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Desebbe Olivier (Lyon) DESC réanimation médicale, Montpellier décembre 2005

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Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of postoperative Hypoxemia (CPAP dans le traitement de l’hypoxie post-opératoire) Squadrone V. JAMA 2005 vol 293 p589. Desebbe Olivier (Lyon) DESC réanimation médicale, Montpellier décembre 2005. Hypoxémie post-opératoire.

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desebbe olivier lyon desc r animation m dicale montpellier d cembre 2005

Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of postoperative Hypoxemia (CPAP dans le traitement de l’hypoxie post-opératoire)Squadrone V. JAMA 2005 vol 293 p589

Desebbe Olivier (Lyon)

DESC réanimation médicale, Montpellier décembre 2005

hypox mie post op ratoire
Hypoxémie post-opératoire

Dysfonction diaphragmatique

Altération Clairance pulmonaire

douleur

position

Atélectasie

FIO2

Baisse du VA/Q

30 à 50 % cas

10% IOT

CPAP

Hypoxémie

Lindberg, Acta Anaesthesiol Scand 1992

Moller, Anesthesiology 1990

slide3

Est-ce que la mise en place d’une CPAP précoce en cas d’hypoxémie après une chirurgie abdominale majeure réduit lenombred’IOT?

m thode 1
Méthode (1)
  • Critères d’inclusion:
    • P/F ≤ 300 à la première heure post-extubation
  • Critères d’exclusion:
    • En pré-opératoire:
      • > 80 ans, < 18 ans
      • Classe NYHA ≥ 2, I valvulaire, IDM, angor instable, pace maker, CCV récente
      • BPCO, asthme, SAS, trachéotomie
      • Infection pré-op, IMC > 40
      • Disproportion face, paroi thoracique, nez
      • Contexte d’urgence chirurgicale
    • À la randomisation:
      • IRA (Sp02 < 80%, acidose respiratoire), suspicion de SDRA
      • Tr neuro, suspicion d’IDM, choc réfractaire au remplissage
      • Hb < 7 g/dl, alb < 30 g/l, IRénale (créat > 309 µmol/l)
m thode 2
Méthode (2)

Masque à FIO2 0.3 pdt 1h en post-op immédiat

P/F ≤ 300 à h1

CPAP à 7.5 cm H2O sous FIO2 0.5

Masque à FIO2 0.5

6 heures

Masque avec FIO2 0.3 pdt 1h

Si Intolérance, O2 aux lunettes, 8 à 10 l/min

P/F>300

Si Intolérance, O2 aux lunettes, 8 à 10 l/min

STOP traitement

m thode 3
Méthode (3)
  • Critère principal d’évaluation
    • Nombre d’IOT ds les 7 jours post-op
      • I Respi A: DRA clinique, SpO2 < 80%, acidose respi
      • Choc, TDR ventriculaires, signes ECG d’ischémie, ACC
      • Agitation, GCS <9
  • Critères secondaires d’évaluation
    • DMS en réa et à l’hôpital
    • Mortalité hospitalière
    • Incidence des PNP, infections et sepsis
  • Protocoles anesthésiques per-op et post-op standardisés
m thodes 4
Méthodes (4)
  • Analyse statistique
    • Objectif de 600 patients pour montrer une baisse de 50 % des IOT avec α = 5% et puissance = 80%
    • Analyse intermédiaire à 200 patients, arrêt si p<0.016 ou si p>0.022
  • Analyse en intention de traiter
  • Test paramétrique t apparié de Student
  • Variables catégoriques comparées avec test exact de Fisher ou X2.
slide9

Juin 2002-novembre 2003

Résultats

230 patients

14% ont été extubés en réa (h9 ± 4h)

209 randomisés

r sultats
Résultats

9 hypoxémies sévères

1 choc

1 ACR

  • RR= 0.099

(0.01<IC <0.76)

Pourcentage d’intubations

slide12

CPAP : diminution des translocation bactériennes

    • épithélium→ flux sanguin
  • Van Kaam AJRCCM 2004
discussion
Discussion
  • HPO: 16% des chir. abdo. majeures
  • 10% IOT ds gp Contrôle versus 1% gp CPAP
    • Exclusion des indications controversées de CPAP (respiratoires, neurologiques, CV)
    • Casque intégral: mieux toléré (6h de CPAP) (diminution des nécroses cut, distensions gastriques et irritations oculaires)
          • Antonelli, Anesthesiology 2004
          • Delclaux JAMA 2000
    • Utilisation dès la première heure de la CPAP et pdt une durée longue (19h +/- 22h)
discussion1
Discussion
  • Étude prospective observationnelle 72 IRA PO de chir abdo sous VNI (21%)
  • facteurs prédictifs d’IOT:
    • mauvaise réponse à la première séance de VNI,
    • P/F initial ↓↓
    • infiltrats radiologiques importants

Jaber, Chest 2005

discussion2
Discussion
  • 44 IRA post résection pulmonaire, VS-AI-PEP masque nasal

Moins d’ IOT ds gp CPAP, moins de morbidité post op mais DMS identique ds les deux gp

Auriant AJRCCM 2001

discussion3
Discussion
  • Patients sans ATCD respiratoire, cardiaque: population étudiée restreinte
  • 14% des patients extubés tardivement en réa
    • ? Répartition dans les deux gp:
    • ? Patients plus graves initialement, chirurgie plus lourde
    • ? Plus de complications post-op
    • ? Population à exclure
conclusion
Conclusion
  • CPAP: diminue le risque d’IOT et les infections PO mais ne modifie pas les DMS ni la mortalité
  • Concerne:
    • patients sans ATCD respiratoire ni cardiaque
    • Hypoxémies précoces
  • Nécessite:
    • traitement long (19h en moyenne)
    • un équipement particulier pas toujours accessible
conclusion1
Conclusion
  • Avenir:
    • Élargissement de la population à étudier?
    • Critères différents d’évaluation? (DMS, mortalité)
    • CPAP prophylactique?
      • 56 patients CPAP nasale 12 à 24 h versus CPAP 10 min/4h
      • Baisse: IOT, PNP, atélectasies
          • Detlef Kindgen-Milles Chest 2005
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