Welfaremed 2005 Cosenza

2. Welfaremed 2005 Cosenza

3. Analisi delle cause dei conflitti e finalità e metodologia di lavoro degli Osservatori medico-legali delle Aziende USL in ItaliaIl ruolo della Medicina Legale dei AUSL nel prevenire i conflitti • a cura del Prof. Massimo MartelloniDirettore della UO di Medicina legale della AUSL di LuccaPresidente Nazionale del Coordinamento dei Medici legali delle AUSL

4. DEFINIZIONE DI CONFLITTO • Il termine conflitto tra cittadino ed operatore sanitario e cittadino e struttura sanitaria in merito ai trattamenti sanitari evidenzia il contrasto aspro anche di idee ed opinioni relativamente all’oggetto della disputa ovvero la salute.

5. Definizione di salute • La salute è qualcosa di più dell’assenza di malattia. La salute è qualcosa che si identifica col benessere e la buona qualità di vita,(Salute secondo l’OMS nel 1947), fatto che chiama in causa non solo la medicina, ma le condizioni generali dello sviluppo.

6. Fattori che hanno incrementato i conflitti in sanità e la richiesta di risarcimenti

7. 1.Evoluzione del Diritto alla Salute e suoi nuovi punti di approdo

8. Il Diritto alla Salute ha cambiato la propria natura. E’, infatti, evoluto, nella sua natura e portata, da Diritto Sociale, volto alla protezione di interessi di credito di prestazioni sanitarie a Diritto anche di libertà, il rispetto del quale impone l’astensione di terzi da indebite interferenze nella propria sfera personale, prevalendo l’esercizio della propria autonomia personale di scelta nei trattamenti sanitari.

9. Necessità dell’informazione e del consenso consapevole all’atto medico e dalle possibilità del rifiuto dei trattamenti sanitari.

10. Tale evoluzione del Diritto alla Salute ha modificato gli indirizzi giurisprudenziali in materia di libertà di cura, proponendo sempre più la responsabilità oggettiva dell’Azienda Sanitaria, qualora il personale non sia formato in materia di “medicina della scelta”, che vede protagonisti alla pari medico e cittadino, non più paziente, ma evoluto in persona assistita.

11. 2.L’aumento delle prestazioni sanitarie diagnostiche e terapeutiche e soprattutto di quelle che comportano rischi maggiori per la maggiore invasività della medicina moderna

12. DATI SIGNIFICATIVI IN ITALIA • 26 milioni di interventi di Pronto Soccorso ogni anno; • 12 milioni di ricoveri ospedalieri ogni anno; • 17 milioni di interventi di guardie e di urgenze ogni anno.

13. 3I grandi cambiamenti tecnologici delle attività mediche • Maggiori aspettative di guarigione con conseguenze culturali in parte non condivisibili, perché la speranza di sanabilità assoluta si è sviluppata in parallelo al rifiuto dello stato di malattia ed alla rimozione della realtà della morte.

14. 4La grande e diffusa crescita culturale della popolazione • Ha traslato il paziente verso la posizione di cittadino-persona assistita, non più suddito dello stato ed affidatario del bene salute al medico,ma al contrario cosciente della propria capacità di autonomia decisionale sulla materia del proprio stato di salute con la valorizzazione di scelte riguardanti la propria qualità di vita fisica, spirituale, sociale e relazionale.

15. 5Il Sistema formativo- L’università • Il Sistema formativo non è stato in grado di captare gli effetti culturali dell’evoluzione tecnologica applicata alla sanità e della crescita culturale del paese.

16. 6Le dinamiche interne ed esterne al Sistema Sanitario

17. DINAMICHE INTERNE • LIMITAZIONE DELLE RISORSE • LIMITAZIONE DEI TEMPI DI ASSISTENZA • SPERSONALIZZAZIONE DELL’ASSISTENZA

18. DINAMICHE ESTERNE • L’EVOLUZIONE DELLA GIURISPRUDENZA: • -Ha rivoluzionato la propria azione, diversamente interpretando l’agire del medico e della struttura sanitaria ed in particolare della parte sanitaria pubblica sia in ambito civilistico che penalistico.

19. Ambito civile • -La nuova applicazione del regime giuridico della responsabilità contrattuale indipendentemente dalla fonte dell’obbligo delle cure con l’inversione dell’onere della prova a carico del medico che deve dimostrare di aver adempiuto a quanto richiesto; • -La piena applicazione della teoria del consenso informato ai fini della valutazione della leicità dell’atto medico.

20. Ambito civile • -L’applicazione del principio del res ipsa loquitur con richiesta di obbligazione di risultato; • -La teoria percentualistica delle probabilità di successo dell’atto medico omesso che ha avuto una evoluzione in crescita dal 30% al 75% fino alla prossimità del 100% ovvero alla quasi certezza,fino al concetto di elevato grado di credibilità razionale.

21. Ambito penale • I contraddittori orientamenti rispetto all’elemento psicologico del reato per cui si sono formulate ipotesi di omicidio colposo, preterintenzionale, doloso pur essendo certi casi l’uno la fotocopia dell’altro.

