Hiv hbv hcv
Download
1 / 94

مدیریت مواجهه با HIV ، HBV و HCV - PowerPoint PPT Presentation


  • 135 Views
  • Uploaded on

مدیریت مواجهه با HIV ، HBV و HCV. توصیه‌هایی برای پروفیلاکسی پس از تماس Katayoun Tayeri ID, HIV Fellowship. مواجهه شغلی. کارکنان مراقبت سلامت.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' مدیریت مواجهه با HIV ، HBV و HCV' - samantha-mason


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Hiv hbv hcv
مدیریت مواجهه باHIV ، HBV و HCV

توصیه‌هایی برای

پروفیلاکسی پس از تماس

KatayounTayeri

ID, HIV Fellowship



کارکنان مراقبت سلامت

اصطلاح کارکنان مراقبت سلامت HCP, Health Care)Personel/provider)به تمامي افرادي گفته مي شود که با دستمزد و يا بدون دستمزد مراقبت بهداشتي ارائه مي نمايند و احتمال مواجهه با مواد عفوني (مانند خون ، بافتها و مايعات خاص بدن و وسايل پزشکي، تجهيزات و يا سطوح محيطي آلوده به اين مواد) براي آنها وجود دارد


  • HCPممکن است شامل کارکنان خدمات، اورژانس پزشکي، کارکنان دندانپزشکي ، کارکنان آزمايشگاه، کارکنان اتوپسي ، پرستاران، بهياران، پزشکان ، تکنسين ها، درمانگر ها، داروسازان ، دانشجويان و کار آموزان و ارائه دهندگان خدمات مراقبتي در منزل، و افرادي که به طور مستقيم در مراقبت بيمار دخالت ندارند اما بصورت بالقوه در معرض آن هستند، باشد.


  • علاوه بر آن خطر تماس شغلي با خون و ترشحات ممکن است در برخي مشاغل که الزاما مرتبط با خدمات درماني نيست نيز اتفاق افتد (پليس، آتش نشان، زندانبان، ...). در اين موارد نيز بهره گيري از اين مجموعه توصيه مي شود.


مواجهه

تماس با خون، بافت يا ساير مايعات بالقوه عفوني بدن از طريق فرو رفتن سوزن در پوست يا بريدگي با شيء تيز يا تماس اين مواد با غشاي مخاطي يا پوست آسيب ديده ( مانند پوست ترک خورده ، يا خراشيده شده يا مبتلا به درماتيت ) است که مي تواند HCP را در معرض عفونت HIV ، HBV و /يا HCV قرار دهد.


مايعات بالقوه عفونت‌زا

  • خون مهمترين مايع بدن است که مي تواند عفونت‌زا باشد. مايعات زير نيز بالقوه عفونت‌زا محسوب مي شوند: مايع مغزي نخاعي، مايع سينوويال، مايع پلور، مايع صفاقي، مايع پريکارد و مايع آمنيوتيک. ميزان خطر انتقال عفونت HIV ، HBV وHCV از اين مايعات مشخص نيست


  • ادرار، بزاق، خلط، مدفوع، مواد استفراغي، ترشحات بيني، اشک و عرق عفونت‌زا نيستند، مگر اينکه خون در آنها مشاهده شود.


  • تماس مستقيم با مخاطات يا پوست آسيب ديده (مانند تماس بدون محافظ ) با ويروس تغليظ شده در آزمايشگاه تحقيقاتي يا توليدي مواجهه محسوب شده، نيازمند ارزيابي باليني است .

  • براي موارد گاز گرفتگي انسان ارزيابي باليني بايد شامل احتمال مواجهه با پاتونهاي منتقل شونده از راه خون براي فرد گازگيرنده و فرد مورد گزش باشد. انتقال عفونت HIV ازاين راه به ندرت گزارش شده است، اما اين موارد به صورت مواجهه شغلي نبوده است.


  • علاوه آسيب ديده (مانند تماس بدون محافظ ) با ويروس تغليظ شده در آزمايشگاه تحقيقاتي يا توليدي مواجهه محسوب شده، نيازمند ارزيابي باليني است .بر خون و مايعات آشکارا خوني ، مني و ترشحات واژن نيز بالقوه آلوده در نظر گرفته مي شوند . اما در مواجهه هاي شغلي عملا نقشي ندارند.


منبع آسيب ديده (مانند تماس بدون محافظ ) با ويروس تغليظ شده در آزمايشگاه تحقيقاتي يا توليدي مواجهه محسوب شده، نيازمند ارزيابي باليني است .

  • فردي است که يکي از کارکنان با يک مايع بالقوه عفونت زاي وي مواجهه يافته است.


ميزان خطر آسيب ديده (مانند تماس بدون محافظ ) با ويروس تغليظ شده در آزمايشگاه تحقيقاتي يا توليدي مواجهه محسوب شده، نيازمند ارزيابي باليني است .

  • احتمال ابتلا به يک عفونت معين بعد از مواجهه با آن


خطر انتقال شغلي آسيب ديده (مانند تماس بدون محافظ ) با ويروس تغليظ شده در آزمايشگاه تحقيقاتي يا توليدي مواجهه محسوب شده، نيازمند ارزيابي باليني است .HBV

  • در صورتيکه HBS Ag وHBe Ag منبع هر دو مثبت باشد خطر ايجاد هپاتيت باليني، 22-31% ، و احتمال ايجاد تغييرات سرولوژيک، 37-62 % برآورد شده است

  • چنانچه HBe Ag منفي و HBS Ag مثبت باشد، خطر ايجاد هپاتيت باليني از سوزن آلوده ، 6-1 % و خطر ايجاد شواهد سرولوژيک عفونت HBV، 37-23 % است


  • HBV آسيب ديده (مانند تماس بدون محافظ ) با ويروس تغليظ شده در آزمايشگاه تحقيقاتي يا توليدي مواجهه محسوب شده، نيازمند ارزيابي باليني است . در خون خشک شده در دماي اتاق روي سطوح محيط به مدت حداقل يک هفته زنده باقي مي ماند و شايد توجيه گر برخي از موارد ابتلا HCP به HBV بدون سابقه مشخصي از مواجهه باشد


خطر انتقال شغلي آسيب ديده (مانند تماس بدون محافظ ) با ويروس تغليظ شده در آزمايشگاه تحقيقاتي يا توليدي مواجهه محسوب شده، نيازمند ارزيابي باليني است .HCV

  • بطور متوسط در 1/8% ( محدوده 7-0%) از موارد، بعد از مواجهه پوستي اتفاقي با منبع مبتلا به HCV، تبديل سرمي مشاهده مي شود.

