Desebbe olivier lyon desc r animation m dicale montpellier d cembre 2005
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Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of postoperative Hypoxemia (CPAP dans le traitement de l’hypoxie post-opératoire) Squadrone V. JAMA 2005 vol 293 p589. Desebbe Olivier (Lyon) DESC réanimation médicale, Montpellier décembre 2005. Hypoxémie post-opératoire.

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Presentation Transcript


Desebbe olivier lyon desc r animation m dicale montpellier d cembre 2005

Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of postoperative Hypoxemia (CPAP dans le traitement de l’hypoxie post-opératoire)Squadrone V. JAMA 2005 vol 293 p589

Desebbe Olivier (Lyon)

DESC réanimation médicale, Montpellier décembre 2005


Hypox mie post op ratoire

Hypoxémie post-opératoire

Dysfonction diaphragmatique

Altération Clairance pulmonaire

douleur

position

Atélectasie

FIO2

Baisse du VA/Q

30 à 50 % cas

10% IOT

CPAP

Hypoxémie

Lindberg, Acta Anaesthesiol Scand 1992

Moller, Anesthesiology 1990


Desebbe olivier lyon desc r animation m dicale montpellier d cembre 2005

Est-ce que la mise en place d’une CPAP précoce en cas d’hypoxémie après une chirurgie abdominale majeure réduit lenombred’IOT?


M thode 1

Méthode (1)

  • Critères d’inclusion:

    • P/F ≤ 300 à la première heure post-extubation

  • Critères d’exclusion:

    • En pré-opératoire:

      • > 80 ans, < 18 ans

      • Classe NYHA ≥ 2, I valvulaire, IDM, angor instable, pace maker, CCV récente

      • BPCO, asthme, SAS, trachéotomie

      • Infection pré-op, IMC > 40

      • Disproportion face, paroi thoracique, nez

      • Contexte d’urgence chirurgicale

    • À la randomisation:

      • IRA (Sp02 < 80%, acidose respiratoire), suspicion de SDRA

      • Tr neuro, suspicion d’IDM, choc réfractaire au remplissage

      • Hb < 7 g/dl, alb < 30 g/l, IRénale (créat > 309 µmol/l)


M thode 2

Méthode (2)

Masque à FIO2 0.3 pdt 1h en post-op immédiat

P/F ≤ 300 à h1

CPAP à 7.5 cm H2O sous FIO2 0.5

Masque à FIO2 0.5

6 heures

Masque avec FIO2 0.3 pdt 1h

Si Intolérance, O2 aux lunettes, 8 à 10 l/min

P/F>300

Si Intolérance, O2 aux lunettes, 8 à 10 l/min

STOP traitement


M thode 3

Méthode (3)

  • Critère principal d’évaluation

    • Nombre d’IOT ds les 7 jours post-op

      • I Respi A: DRA clinique, SpO2 < 80%, acidose respi

      • Choc, TDR ventriculaires, signes ECG d’ischémie, ACC

      • Agitation, GCS <9

  • Critères secondaires d’évaluation

    • DMS en réa et à l’hôpital

    • Mortalité hospitalière

    • Incidence des PNP, infections et sepsis

  • Protocoles anesthésiques per-op et post-op standardisés


M thodes 4

Méthodes (4)

  • Analyse statistique

    • Objectif de 600 patients pour montrer une baisse de 50 % des IOT avec α = 5% et puissance = 80%

    • Analyse intermédiaire à 200 patients, arrêt si p<0.016 ou si p>0.022

  • Analyse en intention de traiter

  • Test paramétrique t apparié de Student

  • Variables catégoriques comparées avec test exact de Fisher ou X2.


Desebbe olivier lyon desc r animation m dicale montpellier d cembre 2005

Juin 2002-novembre 2003

Résultats

230 patients

14% ont été extubés en réa (h9 ± 4h)

209 randomisés


R sultats

Résultats

9 hypoxémies sévères

1 choc

1 ACR

  • RR= 0.099

    (0.01<IC <0.76)

Pourcentage d’intubations


Desebbe olivier lyon desc r animation m dicale montpellier d cembre 2005

  • CPAP : diminution des translocation bactériennes

  • épithélium→ flux sanguin

  • Van Kaam AJRCCM 2004


  • Discussion

    Discussion

    • HPO: 16% des chir. abdo. majeures

    • 10% IOT ds gp Contrôle versus 1% gp CPAP

      • Exclusion des indications controversées de CPAP (respiratoires, neurologiques, CV)

      • Casque intégral: mieux toléré (6h de CPAP) (diminution des nécroses cut, distensions gastriques et irritations oculaires)

        • Antonelli, Anesthesiology 2004

        • Delclaux JAMA 2000

  • Utilisation dès la première heure de la CPAP et pdt une durée longue (19h +/- 22h)


  • Discussion1

    Discussion

    • Étude prospective observationnelle 72 IRA PO de chir abdo sous VNI (21%)

    • facteurs prédictifs d’IOT:

      • mauvaise réponse à la première séance de VNI,

      • P/F initial ↓↓

      • infiltrats radiologiques importants

    Jaber, Chest 2005


    Discussion2

    Discussion

    • 44 IRA post résection pulmonaire, VS-AI-PEP masque nasal

    Moins d’ IOT ds gp CPAP, moins de morbidité post op mais DMS identique ds les deux gp

    Auriant AJRCCM 2001


    Discussion3

    Discussion

    • Patients sans ATCD respiratoire, cardiaque: population étudiée restreinte

    • 14% des patients extubés tardivement en réa

      • ? Répartition dans les deux gp:

      • ? Patients plus graves initialement, chirurgie plus lourde

      • ? Plus de complications post-op

      • ? Population à exclure


    Conclusion

    Conclusion

    • CPAP: diminue le risque d’IOT et les infections PO mais ne modifie pas les DMS ni la mortalité

    • Concerne:

      • patients sans ATCD respiratoire ni cardiaque

      • Hypoxémies précoces

    • Nécessite:

      • traitement long (19h en moyenne)

      • un équipement particulier pas toujours accessible


    Conclusion1

    Conclusion

    • Avenir:

      • Élargissement de la population à étudier?

      • Critères différents d’évaluation? (DMS, mortalité)

      • CPAP prophylactique?

        • 56 patients CPAP nasale 12 à 24 h versus CPAP 10 min/4h

        • Baisse: IOT, PNP, atélectasies

          • Detlef Kindgen-Milles Chest 2005


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