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ANXIOLYTIQUES HYPNOTIQUES






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ANXIOLYTIQUES HYPNOTIQUES. Benjamin BOUSQUET. Problème !!. Pharmacologiques = « médicaments anxiolytiques » Thérapeutique = « Traiter l’anxiété ». Les anxiolytiques : Benzodiazépines Carbamates Anti-histaminiques Agoniste 5HT1A Anticonvulsivant β -Bloquants
ANXIOLYTIQUES HYPNOTIQUES

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ANXIOLYTIQUESHYPNOTIQUES

Benjamin BOUSQUET

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Problème !!

  • Pharmacologiques =

    « médicaments anxiolytiques »

  • Thérapeutique = « Traiter l’anxiété »

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  • Les anxiolytiques :

    • Benzodiazépines

    • Carbamates

    • Anti-histaminiques

    • Agoniste 5HT1A

    • Anticonvulsivant

    • β-Bloquants

  • Traitement des troubles anxieux :

    1 = IRS et IRSNa

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Anxiolytiques

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Benzodiazépines

  • Traitement symptomatique

  • Se sont diffusées dans les années 60 en remplacement des barbituriques et carbamates

  • Action rapide, durée brève

  • Nombreux produits différents selon pharmacocinétique

  • Action sur les récepteurs GABA A

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GABA

  • « Gama Amino Butyric Acid »

  • Neurotransmetteur du système inhibiteur ubiquitaire du SNC

  • En opposition au système glutamatergique dont le neurotransmetteur est le glutamate

  • Canal Chlore, action inhibitrice

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2 sous-récepteurs :

GABA A

BZD

Alcool

Carbamates

Barbituriques

Apparentés BZD

GABA B

Baclofène

Modulateurs allostériques positifs

GABA

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GABA

  • Sous-types de récepteurs des BZD :

    • Oméga 1 :

      • Effets sédatifs et anxiolytiques

    • Oméga 2 :

      • Effet Myorelaxant

  • Affinité différente selon la BZD

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EFFET :

Sédatif

Hypnotique

Amnésiant

Myorelaxant

Anticonvulsivant

Anxiolytique

Tolérance

Dépendance

Dépression respiratoire

Benzodiazépines

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Benzodiazépines

  • Utilisation dans les troubles anxieux aigues ou subaiguës

  • Ou traitement adjuvant d’autres pathologies (Schizophrénie, Manie…)

  • Sur 12 semaines maxi (RMO)

  • Diminution progressive sur plusieurs semaines

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Benzodiazépines

NE PAS :

  • Associer systématiquement aux antidépresseurs

  • Utiliser comme hypnotique de 1ère intention

  • Prescrire facilement sur terrain addictif

    CI :

  • Myasthénie

  • Ins. respiratoire sévère

  • Apnée du sommeil

  • Ins. hépatique sévère

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Benzodiazépines

Se distinguent par leurs propriétés pharmacocinétiques :

  • Puissance

    • Permet les équivalences

  • Pic d’absorption

    • Rapidité d’action

  • Demi-vie

    • Durée d’action

    • Intérêt dans le sevrage

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Benzodiazépines

  • Quelques repères

    • Sevrage alcoolique : Seresta*

    • Personne âgée, fragile : Seresta*

    • Crise d’angoisse : Xanax*, Valium*

    • Anxiété persistante :

      • Aux urgences : Tranxène*

      • En ambulatoire : Lysanxia*

    • Sevrage BZD : Lysanxia*

    • Catatonie : Temesta*

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Benzodiazépines

  • Le Rivotril* :

    • Pratique (sol buv 1gtte = 1 mg), utilisée largement au urgences et dans les services

    • Mais pas d’AMM en Psychiatrie!!

