Alfa 2 -agonister i intensivvård

Alfa2-agonister i intensivvård Lars Berggren IVA Universitetssjukhuset Örebro

Traditionella sederingsmål • Analgesi • Anxiolys • Amnesi • Sömnreglering • Underlätta ventilatorbehandling • Minskad syrgaskonsumtion ”Lugn, smärtfri, samarbetsvillig patient med normal dygnsrytm”

Verkligheten? Medvetslös patient som inte vaknar efter långvarig respiratorbehandling och går på skall-CT som är blank eller orolig, agiterad patient som inte är kommunikabel men med respiratorinställning som medger extubation

Rekommenderad sedering • SCCM:s guidelines: - Midazolam eller propofol för kort sedering- Lorazepam för mer långvarig sedering - Haloperidol för delirium och agitation(CCM 2001)

Hur gör vi? Sederingsmedel: • Propofol (55 %) • Midazolam (38 %) • Diazepam (<5 %) • Pentotal (<5 %) • Lorazepam (<5 %) (Acta Anaesth Scand 2004)

Hur gör vi? Analgetika: • Fentanyl (38 %) • Ketobemidon (25 %) • Morfin (19 %) • Oxycodon (<10 %) • Clonidin (<5 %) • Alfentanil (<5 %) (Acta Anaesth Scand 2004)

Åtgärder för att förkorta sedering • Skrivna riktlinjer (används av 41 %) • Dagliga avbrott av sederingsinfusioner (används av 15 %) • Användning av sederingsskalor, 4 olika (används av 53 %) • Urträningsprotokoll (används av 15 %) (Acta Anaesthesiol Scand 2004) • Kontinuerlig infusion ger längre respiratortid (används av 93%) (Chest 1998)

IVA-delirium definition CAM-ICU: • Akut insättande eller fluktuerande psykiskt status • Störd koncentration • Oorganiserade tankar • Förändrad vakenhetsnivå

IVA-delirium • Hög frekvens (60-80 %) • Ofta odiagnosticerat som del i multipel organsvikt trots prognostiskt betydelsefullt • Mortalitet hög (34 % jämfört med 15 % hos icke delirium), längre IVA- och sjukhusvistelse • Kräver mer sedering (lorazepam) • Högre frekvens av kognitiv påverkan vid utskrivning (55 % jämfört med 27%) • Hypoaktivt delirium i 50 % av diagnosticerade (JAMA 2004)

Riskfaktorer • Preexisterande kognitiv påverkan • Hög ålder • Användning av psykofarmaka (anticholinerga?) • Smärta • Sepsis • Anemi • Sömndeprivation • Immobilisering • Hypotension/hypertension • Hjärtsvikt • Missbruk

Behandling Mot den utlösande faktorn… • Motverka hypoxemi • Behandla sepsis och infektion • Minska användning av sedativa? • Farmakologisk intervention: Haloperidol Clonidin? Fysostigmin?

Är det dags för paradigmskifte? • Användning av andra sederingsmedel Isofluran Dexmedetomidin (clonidin) Remifentanil • Andra sederingsmål Patientrelaterade mål. Subjektiv upplevelse (jfr smärtbehandling), frekv delirium, PTSD Effekter på ICU-delirium. Specifik behandling möjlig? • Uppföljning av IVA-patienterVärdering av sederingseffekter, djup och preparat, på PTSD Psykiska långtidseffekter

Alfa2-agonister ”Sedation without cognitive impairment” Aktivering av postsynaptiska alfa2-receptorer i CNS (locus ceruleus) leder till:Sedering Bradycardi Hypotension Mekanismen för sedering är okänd

Tillgängliga substanser • Clonidin (Catapresan) användning inom intensivvård dåligt dokumenterad. Används dock relativt mycket ”off label” • Dokumentationen avsevärt bättre för behandling av opioidabstinens (FASS). Profylax av AWS (Anesth Analg 2004) • Dosering ad hoc 0.1-2-4ug/kg/h • Administration med kontinuerlig infusion inte nödvändigt. T½ =8.5 tim

Dexmedetomidin ”Bedövningsmedel” för djur. • Ca 40 ggr mer selektivt än clonidin och ca 8 ggr så potent • Ingen tillvänjning, abstinens eller ackumulation • Minskad kognitiv påverkan. Endast vid högre doser • Mindre risk för cirkulatoriska bieffekter • Antidot finns (Atipamezol) men inte tillgänglig

Dokumenterade effekter Dexmedetomidin vs control (RCT n=401) • Morfinsparande effekt (50-75 %) • Sedering av ”speciell” typ. Mer kooperabel • Obetydlig eller ingen respiratorisk påverkan (andningsfrekvens, saturation, urträning eller respirator tid) • Subjektivt upplevde färre patienter smärta, störande ljud, tub, minnen av personal och mer amnesi (J Int Care Med 2003)

Patientperspektiv • Påverkar sederingsmedlet patientupplevelsen? • Ingen skillnad mellan dexmedetomidin och propofol för korttidssedering efter ACB trots: - Kortare intubationstid - Djupare sedering (CCM 2005)

Subjektiv upplevelse • Ingen skillnad i amnesifrekvens • Patientskattad sömn. Propofol bättre • Dex-patienter upplevde sämre komfort och större smärta

Kan alfa2-agonisterpåverka sömnmönster? Rubbat sömnmönster är ett påtagligt IVA-problem. Sömndeprivering en patogenetisk faktor vid IVA-delirium. • Sederingen ”liknar” naturlig NREM sömn kliniskt, neurobiologiskt och neurofysiologiskt (Anestesiology 2003) • Cerebrala blodflödesmätningar visar ingen skillnad mot naturlig sömn (Neuroimage 2004)

Miljöns betydelse • Ljud- och ljussanering • Sömnbefrämjande åtgärder: Ostörda sömn- och viloperioder Sömnmedicinering?

Clonidin och abstinens Inregistrerat för behandling av opioidabstinens (FASS) • God förebyggande effekt. 12/15 utvecklade AWS efter diazepam profylax jämfört med 1/12 efter clonidin po (Anest Analg 2004) • God terapeutisk effekt vid utvecklat AWS (JAMA 1997)

Problemet! Dexmedetomidin är inte inregistrerat och licens beviljas inte! Duger clonidin?

Slutsatser • Alfa2-agonister är viktiga adjuvans vid smärtlindring och sedering av IVA-patienter • Clonidin är den enda tillgängliga substansen idag • Dokumenterad effekt vid AWS • Oklart om det påverkar subjektiva patientupplevelser och utveckling av delirium

Alfa 2 -agonister i intensivvård