Download
1 / 44
440 likes | 665 Views
الانسدادات الشريانية الحادة Acute Arterial Occlusion الأستاذ الدكتور هاشم صقر. الانسداد الشرياني الحاد. تعريف : انقطاع مفاجئ ل لجريان الدموي ، في أحد فروع الشجرة الشريانية ، يؤدي إلى نقص حاد في تروية العضو أو النسيج الذي يغذيه هذا الفرع.
E N D
الانسدادات الشريانية الحادة Acute Arterial Occlusion الأستاذ الدكتور هاشم صقر
الانسداد الشرياني الحاد تعريف :انقطاع مفاجئ للجريان الدموي، في أحد فروع الشجرة الشريانية ، يؤدي إلى نقص حاد في تروية العضو أو النسيج الذي يغذيه هذا الفرع .
يحدث الانسداد المفاجئ في كل الفترات العمرية ، وذروة الحدوثبين العقدين الخامس والسابع. • تختلف نسبة الحدوث ،حسب الجنس وتبعا للوضع القلبي : • في الداء القلبي الرثوي : • 78% من المصابين - نساء . • في احتشاء العضلة القلبية : • 73% من المصابين - رجال .
أسباب الانسدادات الشريانية الحادة : • أسباب رئيسية : • الصمة الشريانية . • الخثار الشرياني الحاد . • آذيات الشرايين الرضية . • أسباب فرعية: • التشنج الشرياني . • تمزق أو تخثر أمهات الدم . • دوائية وطبية المنشأ .
الصمات الشريانية: Arterial Embolism تعريف :هيأجسام غريبة تنطلق في الشجرة الشريانية فتسد أحد فروعها. وهينوعان : • صمات خثرية THROMBOTIC: • هي شائعة وتنشىأ من: • القلب في (90% - 96%) من الحالات. • الأبهر وفروعه (تصلب عصيدي، أمهات دم). • من منشأ غير معروف.
صمات غير خثريةNON-THROMBOTIC نادرة وهي: • الصمة الشحمية .Fat • الصمة الطفيلية . Parasitic • الصمة الهوائية أو الغازية . Air • الصمة الورمية . Tumor • الأجسام الأجنبية . Foreign body • السائل الأمنيوسي . Amniotic fluid • نخاع العظام .Bone marrow
العوامل المؤهبة TH( VIRCHOW’S TRIAD ) ROMBOSIS POSING FACTORS Rudolph Virchow 1821 - 1902 • تغيير بالبطانة الوعائية Alteration of the vascular endothelium • تغيير بالتدفق الدم Alteration of blood flow ---> STASIS • تغيير بمكونات الدم Alteration of the blood components
الآفات القلبية المسببة للصمّات الخثرية: • رجفان أذينيArterial Fibrillation:مسؤول عن 45-50 % من الحالات. • آفات الصمام التاجي ( تضيق أو قصور) - 35-40 % . • احتشاء قلب حديث Recent Myocardial Infarctionمسؤول عن 10 % • التهاب شغاف القلب Endocarditic. • الداء الصمامي الرثوي Rheumatoid Valvular Disease.
الفيزيولوجية المرضية: تتوقف الصمات غالبا في أماكن تفرع الشرايين حيث تضيق لمعتها نسبيا. ويتحدد مسيرها وموضع توقفها على : • حجم الصمة . • البناء التشريحي للأبهر وفروعه . • الصدفة المحضة.
توقف الصمة في نقطة ما منالسرير الشريانيانسداد اللمعتهانعدام الجريان في الناحية البعيدة خثار شرياني (خاصة بالاتجاه البعيد عن الصمة ) انسداد الفروع الجانبية. • يحدث تشنج انعكاسي للقسم البعيد من الشريان المسدود مما يزيد من نقص تروية الأنسجة.
