COORDINACIÓN DE LA TRIPULACIÓN INTERRUPCIONES Y DISTRACCIONES

1. COORDINACIÓN DE LA TRIPULACIÓN INTERRUPCIONES Y DISTRACCIONES BRIEFING NOTES

2. GENERAL • Las interrupciones y distracciones, con frecuencia resultan en omitir una acción o desviarse de un SOP. • Algunas no pueden ser eliminadas, pero pueden minimizarse BRIEFING NOTES

3. ESTADÍSTICAS La omisión de acciones o acciones inadecuadas, fueron factores causales en el 72% de ALAs (76 ALAs de 1984-1997 estudiados por ALAR Task Force) BRIEFING NOTES

4. CATEGORÍAS • Comunicaciones • Trabajo con las cabezas abajo • Respuesta a una condición anormal o situaciones inesperadas • Incapacidad por (fijacion o distraccion) BRIEFING NOTES

5. EFECTOS PRIMARIO – romper el flujo normal de las actividades en desarrollo de cabina de mando, como: • SOPs • Listas de chequeo normales • Chequeo por Flujo • Call outs • Comunicaciones • Monitoreo de tareas • Solución de problemas BRIEFING NOTES

6. RESULTADOS • No monitorear la trayectoria de vuelo • No escuchar o malentender instrucciones del ATC • Omitir una acción y fallar en detectar y corregir la condición anormal resultante, y • Dejar ambigüedades sin resolver BRIEFING NOTES

7. REDUCCIÓN DE INTERRUPCIONES Y DISTRACCIONES • Reconocer vulnerabilidad • Acciones controladas desarrollarlas en periodos de mínima interrupción por parte de las No controladas • Cabina estéril • CRM efectivo BRIEFING NOTES

8. LÍNEAS DE DEFENSA • Alto nivel de interacción y comunicación entre tripulantes • Políticas de la compañía, SOPs, CRM y liderazgo del PIC • Líneas de defensa personales: • Comunicaciones • Trabajo de cabezas abajo • Respuesta a condiciones anormales o de emergencia BRIEFING NOTES

9. ADMINISTRACIÓN DE INTERRUPCIONES/DISTRACCIONES • Reconocerlas e identificarlas • Reestablecer la conciencia situacional: • Identifique • Pregunte • Decida/actúe BRIEFING NOTES

10. PROCEDIMIENTOS ESTÁNDAR DE OPERACIÓN AUTOMATIZACIÓN

11. NIVELES AUTOMATIZACION • PRIMERA – Vuelo normal sin usar AP/FD. • SEGUNDA - Uso básico FD. • TERCERA –Uso A/P y ATRH • CUARTA – Completo Uso con LNAV/VNAV

12. ESTADÍSTICAS • La interacción inadecuada con los sistemas automáticos de vuelo fue el factor causal en el 20% de ALAs. • Estos accidentes involucraron falta de conciencia situacional de la tripulación de los modos del sistema o la falta de familiaridad con los sistemas automáticos. (76 ALAs de 1984-1997 estudiados por ALAR Task Force)

13. INTERFASE PILOTO-AUTOMATIZACIÓN • Qué le dije al avión que hiciera? • Está el avión haciendo lo que le dije que hiciera? • Qué he planeado que haga el avión enseguida? Los términos “decir” y “planear” se refieren a seleccionar o armar modos y/o entrar restricciones

14. FACTORES Y ERRORES • Armada inadvertida de un modo o su selección incorrecta. • Falta de verificación del modo armado o seleccionado con referencia al FMA. • Ingresar un comando incorrecto (altitud, velocidad, rumbo) en el panel de control del AFS, y falta de confirmación en el PFD/ND. • Cambiar el comando de altitud en el panel de control a una altitud por debajo de la mínima del FAF.

15. FACTORES Y ERRORES • Insertar “waypoints” incorrectos. • Armar el modo LNAV con un incorrecto “waypoint” activo. • Preocupación por programar el FMS durante fases críticas del vuelo. • Entendimiento inadecuado de los cambios de modo. • Asignación inadecuada de tareas y/o inadecuado CRM. • Enganchar o desenganchar en AP cuando el avión está fuera de “trim”

16. RECOMENDACIONES • El uso apropiado del AFS reduce las cargas de trabajo e incrementa el tiempo y los recursos disponible para la tripulación. • El AP y A/THR deberán ser usados durante todo el vuelo incluyendo la aproximación, especialmente en condiciones meteorológicas marginales. • El uso del AFS mejora la atención de la tripulación al ATC y otras aeronaves. • El AFS es una ayuda valiosa durante aproximaciones frustradas.