22. Ambito penale • NOVITA’:SENTENZA N.30328 DEL 10 LUGLIO-11 SETTEMBRE 2002 • -CERTEZZA DEL GIUDICE OLTRE IL RAGIONEVOLE DUBBIO • -CRITERIOLOGIA MEDICO LEGALE AGGIORNATA: • -ATTENDIBILITA’ SCIENTIFICA • -REGOLARITA’ CAUSALE • -IRRILEVANZA O NON INCIDENZA DI CAUSALITA’ DIVERSE

23. Errori e sbagli • Errore : insuccesso o incidente nella corretta applicazione di teorie o regole scientifiche e tecniche • Sbaglio : conseguenza non voluta ma prevedibile nell’applicazione consapevole ma non corretta di una regola o di una teoria di cui si è a conoscenza Barni .M 2002

24. ERRORE SCUSABILE • SECONDO IL PRINCIPIO DELLA PUNIBILITA’ DEL SOLO DANNO INGIUSTO. • AD IMPOSSIBILIA NEMO TENETUR.

25. SOLUZIONI IN AMBITO GIUDIZIARIO • PREVALENZA DEI PROCEDIMENTI CIVILI SU QUELLI PENALI

26. DINAMICHE ESTERNE • IL Sistema dei Diritti dei Cittadini

27. La Legge 241/90 sulla trasparenza degli atti pubblici; • La legge 675/95 in materia di privacy; • L’art. 14 della legge 502/92 riguardante i diritti dei cittadini come fonte per gli studi di qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie;

28. I Decreti Ministeriali in materia di codice di Comportamento dei Pubblici Dipendenti con numerosi articoli riguardanti il Conflitto di Interesse, • La istituzione legislativa e il successivo diffuso sviluppo delle Carte dei Servizi e del Sistema di Pubblica Tutela, fondato sulla triade Uffici per le Relazioni con il Pubblico, Commissioni Miste Conciliative, Difensore Civico Regionale.

29. Il Sistema dei Diritti dei Cittadini ha costituito un ulteriore fattore di democratizzazione della vita pubblica e quindi anche della medicina, facendo definitivamente scomparire la figura del cittadino-suddito e facendo invece crescere quella del cittadino autocoscienze, autodeterminato, libero di scegliere e soprattutto di condividere con il medico le scelte che lo riguardano sia per il proprio stato di salute, sia per la propria qualità di vita.

30. CRISI DI ASSICURABILITA’

31. Dato ASSICURATIVO BASATO SU ESTRAPOLAZIONI STATISTICHE • -150000 denunce o richieste di risarcimento per danni ogni anno; • -12000 cause civili ogni anno;

32. DATO NAZIONALE SECONDO LE COMPAGNIE DI ASSICURAZIONE • Attualmente i risarcimenti costano alle Assicurazioni il triplo dei premi pagati dalle USL.

33. DATO PUBBLICO:PREMI, CASI DI CONTENZIOSO RISARCITORIO E RISARCIMENTI NELLA REGIONE TOSCANA(Settembre 2003) • PREMI:23 MILIONI DI EURO IN PREMI ASSICURATIVI A CARICO DELLE AZIENDE SANITARIE OGNI ANNO • 1800 CASI DI RISARCIMENTO ANNUALI • 30 MILIONI DI EURO SPESI IN RISARCIMENTI DALLE ASSICURAZIONI IN TOSCANA ATTUALMENTE

34. PIANO SANITARIO REGIONE TOSCANA 2002-2004 • Obiettivo specifico per U.O. Medicina Legale: • - Consulenza in materia di responsabilità professionale e di prevenzione dei conflitti

35. Attività da svolgere • -Creazione di osservatori medico legali tesi al monitoraggio e alla gestione del contenzioso e alla prevenzione dei conflitti, in raccordo con Ufficio Difensore Civico e ARS (Art. 14 D.Lgs. 502/1992)e Utilizzo dei dati sugli esiti dei conflitti per formazione del personale, risposte organizzative e tecnico scientifiche • - Collaborazione con l’assicuratore e con l’U.O. A.A.L.L. dell’Azienda per soluzioni extragiudiziali

36. REGIONE CALABRIA • Compiti delle UO di Medicina Legale sovrapponibili a quelli della Regione Toscana

37. Finalità dello studio medico-legale dei conflitti • Lo studio medico legale dei conflitti può permettere di esprimere una analisi causale-concausale e delle circostanze degli eventi, inquadrandone le caratteristiche proprie, e può permettere al cittadino medesimo di riferirsi prioritariamente alla stessa ASL per avere risposte relativamente ai problemi vissuti come assistito e può garantire alla ASL la costituzione di un polo in cui il contenzioso può trovare soluzioni anche extragiudiziali.

