Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor
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Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor Centro Médico del Noroeste Tijuana BC, México. Clonidina Neuroaxial. Víctor M. Whizar-Lugo. [email protected] Clonidina Neuroaxial. OBJETIVOS DE ESTA CHARLA Farmacología básica Farmacología clínica

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Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor Centro Médico del Noroeste

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Presentation Transcript


Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor

Centro Médico del Noroeste

Tijuana BC, México

Clonidina Neuroaxial

Víctor M. Whizar-Lugo

[email protected]


Clonidina Neuroaxial

OBJETIVOS DE ESTA CHARLA

  • Farmacología básica

  • Farmacología clínica

  • Sistema analgésico medular adrenérgico

  • Modo de acción de los alfa2 agonistas

  • Usos en anestesiología

  • Conclusiones


Historia de las drogas alfa2 adrenérgicas


Usos Comunes No Anestesiológicos de Clonidina


Receptores Adrenérgicos

a1

a2

b1

b2

Músculo

liso

Músculo

liso

Pre

sinápticos

Corazón

Inhibe

Liberación

de NE

FC

GC

Constricción

Relajación


Receptores alfa2 adrenérgicos

  • ¿Como están hechos?

  • ¿Cómo funcionan?

  • ¿Dónde se localizan?

  • ¿Cuántos hay?

  • ¿Qué hacen?

  • ¿Cuáles son sus ligandos?


Estructura y Farmacología molecularde los alfa2 adrenoreceptores

  • Son receptores transmembrana

  • Reaccionan con ligandos

    específicos extracelulares

  • La secuencia de AA es idéntica

    en el 72-75%

  • Pertenecen al grupo 2

    • Se acoplan con proteína G

  • Existen 4 subtipos

    • Alfa2-A: Tallo, corteza hipocampo, pulmón, aorta y músculo esquelético

    • Alfa2-B: Riñón, pulmón, diencéfalo

    • Alfa2-C: Dentro y fuera del SNC

    • Alfa2-D

Mizobe T, Maze M. Ann Anesth Pharmacol 1997


Farmacología molecular delos isoreceptores alfa2

Mizobe T, Maze M. Ann Anesth Pharmacol 1997

^ Aminoácidos

* Clasificación biológica molecular


Sistemas de ¨Señales¨ Celulares

Lynch C, Jaeger M. Adv Anesthesia, 1994


Esquema General de los Sistemas Acoplados a Proteína G

Lynch C, Jaeger M. Adv Anesthesia, 1994


Farmacología de los Receptoresa2adrenérgicos

Vesícula

sináptica

Receptores Adrenérgicos

  • Actuan a través de acoplaminento con proteína G

  • Regulan liberación de neurotransmisores

  • Control de liberación de epinefrina y norepinefrina

  • Modulan la respuesta simpática de “retroalimentación negativa”

  • La afinidad de los iso receptores a las drogas agonistas y antagonistas es similar

Retroalimentación

negativa

Receptor α2

Receptor

α2

Norepinefrina

Receptor α1


Receptores alfa2: Subtipos y Funciones

?


Bradicardia

Disminuir taquicardia


Fármacos antagonistas alfa2Selectivos y No Selectivos

  • Antagonistas alfa2 selectivos

    • Atipemazole

    • Idozoxan

    • Yohimbina

    • Efaroxan

    • Rauwolscina

  • Antagonistas alfa2 No-selectivos

    • Fentolamina

    • Tolazolina


www.medens.com


www.medens.com


Fármacos agonistas imidazol y alfa2

  • Drogas agonistas imidazol

    • Monoxidina

    • Rilenidina

    • Clonidina

    • Dexmedetomidina

    • Mivazerol

  • Drogas ¨selectivas¨ agonistas alfa2

    • Dexmedetomidina

    • Mivazerol

    • Clonidina

    • Alfametildopa

  • Drogas ¨ No selectivas¨ agonistas alfa2

    • Noradrenalina

    • Adrenalina

Khan ZK y cols. Anaesthesia 1999


Característica generales de HCl de dexmedetomidina

  • Compuesto imidazol

  • Dextroisómero de medetomidina

  • Monohidrocloruro (+)4-(S)-[1-(2,3-dimetil fenil)etil]1H-imidazol

  • Actua a través de la proteína G1 en los canales de K

  • Lipoafinidad 3.5 veces mayor que clonidina

  • Agonismo específico adrenérgico alfa2 (10-300 µg/kg).

