększenie wielkości cząsteczki, a w konsekwencji:

- zmniejszenie klirensu nerkowego

- wydłużenie czasu działania

- zwiększenie aktywności biologicznej

  • T1/2 Neulasta® = 42 godziny

  • T1/2 Neupogen® = 3,5 godziny

.Charakterystyka Produktu Leczniczego Neupogen, Charakterystyka Produktu Leczniczego Neulasta


P egfilgrastim zarejestrowane wskazanie l.jpg

Pegfilgrastim- zarejestrowane wskazanie

  • Skrócenie czasu trwania neutropenii

  • Zmniejszenie częstości występowania neutropenii z gorączką u pacjentów poddawanych chemioterapii cytotoksycznej z powodu choroby nowotworowej

  • z wyjątkiem :przewlekłej białaczki szpikowej i zespołówmielodysplastycznych)


Slide36 l.jpg

1000.00

Filgrastim, 5 µg/kg/dzień (n = 75)

Pegfilgrastim 6 mg (n = 77)

100.00

10.00

ANC (x 109/L)

1.00

Chemio-

terapia

Lek

badany

0.10

0.01

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Dzień cyklu

Jedno podanie leku pegfilgrastim tak samo skutecznie wyrównuje poziom neutrofili jak codzienne wstrzyknięcia filgrastimu

Średnia całkowita liczba neutrofili(ANC) po podaniu filgrastimu lub jego pegylowanej postaci

Pegfilgrastim

Green M, et al. Ann Oncol. 2003;14:29-35.

Holmes F, et al. J Clin Oncol. 2002;20:727–731

Filgrastim


Neulasta w profilaktyce gor czki neutropenicznej l.jpg

40

38†

30

50

71

19*

Częstość występowania FN (%)

20

42

11*

10

0

Pegfilgrastim

Filgrastim

Bez G-CSF

Neulasta ® w profilaktyce gorączki neutropenicznej

  • o 42 % w porównaniu z codziennymi wstrzyknięciami filgrastimu

  • o 71 % w porównaniu z grupą placebo

FN = gorączka neutropeniczna

*Siena S, et al. Oncol Rep. 2003;10:715-724;†Misset J, et al. Ann Oncol. 1999;10:553-560.


P egfilgrastim wyniki z o onej analizy l.jpg

Pegfilgrastim- wyniki złożonej analizy

  • W porównaniu z filgrastimem, dawka na cykl pegfilgrastimu pozwoliła :

    • Znacząco zmniejszyć ryzyko wystąpienia gorączki neutropenicznej (P <0.05)

    • Zmniejszyć częstość wystąpienia gorączki neutropenicznej o 42% (P <0.05)

    • Zmniejszyć ryzyko hospitalizacji i zużycia dożylnych antybiotyków

Siena S, et al. Oncol Rep. 2003;10:715-724.


Pegfilgrastim l.jpg

Pegfilgrastim

  • Zysk w porównaniu z filgrastimem:

    • Podawany raz na cykl – mniej wizyt u lekarza,

      mniej iniekcji

    • Zmniejsza częstość incydentów gorączki neutropenicznej, hospitalizacji i dożylnego podawania antybiotyków

    • Profil bezpieczeństwa i skuteczności porównywalny z filgrastimem oraz podobny koszt


Korzy ci z zastosowania g csf l.jpg

Korzyści z zastosowania G-CSF

  • Neutropenia ograniczastandardowe stosowanie chemioterapii i zwiększa ryzyko wystąpienia zagrażających życiu infekcji.

  • Redukcja intensywności dawki zmniejsza efektywność leczenia

  • Optymalna terapia G-CSF zmniejsza częstość występowania infekcjii minimalizuje ryzyko opóźnienia i redukcji dawki chemioterapii

  • Stosowanie filgrastrimuprzez 10-11 dni skuteczniejsze w stosunku doterapii 5-7 dniowej

  • Wyższa skuteczność pegfilgastimu od filgrastimu!

*Kloess M, et al. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003. Abstract

** Scott SD, et al. Suppl J Man Care Pharm. 2003;9(2):15-21