  • با وجود آنکه مشاهده شده HCV تا 16 ساعت در خون خشک باقي مي ماند، داده هاي اپيدميولوژيک حاکي از آن است که برخلاف HBV ، آلودگي محيطي با خون حاوي HCV خطر قابل توجهي براي انتقال اين ويروس در محيط هاي بهداشتي – درماني بجز در مراکز همودياليز محسوب نمي شود


خطر انتقال شغلي آسيب ديده (مانند تماس بدون محافظ ) با ويروس تغليظ شده در آزمايشگاه تحقيقاتي يا توليدي مواجهه محسوب شده، نيازمند ارزيابي باليني است .HIV

  • خطر متوسط براي انتقال HIV به HCP بعد از مواجهه پوستي با خون آلوده به HIV ، حدود 0/6% (0/2- 0/5%) و بعد از مواجهه غشاي مخاطي حدود 0/09% (0/006 – 0/5%) برآورد شده است

  • با آن که انتقال HIV بعد از مواجهه پوست ناسالم اثبات شده است ، خطر متوسّط انتقال از اين راه به طور دقيق نشان داده نشده اما اين رقم کمتر از خطر مواجهه ي غشاهاي مخاطي بر آورد مي شود


  • خطر آسيب ديده (مانند تماس بدون محافظ ) با ويروس تغليظ شده در آزمايشگاه تحقيقاتي يا توليدي مواجهه محسوب شده، نيازمند ارزيابي باليني است .انتقال بعد از مواجهه با مايعات و بافتها بجز خون آلوده به HIV اندازه گيري نشده است، ولي احتمالا بسيار کمتر از خون آلوده است


افزایش آسيب ديده (مانند تماس بدون محافظ ) با ويروس تغليظ شده در آزمايشگاه تحقيقاتي يا توليدي مواجهه محسوب شده، نيازمند ارزيابي باليني است .ميزان خطر HIV

  • وجود خون واضح بر روي وسايل؛

  • فرو رفتن مستقيم سوزن در شريان يا وريد؛

  • جراحت عميق؛

  • بيماري پيشرفته يا با بار ويروسي بالا در فرد منبع؛

  • فرو رفتن سوزنهاي توخالي (سوزن تزريق، آنژيوکت، ...) در مقايسه با سوزنهاي تو پر (سوزن بخيه، ...)


محافظت نخستين اقدام پيشگيري است آسيب ديده (مانند تماس بدون محافظ ) با ويروس تغليظ شده در آزمايشگاه تحقيقاتي يا توليدي مواجهه محسوب شده، نيازمند ارزيابي باليني است .!

  • دستها را به طور کامل قبل و بعد از مراقبت بيمار با آب و صابون بشويند

  • از وسايل حفاظت فردي مناسب با وضعيت مراقبت بيمار استفاده نمايند. ( استفاده از دستکش، گان، چکمه، عينک محافظ و ماسک براي مواردي که خطر پاشيدن خون وترشحات وجود دارد)

  • در زمان هر گونه رگ گيري شامل شرياني يا وريدي بايد دستکش بپوشند.


هنگام آسيب ديده (مانند تماس بدون محافظ ) با ويروس تغليظ شده در آزمايشگاه تحقيقاتي يا توليدي مواجهه محسوب شده، نيازمند ارزيابي باليني است .کارکردن با وسايل تيز

  • فراهم کردن فضاي امن با دسترسي راحت به ظرف مخصوص دور انداختن وسايل تيز (مراجعه به دستورالعمل کنترل عفونت و دستورالعمل احتياطات استاندارد)

  • دور ا نداختن وسايل نوک تيز استفاده شده درBox Safety

  • عدم سرپوش گذاري مجدد سوزنها

  • استفاده از وسايل ايمني مناسب



مرحله اول مجموعه واکسيناسيون PEP: مداواي محل مواجهه

  • در صورت بريدگي پوست با سر سوزن يا شئ تيز و برنده:

    • فوراً محل آسيب را با آب و صابون بشوييد.

    • محل ورود شي را زير آب روان قرار دهيد تا زماني كه خونريزي متوقف شود.

    • اگر آب روان در دسترس نيست محل را با محلولها يا ژل شوينده دست تميز كنيد.

    • از محلول هاي قوي مانند مايع سفيد كننده استفاده نكنيد.

    • از فشردن يا مكيدن محل آسيب خودداري كنيد.


  • در صورت پاشيدن خون يا مايعات بدن به مخاطات يا پوست نا سالم:

    • فوراً محل را با آب روان بشوييد.

    • اگر آب روان در دسترس نيست از مواد شوينده ضد عفوني كننده ضعيف مثل محلول كلرهگزيدين %4-2 استفاده كنيد.

    • از پانسمان خودداري كنيد.


  • در صورت پاشيدن خون يا مايعات بدن به چشم :

    • فوراً چشم هاي مواجهه يافته را با‌ آب معمولي يا نرمال سالين بشوئيد. ( مواجهه يافته را روي يك صندلي بنشانيد، سر او را به عقب خم كنيد، چشم را از آب يا نرمال سالين پر كنيد و سپس پلك ها را به بالا و پايين بكشيد).

    • در صورت داشتن لنز روي چشم، آنها را خارج كنيد و طبق روش فوق آنها را بشوئيد.

    • در چشم از صابون يا مواد ضد عفوني كننده استفاده نكنيد.


  • در صورت پاشيدن خون يا مايعات بدن به دهان:

    • فوراً خون يا مايع را به بيرون بريزيد

    • با آب يا سرم نمكي دهان را كامل بشوييد و بيرون بريزيد. و چندين بار تكرار كنيد در دهان صابون يا مواد ضد عفوني كننده بكار نبريد.