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Carbamates

  • Meprobamate – Equanil*

    • Cp à 250 et 400 mg

    • 1 à 3 prises par jour

    • Dose max : 1600mg / j

  • Demi-vie 6 à 16 h

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Carbamates

  • Action GAGAergique, effets similaires BZD

  • Proche des barbituriques

  • Profil de Tolérance et de dépendance plus sévère que les BZD, mêmes règles de prescription (durée, sevrage)

  • EI grave en cas d’absorption massive : choc hypovolémique par vasoplégie

  • Ne devrait plus être utilisés à ce jour.

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anticonvulsivant

  • Pregabaline – Lyrica*

    • Cp à 25, 50, 75, 100, 150, 200 et 300 mg

    • Indication

      • Traitement de fond de l’épilepsie partielle (AMM)

      • Douleurs neuropathiques (AMM)

      • Trouble Anxiété Généralisé (AMM)

      • Fibromyalgie (?)

    • Instaurer à 150 mg/j en 2 ou 3 prises

    • Augm par pallier de 150 mg par semaine

    • Max : 600 mg/j

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anticonvulsivant

  • Efficacité rapide (en 1 semaine)

  • effet dose-dépendant jusqu’à 450 mg

  • Mais manque de recul

    • Sur le maintien d’efficacité

    • Sur les EI

  • EI : somnolence, prise de poids

  • Mécanisme inconnu

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Agoniste serotoninergique

  • Buspirone – Buspar*

    • Cp à 10 mg

    • ½ cp x 3 par jour

    • Efficacité en 2-3 semaines

    • Augmentation tous les 2-3 jours de ½ cp en fonction de la réponse

    • Dose max : 60 mg

  • ½ vie : 2 à 11h

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Agoniste serotoninergique

  • Agoniste 5HT1A

  • Ce n’est pas un antidépresseur mais il peut être utilisé comme potentialisateur d’un IRS si dépression résistante

  • EI serotoninergiques (vertiges, céphalées, nausées, nervosité, sueurs…)

  • Arrêt progressif rapide (½ vie 2 à 11h)

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Anti-histaminiques

  • Hydroxizine – Atarax*

    • Cp à 25 et 100 mg (sécable)

    • 50 à 100 mg / j

    • Exemple : 25 mg x 3 / j

    • Dose max : 300 mg / j

  • ½ vie :

    • 13 à 20h chez l’adulte

    • 30h chez le sujet âgé

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Anti-histaminiques

  • C’est une phénothiazine

  • Anti-H1

  • Effets atropiniques :

    • attention chez le sujet âgé (confusion)

    • CI : Glaucome par fermeture de l’angle

    • CI : Rétention d’urine par obstacle prostatique

  • Pas de dépendance ni de tolérance

  • Possible sevrage brutal

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Anti-histaminiques

  • NLP sédatifs

    • Tercian*

    • Neuleptil*

    • Largactil*

    • Etc …

  • Se sont des NLP… (Dyskinésies, ECG,…)

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Beta-Bloquant

  • Propanolol – Avlocardyl*

    • Cp à 40 mg et 160 mg LP

    • 1 cp à 40 mg 60 à 90 min avant la situation émotionnelle

  • Prévient les manifestations fonctionnelles de l’anxiété (tremblements, sueurs, etc…)

  • Attention aux CI (Asthme, BPCO, BAV…)

  • PTSD ?

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Autre

  • Etifoxine – Stresam*

    • Cp à 50 mg

    • 3 à 4 cp/j

  • Benzoxazine, se lie au complexe du recepteur GABA/Canal Chlore sur un site différent des BZD.

