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ANXIOLYTIQUES HYPNOTIQUES

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ANXIOLYTIQUES HYPNOTIQUES. Benjamin BOUSQUET. Problème !!. Pharmacologiques = « médicaments anxiolytiques » Thérapeutique = « Traiter l’anxiété ». Les anxiolytiques : Benzodiazépines Carbamates Anti-histaminiques Agoniste 5HT1A Anticonvulsivant β -Bloquants

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anxiolytiques hypnotiques

ANXIOLYTIQUESHYPNOTIQUES

Benjamin BOUSQUET

probl me
Problème !!
  • Pharmacologiques =

« médicaments anxiolytiques »

  • Thérapeutique = « Traiter l’anxiété »
slide3
Les anxiolytiques :
    • Benzodiazépines
    • Carbamates
    • Anti-histaminiques
    • Agoniste 5HT1A
    • Anticonvulsivant
    • β-Bloquants
  • Traitement des troubles anxieux :

1 = IRS et IRSNa

benzodiaz pines
Benzodiazépines
  • Traitement symptomatique
  • Se sont diffusées dans les années 60 en remplacement des barbituriques et carbamates
  • Action rapide, durée brève
  • Nombreux produits différents selon pharmacocinétique
  • Action sur les récepteurs GABA A
slide6
GABA
  • « Gama Amino Butyric Acid »
  • Neurotransmetteur du système inhibiteur ubiquitaire du SNC
  • En opposition au système glutamatergique dont le neurotransmetteur est le glutamate
  • Canal Chlore, action inhibitrice
slide7
2 sous-récepteurs :

GABA A

BZD

Alcool

Carbamates

Barbituriques

Apparentés BZD

GABA B

Baclofène

Modulateurs allostériques positifs

GABA
slide8
GABA
  • Sous-types de récepteurs des BZD :
    • Oméga 1 :
      • Effets sédatifs et anxiolytiques
    • Oméga 2 :
      • Effet Myorelaxant
  • Affinité différente selon la BZD
benzodiaz pines9
EFFET :

Sédatif

Hypnotique

Amnésiant

Myorelaxant

Anticonvulsivant

Anxiolytique

Tolérance

Dépendance

Dépression respiratoire

Benzodiazépines
benzodiaz pines10
Benzodiazépines
  • Utilisation dans les troubles anxieux aigues ou subaiguës
  • Ou traitement adjuvant d’autres pathologies (Schizophrénie, Manie…)
  • Sur 12 semaines maxi (RMO)
  • Diminution progressive sur plusieurs semaines
benzodiaz pines11
Benzodiazépines

NE PAS :

  • Associer systématiquement aux antidépresseurs
  • Utiliser comme hypnotique de 1ère intention
  • Prescrire facilement sur terrain addictif

CI :

  • Myasthénie
  • Ins. respiratoire sévère
  • Apnée du sommeil
  • Ins. hépatique sévère
benzodiaz pines12
Benzodiazépines

Se distinguent par leurs propriétés pharmacocinétiques :