مرحله دوم به دهان: PEP : ثبت وگزارش دهي

  • در صورتي که در بيمارستان کار مي کنيد، موارد مواجهه شغلي را به کميته کنترل عفونت هاي بيمارستاني گزارش دهيد. چگونگي مديريت مواجهه و پروفيلاکسي بعد از مواجهه (PEP) بايد در پرونده پزشکي کارکنان مواجهه يافته ثبت شود.


ثبت در به دهان: پرونده بيمار

  • تاريخ و زمان مواجهه

  • جزئيات مواجهه ( چگونگي مواجهه، محل وقوع حادثه، منطقه مواجهه يافته روي بدن، نوع ترشحات، حجم ترشحات، در صورت تماس با ابزار تيز عمق تماس و ..)


  • وضعيت منبع مواجهه : به دهان:

    • فرد منبع مبتلابه HIV ، HBV وHCV است يا نه ؟

    • اگر فرد منبع مبتلا به HIV باشد ، مرحله بيماري، تعداد سلول CD4، بار ويروسي HIV ، تاريخچه درمان ضد رترويروسي و در صورت دسترسي اطلاعاتي در باره مقاومت به داروهاي ضد رتروويروسي؛


مواجهه به دهان: غيرشغلی


ارزیابی میزان خطر مواجهه به دهان:

  • مواجهه با مقادير بيشتر خون يا ساير مايعات عفوني

  • مواجهه با خون و يا مايعات عفوني بدن يك منبع مبتلا به بيماري پيشرفته HIV، یا مرحله حاد

  • آسيب عميق از طريق پوست

  • مواجهه با منبع مبتلا به عفونت هم زمان هپاتيت C در مواجهه های با خون

  • وجود عفونت آميزشي در هر يك افراد منبع يا مواجهه يافته

  • تجاوز جنسي به دليل آسيب مخاطي بيشتر، تعداد مهاجمان و يا مقاربت تروماتيك، سن کم فرد مواجهه یافته


مدیریت مواجهه در مواجهه های به دهان: جنسی

  • نامشخص بودن وضعیتHIV فرد مواجهه یافته، مانعی برای شروع پروفیلاکسی ضدرتروویروسی نیست.

  • بیمار را از نظر سیفیلیس غربالگري کنید و پروفيلاكسي بيماريهاي آميزشي با آزیترومایسین 2g تک دوز را ارائه دهید.

  • زنان را از نظر احتمال بارداري ارزیابی کنید. در صورت احتمال وقوع بارداری، هرچه سریعتر حداکثر ظرف 120 ساعت، داروهاي هورموني پيشگيري از بارداري را ارائه دهید


  • قرص لوونورجسترول ، دو عدد یک‌جا در اولین فرصت

  • قرصLD، چهار عدد در اولین فرصت و چهار عدد ۱۲ ساعت بعد

  • قرص تری فازیک یا سه‌مرحله‌ای، ۴ عدد قرص سفید در اولین فرصت و چهار عدد قرص سفید ۱۲ ساعت بعد (قرص‌های مرحله سوم)


  • بهتر است نیم ساعت قبل از مصرف داروهای ضدبارداری، به بیمار 10 میلی گرم متوکلوپروماید بدهید.

  • در صورت مواجهه های جنسی داوطلبانه، مشاوره های لازم در باره کاهش رفتارهای پر خطر را ارائه دهید.

  • انجام آزمایش HIV توصیه می شود اما تحت هیچ شرایطی نباید اجباری باشد یا به عنوان پیش شرطی برای دریافت PEP مطرح شود.

  • اطمینان دادن به فرد نسبت به محرمانه بودن امور مربوطه ضروری است.


  • در صورت وقوع تجاوز جنسی: داروهای ضدبارداری، به بیمار 10 میلی گرم متوکلوپروماید بدهید.

    • به بیمار علاوه بر آزیترومایسین، برای پیشگیری از بیماری هاي آميزشي ، مترونیدازول 2g تک دوز نیز ارائه دهید.

    • به بیمار مشاوره های روانی لازم را ارائه دهید.

  • در صورت رضایت بیمار موضوع را به نیروی انتظامی (نزدیکترین کلانتری) گزارش دهید. در صورت عدم رضایت بیمار وی را از امکان دریافت مشاوره حقوقی رایگان از مراکزی همچون واحد های" ارشاد ومعاضدت قضایی" مستقردرکلیه دادسراها و مجتمع های قضایی و غیر رایگان همچون دفاتر وکلای دادگستری آگاه نمایید. در صورتی که مصدوم زن یا کودک باشد، علاوه بر موارد فوق می تواند برای مشاوره حقوقی از "دفاتر حمایت از حقوق زنان وکودکان" مستقر در دادگستری های مراکز استان های سراسر کشور نیز استفاده نماید.


  • صرف نظر از تمایل بیمار برای طرح شکایت، به هنگام ارائه خدمات مراقب باشید نمونه های منی وترشحات را جمع آوری کنید و آنرا در اختیار بیمار بگذارید وآثار ونشانه های تروما را بدقت یادداشت کنید.

  • افرادی که تحت تجاوز جنسی قرار گرفته باشند بدون توجه به مشخصات متجاوز باید تحت پروفیلاکسی قرار بگبرند.


  • مواردي كه شکایت، به هنگام ارائه خدمات مراقب باشید نمونه های منی وترشحات را جمع آوری کنید و آنرا در اختیار بیمار بگذارید وآثار ونشانه های تروما را بدقت یادداشت کنید.PEP انديكاسيون ندارد

    1) فرد مواجهه يافته HIV مثبت باشد.

    2) مواجهه هايي كه واجد شرایط دریافت درمان پیشگیرانه نمی باشند:

    • تماس پوست سالم با مايعات عفوني.

    • تماس جنسي با استفاده از كاندومي كه سالم بماند.

    • تماس با مايعات غير عفوني (مدفوع، بزاق، ‌ادرار، عرق، اشك) بدون آلودگي به خون.

    • تماس با مايعات بدن فرد شناخته شده HIV منفي است مگر آنكه فرد در گروه پر خطر باشد

    • از زمان مواجهه بيشتر از 72 ساعت گذشته باشد (جهت مشاوره، تست و پيگيري معرفي شوند).