17. USO SEGURO Y EFICIENTE El uso seguro y eficiente del AFS está basado en el siguiente método de tres pasos: • ANTICIPE • EJECUTE • CONFIRME

18. PROCEDIMIENTOS ESTÁNDAR DE OPERACIÓN “STANDARD CALLS”

19. GENERALIDADES • La fraseología estándar es esencial para asegurar la comunicación efectiva entre la tripulación. • Los “Standard Calls” están diseñados para mejorar la conciencia situacional. • Los “Standard Calls” pueden variar entre modelos de aviones y entre los SOPs de la organización.

20. ESTADÍSTICAS La ausencia de “Standard Calls” fue un factor en ALAs e Incidentes, que fueron atribuidos en parte a la falta de CRM. (76 ALAs de 1984-1997 estudiados por ALAR Task Force)

21. REGLAS GENERALES DE USO • Deben alertar • Distinguirse de las comunicaciones dentro de la cabina y con el ATC • Reducen el riesgo de decisiones tácticas • Su importancia aumenta cuando aumenta la carga de trabajo

22. REGLAS GENERALES DE USO • Deben ser prácticos, concisos, claros y consistentes con el diseño y operación del avión • Deben darse de acuerdo con la asignación de tareas PF/PNF/MP • Si es omitido por un piloto, el otro deberá sugerirlo • Su ausencia o falta de respuesta en el momento oportuno, puede ser el resultado de una falla de los sistemas o incapacitación del tripulante.

23. DEBEN USARSE • Dar un comando (delegar una tarea) o transferir información • Confirmar un comando o la recepción de información • Dar una respuesta o hacer una pregunta (retroalimentación) • Avisar de un cambio de indicación (modo del FMA) • Identificar un evento específico.

24. Check Checked Cross-check(ed) Set Arm Engage On / Off Verifique Verificado Chequeo cruzado Ajustado Armado Enganchado On / Off “STANDARD CALLS” GENERALES

25. Comunicación cabina/tierra Encendido de motores Extensión/retracción de tren y flaps Inicio, interrupción, reiniciación, y terminación de listas Cambios en el FMA Cambio de ajuste altimétrico Aproximación a altitudes o niveles asignados TCAS TA o RA Transferencia de control entre pilotos Excesiva desviación de un parámetro de vuelo Puntos específicos a lo largo de la aproximación instrumentos Aproximando y alcanzando los mínimos Obtención de referencia visual; y Decisión de aterrizar o ir al aire “STANDARD CALLS” EVENTOS ESPECÍFICOS

26. ARMONIZACIÓN La armonización de los “standard calls” entre diferentes flotas de aviones ( del mismo o de diferentes fabricantes) es deseable, pero no debe ser una exigencia

27. PROCEDIMIENTOS ESTÁNDAR DE OPERACIÓN REGLAS DE ORO

28. ESTADÍSTICAS • El juicio/habilidad profesional inadecuados fueron factores causales en el 74% de ALAs. • La falta de CRM fue el factor causal en el 63% de los eventos. • La incorrecta interacción con la automatización fue el factor causal en el 20% de los eventos. (76 ALAs de 1984-1997 estudiados por ALAR Task Force)

29. REGLAS DE OROCONDICIONES NORMALES • Un avión automatizado puede ser volado como cualquier otro avión. • Vuele, Navegue, Comunique y Administre – En ese orden. • Asigne las Tareas y la Reserva. • Conozca su guía disponible todo el tiempo. • Haga chequeo cruzado de precisión entre el FMS y la navegación básica. • Una cabeza arriba. • Si las cosas no van como se esperaban, Tome el Control. • Use el nivel óptimo de automatización para la tarea.

30. REGLAS DE OROCONDICIONES ANORMALES Y EMERGENCIA • Entienda la condición antes de actuar. • “Tome tiempo para hacer tiempo” cuando posible. • Evalúe las opciones disponibles. • Busque la respuesta para la condición. • Considere todas la implicaciones, planee por contingencias. • Administre las cargas de trabajo. • Comunique. • Aplique los procedimientos y otras acciones acordadas.

