Complications dégénératives du diabète

1. Complications dégénératives du diabète

3. 1- MICROANGIOPATHIE • 3 formes: • Rétinopathie • Neuropathie • néphropathie

4. 1.1 Rétinopathie

5. Physiopathologie de la rétinopathie: • L’hyperglycémie chronique induit par glycation exagérée un épaississement de la membrane basale • réduction du nombre de cellules endothéliales • dilatation capillaire, formation de micro anévrismes • micro occlusions vasculaires induisant des territoires d’ischémie. • néo vaisseaux extra-rétiniens • Œdème maculaire : phénomène œdémateux par incapacité des capillaires à résorber les fluides.

6. Recommandations : Dépistage des complications oculaires • - Bilan ophtalmologique dès le diagnostic puis 1 / an • Acuité visuelle • Pression intra-oculaire (glaucome plus fréquent) • Cristallin (cataracte plus précoce) • FO après dilatation • - Angiographie si lésions au FO

7. Stades de la rétinopathie :

8. Fond d’œil normal

9. Rétinopathie diabétique

10. 1.2 Neuropathie A) Poly neuropathie symétrique des membres inférieurs Très fréquente : 50 % après 25 ans d’évolution Clinique: Perte des sensibilités tactiles (test au mono filament), thermique et vibratoire (diapason),bilatérale et distale (pieds) ± atteinte des sensibilités profondes et abolition des réflexes ostéo-tendineux, ± douleurs nocturnes des membres inférieurs (paresthésies, sensations de brûlures, de piqûres, crampes) parfois hyperalgiques et insomniantes. Risque de troubles trophiques (mal perforant plantaire)

11. Traitements : - normalisation glycémique (stabilise les lésions, parfois antalgique) - spécifiques de la douleur : après échec des antalgiques classiques (paliers 1 et 2) dans la neuropathie hyperalgique Dépistage de la neuropathie symétrique : - examen neurologique 1 fois / an : neuropathie ? - examen du pied 1 fois/an : - mono filament, diapason (sensibilités) - pouls - déformations du pied, points d’appui anormaux, hyperkératose

12. B) Neuropathies focales et multifocales : mononévrites, multinévrites ischémie du nerf plutôt impliquée dans les neuropathies focales et multifocales Clinique : Début brutal, évolution le plus souvent favorable, en quelques semaines ou mois. -Atteintes isolées des nerfs des membres - cruralgie - fémoro-cutané (méralgieparesthésique) - médian (diagnostic différentiel : canal carpien) - Atteintes des nerfs crâniens - III : diplopie - VI : diplopie - IV : diplopie - VII : paralysie faciale périphérique - Atteintes des nerfs du tronc - douleurs et hypoesthésie du dos - paresthésies intercostales

13. Dépistagedel’hypœsthésie

14. Laneuropathieentraînedes déformations

15. Laneuropathiefavoriselacorne

16. Lemalperforantplantaire

17. Malperforantplantaire puisdermo-hypodermite

18. C) Neuropathie végétative

19. 1.3 Néphropathie HTA+protéinurie Riend’autreavantlesyndrome néphrotique: *OMI *Blancs,mous,prenantlegodet,indolores, bilatéraux Dépistageprécoce+++pardosage albuminurie Peutsetraiterpouréviterladialyse

20. 2MACROANGIOPATHIE Première cause de mortalité, plusieurs mécanismes intriqués en cause : - HTA - Dyslipidémie - Insulino résistance (Syndrome métabolique) - Hyperglycémie (non prépondérant dans la macro angiopathie à l’inverse de la micro angiopathie) - Etat d’hypercoagulabilité

21. 2.1 Artériopathie des membres inférieurs • Risque de gangrène multiplié par 7 chez le diabétique. • 50 % des amputations non traumatiques se font chez les diabétiques. Particularités: - Rôle péjoratif du tabac - Atteintes plus diffuses et plus distales, possibilités de revascularisation plus limitées par rapport aux sujets non diabétiques. Discussion des pontages distaux. - Médiacalcosefréquente: valeur séméiologique de l'abolition du pouls tibial postérieur.

