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Par Alexandre Hamel. Incident du LAS de 1992. Le service d’Ambulance de Londres. Formé en 1965 par l’union des services déjà existant à Londres. Formed in 1965 by the union of existing services to London.

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Incident du LAS de 1992

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Par alexandre hamel l.jpg

Par Alexandre Hamel

Incident du LAS de 1992


Le service d ambulance de londres l.jpg

Le service d’Ambulance de Londres

  • Formé en 1965 par l’union des services déjà existant à Londres.

  • Formed in 1965 by the union of existing services to London.

  • Aujourd’hui le plus grand service d’ambulance au monde, pouvant déployer 400 ambulances.

  • The largest ambulance service in the world today, can deploy 400 ambulances.

  • Rend service à 6.8 millions de personnes.

  • Provides services to 6.8 million people.

  • Recoit en moyenne 2000-2500 appels par jours.

  • Receives an average of 2000-2500 calls daily.


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Le service d’Ambulance de Londres

  • Les demandessonttraités par le EOC (Emergency Operations Centre) à Waterloo.

  • Requests are handled by the EOC (Emergency Operations Center) in Waterloo.

  • 76% du budget estdirigé aux interventions d’urgences.

  • 76% of the budget isdirected to emergency intervention.

  • Toutepersonne en Angleterre a le droitd’accès à une ambulance lorsd’uneurgence.

  • Everyone in England has the right to access an ambulance in an emergency.


Syst me de d ploiement d urgence mis en place l.jpg

Système de déploiementd’urgencemis en place

  • Dans les années 80s, le systèmeestgéré à la main.

  • In the 80s, the system is run manually.

  • Réponse aux appels

  • Call taking

  • Identification des besoins

  • Identifying the needs

  • Mobilisation

  • Mobilization

  • Besoin d’un systèmeinformatisé plus efficace.

  • Need of a more efficient computer system.


Syst me propos l.jpg

Systèmeproposé

  • Un système plus efficace, pouvant répondre aux urgences en moins de 3 minutes.

  • A more efficient system that can respond to emergencies in less than 3 minutes.

  • Inclut un système de location des véhicules automatisé

  • Includes an automated vehicle locating system

  • Rendre le système entièrement automatisé

  • Completely automate the whole system


Introduction du nouveau syst me l.jpg

Introduction du nouveau système

  • Déployé le 26 octobre 1992

  • Deployed October 26, 1992

  • Des problèmessurviennentquelquesheures après

  • Problems occur few hours later

  • Le lendemain, LAS estforcéd’utiliser un systèmepartiellementmanuel, pour l’interrompre 8 jours plus tard

  • The next day, LAS is forced to use a partially manual system, to shut it down 8 days later


Cons quences l.jpg

Conséquences

  • De long temps d’attente pour l’arrivée des ambulances, jusqu’à 11 heures

  • Late arrivals of ambulances, up to 11 hours wait time

  • On rapporte 46 cas ou la mort aurait pu être prévenue

  • 46 cases are reported where death could could have been prevented


Cas sp cifiques l.jpg

Casspécifiques

  • Unevictimed’unecrisecardiaque a attendu 6 heures, jusqu’àceque son filsdécide de la reconduire.

  • A heart attack victim waited 6 hours, until her son decided to drive her to the hospital.

  • Une ambulance arrive finalement au site d’uneurgence pour constaterque la victimeestdécédée et son corps a étéramassé par le croque-mort.

  • An ambulance finally arrived at the site of an emergency only to find that the victim has died and his body was picked up by the mortician.


Causes l.jpg

Causes

  • Il y avait 81 problèmesconnus avec le systèmelorsqu’il a étéadopté, et aucun test de capacitén’aétéexécuté.

  • There were 81 known issues with the system when it was adopted, and no load-test had been executed.

  • Aucun back up n’aétéprévu

  • No backup was made

  • Le logicielavait de la difficulté à gérer des donnésincomplètes.

  • The software had difficulty managing incomplete data.


Causes suite l.jpg

Causes (suite)

  • Le AVLS ne pouvait pas déterminer la position et la disponibilité des ambulances.

  • The AVLS could not keep track of the location and availability of ambulances.

  • Problemes avec l’interfaceutilisateur

  • Problems with the user interface

  • N’efface pas l’information qui n’est plus nécessaire, ce qui encombre la mémoire

  • Does not delete the data no longer needed, crowding the memory


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Erreurs de développement

  • Selon le IEEE, les mauvaisesdécisions par les administrateurslors du développementest la cause principale de la tragédie

  • According to the IEEE, "Bad decisions by project managers are probably the single greatest cause of software failure today“

  • Le coût de l’offreétait la priorité, ilsontembauché System Options pour moins d’un million.

  • The price of the bid was the priority, they hired System Options for under one million

  • Réutilisation de hardware afind’économiser

  • Recycling hardware to save time and money


Erreurs de d veloppement suite l.jpg

Erreurs de développement (suite)

  • Les exigences ont été prises sans la contribution des utilisateurs.

  • The requirements have been taken without user input.

  • Plusieurs étapes de la conception de logiciel ont été négligé

  • Several steps of software design had been neglected


Responsabilit las l.jpg

Responsabilité:LAS

  • Préparer des exigences raisonnables

  • Enforce reasonable expectations

  • Choix du développeur

  • Developer choice


Responsabilit system options l.jpg

Responsabilité: System Options

  • N’aurait pas dû faire uneoffre à cause de son manqued’expérience

  • Should not have bid because of its lack of experience

  • N’aurait pas dû accepter les exigences non raisonnables

  • Should not have accepted the unreasonable requirements

  • N’aurait pas dûdélivrer un systèmeincomplet

  • Should not have released an incomplete system


R f rences l.jpg

Références

  • http://erichmusick.com/writings/06/las_failure.html

  • http://www.lond.ambulance.freeuk.com/cad.html

  • http://www.statemaster.com/encyclopedia/London-Ambulance-Service


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