    • خاطر نشان می شود در افرادي كه به دليل نوع رفتارهاي خود در معرض مواجهه هاي مكرر قرار مي گيرند ونيازمند مصرف دوره هاي پياپي و يا تقريبا مداوم داروهاي ضد رترو ويروسي هستند (مانند زوجهايي که وضعیت HIV آنها یکسان نیست و بطور مداوم از كاندوم استفاده نمي كنند) و يا مصرف كنندگان تزريقي مواد مخدر كه مکررا وسايل مشترك براي تزريق به كار مي برند، در اين موارد بايد تلاش نمود تا با رویکرد کاهش آسیب، فرد مواجهه يافته به رفتارهای کم خطرتری ترغیب شود ولی هرگز منعی برای دریافت داروهای پیشگیری در صورت لزوم نیست.


    • PEP دليل نوع رفتارهاي خود در معرض ترجیحا در عرض 2 ساعت و نه بيشتر از 72 ساعت پس از مواجهه شروع شود و نبايد به دليل آماده نبودن نتايج آزمايش ها به تاخير بيافتد.

    • پروفیلاکسی درتمام انواع مواجهه های غیر شغلی به جز در برخی از مواردی که مواجهه با فرد مبتلا به ویروس HIV اتفاق افتاده باشد، دو دارویی است



    * منبع مبتلا به این در شرایطی است فرد منبع تمکین به درمان بسیار خوب داشته و برای مراقبت بطور منظم به مرکز مشاوره مراجعه کرده و ضمنا مبتلا به بیماری آمیزشی دیگری نیست.


    تماس غیر شغلی با منبع ناشناخته متعلق به گروههای پرخطر


    *میزان خطر ذکر شده در این جدول از مطالعات سایر کشورها بدست آمده است. بسته به شیوع HIV در یک جمعیت معین در کشور ممکن است تغییر نماید.


    پروفیلاکسی پس از تماس مطالعات سایر کشورها بدست آمده است. بسته به شیوع HIV در کودکان

    • پروفیلاکسی پس از تماس در کودکان، اصولی شبیه به بزرگسالان دارد و رژیم دارویی انتخابی بر اساس ارزیابی خطر و تصمیم به درمان 2 یا 3 دارویی به صورت زیر است:

    • Ziduvudine + Lamivudine

    • Ziduvudine + Lamivudine + Lopinavir/r


    پيگيري مواجهه مطالعات سایر کشورها بدست آمده است. بسته به شیوع باHIV

    • در همه مواجهه یافتگان، آزمايش HIV Ab در هفته ششم، ماه سوم و ماه ششم بعد از مواجهه انجام شود. در صورتی که آزمایش HIV Ab با استفاده از کیت الیزای نسل چهارم که می تواند P24 Ag را ردیابی کند انجام شود، آزمایشات محدود به هفته ششم و ماه چهارم خواهد بود. مواردی که فرد مواجهه یافته مبتلا به HCV باشند ویا به‌دنبال مواجهه مبتلا به HCV شود، آزمایش HIV Ab را باید یکسال پس از مواجهه نیز تکرار نمود.


    • در مطالعات سایر کشورها بدست آمده است. بسته به شیوع صورت وقوع بيماري مطابق با سندرم رتروويروسي حاد، انجام آزمايش HIV PCR می تواند کمک کننده باشد.


    پیگیری پس از تماس های غیر شغلی مطالعات سایر کشورها بدست آمده است. بسته به شیوع


    • سوابق مطالعات سایر کشورها بدست آمده است. بسته به شیوع HCP مواجهه يافته؛

      • وضعيت واکسيناسيون هپاتيت B و پاسخ به واکسن؛

      • سابقه قبلي عفونت HIV ، HBV ياHCV و ساير بيماريها؛

      • در صورتيکه وضعيت فرد از نظر HCV, HBV, HIV مشخص نيست درخواست آزمايش قبل از 72 ساعت انجام شود و نتيجه ثبت شود.

      • بارداري يا شيردهي؛

    • ثبت اقدامات انجام گرفته براي فرد مواجهه يافته


    مرحله سوم مطالعات سایر کشورها بدست آمده است. بسته به شیوع PEP: ارزيابي مواجهه

    • عواملي که بايد در ارزيابي، مد نظر باشند عبارتند از:

    • 1. نوع مواجهه

      • تماسهايي که نياز به مداخله و پيگيري دارند شامل موارد زير هستند:

      • آسيب پوستي

      • مواجهه غشاي مخاطي

      • مواجهه پوست ناسالم

      • گاز گرفتگي توسط بيمار مبتلا به HIV که خونريزي قابل رويت در دهان دارد و منجر به خونريزي در فرد مواجهه يافته مي شود .


    • 2. نوع مايع /بافت مطالعات سایر کشورها بدست آمده است. بسته به شیوع

      • تماس با مايعات و موارد زير نياز به مداخله و پيگيري دارند :

      • خون

      • مايعات حاوي خون قابل رويت

      • مايع يا بافت بالقوه عفوني (مني، ترشحات واژينال، مايع مغزي نخاعي ، مايع سينوويال ، مايع پلور، مايع صفاقي ، مايع پريکارد و مايع آمينوتيک)

      • تماس مستقيم با ويروس در آزمايشگاه


    • 3. شدت مواجهه مطالعات سایر کشورها بدست آمده است. بسته به شیوع

      • شامل مقدار خون يا ترشحات

      • عمق مواجهه در تماس هاس پوستي

      • حجم ترشحات در تماسهاي مخاطي


    مرحله چهارم مطالعات سایر کشورها بدست آمده است. بسته به شیوع PEP : ارزيابي منبع مواجهه

    • در صورت مشخص بودن منبع مواجهه:

      • بيمار از نظر HBS Ag ، HCV Ab و HIV Ab بررسي شود . در صورتي که نتايج اين آزمايشات در سوابق بيمار موجود نيست براي اطلاع از وضعيت منبع هرچه سريعتر اقدام شود. در صورت امکان از تست هاي تشخيص سريع مورد تائيد وزارت بهداشت استفاده نمائيد.

      • استفاده از PCR HIV ، براي غربالگري روتين منبع مواجهه توصيه نمي شود .


    • در صورتي منفي بودن منبع مواجهه از نظر HIV ، HBV و HCV ، آزمايش پايه، تجويز رژيم پيشگيري و يا پيگيري بعدي HCP ضرورت ندارد .