أماكن توقف الصمات الشريانية: • تفرع الشريان الفخذي الأصلي (37% ) . • تفرع الابهر البطني (22% ) . • الشريان المأبضي (15% ) . • الطرف العلوي ( 14% ) . • في الشرايين الحشوية ( 7% ). • تفرع السباتي الاصلي - نادراً. • الشريان الكلوي وحيد أو ثنائي الجانب- نادراً جداً.
السريريات: علامات نقص التروية الحاد.( الباءات الخمسة 5P’s) Pain, pallor (becomes blue/purple if severe ischaemia), pulselessness, parathesia& paralysis (in extreme cases). (ألم - شحوب - غياب نبض - شلل حسي و شلل حركي ). • ألم حاد مفاجئ . • تغير لون الجلد( شحوب, زرقة, تبقع الجلد ). • ضعف النبض أو انعدامه. • خدر يتلوه ترقي الإصابة العصبية (حسية وحركية)فقدان الحركة يعتبر مرحلةمتقدمة. • انخفاض درجة حرارة الطرف و البرودة أسفل موضع الصمة ب( 5- 10سم ).
يعتمد التطور السريري على: • حجم الصمة. • موضع الصمة. • مقدار التشنج الوعائي الانعكاسي المرافق. • الحالة المرفولوجية للشريان ( سوي أو مرضي ). • امتداد الخثار الثانوي . • الدوران الرادف المعاوض.
الدوبلر. • الإيكو دوبلر. • التصوير الشرياني الظليل. • تخطيط عضلات وأعصاب الكهربائي . الموجودات السريرية : يمكن أن تكون كافية لوضع التشخيص وتحديد مكان الإصابة في أكثر من 50% من الحالات ، وباقي الحالات يمكن الاعتماد على الاستقصاءات التالية:
الوقاية والعلاج : التقليلمن عوامل الخطورة من خلال اتباع مايلي : • علاج الرجفان الأذيني. • إصلاح آفات الصمام التاجي بالسرعة الممكنة. • إعطاء مميعات الدم لمرضى الآفات التاجية أو الرجفان الأذيني. • معالجة مرضى احتشاء القلب مع أعطاء المميعات لمدة أسبوعينعلى الاقل بعد الاصابة بالاحتشاء .
العلاج عند وضع التشخيص: • إعطاء الهيبارين بالوريد: • يمنع امتداد الخثار في الشريان المسدود. • يخفيف تجميع الكريات الحمر في الأوعية الشعرية للطرف المصاب. • أدوية حالة للخثرات. • تدبير الحالة القلبية بالأدوية اللازمة(عناية مشددة). • استئصال الصمة جراحياً (الفتح الجراحي على موضع الصمة( .
الاستئصال بالطريق الراجع باستخدام قثطرة فوغارتي خلال (6-8 ساعات). • استئصال الصمة الخثرية بالتنظير الومضاني. • استئصال الصمة الخثرية بالسحب ( الشفط) عبر الجلد. Percutaneous Aspiration Thromboembolectomy
قص اللفافة العميقة للساق أو الساعد (خزع الصفاق) في 10 % من الحالات. • إعادة التوازن الحامضي – القلوي في سوائل الجسم. تأخر التشخيص أو عدم تقديم العلاج في الوقت المناسب يؤدي إلى تموت الأنسجة ,الأمر الذي يجعل البتر أمرًا لا مفر منه. علامات التموت: تبقع الجلد. تخثر الأوردة السطحية. تميّع النسيج تحت الجلد..