  • Puissance
    • Permet les équivalences
  • Pic d’absorption
    • Rapidité d’action
  • Demi-vie
    • Durée d’action
    • Intérêt dans le sevrage
benzodiaz pines14
Benzodiazépines
  • Quelques repères
    • Sevrage alcoolique : Seresta*
    • Personne âgée, fragile : Seresta*
    • Crise d’angoisse : Xanax*, Valium*
    • Anxiété persistante :
      • Aux urgences : Tranxène*
      • En ambulatoire : Lysanxia*
    • Sevrage BZD : Lysanxia*
    • Catatonie : Temesta*
benzodiaz pines15
Benzodiazépines
  • Le Rivotril* :
    • Pratique (sol buv 1gtte = 1 mg), utilisée largement au urgences et dans les services
    • Mais pas d’AMM en Psychiatrie!!
carbamates
Carbamates
  • Meprobamate – Equanil*
    • Cp à 250 et 400 mg
    • 1 à 3 prises par jour
    • Dose max : 1600mg / j
  • Demi-vie 6 à 16 h
carbamates17
Carbamates
  • Action GAGAergique, effets similaires BZD
  • Proche des barbituriques
  • Profil de Tolérance et de dépendance plus sévère que les BZD, mêmes règles de prescription (durée, sevrage)
  • EI grave en cas d’absorption massive : choc hypovolémique par vasoplégie
  • Ne devrait plus être utilisés à ce jour.
anticonvulsivant
anticonvulsivant
  • Pregabaline – Lyrica*
    • Cp à 25, 50, 75, 100, 150, 200 et 300 mg
    • Indication
      • Traitement de fond de l’épilepsie partielle (AMM)
      • Douleurs neuropathiques (AMM)
      • Trouble Anxiété Généralisé (AMM)
      • Fibromyalgie (?)
    • Instaurer à 150 mg/j en 2 ou 3 prises
    • Augm par pallier de 150 mg par semaine
    • Max : 600 mg/j
anticonvulsivant19
anticonvulsivant
  • Efficacité rapide (en 1 semaine)
  • effet dose-dépendant jusqu’à 450 mg
  • Mais manque de recul
    • Sur le maintien d’efficacité
    • Sur les EI
  • EI : somnolence, prise de poids
  • Mécanisme inconnu
agoniste serotoninergique
Agoniste serotoninergique
  • Buspirone – Buspar*
    • Cp à 10 mg
    • ½ cp x 3 par jour
    • Efficacité en 2-3 semaines
    • Augmentation tous les 2-3 jours de ½ cp en fonction de la réponse
    • Dose max : 60 mg
  • ½ vie : 2 à 11h
agoniste serotoninergique21
Agoniste serotoninergique
  • Agoniste 5HT1A
  • Ce n’est pas un antidépresseur mais il peut être utilisé comme potentialisateur d’un IRS si dépression résistante
  • EI serotoninergiques (vertiges, céphalées, nausées, nervosité, sueurs…)
  • Arrêt progressif rapide (½ vie 2 à 11h)
anti histaminiques
Anti-histaminiques
  • Hydroxizine – Atarax*
    • Cp à 25 et 100 mg (sécable)
    • 50 à 100 mg / j
    • Exemple : 25 mg x 3 / j
    • Dose max : 300 mg / j
  • ½ vie :
    • 13 à 20h chez l’adulte
    • 30h chez le sujet âgé
anti histaminiques23
Anti-histaminiques
  • C’est une phénothiazine
  • Anti-H1
  • Effets atropiniques :
    • attention chez le sujet âgé (confusion)
    • CI : Glaucome par fermeture de l’angle
    • CI : Rétention d’urine par obstacle prostatique
  • Pas de dépendance ni de tolérance
  • Possible sevrage brutal
anti histaminiques24
Anti-histaminiques
  • NLP sédatifs
    • Tercian*
    • Neuleptil*
    • Largactil*
    • Etc …
  • Se sont des NLP… (Dyskinésies, ECG,…)
beta bloquant
Beta-Bloquant
  • Propanolol – Avlocardyl*
    • Cp à 40 mg et 160 mg LP
    • 1 cp à 40 mg 60 à 90 min avant la situation émotionnelle
  • Prévient les manifestations fonctionnelles de l’anxiété (tremblements, sueurs, etc…)
  • Attention aux CI (Asthme, BPCO, BAV…)
  • PTSD ?
autre
Autre
  • Etifoxine – Stresam*
    • Cp à 50 mg
    • 3 à 4 cp/j
  • Benzoxazine, se lie au complexe du recepteur GABA/Canal Chlore sur un site différent des BZD.
  • Peu sédatif et peu myorelaxant
  • Peu d’études, manque de recul
apparent s bzd
Apparentés BZD
  • Zolpidem – Stilnox*
    • Cp à 10 mg (dose max)
    • ½ vie de 2-3h
  • Zopiclone – Imovane*
    • Cp à 3,75 et 7,5 mg
    • ½ vie de 5h
apparent s bzd29
Apparentés BZD
  • Agonistes GABA sur un site voisin de celui des BZD
  • Mêmes EI et CI mais moins de tolérance et de dépendance
  • Peu d’effets rémanents sur le réveil (½ vie courte)
  • A prendre au coucher (risque d’hallucinations hypnagogiques)
  • Prescription limitée à 4 semaines
apparent s bzd30
Apparentés BZD