    • به هنگام درخواست آزمايشات به راز داري در مورد نتايج آزمايشات توجه شود.

    • درصورتيکه به هر علتي نتوانيد آزمايشات مورد نياز را براي منبع مواجهه انجام دهيد، تشخيص طبي، علائم باليني و سابقه رفتارهاي پر خطر را در نظر بگيريد


    گروههاي پرخطر نظر

    • مصرف کنندگان مواد تزريقي

    • افراديکه سابقه زندان داشته اند

    • افراديکه سابقه رفتارهاي جنسي پرخطر دارند

    • همسر يا شريک جنسي هر يک از گروههاي فوق

    • منبع از کشوري با شيوع بيش از 1% باشد


    زماني که منبع مشخص نيست نظر

    • با توجه به شيوع پاتوژن هاي منتقل شونده از راه خون در جمعيتي که فرد منبع از آن جمعيت بوده، خطر مواجهه با اين پاتوژن ها را ارزيابي کنيد. مثلا خطر انتقال HIV در مواجهه با سوزني که در يک مرکز گذري استفاده و دفع شده ، در مقايسه با سوزني که در بخش کودکان استفاده شده بسيار بيشتر است.

    • آزمايش سوزنهاي دور ريخته شده براي پاتوژنهاي خوني ارزش تشخيصي ندارد و ممنوع است.


    مرحله پنجم نظر PEP : ارزيابي فرد مواجهه يافته

    • سابقه ابتلا به عفونت HCV ،HBV يا HIV ؛

    • سابقه واکسيناسيون هپاتيت B و وضعيت پاسخ به آن؛

    • در صورتيکه وضعيت فرد مواجهه يافته از نظرHCV ،HBV يا HIV مشخص نيست، آزمايش پايه براي HBs Ag، HBs Ab titer ، HBc Ab ،HCV Ab و Ab HIV را در اسرع وقت و در صورت موافقت فرد مواجهه يافته درخواست کنيد (ترجيحا طي 72 ساعت ).

    • سابقه بيماري خاص يا حساسيت دارويي


    Pep pep
    مرحله ششم نظر PEP : مديريت عفونت هاي مختلف در PEP

    • بايد همه افرادي که با مواد عفونت زا مواجهه داشته اند، مشاوره شوند. اگر فرد مواجهه يافته، سابقه ابتلاء به يکي از عوامل HBV ، HCV يا HIV را داشته و با همان عامل مواجهه يافته باشد، نيازي به PEP ندارد. ولي اگر قبلا مبتلا نبوده يا بررسي نشده است، بايد از نظر نياز به PEP ارزيابي شود.


    Pep hbv
    PEP نظر توصيه شده برا ي مواجهه باHBV


    • افرادي که قبلا به عفونت نظر HBV مبتلا شده اند نسبت به عفونت مجدد مصون هستند و نيازي به PEP ندارند .

    • ايمنو گلوبرلين هپاتيت B ، با دوز ml/kg 06/0 داخل عضلاني طي 14روز بعد از مواجه

    • پاسخ دهنده(responder): سابقه حداقل يک نوبت آزمايش anti HBS بالاتر از 10 U⁄ml پس از تکميل دوره واکسن

    • فرد بدون پاسخ (nonresponder): نتيجه آزمايش anti HBS پايين از 10 U⁄ml يک تا دو ماه پس از تکميل دوره واکسن



    • مي توان تيتر تزريقي مواد، افرادي که روابط جنسي پرخطر دارند و افرادي که در مناطقي زندگي مي کنند که شيوع Anti HBs را چک نمود و چنانچه تيتر بالاتر ازU/mg 10 باشد نياز به اقدام خاصي نيست. اگر تيتر آنتي بادي در اين حد نبود، بايد يک دوز واکسن تزريق شود و تيتر آنتي بادي را يک ماه بعد چک نمود. چنانچه تيتر آنتي بادي در حد فوق بود اقدامي نياز نيست. ولي اگر تيتر کافي نبود، بايد سري واکسيناسيون را کامل نمود و يک تا 2 ماه بعد تيتر آنتي بادي را چک کرد.

    • چنانچه نتوان تيتر آنتي بادي را در اسرع وقت چک کرد، يک دوز واکسن تزريق شود وتيتر آنتي بادي مطابق با توصيه فوق يک ماه بعد چک شود.


    مواجهه با تزريقي مواد، افرادي که روابط جنسي پرخطر دارند و افرادي که در مناطقي زندگي مي کنند که شيوع HCV

    • در حال حاضر هيچ توصيه اي براي پروفيلاکسي دارويي بعد از تماس براي HCV وجود ندارد . ايمنوگلوبولين موثر نيست .واکسن نيز وجود ندارد. براي کارکنان مواجهه يافته بايد مشاوره مناسب، آزمايش و پيگيري انجام شود. در صورت ابتلا به HCV، فرد مواحهه يافته، کانديد درمان است


    مواجهه با تزريقي مواد، افرادي که روابط جنسي پرخطر دارند و افرادي که در مناطقي زندگي مي کنند که شيوع HIV

    • معیارهای شروع پروفیلاکسی

      • مواجهه در 72 ساعت اخیر اتفاق افتاده باشد.

      • فرد مواجهه یافته مبتلا به عفونت HIV نیست یا در زمان تصمیم گیری وضعیت نامشخص دارد

      • مخاط و یا پوست آسیب دیده در تماس با مایعات بالقوه عفونی بدن قرار گرفته اند

      • منبع مبتلا به عفونتHIV است و یا جزء گروههای پر خطر قرار دارد


    • پروفيلاکسي بعد از تماس با تزريقي مواد، افرادي که روابط جنسي پرخطر دارند و افرادي که در مناطقي زندگي مي کنند که شيوع HIV بايد "بلافاصله " شروع شود .با توجه به اينکه replication ويروس در عرض 72 ساعت شروع شده و مطالعه اي در زميته تاثير ARV پس از -اين دوره وجود ندارد، شروع درمان پس از 72 ساعت توصيه نميشود. اما در موارد پر خطر شامل مواجهه در HCW ها ممکن است شروع پروفيلاکسي تا يک هفته مد نظر قرار گيرد.