  • Agonismo alfa2 y alfa1 (>1000 µg/kg)

  • Produce analgesia, sedación, ansiolisis, hipotensión arterial y bradicardia

  • Aprobada por la FDA para sedación en terapia intensiva

Fórmula estructural


DexmedetomidinaSelectividad Adrenérgica Agonista alfa2

Dexmedetomidina actua selectivamente en los receptores adrenérgicos alfa2del cerebro y médula espinal

Dyck, Shafer. Anaesth Pharm Review.1993;1.


Efectos de clonidina en el SNC y Periférico

  • CEREBRO

    • Sedación

    • Ansiolisis

    • Analgesia

    • Neuroprotección

  • MEDULA ESPINAL

    • Analgesia

  • NERVIOS AUTONOMOS

    • Analgesia


Efectos cardiovasculares de dexmedetomidina

PERIFERICOS

  • Hipertensión arterial transitoria

    • Alfa 1 y 2 periféricos

  • Hipotensión arterial

    • Simpaticolisis central

    • Alfa2 postsinápticos

      CARDIACOS

  • Bradicardia

  • Paro sinusal

    • Simpaticolisis central

    • Alfa2 postsinápticos

    • Agonismo Imidazólico

    • Reducción presináptica de liberación de NA

    • Acción vagomimética directa

No se conocen acciones directas alfa2 sobre el miocardio


Sitios de acción hemodinámica de drogas adrenérgicas agonistas alfa2


Vasoconstricción vs vasodilatacióncon agonistas alfa2


Neuromodulación espinal del dolor


Analgesia Neuroaxial con drogas agonistas alfa2 Mecanismos de acción

  • Acción en el adrenoreceptor alfa2-A de los cuernos dorsales

  • Acción en los receptores alfa2 NO-A y en receptores espinales colinérgicos (dolor post-incicional)

    (Anesthesiology 2003;98:1237).

  • Terminaciones postsinápticas

  • Sistema inhibitorio descendente

  • Inhibe la liberación de substancia P

  • Disminuye liberación espinal de óxido nítrico

  • No produce tolerancia

  • Hipoalgesia segmentaria


Farmacocinética en sangre y LCR de la clonidina peridural

Cmax = Máxima concentración, Tmax = Tiempo a máxima concentración

T1/2ab = Vida media de absorción, T1/2el = Vida media de eliminación en horas

Anesthesiology 1996


700 µg de Clonidina epidural en humanos

  • Clonidina epidural reduce significativamente el dolor

  • Dolor y sedación correlacionan con clonidina en LCR lumbar, y plasma

  • La C.E.50 de clonidina en LCR es de 80 ± 6 ng/mL

  • Disminuye norepinefrina plasmática, no la epinefrina

  • La disminunución de PA y FC no correlaciona con los niveles de clonidina en plasma ni LCR

Anesthesiology 1993


Usos

Premedicación

Inducción

Adyuvante de anestesia general y regional

Analgesia regional

Adyuvante de analgesia regional

Vías de administración

Oral

Transcutánea

Intramuscular

Intravenosa

Neuroaxial

Perineural

Intra articular

Clonidina en Anestesiología


Algunas implicaciones clínicas secundarias a la antinocicepción con alfa2 agonistas

  • a2 agonistas atenuan las respuestas hemodinámicas a la laringoscopía e intubación