En bonus : le « test au stinox » dans les suspicions de catatonie

bzd hypnotiques
BZD Hypnotiques
  • Temazépam – Normison*
    • Cp à 10 et 20 mg (dose max)
    • ½ vie 5 à 8 h
  • Loprazolam – Havlane*
    • Cp à 1 mg
    • ½ vie 8 h
  • Lormétazépam – Noctamide*
    • Cp à 1 et 2 mg (dose max)
    • ½ vie 10 h
bzd hypnotiques32
BZD Hypnotiques
  • Intérêt dans les insomnies de fin de nuit
  • Prescription limitée à 4 semaines
  • Attention aux insomnie par phénomène de rebond au sevrage
  • Attention aux effets « amnésie – automatisme »
carbamates33
Carbamates
  • Mepronizine*
    • Meprobamate 400 mg + Acéprométazine 10 mg
    • Au coucher
  • Carbamate + phénotiazine
  • Attention aux EI atropiniques
  • Si absorption massive : risque de coma en 2 temps avec choc hypovolémique
  • Ne devrait plus être utilisés à ce jour.
anti histaminiques34
Anti-histaminiques
  • Atarax* 100 mg : ½ à 1 cp au coucher
  • Alimémazine – Théralène*
    • Cp à 5 mg et sol buv (1 gtte = 1 mg)
    • 5 à 20 mg au coucher
    • Phénotiazine, EI atropiniques
    • Attention, la solution buvable contient de l’alcool
association
Association
  • Noctran*
    • Clorazepate 10 mg + Acépromazine + Acéprométazine
    • Soit 1 BZD (Tranxene*) + 2 phénotiazines
    • Peu d’intérêts
les troubles anxieux
Les troubles anxieux
  • Trouble Anxiété Généralisé (TAG)
  • Attaques de panique - Trouble Panique (TP)
  • Agoraphobie
  • Phobie sociale
  • Phobies spécifiques
  • Troubles Obsessionnels Compulsifs (TOC)
  • Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT)
tag tp agoraphobie
TAG – TP - Agoraphobie
  • IRS ou IRSNa en 1ère intention
    • Commencer à ½ dose sur 1 semaine
    • Puis à dose antidépressive mais ne pas hésiter à monter si inefficace
    • Paroxetine, Escitalopram, Venlafaxine
    • Effet retardé (3-4 semaines)
    • Associer avec anxiolytique au début
phobie sociale
Phobie sociale
  • IRS ou IRSNa en 1ère intention :
    • Paroxetine, Sertraline, Escitalopram, Venlafaxine
    • A dose antidépressive
    • Effet retardé
    • Possibilité d’associer un anxiolytique au début
phobies sp cifiques
Phobies spécifiques
  • Très peu de publications sur les traitements pharmacologiques
  • Aucun médicament n’a d’AMM
  • Large supériorité des psychothérapies (TCC++)
slide41
TOC
  • IRS forte dose en 1ère intention
    • Exple : Paroxetine 40 à 60 mg/j
    • Effet retardé
    • Associer anxiolytique
    • Si échec : APA
slide42
PTSD
  • IRS ou IRSNa en 1ère intention
    • Fluoxetine, Sertraline, Venlafaxine, Paroxetine
    • Dose antidépressive
    • Interêt des APA si reviviscences intenses
    • Doute sur l’interêt des BZD
en g n ral
En général
  • Les IRS et IRSNa sont prioritaires dans le traitement des troubles anxieux
  • Durée : 6 à 12 mois après remission
  • Problème : effet retardé et EI propres
  • En 2ème intention :
    • Tricycliques
    • Buspirone
    • APA
    • Prégabaline ou autre anticonvulsivant
conclusion
Conclusion

Et la psychothérapie !

  • TCC efficaces surtout dans le TOC et le PTSD
  • Potentialise le traitement médicamenteux (ou l’inverse?)