    • در صورت وجود ترديد در باره ميزان خطر بعد از مواجهه ، شروع درمان پروفيلاکسي ARV بهتر از تاخير در تجويز است. اما فرد را ظرف 48 ساعت به مرکزي که تجربه بيشتري در اين زمينه دارد، ارجاع دهيد تا درمورد ادامه يا قطع آن تصميم گيري شود.


    • در صورتيکه تصميم گيري براي شروع درمان پروفيلاکسي بدون در دست داشتن نتيجه آزماشات و براساس عوامل خطر بوده، بايد تصميم گيري براي ادامه درمان بر اساس نتيجه آزمايش صورت گيرد. در صورت منفي بودن فرد منبع از نظر HIV ، بايد PEP متوقف شود. در صورتيکه دسترسي به منبع وجود ندارد دوره درمان تکميل شود.


    رژيم دارويي انتخابي درمان پروفيلاکسي بدون در دست داشتن نتيجه آزماشات و براساس عوامل خطر بوده، بايد تصميم گيري براي ادامه درمان بر اساس نتيجه آزمايش صورت گيرد. در صورت منفي بودن فرد منبع از نظر

    • رژيم ارجح برای مواردی که وضعیت منبع از نظر HIV مشخص نیست:

      • Tenofovir 300 mg PO qd + Emtricitabineb,c 200 mg PO qd

      • Tenofovir 300 mg PO qd +Lamivudine (3TC) 150 mg BID

      • Zidovudine (AZT) 300 mg BID+Lamivudine (3TC) 150 mg BID


    • در صورتیکه ابتلا منبع به درمان پروفيلاکسي بدون در دست داشتن نتيجه آزماشات و براساس عوامل خطر بوده، بايد تصميم گيري براي ادامه درمان بر اساس نتيجه آزمايش صورت گيرد. در صورت منفي بودن فرد منبع از نظر HIV اثبات شده باشد رژيم سه دارويي خواهد بود. در اين حالت به طور معمول کالترا به رژيم فوق اضافه مي شود



    پروفيلاکسي پس از تماس داروييHIVدر بارداري

    • اگر فرد مواجهه يافته باردار باشد ، روش ارزيابي خطر عفونت و نياز PEP بايد مانند هر فرد ديگر مورد مواجهه با HIV باشد . رژيمهاي درمان پيشگيري توصيه شده در اين راهنما ، ممنوعيتي براي مصرف در حاملگي ندارند.

    • HCP در دوران شيردهي: اگر فرد مواجهه يافته مادر شيرده باشد، در طي دوره مصرف دارو شيردهي بايد متوقف شود.


    مشاوره بعد از مواجهه با داروييHIV

    • مواجهه هاي شغلي معمولا نگراني فراواني در کارکنان ايجاد مي کنند. بايد در اين مورد با فرد مواجهه يافته مشاوره نمود. غالبا خطر انتقال HIV در مواجهه هاي شغلي بسيار اندک است. با اين وجود با توجه به اهميت اين عفونت، در صورتي که شروع PEP لازم باشد بايد بر اهميت آن تاکيد نمود. بايد اطلاعات لازم را در اين مورد در اختيار بيمار قرار داد تا بتواند به درستي تصميم گيري کند.


    • به فرد مواجهه يافته بايد توصيه نمود تا از اهداي خون، پلاسما، اعضا، بافت و مني و شير دهي در دوره پيگيري خودداري کند. براي نزديکي از کاندوم به روش صحيح استفاده نمايد. استفاده از ساير روشهاي پيشگيري از بارداري در کنار کاندوم نيز مطلوب است. از اشتراک در وسايل تزريق و ساير وسايل برنده مثل تيغ ريش تراشي و ساير رفتارهاي پرخطر خودداري نمايد.


    مرحله هفتم نمود تا از اهداي خون، پلاسما، اعضا، بافت و مني و شير دهي در دوره پيگيري خودداري کند. براي نزديکي از کاندوم به روش صحيح استفاده نمايد. استفاده از ساير روشهاي پيشگيري از بارداري در کنار کاندوم نيز مطلوب است. از اشتراک در وسايل تزريق و ساير وسايل برنده مثل تيغ ريش تراشي و ساير رفتارهاي پرخطر خودداري نمايد.PEP :پيگيري

    • پيگيري مواجهه با هپاتيت B:

      • انجام آزمايشات پيگيري

      • توصيه بهHCP مواجهه يافته درباره خود داري از اهداي خون ، پلاسما ، اعضا بافتها يا مني و استفاده از روش هاي كاهش خطر از جمله كاندوم ، و پرهيز از استفاده از وسايل تيز ( وسايل تزريق، اصلاح ...) مشترك؛

      • انجام آزمايش anti HBS ، 2-1 ماه بعد از آخرين نوبت واكسن؛

      • ارائه مشاوره بهداشت رواني بر حسب لزوم


    • پيگيري مواجهه با هپاتيت نمود تا از اهداي خون، پلاسما، اعضا، بافت و مني و شير دهي در دوره پيگيري خودداري کند. براي نزديکي از کاندوم به روش صحيح استفاده نمايد. استفاده از ساير روشهاي پيشگيري از بارداري در کنار کاندوم نيز مطلوب است. از اشتراک در وسايل تزريق و ساير وسايل برنده مثل تيغ ريش تراشي و ساير رفتارهاي پرخطر خودداري نمايد.C:

      • انجام آزمايشات پيگيري

      • اثبات نتايج مثبت HCV anti- با آزمايش هاي تكميلي در صورت بروز تغييرات سرولوژيک؛

      • خود داري از اهداي خون ، پلاسما ، اعضا ، بافت و يا مني طي دوره پيگيري (نکته: در حال حاضر توصيه اي براي تغيير در فعاليت جنسي ، بارداري، شيردهي و يا فعاليتهاي حرفه اي وجود ندارد).

      • ارجاع بيماردر صورت بروز علائم باليني و/يا آزمايشگاهي حاکي از هپاتيت حادC ؛

      • پيشنهاد مشاوره بهداشت رواني بر حسب لزوم.