    Lawrence CJ y cols. Anaesthesia 1997

  • a2 agonistas disminuyen el consumo perioperatorio de oxígeno

    Taittonen MT. Br J Anaesth 1997

  • Dexmedetomidina reduce los niveles de NE durante la emergencia de anestesia (2 a 3 veces menos que el placebo)

    Talke P et al. Anesth Analg 2000


Administración perioperatoria de clonidina


Efecto de la vía de administración de dosis baja de clonidina


Uso postoperatorio de clonidina IT, IM,o IV

Brit J Anaesth 1993


Usos de Clonidina en Anestesiología

Premedicación

  • Oral 2 a 5 µg/kg

  • Sedación, ansiolisis

  • Efecto antisialogogo

  • Atenua la respuesta hemodinámica de la laringoscopía e intubación traqueal

  • Reduce dosis de inductores

  • Reduce respuesta simpatomimética al desflurano, isoflurano, y ketamina

  • Reduce los requerimientos anestésicos durante el mantenimiento

  • Prolonga efecto de anestesia neuroaxial

  • Mejora la analgesia por morfina intratecal

  • Mejora el control metabólico perioperatorio de diabéticos tipo 2


Clonidina i.v. para analgesia post laminectomía

European J Pain 2002

  • Evaluación de dosis óptima intravenosa

  • 30 min antes de terminar la cirugía

    • Bolo i.v. con clonidina 5 µg/kg, 3 µg/kg, 2 µg/kg

    • Seguida de infusión con clonidina 0.3 µg/kg/hora

    • Grupo placebo

    • Analgesia de rescate con morfina controlada por paciente

  • Clonidina i.v. disminuyó morfina ¨dosis dependiente¨

    • 5±2, 11±3, 19±4 y 29±8 dosis de morfina requeridas

  • La presión arterial bajó ¨dosis dependiente¨

    • 26±3%, 7±4% y 2±2%

  • La dosis óptima de clonidina i.v. es un bolo de 3 µg/kg, seguida por 0.3 µg/kg/h


Clonidina i.v. para analgesia post laminectomía

European J Pain 2002


Clonidina i.v. para analgesia post laminectomía

European J Pain 2002


Clonidina i.v. para analgesia post laminectomía

European J Pain 2002


Clonidina i.v. inyectada después del bloqueo prolonga bupivacaína intratecal

  • 78 Pacientes para cirugía ortopédica

  • Bupivacaína 0.5% hiperbárica 12 mg

    • Clonidina 3µg kg-1 i.v. después de raquia, en 10 min

    • Clonidina 3µg kg-1 i.v. 50 min después de raquia, en 10 min

    • Grupo control con salino 0.9%

Valores son promedio ± DE

*Diferencia significava con el grupo control , p < 0.05

Acta Anaesthesiol Scand. 2003 Sep;47(8):1001-5.


Clonidina i.v. prolonga bupivacaína intratecalEfectos hemodinámicos

Acta Anaesthesiol Scand. 2003 Sep;47(8):1001-5

* Frecuencia cardiaca mas baja. ‡ Presión arterial media mas baja.


Vía Peridural

Cirugía

Analgesia obstétrica

Dolor postoperatorio

Vía Subaracnoidea

Cirugía

Analgesia obstétrica

Clonidina Neuroaxial


Clonidina Neuroaxial

1

Difusión atraves de la duramadre

2

Absorción vascular

3

Venas aracnoideas

4

Grasas

Espacio epidural

4

Grasa

2

Sangre

Duramadre

1

3

LCR

Neuroeje

Modificado Bromage 1984 De Castro Regional opioid analgesia


  • Ratones con tolerancia opioide aguda o crónica

  • Inyección intratecal de morfina-clonidina, morfina, o

  • clonidina

  • Efecto analgésico sinérgico con morfina-clonidina

  • La combinación morfina-clonidina intratecal pudiera

  • ser útil en pacientes con tolerancia a morfina


  • Hiperalgesia inducida con adyuvante completo de Freund

  • Modelo de dolor crónico inducido

  • Clonidina IT 3, 5, 50 µg (3 o 24 h post inflamación)

