Dra. GRACIELA DEMIRDJIAN – Hospital Garrahan Subcomisión de Epidemiología y Grupo de MBE

1. 2as. Jornadas de Epidemiología Sociedad Argentina de Pediatría TALLER DEMEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Dra. GRACIELA DEMIRDJIAN – Hospital Garrahan Subcomisión de Epidemiología y Grupo de MBE S.A.P. - Hospital Garrahan

2. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Estrategia que utiliza la mejor evidencia científica integrada a la experiencia clínica para tomar decisiones relacionadas con el cuidado de la salud de las personas.

3. ¿QUÉ ES HACER MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA? Evaluar críticamente su validez y aplicabilidad Incorporarla a la práctica clínica cotidiana  Acceder a la información científica

4. DAÑO o ETIOLOGÍA ¿CÓMO ACCEDER A LA INFORMACION CIENTÍFICA? DEFINIR EL TIPO DE PROBLEMA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO o PREVENCIÓN PRONÓSTICO

5. BASES DE DATOS: MEDLINE EMBASE LILACS COCHRANE LIBRARY REVISTAS: Best Evidence JAMA BMJ NEJM Pediatrics Archivos Argentinos de Pediatría ¿DÓNDE BUSCAR LA INFORMACIÓN CIENTÍFICA? Best Evidence The Cochrane Library

6. DAÑO o ETIOLOGÍA  Cohortes  Casos y controles ¿QUÉ INFORMACIÓN CIENTÍFICA BUSCAR? TRATAMIENTO o PREVENCIÓN  Ensayos clínicos aleatorizados DIAGNÓSTICO  Estudios transversales  “Gold standard” PRONÓSTICO  Cohortes prospectivas

7. NIVELES DE EVIDENCIA (Canadian Task Force) I Un meta-análisis o varios ensayos clínicos II Un ensayo clínico aleatorizado de buen tamaño III Ensayos clínicos no aleatorios, estudios decohorte o caso-control IV Estudios no experimentales (series de casos de más de un centro) V Opinión de expertos basadas en evidencias clínicas, estudios descriptivos o comités de consenso ¿TODA LA INFORMACIÓN CIENTÍFICA “PESA” LO MISMO?

8. ¿CÓMO VALORAR LA INFORMACIÓN CIENTÍFICA? 3 PREGUNTAS BÁSICAS: • ¿Son válidos los resultados del estudio? (VALIDEZ INTERNA) • ¿Son importantes los resultados? (MAGNITUD DEL EFECTO) • ¿Son aplicables los resultados a mis pacientes? (VALIDEZ EXTERNA)

9. ¿CÓMO EVALUAR UNESTUDIO DE DAÑO? EXPOSICION (Factor de Riesgo) EVENTO (Enfermedad) COHORTE EXPOSICION (Factor de Riesgo) EVENTO (Enfermedad) CASO - CONTROL

10. “Experimento natural” Secuencia cronológica Poco sesgo de selección No sesgo de supervivencia No sesgos en medición de exposiciones Estudios de baja eficiencia No útiles para epidemias Pérdida al seguimiento Sesgo de vigilancia Sesgo de diagnóstico ¿CÓMO ANALIZAR UNESTUDIO DE COHORTE? EXPOSICION (Factor de Riesgo) EVENTO (Enfermedad) COHORTE RIESGO RELATIVO

11. No respeta cronología Sesgo de selección Sesgo de supervivencia Sesgo de recuerdo Sesgo de entrevistador Estudios muy eficientes Útiles para epidemias No pérdida al seguimiento No sesgo en la medición de los eventos ¿CÓMO ANALIZAR UNESTUDIO DE CASO-CONTROL? EXPOSICION (Factor de Riesgo) EVENTO (Enfermedad) CASO - CONTROL ODDS RATIO

12. ¿CÓMO EVALUAR UNESTUDIO DE PRONOSTICO? EXPOSICION (Factor Pronóstico) EVENTO (Complicación o muerte) COHORTE EXPOSICION (Factor Pronóstico) EVENTO (Complicación o muerte) CASO - CONTROL

13. ¿CÓMO ANALIZAR UNESTUDIO DE PRONOSTICO? % de sobrevida CURVA DE SOBREVIDA: Ajuste para factores pronósticos 100% 50% Sin FP Con FP 0% 1año 2años 3años 4años 5años Tiempo al evento

14. ¿CÓMO ANALIZAR UNESTUDIO DE DIAGNOSTICO? GOLD STANDARD - + SANOS VP + FP ENFERMOS TEST - FN VN ENFERMOS SANOS COMPARACION CIEGA E INDEPENDIENTE CON UN STANDARD DE REFERENCIA • SENSIBILIDAD • ESPECIFICIDAD • PODER PREDICTIVO POSITIVO • PODER PREDICTIVO NEGATIVO • “LIKELIHOOD RATIO” O COEFICIENTE DE PROBABILIDAD

15. ¿CÓMO ANALIZAR UN ESTUDIO DE TRATAMIENTO O PREVENCION? ASIGNACION RANDOMIZADA USO DE PLACEBO EVALUACION CIEGA INTENCION DE TRATAR PERDIDA AL SEGUIMIENTO

