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Desebbe Olivier (Lyon) DESC réanimation médicale, Montpellier décembre 2005 - PowerPoint PPT Presentation


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Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of postoperative Hypoxemia (CPAP dans le traitement de l’hypoxie post-opératoire) Squadrone V. JAMA 2005 vol 293 p589. Desebbe Olivier (Lyon) DESC réanimation médicale, Montpellier décembre 2005. Hypoxémie post-opératoire.

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Desebbe olivier lyon desc r animation m dicale montpellier d cembre 2005

Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of postoperative Hypoxemia (CPAP dans le traitement de l’hypoxie post-opératoire)Squadrone V. JAMA 2005 vol 293 p589

Desebbe Olivier (Lyon)

DESC réanimation médicale, Montpellier décembre 2005


Hypox mie post op ratoire
Hypoxémie post-opératoire postoperative Hypoxemia (CPAP dans le traitement de l’hypoxie post-opératoire)

Dysfonction diaphragmatique

Altération Clairance pulmonaire

douleur

position

Atélectasie

FIO2

Baisse du VA/Q

30 à 50 % cas

10% IOT

CPAP

Hypoxémie

Lindberg, Acta Anaesthesiol Scand 1992

Moller, Anesthesiology 1990


Est-ce que la mise en place d’une postoperative Hypoxemia (CPAP dans le traitement de l’hypoxie post-opératoire)CPAP précoce en cas d’hypoxémie après une chirurgie abdominale majeure réduit lenombred’IOT?


M thode 1
Méthode (1) postoperative Hypoxemia (CPAP dans le traitement de l’hypoxie post-opératoire)

  • Critères d’inclusion:

    • P/F ≤ 300 à la première heure post-extubation

  • Critères d’exclusion:

    • En pré-opératoire:

      • > 80 ans, < 18 ans

      • Classe NYHA ≥ 2, I valvulaire, IDM, angor instable, pace maker, CCV récente

      • BPCO, asthme, SAS, trachéotomie

      • Infection pré-op, IMC > 40

      • Disproportion face, paroi thoracique, nez

      • Contexte d’urgence chirurgicale

    • À la randomisation:

      • IRA (Sp02 < 80%, acidose respiratoire), suspicion de SDRA

      • Tr neuro, suspicion d’IDM, choc réfractaire au remplissage

      • Hb < 7 g/dl, alb < 30 g/l, IRénale (créat > 309 µmol/l)


M thode 2
Méthode (2) postoperative Hypoxemia (CPAP dans le traitement de l’hypoxie post-opératoire)

Masque à FIO2 0.3 pdt 1h en post-op immédiat

P/F ≤ 300 à h1

CPAP à 7.5 cm H2O sous FIO2 0.5

Masque à FIO2 0.5

6 heures

Masque avec FIO2 0.3 pdt 1h

Si Intolérance, O2 aux lunettes, 8 à 10 l/min

P/F>300

Si Intolérance, O2 aux lunettes, 8 à 10 l/min

STOP traitement


M thode 3
Méthode (3) postoperative Hypoxemia (CPAP dans le traitement de l’hypoxie post-opératoire)

  • Critère principal d’évaluation

    • Nombre d’IOT ds les 7 jours post-op

      • I Respi A: DRA clinique, SpO2 < 80%, acidose respi

      • Choc, TDR ventriculaires, signes ECG d’ischémie, ACC

      • Agitation, GCS <9

  • Critères secondaires d’évaluation

    • DMS en réa et à l’hôpital

    • Mortalité hospitalière

    • Incidence des PNP, infections et sepsis

  • Protocoles anesthésiques per-op et post-op standardisés


M thodes 4
Méthodes (4) postoperative Hypoxemia (CPAP dans le traitement de l’hypoxie post-opératoire)

  • Analyse statistique

    • Objectif de 600 patients pour montrer une baisse de 50 % des IOT avec α = 5% et puissance = 80%

    • Analyse intermédiaire à 200 patients, arrêt si p<0.016 ou si p>0.022

  • Analyse en intention de traiter

  • Test paramétrique t apparié de Student

  • Variables catégoriques comparées avec test exact de Fisher ou X2.


Juin 2002-novembre 2003 postoperative Hypoxemia (CPAP dans le traitement de l’hypoxie post-opératoire)

Résultats

230 patients

14% ont été extubés en réa (h9 ± 4h)

209 randomisés


R sultats
Résultats postoperative Hypoxemia (CPAP dans le traitement de l’hypoxie post-opératoire)

9 hypoxémies sévères

1 choc

1 ACR

  • RR= 0.099

    (0.01<IC <0.76)

Pourcentage d’intubations


  • Van Kaam AJRCCM 2004


  • Discussion
    Discussion postoperative Hypoxemia (CPAP dans le traitement de l’hypoxie post-opératoire)

    • HPO: 16% des chir. abdo. majeures

    • 10% IOT ds gp Contrôle versus 1% gp CPAP

      • Exclusion des indications controversées de CPAP (respiratoires, neurologiques, CV)

      • Casque intégral: mieux toléré (6h de CPAP) (diminution des nécroses cut, distensions gastriques et irritations oculaires)

        • Antonelli, Anesthesiology 2004

        • Delclaux JAMA 2000

  • Utilisation dès la première heure de la CPAP et pdt une durée longue (19h +/- 22h)


  • Discussion1
    Discussion postoperative Hypoxemia (CPAP dans le traitement de l’hypoxie post-opératoire)

    • Étude prospective observationnelle 72 IRA PO de chir abdo sous VNI (21%)

    • facteurs prédictifs d’IOT:

      • mauvaise réponse à la première séance de VNI,

      • P/F initial ↓↓

      • infiltrats radiologiques importants

    Jaber, Chest 2005


    Discussion2
    Discussion postoperative Hypoxemia (CPAP dans le traitement de l’hypoxie post-opératoire)

    • 44 IRA post résection pulmonaire, VS-AI-PEP masque nasal

    Moins d’ IOT ds gp CPAP, moins de morbidité post op mais DMS identique ds les deux gp

    Auriant AJRCCM 2001


    Discussion3
    Discussion postoperative Hypoxemia (CPAP dans le traitement de l’hypoxie post-opératoire)

    • Patients sans ATCD respiratoire, cardiaque: population étudiée restreinte

    • 14% des patients extubés tardivement en réa

      • ? Répartition dans les deux gp:

      • ? Patients plus graves initialement, chirurgie plus lourde

      • ? Plus de complications post-op

      • ? Population à exclure


    Conclusion
    Conclusion postoperative Hypoxemia (CPAP dans le traitement de l’hypoxie post-opératoire)

    • CPAP: diminue le risque d’IOT et les infections PO mais ne modifie pas les DMS ni la mortalité

    • Concerne:

      • patients sans ATCD respiratoire ni cardiaque

      • Hypoxémies précoces

    • Nécessite:

      • traitement long (19h en moyenne)

      • un équipement particulier pas toujours accessible


    Conclusion1
    Conclusion postoperative Hypoxemia (CPAP dans le traitement de l’hypoxie post-opératoire)

    • Avenir:

      • Élargissement de la population à étudier?

      • Critères différents d’évaluation? (DMS, mortalité)

      • CPAP prophylactique?

        • 56 patients CPAP nasale 12 à 24 h versus CPAP 10 min/4h

        • Baisse: IOT, PNP, atélectasies

          • Detlef Kindgen-Milles Chest 2005


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