  • Analgesia dosis dependiente

  • Disminución de óxido nítrico espinal

El mecanismo anti hiperalgésico de clonidina intratecal actúa a través

de la inhibición de la liberación del óxido nítrico


Clonidina peridural

  • El uso de clonidina epidural es el mas extendido en anestesia regional

  • Por vía peridural se usa en dolor crónico,por cáncer, intra y postquirúrgico,en obstetricia y pediatría

  • Clonidina peridural como complemento de anestesia general, reduce los anéstesicos de mantenimiento

  • Su uso epidural sola o combinada con opioides y/anestésicos locales, en bolo o infusión, produce analgesia y prolonga el efecto de otros fármacos por esta vía, y reduce la dosis

  • No hay casos de problemas hemodinámicos severos, ni de depresión respiratoria

Clayton, 2000, http://www.med.monash.edu.au/publichealth/cce


Experiencia con clonidina epidural en anestesia regional


Uso postoperatorio de clonidina peridural

Brit J Anaesth 1993


Anestesia Raquídea con Meperidina,Clonidina y Epinefrina

Anesth Analg 1997;84:1333-9

Mep = Meperidina. Mep-Epi = Meperidina + epinefrina. Mep-cloni = meperidina +clonidina 2 µg/kg


Raquianestesia para abdominoplastía y liposucción a T4

Fem 52 años, 69 kg, talla 158 cm. HTA con nifedipino, y candesartán.

Premed con clonidina 100 µg + lorazepam 2 mg orales, parecoxib 40 mg i.v.

Raquia Q29, con H-L-bupi 0.75% 15 mg + clonidina 60 µg

Ketorolaco 30 mg

BS

BM

– T6 T4 T3 T3 T3 T3 T4 T4 T4 T4 T5 T6 T6 T7 T8 T10 T12

0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 1 1 0 0 0 0

mixto 1000

hartman 1000 mL

hartman 1000 mL

Dextrosa 5% 1000 mL


Clonidina en Obstetricia

Jacques Fabien Gautier D’Agoty(1717-1785)


Raquianestesia para cesárea

29 años, 102 kg, Talla 166 cm, Rh neg, circular de cordón

H-L-bupi 0.75% 9 mg + clonidina 60 µg + morfina 150 µg


Clonidina i.v. en ovejas preñadas

Eisenach JC. Am J Obstet Gynecol 1989

  •  presión intra-amniótica

  • ↓ flujo sanguíneo uterino

  • ↑glucosa materna-fetal

  • ↓ p02 materna-fetal

  • ↓ frecuencia cardiaca materno-fetal

  • ↔cortisol y presión arterial materno-fetal

No hubo cambios con niveles plasmático de clonidina < 1.0 mcg ⁄ mL


Alteraciones de los mecanismos adrenérgicos del las arteriolas uterinas durante el embarazo

Wang S y cols. Anesth Analg 2002

Respuesta arteriolar in vitro

  • La activación alfa2 adrenérgica relaja las arteriolas uterinas

  • Esta activación está aumentada con el embarazo

  • Se inhibe con la denudación endotelial o la inhibición de sintetasa del óxido nítrico

  • El embarazo aumenta la respuesta vasoconstrictora a la fenilefrina (agonista alfa1)

  • El embarazo disminuye la relajación arteriolar a isoproterenol (agonista beta)

  • El embarazo aumenta la relajación arteriolar uterina mediada por receptores alfa2 mediante un aumento en la liberación de óxido nítrico


  • Respuesta in vitro de las arteriolas uterinas precontraidas de ratas con y sin embarazo

    Wang S y cols. Anesth Analg 2002

    (* P< 0.01 vs ratas no preñadas)