    • پيگيري مواجهه با نمود تا از اهداي خون، پلاسما، اعضا، بافت و مني و شير دهي در دوره پيگيري خودداري کند. براي نزديکي از کاندوم به روش صحيح استفاده نمايد. استفاده از ساير روشهاي پيشگيري از بارداري در کنار کاندوم نيز مطلوب است. از اشتراک در وسايل تزريق و ساير وسايل برنده مثل تيغ ريش تراشي و ساير رفتارهاي پرخطر خودداري نمايد.HIV:

      • انجام آزمايشات پيگيري

      • تکرار آزمايش HIV Ab يکسال پس از مواجهه، در مواردي که فرد منبع يا مواجهه يافته مبتلا به HCV باشند؛

      • از نظر پايبندي به مصرف دارو هفتگي ويزيت شوند؛

      • پايش HCP از نظر علايم سميت دارويي در صورت تجويز PEP


    • آزمايش نمود تا از اهداي خون، پلاسما، اعضا، بافت و مني و شير دهي در دوره پيگيري خودداري کند. براي نزديکي از کاندوم به روش صحيح استفاده نمايد. استفاده از ساير روشهاي پيشگيري از بارداري در کنار کاندوم نيز مطلوب است. از اشتراک در وسايل تزريق و ساير وسايل برنده مثل تيغ ريش تراشي و ساير رفتارهاي پرخطر خودداري نمايد.HIV PCR براي غربالگري در HIV توصيه نمي شود مگر آن كه بيماري مطابق با سندرم رترو ويروسي حاد وجود داشته باشد.

    • در صورت تجويز PEP ،48 تا 72 ساعت پس از شروع پروفيلاکسي بيمار از نظر پايبندي به درمان و عوارض دارويي ويزيت شود


    جدول پیگیری نمود تا از اهداي خون، پلاسما، اعضا، بافت و مني و شير دهي در دوره پيگيري خودداري کند. براي نزديکي از کاندوم به روش صحيح استفاده نمايد. استفاده از ساير روشهاي پيشگيري از بارداري در کنار کاندوم نيز مطلوب است. از اشتراک در وسايل تزريق و ساير وسايل برنده مثل تيغ ريش تراشي و ساير رفتارهاي پرخطر خودداري نمايد.


    • اگر نمود تا از اهداي خون، پلاسما، اعضا، بافت و مني و شير دهي در دوره پيگيري خودداري کند. براي نزديکي از کاندوم به روش صحيح استفاده نمايد. استفاده از ساير روشهاي پيشگيري از بارداري در کنار کاندوم نيز مطلوب است. از اشتراک در وسايل تزريق و ساير وسايل برنده مثل تيغ ريش تراشي و ساير رفتارهاي پرخطر خودداري نمايد.HBsAg مثبت باشد, با دریافت داروهایی نظیر لامیوودین, تنوفوویر و امتریسیتابین بعنوان پیشگیری, به علت احتمال flare آنزیمی باید تا 6 ماه بعد از قطع PEP ماهانه آنزیمهای کبدی چک شود. بهتر است با یک متخصص مشورت شود


    پیشگیری قبل از تماس نمود تا از اهداي خون، پلاسما، اعضا، بافت و مني و شير دهي در دوره پيگيري خودداري کند. براي نزديکي از کاندوم به روش صحيح استفاده نمايد. استفاده از ساير روشهاي پيشگيري از بارداري در کنار کاندوم نيز مطلوب است. از اشتراک در وسايل تزريق و ساير وسايل برنده مثل تيغ ريش تراشي و ساير رفتارهاي پرخطر خودداري نمايد.


    • پیشگیری قبل از تماس به معنی مصرف روزانه قرص ترکیبی تنوفوویر+ امتریسیتابین (ترووادا) توسط فرد غیر مبتلا به HIV برای جلوگیری از انتقال HIV ، به هنگامی است که ممکن است در معرض مواجهه HIV قرار گیرد


    • در روزانه قرص ترکیبی تنوفوویر+ امتریسیتابین (ترووادا) توسط فرد غیر مبتلا به زوجهای ناهمجور از نظر HIV (Sero-discordant )که فرد مبتلا به HIV ، حاضر به مصرف دارو نباشد و در عین حال کاندوم را نیز به صورت صحیح استفاده نکند، میتوان با زوج غیر مبتلا در مورد امکان شروع درمان پیشگیری قبل از تماس مشاوره نمود و در صورت امکان درمان را شروع نمود


    • آزمایش اچ آی وی همسر بیمار، قبل از شروع پیشگیری پیش از تماس منفی باشد

    • همسر نباید طی سه ماه گذشته شکایت و یا علامتهای مشکوک به اچ آی وی داشته باشد

    • کارکرد کلیه نرمال باشد (در کسانی کلیرانس کراتی نین زیر 60 باشد نباید شروع شود)

    • وضعیت عفونت هپاتیت بی یا واکسینلاسیون هپاتیت بی مشخص باشد

    • از پایبندی فرد به درمان نیز اطمینان حاصل شده باشد.


    • ویزیت حداقل هر سه ماه از نظر: از شروع پیشگیری پیش از تماس منفی باشد

      • اطمینان از مصرف دارو و پایبندی مناسب

      • ارزیابی عوارض دارویی

      • بروز احتمالی علائم عفونت حاد

      • تکرار آزمایش اچ آی وی (در صورت ابتلا درمان دو دارویی برای فرد ناموثر است)

      • ارزیابی از نظر بارداری

      • ارزیابی رفتارهای پرخطر و در صورت وجود مشاوره تغییر رفتار


    مشاوره در از شروع پیشگیری پیش از تماس منفی باشد HIV


    اصول از شروع پیشگیری پیش از تماس منفی باشد 5Cs در هر شرایطی باید رعایت شود

    • رضایت: افرادی که آزمایش میدهند باید به انجام آن راضی باشند. گرفتن رضایت کتبی ضرورتی ندارد. افراد باید از روند انجام آزمایش و مشاوره اطلاع داشته باشند و بدانند که اجازه دارند انجام آزمایش را رد کنند.

    • رازداری: حفظ رازداری در انجام آزمایش الزامی است. به این معنی که نتیجه آزمایش نزد فرد دیگری مگر با اجازه بیمار افشاء نخواهد شد. اگرچه اسرار بیمار باید محترم شمرده شود ولی این به معنی شرم و انگ از جواب آزمایش نیست. مشاور باید در جریان مشاوره موضوع افشا را مطرح کرده تا بیمار بتواند در مورد اینکه چه افرادی و به چه ترتیبی باید از نتیجه آزمایش با خبر شوند تصمیم گیری کند.