22. Dépistage : • - examen des pieds 1 fois/an • - palpation des pouls 1 fois/an • si anomalie : bilan vasculaire : écho doppler des membres inférieurs, • +/- artériographie… • Prévention : • - contrôle glycémique strict • - antiagrégants • - vasodilatateurs inefficaces • - exercice musculaire • - prise en charge des facteurs de risque vasculaire associés (tabac +++)

24. 2.2 Coeur et diabète Coronaropathie + fréquente (risque x 2 à 3 chez l’homme, x 3 à 5 chez la femme) + grave (mortalité de l’infarctus x 2 à 8 jours et à 1 an) Pronostic amélioré par un contrôle glycémique strict et précoce • Signes cliniques : • - Angor asymptomatique ou douleur atypique • - Infarctus silencieux • - Cardiopathie ischémique • - Mort subite

25. Dépistage: • - ECG de repos/an • - Dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse : légitime chez les patients • à risque vasculaire élevé et/ou ayant un diabète depuis plus de 15 ans mais les • modalités sont encore discutées à l’heure actuelle (ECG effort, scintigraphie • myocardique voire coronarographie) • B) Cardiomyopathie diabétique • - stade préclinique : HVG écho cardiographique • - insuffisance cardiaque globale

26. 2.3 Hypertension artérielle Risque d'être hypertendu pour un diabétique de type 2: plus de 50 % après 45 ans Risques de l'HTA: - aggravation de la micro angiopathie (néphropathie +++, rétinopathie ++, neuropathie +) - facteur de risque majeur d’évènement cardio-vasculaire Objectifs tensionnels stricts: 140/80 mm, parfois plus stricts si rétinopathie et/ou néphropathie.

27. Dépistage et prévention des facteurs de risque cardio-vasculaires : - Arrêt du tabagisme - Mesure de la pression artérielle à chaque consultation Traitements : - mesures non médicamenteuses :lutte contre l’excès pondéral, la sédentarité et le tabagisme. - antihypertenseur

28. 2.4 Dyslipidémies • Dyslipidémie quasi constante et athérogène dans le diabète de type 2, s’améliore avec la normalisation glycémique, • Association de : • Hypertriglycéridémie • HDL- cholestérol bas • Augmentation des LDL modifiées (petites et denses) et oxydées.

29. Objectifs lipidiques: • On tend de plus en plus à considérer qu’un diabétique de type 2 doit être en prévention secondaire d’emblée : • LDL chlolestérol << 1,30 g/l , voire 1 g/l (non encore officialisé) • HDL cholestérol > 0,35 g/l • Triglycérides < 1,50 g/l • Attention au HDL-Cholestérol: < 0,35 g/l = Risque vasculaire • Pour atteindre ces objectifs, la majorité des diabétiques devront prendre un traitement hypolipidémiant selon la formule lipidique : les statines les fibrates ,

30. 3. Autres complications du diabète a -COMPLICATIONS CUTANEES : - associées au diabète : nécrobiose lipoïdique, rare (traitement par corticoï des locxau) - infectieuses : dermoépidermite aiguë (érésipèle) mycoses : génitales, onychomycoses. b -COMPLICATIONS BUCCO-DENTAIRES - parodontolyse fréquente Recommandations : Examen bucco-dentaire 1 fois/an

31. c- COMPLICATIONS OSTEOARTICULAIRES Certaines atteintes sont plus fréquentes chez les sujets diabétiques : - capsulite rétractile de l’épaule : d’évolution souvent favorable - syndrome du canal carpien - ostéoarthropathie du pied : pied cubique de Charcot par effondrement de la voûte plantaire et ostéolyse des os du tarse d- STEATOSE HEPATIQUE - dépistage par transaminases dans le diabète de type 2 - risque de fibrose et de cirrhose (NASH)

32. Merci