    Vasoconstricción vs vasodilatacióncon agonistas alfa2


    Dexmedetomidina neuroaxial en ovejas no preñadasAnesthesiology :1994

    • Peridural

      • ↓ presión arterial 14%±4% en 11 min

      • Paso rápido al SNC (Tmax 4 a 10 min)

      • Paso bifásico con 22% de absorción al SNC

    • Intratecal

      • ↓ presión arterial 22±3% en 1 min

      • Analgesia máxima en 20 a 30 min

    • Intravenosa

      • ↔ presión arterial


    Usos hipotéticos y reales de fármacos alfa2 agonistas en pacientes obstétricas

    • Operación cesárea

      • Embarazo normal

      • Embarazo patológico

        • Historia de adicción a drogas

          • Alcohol

          • Heroína

        • Enfermedad hipertensiva del embarazo

          • Eclampsia y pre-eclampsia

          • Síndrome de HEELP

    • Manejo periparto de la enfermedad hipertensiva del embarazo

    • Tratamiento profiláctico del prematauro con alto riesgo de lesiones cerebrales por hipoxia-isquemia

    • Sepsis grave post quirúrgica

      • cesárea, aborto


    Yanagidate F y cols. Reg Anesth Pain Med 2001;26:461-467.

    • Premedicación

      • Famotidina

      • Atropina

      • Clonidina 4 µg/kg

    • Anestesia

      • Raquia con tetracaína

      • Oxígeno nasal

    • No hubo afección de los recién nacidos

    • Redujeron el consumo de morfina postoperatorio


    Datos de las pacientes y requerimientros de fármacosdurante y después de operación cesárea

    Nota. Valores indican promedio ± DS o número de parturientas en parentesis.


    Frecuencia fetal y valoración de Apgar

    Reg Anesth Pain Med 2001;26:461-467

    Valores en media ± DS y mediana (percentila 95).


    Gasometría umbilical

    Reg Anesth Pain Med 2001;26:461-467


    Analgesia peridural obstétrica

    Bupi-fental vs bupi-fenta-cloni

    * P < 0.01

    ‡ p < 0.05 Wilconson

    Dosis media de clonidina fue 189 µg (72 – 504)


    • Analgesia peridural controlada por el paciente

    • Bupivacaína 0.0625%-Fentanilo 2 µg/mL (4 mL bolo de demanda, candado de 15 min) sin o con Clonidina 4.5 µg/mL

    • Satisfacción de la parturienta

    • Escala del dolor

    • Dosis de medicamentos

    • Analgesia de rescate

    • Efectos colaterales


    Contraccciones horarias durante analgesia epidural con bupi-fenta (×) vs bupi-fenta-cloni (•)

    Reg Anesth Pain Med 2000;25:34-40

    P= .23


    Analgesia Peridural ObstétricaCloni-Bupi-Fenta

    • Mejora la satisfacción de las pacientes

    • Mejora la analgesia materna

    • Disminuye la dosis de analgésicos

    • Disminuye el tremor

    • Disminuye la presión arterial

    • Incrementa la sedación

    Reg Anesth Pain Med 2000;25:34-40


    Analgesia peridural obstétricaRopivacaína 0.1% o 0.2% 8 mL + clonidina 75 µg peridural Clonidina

    Landau R y cols. Anesthesia and Analgesia, 2002

    • Ropivacaína 0.1% 8 mL + clonidina 75 μg

    • Ropivacaína 0.2% 8 mL + 0.5 mL salino 0.9%

    • Ropivacaína 0.2% 8 mL + clonidina 75 μg (5 min despues de 7.5 mg bupi + 15 μg epi)

    • Analgesia de rescate con ropi 0.1% 8 ml, seguida de ropi 0.2% 8mL


    Analgesia peridural obstétrica Ropivacaína 0.1% o 0.2% 8 mL + clonidina 75 µg peridural Clonidina

    Landau R y cols. Anesthesia and Analgesia, 2002

    • Hubo una tendencia franca en las mujeres que recibieron clonidina a requerir efedrina para manejo de hipotensión arterial, sin impacto en el recién nacido, ni aumento de operación cesárea

    • Hubo mayor incidencia de bloqueo motor con ropivacaína 0.2% (P < 0.05).