Blue(Purple) Toe Syndrome تناذر الأباخس الزرق • عام 1961وصف تقرير 6)مرضى(تطورت لديهم أباخس بنفسجية مؤلمةبعد 3-8 أسابيع من بدء استخدام مضادات التخثر الفموية، زمنبروثرومبين PTعندهم ضمن المجال العلاجي ،عند جميع المرضىى كان اللون الأزرق البنفسجي يبيض بشكل كامل بالضغط المتوسط ويتلاشى برفع الساق. • الخزعةلم تظهرأية تغيرات نوعية ، والإمراضية بقيتغامضة . • عام 1976ظهر مصطلح "blue toe syndrome" وعرف :أنه تبدل لوني يصيب الأباخس ،غالباً تكون الأصابع المصابة مؤلمة ومزرقة ،تبيض عند الضغط أو رفع الساق (غالباً مرحلة أولى لا ضطراب جريان بدئي غير نزفي). • بطء جريان دموي والأذية الوعائية عند بعضهؤلاء المرضى تظهرلاحقاً. • تتسرب الكريات الحمر إلى الأنسجة المحيطة ويصبح اللون ثابتاً. • أحياناً تظهر الأذية الوعائية مع بداية الاصابة. • بغض النظر عن الآلية البدئية ،فعند ظهور نقص التروية يمكن أن يتطور التقرح الى فقدان الأنسجة بعد الإنتان والغانغرين والذي قد يتطلب البتر أحياناً.
Blue(Purple) Toe Syndrome تناذر الأباخس الزرق تعريف : هي تبدل لوني (أزرق بنفسجي) لواحد أو أكثر من الأباخس بغياب رض واضح أو أذية محرضة بالبرد أو أي إضطرابات مسببةللزرقة المحيطية . يمكن أن يكون التبدل اللوني مبيضاً أوغير مبيض اعتماداً على الآلية الأمراضية . معايير رئيسية : • بطء جريان شرياني . • تدفق وريدي ضعيف. • دوران دموي شاذ.
صمّات صغيرة الحجم تنطلق لتسدّ شرايين الأطراف الإنتهائية ، تؤدي في أغلب الأحيان إلى نقص تروية النسج المروّاة بتلك الشرايين ( الأصابع أو الأباخس)، قد تؤدي إلى تموّت نسيجي في تلك المناطق. الاسباب : • صفائح عصيدية : (تنكسيه، مضيّقة للُّمعة، نازفة، غير منتظمة الحواف ومتقرحة). • صمات كولسيترولية كريستالية. • المكان الأشيع لانطلاق الصمات العرضية هي الأبهر البطنيوالشرايين الحرقفية. • الأبهر البطنيمصدر الصمات ثنائية الجانب،يكون ، أما الصمات أحادية الجانب ، فغالباً أسفل تفرع الأبهر.
المعالجة بمضادات التخثر أوالأدوية الحالة للفيبرين . أمهات الدم وخاصة المأبضية.
الآلية الإمراضية : تحوي اللويحة العصيدية لب متنخر ضمن البطانة الشريانيةالداخلية مؤلف من (خلايا رغوية ،حطام ، وشحم يحتوي كريستالات كوليسترولية) مغلفة جميعها بغطاء فيبريني يتألف من : خلايا بطانية ،خلايا عضلية ملساء ونسيج ضام . • يتمزق الغطاء الفبريني الواقي نتيجة : • نزف اللويحة العفوي أو • قوى ناتجةعن الدوران الدموي وتسبب الإنصمام الكولسيترولي . قد تكون الصمة العصيدية اختلاط للعلاجات الوعائية وخاصة المحدثة بالأذية الميكانيكية لجدار الشريان (جراحة وعائية أو إجراءات غازة كتصوير الأوعية أو رأبها). تنطلق أجزاء من اللويحة العصيدية في الأبهروشرايين الأطراف السفلية فتسد الأوعية الصغيرة في القدم مسببة BTS.واعتماداً على موقع العضو، فإن الصمة يمكن أن تصيب أماكن أخرى كالعين ، الجهاز العصبي المركزي ، الكلية ،العضلات والأعضاء المعدية المعوية .
التشخيص: • التظاهر النموذجي لهذه المتلازمة في الطرف السفلي هو منطقة صغيرة مؤلمة جداً في القدم (الشكل النموذجي - أحد اصابع القدم) تأخذ اللون الأزرق. • يمكن أن تتطور هذه المنطقة إلى درجة التموت النسيجي وخاصة عند المرضى السكريين بسبب وجود اعتلال الأعصاب السكري (غياب الألم- ففقدان الإحساس بالألم يؤخر مراجعة المريض و بالتالي يزيد من تفاقم الحالة قبل البدء بأي تداخل علاجي) .