38. Monitoraggio medico-legale del contenzioso • Garantisce all'Azienda Sanitaria efficaci interventi correttiviche impediscano il prodursi di eventi indesiderati; • Studia indicatori di qualità medico-legale, attraverso l'analisi del contenzioso, nell'ipotesi di responsabilità professionale; • Permette di costituire un sistema che aiuti ad individuare le aree critiche delle prestazioni sanitarie erogate, attraverso la valutazione delle stesse in termini di qualità etico, deontologica,giuridica.

39. Monitoraggio medico-legale del contenzioso • Garantisce di una gestione appropriata dell'assistenza sanitaria; • Classifica ogni singolo conflitto cittadino Azienda Sanitaria attraverso un sistema di indicatori medico-legali;

40. Indicatori medico-legali • Adeguatezza etica-deontologica dei comportamenti; • Rispetto dei diritti del cittadino sia per quanto riguarda il rispetto dei diritti costituzionalmente garantiti, sia delle specifiche disposizioni di diritto sanitario; • Adeguatezza tecnico professionale delle prestazioni sanitarie nel quadro più generale dell'ambito della colpa professionale in relazione a prudenza, perizia e diligenza media da garantire sempre in ogni caso e osservanza di leggi, e regolamenti ordini e discipline.

41. Funzione della consulenza medico-legale • CORRETTO INQUADRAMENTO E POSSIBILE RIDIMENSIONAMENTO DELLE IPOTESI DI CONFLITTO; • MONITORAGGIO DEL CONTENZIOSO DI TIPO “QUALITATIVO”(TIPOLOGIA, ANDAMENTO E DISTRIBUZIONE DEI CONFLITTI).

42. Obiettivi della consulenza medico-legale • Miglioramento dell'attività assistenziale erogata; • Contenimento delle risorse destinate alla tutela assicurativa aziendale; • Intervento di prevenzione verso forme di pregiudizio economico connesse con il contenzioso medesimo. • Individuazione dei fattori di rischio clinico connessi con il contenzioso

43. TUTELA DEL CITTADINO E AZIONE COMBINATA DI PREVENZIONE DEI CONFLITTI Prevenzione “mirata” Prevenzione “strutturale” Monitoraggio del contenzioso di tipo “qualitativo” (Tipologia, andamento e distribuzione dei conflitti) Segnalazione del conflitto Analisi specialistica e medico legale del conflitto e parere al richiedente Corretto inquadramento e possibile ridimensionamento delle ipotesi di conflitto Proposizione di interventi correttivi Miglioramento e/o recupero del rapporto di fiducia tra Cittadino e Istituzione Sanitaria Pubblica

44. OSSERVATORIO AZIENDALE per la PREVENZIONE dei CONFLITTI e la QUALITA’ dell’ASSISTENZA

45. Fonte informativa: U.O.Affari Legali • Studio dei casi relativi a RICHIESTE DI RISARCIMENTO: • I parte: consulenze e proposte; • II parte: organizzazione dei dati; • III parte: esame della casistica; • IV parte:studio dei fattori di rischio individuati e realizzazione di eventuali audit. • Vparte:interventi correttivi

46. CASISTICA • Procedura inadeguata per il controllo delle garze nel campo operatorio; • Assistenza – vigilanza dei degenti; • Tempi di esecuzione del parto cesareo; • Indicazione al parto cesareo; • Necessità di aggiornamento su patologìe non frequenti; • Errore di diagnosi (mancata effettuazione del dosaggio dell’alfa-feto-proteina; mancata diagnosi ecografia);

47. CASISTICA • Somministrazione di farmaci senza opportuna vigilanza; • Complicanza non connessa ad errori (vaso biliare anomalo); • Errore di tecnica chirurgica; • Avvelenamento da funghi:ritardata diagnosi e, di conseguenza, terapia inadeguata;

48. CASISTICA • Errore di tecnica chirurgica:cartella clinica carente; consenso informato carente. Sistematica assenza di corretta informazione; responsabilità contrattuale, onere della prova; • Infezione da enterococcus faecalis in intervento chirurgico; prevenzione di infezione; • Organizzazione in materia di endoscopia digestiva di urgenza; • Modalità di accertamento in un politraumatizzato; mancata diagnosi e conseguente ritardo nelle terapie adottate;

49. CASISTICA • Assenza in cartella clinica di prova dell’informazione in relazione ai rischi di intervento chirurgico con prevedibile danno maggiore; • Errata via di somministrazione di un farmaco; • Segnalato rifiuto di esame ecocolor-doppler da parte di UO. Contrasto tra UU.OO. • Non concordanza tra su cartella clinica, SDO e lettera di dimissione; • Assenza delle condizioni di urgenza ed emergenza:rifiuto di indennizzo; • Indennizzo concesso per cure all’estero;contrasto tra diagnostiche per presenza di tumore d’organo;

50. Fonte informativa:URP E CMC • Studio dei casi relativi; • I parte: Consulenza in preparazione risposte; • II parte: organizzazione dei dati; • III:esame della casistica; • IV parte:studio dei fattori di rischio individuati e realizzazione di eventuali audit. • V parte:interventi correttivi