    Clonidina neuroaxial en analgesia postcesárea


    Perfil analgésico de clonidina intratecal en postcesárea

    Filos KS et als. Anesthesiology 1994

    No obstante la dosis altas, no se encontró hipotensión arterial ni bradicardia significativas


    Analgesia Intratecal PostcesáreaClonidina - Morfina

    • Morfina 100 µg + Clonidina 60, 90 o 150 µg

    • Morfina 100 µg

    • Clonidina 150 µg

    • Morfina 100 µg + Clonidina 30 µg

    • Reduce consumo de morfina de rescate

    • Alarga el tiempo de uso primer analgésico

    • Reduce la intensidad del dolor post cesárea

    • La dosis mínima efectiva de clonidina fue 60 µg

    • Aumenta la náusea y sedación intraoperatoria

    Peach MJ et als. SOAP A42

    Anesthesiology 2003;98, Supp 1


    Situaciones poco frecuentes durantes el embarazo y alfa2

    • Síndrome de piernas inquietas

      • Opioides, benzodiazepinas, clonidina, anticonvulsivantes y drogas dopaminérgicas

    • Ergotismo postparto

      • Labetalol, clonidina

    • Aneurisma aórtico

      • Esmolol y clonidina

    • Adicción a drogas

      • Metadona, Clonidina, etc


    Adicción a drogas y embarazo


    Síndrome neonatal de abstinencia a opioides

    • Convulsiones

    • Pérdida de peso

    • Dificultad para alimentarse

    • Anormalidades del ciclo despierto-dormido

    • Alteraciones de las relaciones madre-hijo

    • Manejo

      • Opioides

      • Sedantes: fenobarbital, diazepam, cloropromazina

      • Clonidina

      • Maniobras no farmacológicas


    Efecto de agonistas α2 en el el cerebro de ratas neonatos

    • Dexmedetomidina y clonidina reducen el tamaño de las lesiones corticales y de la sustancia blanca inducidas por ibutenato (agonista NMDA)

    • El número de neuronas lesionadas por la exposición al agonista NMDA se redujeron significativamente

    • La yohimbina (antagonista alfa2) abole el efecto neuroprotector de dexmedetomidina y clonidina

    • Estos efectos pudieran ser de importancia en la neuroprotección de neonatos con riesgo de daño cerebral


    Encefalopatía hipóxica-isquémica del recién nacido

    • La prematurez extrema ocurre en 2% en los países occidentales

    • Los avances en el cuidado respiratorio de los inmaduros han favorecido su supervivencia

    • La frecuencia de morbilidad por lesiones neurológicas se ha visto aumentada

    • El daño hipóxico-isquémico en el recién nacido de término continua siendo un problema que propicia lesión cerebral permanente, sobretodo con sufrimiento fetal agudo

    • Estas lesiones parecen desecadenarse por una liberación excesiva de glutamato, con sobre estimulación del receptor NMDA


    Clonidina Neuroaxial¿Qué tan cerca estamos de un adyuvante ideal en anestesia regional?

    CONCLUSIONES

    • Clonidina es un adyuvante seguro y eficaz de la anestesia y analgesia

    • La administración neuroaxial nos ofrece varias modalidades de manejo anestesiológico

    • Potencia anestesia, analgesia y bloqueo motor

    • Analgesia y efectos secundarios son dosis dependientes

    • Excelente adyuvante en analgesia obstétrica combinada

    • Existen situaciones patológicas especiales para estudiar su uso en embarazo de alto riesgo


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