  • Peu sédatif et peu myorelaxant

  • Peu d’études, manque de recul

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Hypnotiques

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Apparentés BZD

  • Zolpidem – Stilnox*

    • Cp à 10 mg (dose max)

    • ½ vie de 2-3h

  • Zopiclone – Imovane*

    • Cp à 3,75 et 7,5 mg

    • ½ vie de 5h

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Apparentés BZD

  • Agonistes GABA sur un site voisin de celui des BZD

  • Mêmes EI et CI mais moins de tolérance et de dépendance

  • Peu d’effets rémanents sur le réveil (½ vie courte)

  • A prendre au coucher (risque d’hallucinations hypnagogiques)

  • Prescription limitée à 4 semaines

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Apparentés BZD

En bonus : le « test au stinox » dans les suspicions de catatonie

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BZD Hypnotiques

  • Temazépam – Normison*

    • Cp à 10 et 20 mg (dose max)

    • ½ vie 5 à 8 h

  • Loprazolam – Havlane*

    • Cp à 1 mg

    • ½ vie 8 h

  • Lormétazépam – Noctamide*

    • Cp à 1 et 2 mg (dose max)

    • ½ vie 10 h

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BZD Hypnotiques

  • Intérêt dans les insomnies de fin de nuit

  • Prescription limitée à 4 semaines

  • Attention aux insomnie par phénomène de rebond au sevrage

  • Attention aux effets « amnésie – automatisme »

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Carbamates

  • Mepronizine*

    • Meprobamate 400 mg + Acéprométazine 10 mg

    • Au coucher

  • Carbamate + phénotiazine

  • Attention aux EI atropiniques

  • Si absorption massive : risque de coma en 2 temps avec choc hypovolémique

  • Ne devrait plus être utilisés à ce jour.

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Anti-histaminiques

  • Atarax* 100 mg : ½ à 1 cp au coucher

  • Alimémazine – Théralène*

    • Cp à 5 mg et sol buv (1 gtte = 1 mg)

    • 5 à 20 mg au coucher

    • Phénotiazine, EI atropiniques

    • Attention, la solution buvable contient de l’alcool

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Association

  • Noctran*

    • Clorazepate 10 mg + Acépromazine + Acéprométazine

    • Soit 1 BZD (Tranxene*) + 2 phénotiazines

    • Peu d’intérêts

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Traiter le trouble anxieux

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Les troubles anxieux

  • Trouble Anxiété Généralisé (TAG)

  • Attaques de panique - Trouble Panique (TP)

  • Agoraphobie

  • Phobie sociale

  • Phobies spécifiques

  • Troubles Obsessionnels Compulsifs (TOC)

  • Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT)

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TAG – TP - Agoraphobie

  • IRS ou IRSNa en 1ère intention

    • Commencer à ½ dose sur 1 semaine

    • Puis à dose antidépressive mais ne pas hésiter à monter si inefficace

    • Paroxetine, Escitalopram, Venlafaxine

    • Effet retardé (3-4 semaines)

    • Associer avec anxiolytique au début

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Phobie sociale

  • IRS ou IRSNa en 1ère intention :

    • Paroxetine, Sertraline, Escitalopram, Venlafaxine

    • A dose antidépressive

    • Effet retardé

    • Possibilité d’associer un anxiolytique au début

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Phobies spécifiques

  • Très peu de publications sur les traitements pharmacologiques

  • Aucun médicament n’a d’AMM

  • Large supériorité des psychothérapies (TCC++)

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TOC

  • IRS forte dose en 1ère intention

    • Exple : Paroxetine 40 à 60 mg/j

    • Effet retardé

    • Associer anxiolytique

    • Si échec : APA

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PTSD

  • IRS ou IRSNa en 1ère intention

    • Fluoxetine, Sertraline, Venlafaxine, Paroxetine

    • Dose antidépressive

    • Interêt des APA si reviviscences intenses

    • Doute sur l’interêt des BZD

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En général

  • Les IRS et IRSNa sont prioritaires dans le traitement des troubles anxieux

  • Durée : 6 à 12 mois après remission

  • Problème : effet retardé et EI propres

  • En 2ème intention :

    • Tricycliques

    • Buspirone

    • APA

    • Prégabaline ou autre anticonvulsivant

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Conclusion

Et la psychothérapie !

  • TCC efficaces surtout dans le TOC et le PTSD

  • Potentialise le traitement médicamenteux (ou l’inverse?)


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