31. A.L.A.R. Reducción de los Accidentes de Aproximación y Aterrizaje CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Presentación para Tripulaciones

32. Factores asociados a Procedimientos, CRM y Adiestramiento • 74% Pobre toma de decisiones de la tripulación • 72% No apego a los procedimientos (inadvertido) • 63% Falla en el CRM (verificación cruzada / coordinación) • 47% Procedimientos incorrectos o inadecuados • 46% Fallas en la Dirección de la compañía • 40% No apego a los procedimientos (deliberado) • 37% Adiestramiento inadecuado

33. Factores Asociados a la Conciencia Situacional • 51% Falta de conciencia de posición • 29% No-instalación de equipo de seguridad disponible al momento • 13.2% Acción en control o instrumento equivocado

34. Factores Asociados a Aproximaciones Inestables e Idas al Aire • 42% involucró “Presuritis” • 36% Lento y/o bajo en la aproximación • 30% Rápído y/o alto en la aproximación • Sólo el 17% de todas las tripulaciones inició una ida al aire

35. Factores asociados a las Comunicaciones • 33% de los casos recibió instrucciones, servicios o asesoramientos inadecuados de CTA

36. Factores Asociados a Infraestructura en las Áreas Terminales • 21% Falta de ayudas terrestres • 12% Falta de equipo de CTA (TAR, MSAW, Etc) • 5 veces mayor riesgo en aproximaciones de no precisión (NPA) que de precisión (PA) • 3 veces mayor riesgo con ausencia de radar de aproximación (TAR)

37. Factores Asociados al Medio Ambiente • 59% Poca visibilidad • 21% Desorientación o ilusiones ópticas • 18% Condición de la pista • 73% Salidas de la pista en pistas contaminadas • 37% Otros factores meteorológicos - precipitación y viento

38. Algo Para Pensar.. Analizando incidentes y accidentes de operaciones de dos pilotos, se encontró que: El Capitán era el Piloto Volando en el 74% de los eventos

39. Conclusiones Adicionales (1) • Dirección de la empresa en las operaciones de vuelo • Pobre cultura de seguridad • Planeación y procedimientos inadecuados • Procedimientos estándar de operación (SOP´s) inadecuados • Adiestramiento a tripulaciones inadecuado • Falta de equipo de seguridad

40. Conclusiones Adicionales (2) • Autoridades Reguladoras • Regulación Inadecuada • Auditoría y vigilancia inadecuadas • Investigación de Accidentes/Incidentes • No cumplimiento con el Anexo 13 en algunos estados OACI • Dificultades para el acceso a la información • FDR/CVR ausente en casi 60% de los casos

41. Recomendación 1 • El Establecimiento y Adherencia de unos Procedimientos Estándar de Operación (SOPs), y los procesos de Administración de Recursos de Tripulación (CRM), incrementan la seguridad de la aproximación y el aterrizaje.

42. Recomendación 2 • Mejorar la comunicación y el mutuo entendimiento entre el personal del control de tráfico aéreo y las tripulaciones, del medio operacional de cada uno, incrementan la seguridad de la aproximación y el aterrizaje. Suba a220, curso 310, Intercepte el radial 120 a 4millas y allí vire a al patrón para....

43. Recomendación 2 • El CRM/SRM deberá ser ampliado y difundido para obtener una mejor interfase entre los tripulantes y los controladores de tráfico aéreo. • Promover en conocimiento del medio operacional de cada uno, diminuirá el riesgo de los ALAs.

44. Recomendación 3 • Las aproximaciones desestabilizadas y apresuradas contribuyen a los ALAs. Los operadores deberán definir en su manual de operaciones de vuelo, los parámetros de una aproximación estabilizada.

45. Recomendación 3 Los parámetros definidos para una aproximación estabilizada deberán incluir por lo menos: • Ruta de vuelo deseada • Velocidad • Ajuste de potencia • Rata de descenso • Configuración • Y alerta de la tripulación.

46. Recomendación 3 Las aeronaves deberán estar estabilizadas a:1000 pies en IMC, y a 500 pies en VMC

47. Recomendación 3 La aproximación se considera estable si: • La aeronave se encuentra en la trayectoria de vuelo correcta • Solo se requieren pequeños cambios de rumbo y actitud para mantener la trayectoria • La velocidad no es mayor a Vref + 20 KIAS y no menor a Vref • La aeronave se encuentra en la configuración adecuada de aterrizaje (o configuración de aproximación si es el caso)

48. Recomendación 3 • El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial • El ajuste de empuje es el adecuado para la configuración y no menor al mínimo definido por el manual de vuelo de la aeronave para la aproximación • Todos los comentarios y listas han sido efectuados

49. Recomendación 4 No Estabilizado,.. Sobrepaso!! • La falla en reconocer la necesidad y ejecutar una ida al aire (sobrepaso) cuando es apropiado, es una causa mayor de los ALAs.

50. Recomendación 4 • Los operadores deberán definir los criterios de una aproximación estabilizada en el AOM/QRH • La política del operador deberá establecer que un sobrepaso o ida al aire se requiere si el avión está desestabilizado durante la aproximación • Los procedimientos para aproximaciones de No-Precisión con Ángulo Constante (CDFA), deberán implementarse en todo el mundo