Préparation de la peau avant acte invasif et utilisation de crème anesthésique

1. 17/05/2005 Journée des Praticiens en hygiène et des pharmaciens Préparation de la peau avant acte invasif et utilisation de crème anesthésique

2. Histoire de la maladie Monsieur X âgé de 71 ans est admis en neurologie du 6 au 10 octobre pour une instabilité à la marche. Mode de Vie : Professeur de sport à la retraite Antécédents Médicaux: HTA traitée Traumatologiques: fracture du rocher (VIII 2003)

3. Diagnostic • Examen clinique • TA=180/90, Tempérure : 37°C • Surdité de perception à gauche • Instabilité à la marche • ROT +, Reflexes cutanés plantaire en flexion, Pas de nystagmus, Pas d’atteinte extrapyramidale • Scanner cérébral • Dilatation quadriventriculaire • Diagnostic : probable hydrocéphalie à pression normale

4. traitement traitement envisagé: PL évacuatrices 20 ml le 7 au matin 20 ml le 8 après midi 20 ml le 11 au matin amélioration clinique et sortie le 12 octobre

5. Examen clinique le 15/10 48 heures après réadmission en urgence pour des douleurs centrées sur le point de ponction et irradiant dans la cuisse droite rendant la marche impossible Rapidement associées à de la Fièvre = 39°C, TA=12/8 Raideur de nuque Météorisme abdominale ++ avec silence auscultatoire

6. Examens biologiques • Biologie • Syndrome inflammatoire ++ CRP=360mg/l • Fonction rénale et hépatique sans particularité • Bactériologie • ECBU – • HCC (x2) positive à Staphylococcus aureus (résistance isolée à la pénicilline G)

7. Examens morphologiques • Scanner et IRM lombaire (cf diapo suivante) • Echographie abdominale : lithiases rénales droites • ASP : quelques niveaux hydro-aériques, stase stercorale, opacité pôle inférieur rénal droit • Echographie cardiaque : Insuffisance mitrale minime

8. 16 octobre. Scanner

9. T1 T1 Gado

10. parallèlement le malade se met à présenter des vomissements une PL par voie occipitale est évoquée mais récusée le patient était alors sous morphiniques pour les douleurs. Evolution favorable (lente certes) sous antibiothérapie adaptée

11. Prurit après perf amiklin Bili T=70, ASAT=66UI/l, ALAT=46UI/l

12. 29 octobre

13. Après la sortie d’hospitalisation • Poursuite de l’amélioration clinique, persistance d’une douleur intermittente de la fesse droite • Absence de syndrome inflammatoire : CRP <10mg/l et diminution progressive de la VS • IRM de contrôle le 3 décembre cf diapo suivante • Maintien antibiothérapie par Oflocet + Rimactan jusqu’au 18 décembre • IRM contrôle début mars cf diapo suivante

14. IRM du 2 mars 2005

15. Conclusion • Epidurite à Staphylococcus aureus metiS post PL évacuatrice d’évolution favorable sous Antibiothérapie adaptée.

16. Les pratiques autours de la ponction lombaire Tenue des opérateurs lavage simple des mains port de gants stériles absence de masque Geste effectué à deux personnes l ’opérateur qui ponctionne à l ’aiguille un aide qui tient le pot dit « pot à ECBU » pour recueillir le LCR (20 ml)

17. préparation du site de ponction utilisation d ’EMLA appliquée 1 H avant le geste la crème est retirée avec un papier essuie-main l ’antiseptique (BETADINE) est appliqué sans détersion préalable: 2 couches pas d ’utilisation de champs stérile

18. Analyse: Infection nosocomiale? Critères d ’infection signes cliniques signes radiologiques (IRM) signes biologiques (syndrome inflammatoire et hémoculture positive) pas d ’autre foyer infectieux retrouvé (ECBU négatif pas de veinite) nosocomiale série de 3 PL évacuatrices dons de durée supérieure à une PL normale (2 ml environ)

19. Analyse: Mécanisme auto infection préparation cutanée du patient insuffisante: absence de détersion Bétadine alcoolique: antiseptique halogéné à large spectre bactérien Mais inhibition possible par des débris cellulaires Emla excipient: huile de ricin qui a pu interférer en graissant la peau sur le pouvoir couvrant de l ’antiseptique en solution aqueuse pH basique qui diminue l ’efficacité de la bétadine pharmacovigilance faite

20. Analyse Exoinfection absence de masque pour l ’opérateur et son aide hygiène des mains avec savon simple et non antiseptique Le LCR se défend très mal contre les infections mais je n ’ai pas fait de prélèvements à visée épidémiologique volontairement

21. Coordination directe avec pharmacovigilance mais aussi avec le médecin conciliateur de l ’hôpital et bien sûr avec l ’équipe du service et le médecin infectiologue pour le traitement Le malade a donc continué à se faire suivre par le même hôpital sans perte de confiance

22. Prévention une information a été faite auprès des internes du service et des médecins hygiène des mains préparation du site opératoire pour les PL mais aussi d ’autres gestes invasifs : ponctions articulaires ponctions pleurales ou de liquide d ’ascite

23. Conclusions L’application de l’EMLA avant une PL ne fait pas partie des AMM du produit. Mais cette pratique s’accompagne d’un grand confort du patient d’une baisse des céphalées post PL selon le neurologue Ce type d’indication devra être étudiée car il se développe de plus en plus (balance bénéfice / risque).