Situación actual de la Anestesia Analgesia en Obstetricia Aplicabilidad de la “WALKING EPIDURAL”

1. Situación actual de la Anestesia Analgesia en Obstetricia Aplicabilidad de la “WALKING EPIDURAL” Dr. Jose Luis Soriano Bru. Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

2. Analgesia del parto • Analgesia ideal debe: • Permitir participación materna activa. • Efectos mínimos sobre el feto y el parto. • Forma más efectiva de aliviar el dolor del parto es el bloqueo de neuroeje.

3. ↑ Parto instrumentado. ↑ Necesidades de oxitocina. ↑ Tiempo de parto. Bloqueo motor. Debilidad piernas. Hipotonia pelvis. ↓ Reflejo pujo. Epidural “Clasica”

4. Técnicas • Bloqueo espinal. • Alivio rápido y eficaz. Limitado en el tiempo. • Bloqueo epidural. • Permite ajustar el grado de analgesia. • Puede convertirse en anestesia. • Zonas mal analgesiadas. • Bloqueo motor. • Técnica combinada subaracnoideo-epidural • En cualquier momento del parto. • Recomendada para “Walking epidural” • Mejora la fiabilidad de la epidural.

5. Combinaciones de fármacos • ↓ [ A.Local ] con Opiaceos. • Opiaceos dolor visceral 1ª fase del parto • Fracasan hasta un 30% al acercarse el parto. • A.Locales dolor somatico final de 1ª y toda 2ª • Carga Intratecal: • Fentanilo 25чg +/- Bupivacaina isob 1,5-2,5mg • Sufentanilo 10чg +/- Bupivacaina Isob 2,5mg. • Meperidina 10mg.

6. Complicaciones • Imposibilidad de aliviar el dolor. • Hipotensión materna. • Cefalea PPD. (1% con ID, 80% ED) • Retención de orina. • Prurito. • Dolor de espalda. • Meningitis. Compresión medular aguda. • Daño raices nerviosas. • Toxicidad A.Local (Intratecal Vascular). • Bradicardia fetal

7. Complicaciones Combinada • Dificultad técnica. < 5% • Malposicion epidural. • Decubito lateral • Movilización al conectar la jeringa o inyectar • Arrastre partículas metálicas. Infección • Dosis test epidural. • Imposible certeza mientras I.Dura. • Puede forzar A.General. • No usar cuando se quiera asegurar rápido. • Preeclampsia, riesgo de cesarea, plaquetopenia… • Paso intratecal de fármacos y catéter.

8. Aumento del bloqueo intratecal • Se han descrito casos de bloqueos altos. • Ningún E.Clínico ha demostrado > extensión. • £ Volumen introducido ¤ Aguja intratecal. • > Volumen Epidural  • Aumento presión espacio subaracnoideo  • Desplazamiento craneal del LCR y anestesico. • Efecto > en gestantes por > Venas epidurales. • Solo hasta que se fije el bloqueo I.Dural.

9. Opiaceos intratecales • Prurito • Sufentanilo > Fentanilo o Meperidina. • Distribución no uniforme. • Con A.Local ↓ incidencia. • Nauseas y vomitos • Depresión respiratoria.

10. Efectos sobre el feto • Bradicardia fetal (18%) • Hipertonia uterina. • Distintos estudios contradictorios. • Relacionado con fentanilo > 25μg • ↓ Brusco de adrenalina circulante

11. Deambulación durante el parto • Contracciones ↑ intensas y ↓ frecuentes. • ↓ Dolor. • Aceleracion 1ª etapa del parto. • Mayor bienestar fetal. • ↑ Apgar. • ↓ Partos instrumentados. • ↑Satisfacción materna.

12. ¿Cuándo puede andar? • Bloqueo establecido. • Parto y monitorización fetal normales. • Al menos 30 mins tras la técnica. • Fuerza muscular y propiocepción . • Bromage +/- Flexión rodilla una vez de pie. • Capacidad subjetiva para andar. • Función vestibular y visual normales. • Monitorización cardiotocografica. • Telemetria. • Intermitente

13. BROMAGE • Incapaz de mover los tobillos. • Incapaz de mover las rodillas. • Puede mover las rodillas y los tobillos. • Puede mover las piernas sin limitacion. • Flexion de la rodilla estando depie.

14. ↓ Instrumentación y cesarea por la deambulación? NO • Se bloquea el suelo pelvico. • No tiene efecto perjudicial sobre el feto. • La mayoria repetirian. Dilatación cervical más rapida • CSE vs epidural estandar acelera 1ª etapa. • Menor dosis de anestesico local. • ↓ [ Circulantes de adrenalina ]

15. Estabilidad hemodinamica CSE • Con opiaceos +/- A.Local Bloqueo minimo • ט ↓ Tension arterial inmediato. • Analgesia. • 2,5 mg bupivacaina insuficiente para hipotensión clinicamente significativa. • Monitorizacion la 1ª ½ Hora indicaria quien puede presentar hipotensión • No cambia con la posición erecta.(reserva) • ↓ ט Snd decubito hipotensivo.

16. BIBLIOGRAFIA • Hughes D, Simmons SW, Brown J, Cyna AM. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2003(4):CD003401. • Fernandez-Guisasola J, Garcia del Valle S, Gomez-Arnau JI. [Combined subarachnoid-epidural technique for obstetric analgesia]. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000;47(5):207-15. • COMET (Comparative Obstetrics Mobile Epidural Trial). Randomized controlled trial comparing traditional with two "mobile" epidural techniques: anesthetic and analgesic efficacy. Anesthesiology 2002;97(6):1567-75. • COMET. Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: a randomised controlled trial. Lancet 2001;358(9275):19-23. • Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Regional anesthesia and analgesia for labor and delivery. N Engl J Med 2003;348(4):319-32.