التشخيص التفريقي : • أذيات البرد (عضة الصقيع هي الأشيع) . • ظاهرة رينو موضعة. • تخثر شرايين إصبعية مجهول السبب. • التشنج الوعائي Vasospasm. • أمراض النسيج الضام. • التهاب الأوعية .
التدبير : • علاج مصدر أطلاق الصمات. • تجاوز الشرايين العصيدية المتضيقة بعدعزلها ( ربطها ). • توسيع الشرايين المتضيقة مع وضع دعائم معدنيةStents. • استئصال أم الدم ان وجدت .
علاجات داعمة الأخرى : • تسكين الألم: • مورفينات، و تشير بعض الدراسات إلى فائدتها . • خزع العصب الودي لدى هؤلاء المرضى ليس فقط لتسكين الألم وإنما أيضاً لتلطيف الأذيات الاقفارية . • التمييع: • هيبارين : في المرحلة الحادة قد يسبب أحياناً انطلاق رشّات Showers من صمات محيطية ، مما يضطرنا لإيقافه مباشرة. • أسبرين يعطى مدى الحياة ( يفيد في 50 % من الحالات).
القدم المرشوشة Trash Foot عبارة عن شظايا كولسترولية تنطلق من اللويحات العصيدية باتجاه الدوران المحيطي ( شرايين القدمين ) و ذلك أثناء المداخلات الجراحية أو المداخلات التشخيصية الباضعة على الأبهر و الشرايين الحرقفية والشرايين الفخذية ،لتستقر في الأباخس مشكلة مناطق زرقاء مبرقشة مؤلمة واضحة الحدود يمكن أن تتطور إلى تموت في تلك المناطق ، ويرجّح التشخيص وجود نبوض مجسوسة وانعدام قصة العرج المتقطع.
حقن الأدوية داخل الشرايين: أكثر الشرايين عرضة لهذه الحوادث هو الشريان الزندي السطحي الشاذ والشريان الكعبري ثم الشريان العضدي. عادة يتبع الحقن تقبض وعائي شديد, ويصبح الجلد باردا, مزرقا, مرقطا, قليل الحس مع تورم واضح في الطرف. يحدث غالبا تموت شديد بعد خثار الأوعية الرئيسية.
الخثار الشرياني الحاد Acute Arterial Thrombosis
الخثار الشرياني الحادAcute Arterial Thrombosis الأسباب: يحدث في الشرايين المصابة (المريضة)بالتصلب العصيدي أو الالتهاب أو آفات أخرى ... والتي تضيق لمعتها وتتخرب بطانتها ويزداد ركود الدم فيها، خاصةً بعد انخفاض الضغط الشرياني أو حادث تجفاف أو خمج.
نادرًا يحدث في الشرايين السوية وفي الحالات التالية: • بعد إسهال شديد(تجفاف). • هبوط ضغط مفاجئ(ركوده). • ارتفاع نسبة الكريات الحمر في الدم ارتفاعا كبيراً(ازدياد لزوجةالدم).
السريريات: تشبه أعراض وعلامات الصمة الشريانية ،لكن لا تتصف بنفس الحدة بل تكون أقل شدة ,مع غياب عامل التشنج الانعكاسي . التشخيص التفريقي: • بين الصمة الشريانية والخثار الحاد . • يساعد التصوير الشرياني بوضع التشخيص.
التشخيص التفريقي بين الصمة و الخثار
العلاج: • إعادة الضغط الشرياني لطبيعته إذا كان منخفض. • إعطاء مميعات الدم وريدياً. • استئصال الخثرة مع البطانة الشريانية المتصلبة Thrombendarterectomy • مجازات وريدية أو صنعية حول منطقة الانسداد.