16. ¿CÓMO INTERPRETAR LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO? MAGNITUD DEL EFECTO PRECISION DE LA ESTIMACION En la muestra En la población

17. ¿CÓMO ANALIZAR LOS RESULTADOS? MAGNITUD DEL EFECTO RIESGO ATRIBUIBLE o DIFERENCIA DE RIESGO ABSOLUTO (RA): Diferencia de incidencia entre los grupos RIESGO RELATIVO (RR): Cociente entre las incidencias de los grupos “ODDS RATIO” o RAZON DE PRODUCTOS CRUZADOS (OR): Riesgo relativo estimado

18. ¿CÓMO ANALIZAR LOS RESULTADOS? SIGNIFICACION ESTADÍSTICA (Valor de “p”): Debe ser < 0.05 (5%) PRECISION DE LA ESTIMACION INTERVALO DE CONFIANZA DEL 95% (“margen de error”): No debe abarcar la unidad neutra (0 ó 1)

19. ¿CÓMO VALORAR LA APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS DE UN ESTUDIO? ¿ Los pacientes del estudio son similares a los míos ? • Criterios de inclusión y exclusión • Tipo de centro asistencial • Severidad de la condición • Subgrupos de pacientes • Riesgos y costos

20. ¿HAY ALGÚN “ATAJO” EN EL CAMINO? Por suerte, SÍ...! • Revisiones sistemáticas y metanálisis • Guías de práctica clínica basadas en la evidencia

21. ¿QUÉ ES UN METANÁLISIS? REVISIONES: • Revisiones narrativas (“actualizaciones”) • Revisiones sistemáticas (“overviews”) • Cualitativas • Cuantitativas o METANÁLISIS (+) (-) “ESTUDIO DE ESTUDIOS”

22. ¿QUÉ SON LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA? STANDARDS NORMAS Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para asistir a pacientes y profesionales en la toma de decisiones sobre cuidados de salud apropiados en condiciones específicas OJO! NO son:

23. ¿CÓMO INCORPORAR LA MBE A LA PRÁCTICA PROFESIONAL? No confiar ciegamente en el “criterio de autoridad” Sí utilizar la mejor evidencia disponible No abusar del razonamiento fisiopatológico Sí tomar la mejor decisión posible en caso de incertidumbre No practicar una “medicina empírica” Sí considerar las preferencias de los pacientes

24. ANALISIS DE UN ESTUDIO TERAPEUTICO:Damoiseaux et al: Primary care based randomised, double blind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis media in children aged under 2 years. BMJ 2000; 320:350. ASIGNACION RANDOMIZADA USO DE PLACEBO EVALUACION CIEGA INTENCION DE TRATAR PERDIDA AL SEGUIMIENTO DISEÑO: VALIDEZ INTERNA

25. ANALISIS DE LOS RESULTADOS:MAGNITUD DEL EFECTO • RIESGO RELATIVO (RR): • Para síntomas al 4º día: 0.59/0.72 = 0.82 • Para derrame a 6a.sna.: 0.64/0.67 =0.97 • REDUCCION DEL RIESGO RELATIVO (RRR): • Para síntomas al 4º día: 0.72-0.59/0.72 = 0.18 = 18% • Para derrame a 6a.sna.: 0.67-0.64/0.67 = 0.04 = 4% • RIESGO ATRIBUIBLE o DIF.RIESGO ABSOLUTO (RRA): • Para síntomas al 4º día: 0.72-0.59 = 0.13 = 13% • Para derrame a 6a.sna.: 0.67-0.64 = 0.03 = 3%

26. ANALISIS DE LOS RESULTADOS:PRECISION DE LA ESTIMACION • RIESGO RELATIVO (RR): • Para síntomas al 4º día: 0.82 • IC 95% = 0.68-0.98 p=0.03 • RIESGO ATRIBUIBLE o DIF.RIESGO ABSOLUTO (RRA): • Para síntomas al 4º día: 0.13 = 13% • IC 95% = 0.01-0.25 = 1% a 25% • NUMERO NECESARIO A TRATAR (NNT): • Para síntomas al 4º día: 1/RRA = 1/0.13 = 8 • IC 95% = 4 a 100

27. ANALISIS DE LOS RESULTADOS:PRECISION DE LA ESTIMACION • RIESGO RELATIVO (RR): • Para derrame a 6a.sna.: 0.97 • IC 95% = 0.80-1.18 p=0.74 • RIESGO ATRIBUIBLE o DIF.RIESGO ABSOLUTO (RRA): • Para derrame a 6a.sna.: 0.03 = 3% • IC 95% = -10% a +16% • NUMERO NECESARIO A TRATAR (NNT): • Para derrame a 6a.sna.: 1/RRA = 1/0.03 = 34 • IC 95% = -10 a +7

28. APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS:VALIDEZ EXTERNA ¿Los pacientes del estudio son similares a los míos? • Criterios de inclusión y exclusión • Tipo de centro asistencial • Severidad de la condición • Subgrupos de pacientes • Costos:!!!!!! • Riesgos: NNT versus NND  Riesgos versus beneficios NNT para síntomas: 8 NND para diarrea: 1/RRA = 1/0.07 = 15 NND/NNT = 15/8 = 2