    • مشاوره: از شروع پیشگیری پیش از تماس منفی باشد انجام آزمایش و مشاورهHIV باید با ارائه اطلاعات قبل از آزمایش بصورت گروهی و یا انفرادی (pretest information) و مشاوره پس از آزمایش (post test counseling) با کیفیت مناسب همراه باشد. در رویکرد "پیشنهاد درمانگر" عملا می توان مشاوره طولانی و کامل پیش آزمون را با یک رضایت آگاهانه و آگاهی رسانی ساده جایگزین نمود.


    • پاسخ صحیح آزمایش: از شروع پیشگیری پیش از تماس منفی باشد ارائه دهندگان آزمایش باید تلاش کنند تا پاسخ آزمایش با رعایت استاندارد های انچام آزمایش و صحیح آماده شود. در این رابطه باید از مکانیسمهای کنترل کیفی داخلی و خارجی و حمایت آزمایشگاه مرجع سلامت بهره جویند.

    • اتصال به خدمات مراقبت، درمان و پیشگیری: کلیه بیمارانی که نتیجه آزمایش آنها مثبت است، باید دریافت خدمات پیشگیری، مراقبت و درمان در تمام طول عمر برای به مراکز مشاوره بیماریهای رفتاری ارجاع شوند.


    رویکردهای موجود از شروع پیشگیری پیش از تماس منفی باشد

    • رویکرد درخواست مُراجع Client initiated testing and counseling (CITC)

      • در این رویکرد فرد شخصا با تقاضای انجام آزمایش مراجعه میکند. از آنجا که علتهای مختلفی ممکن است انگیزه برای درخواست آزمایش را ایجاد کرده باشد، (مانند توصیه یک نفر درمانگر) سازمان جهانی بهداشت پیشنهاد میکند از اصطلاح Voluntary counseling and testing (VCT) استفاده کنیم. در این روش بر ارزیابی خطر در مشاوره قبل از آزمایش تاکید میشود. تمام موارد مشاوره و آزمایش باید با رعایت اصول 5Cs انجام شود.


    • رویکرد پیشنهاد درمانگر ( از شروع پیشگیری پیش از تماس منفی باشد PITC ) Provider-initiated testing and counseling

      • در این رویکرد آزمایش و مشاوره داوطلبانه توسط یک نفر درمانگر در یک مرکز خدمات سلامت به عنوان بخشی از خدمات استاندارد لازم توصیه میشود. در این رویکرد نیز رعایت اصول 5Cs الزامی است. دو رویکرد برای رعایت اصل رضایت مراجع در PITC پیشنهاد میشود


    • Opt-in از شروع پیشگیری پیش از تماس منفی باشد :در این روش بیمار بعد از دریافت اطلاعات کافی در مورد آزمایش رضایت خود را نسبت به انجام آزمایش اعلام می‌کند (بصورت مثبت). این روش بیشتر در شرایطی که ممکن است فرد انجام آزمایش را اجباری بداند، توصیه شده است

      • Opt-out:در این روش مُراجع مطلع میگردد که آزمایش HIV به صورت جزئی از بسته کلی خدمات برای وی انجام خواهد شد مگر اینکه مُراجع بصورت فعال اعلام کند راضی به انجام آزمایش نیست. در اینصورت از انجام آزمایش صرف نظر میگردد. این رویکرد کاملا مشابه درخواست سایر آزمایشات معمول پزشکی مانند آزمایش قند، گرافی ساده، ... است.


    Hiv opt out
    انجام آزمایش از شروع پیشگیری پیش از تماس منفی باشد HIV در این گروهها با رویکرد opt-out توصیه میشود

    • مصرف کنندگان تزریقی مواد و شرکای جنسی آنها؛

    • مراجعه کنندگان به مراکز گذری و مراکز درمان اعتیاد و شرکاء جنسی آنها؛

    • افرادی که در ازاء پول یا مواد، تن فروشی می کنند و شرکای جنسی آنها؛

    • MSM و شرکای جنسی آنها؛

    • گروههای ترانس سکسوال و شرکای جنسی آنها؛

    • زندانیان مراجعه کننده به مراکز مراقبت بهداشتی و درمانی زندانها؛


    • افرادی که بیش از یک شریک جنسی داشته اند و شرکای جنسی آنها؛

    • بیمارانی که علائم و نشانه های منطبق بر عفونت HIV داشته باشند ( از جمله علائم بالینی مطابق با سندرم عفونت حاد HIV یا یک بیماری فرصت طلب مطابق ایدز، ...)؛

    • شرکاي جنسی و افراد خانواده مبتلایان شناخته شده HIV؛

    • مبتلایان به بیماریهای آمیزشی؛

    • مبتلایان به هپاتیتهای منتقله از راه خون؛


    • افراد مبتلا به سل تحت نظارت مراکز مراقبت و درمان سل؛

    • زنان باردار ساکن نواحی حاشیه نشین شهر در شهرستانهای منتخب برنامه PMTCT؛

    • افرادی که به طور احتمالی با HIV مواجه گردیده‌اند (مانند کارکنان درمانی که مواجهه شغلی با HIV داشته‌اند، کسانی که به آنها تجاوز شده است، ...)؛

    • کودکان در تماسHIV ، کودکان متولد شده از مادران مبتلا یا مشکوک به HIV


    برای مراقبت و درمان سل؛آزمایش HIV تشویق شوند:

    • زندانیان و همسران آنها؛

    • مراکز مراقبت مادران باردار در شهرستانهای غیر منتخب برنامه PMTCT ؛

    • کارکنان فصلی و افرادی که مشاغل دور از خانه دارند؛

    • داوطلبین ازدواج


    • : مراقبت و درمان سل؛VCT آزمایش HIV باید برای هر فردی که با میل خود برای انجام آزمایش مراجعه کرده است و در خواست آن را دارد باید انجام شود، حتی اگر در شرح حال آن فرد، عامل خطر واضحی برای ابتلا به HIV وجود نداشته باشد.


    ad