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Cardiología intervencionista resumen 2008

Cardiología intervencionista resumen 2008. Jose Manuel Vázquez Rodríguez. Indice 2008. Revascularización percutánea vs cirugía Intervencionismo y estrategias en el IAM Stents liberadores de fármacos. Indice 2008. Revascularización percutánea vs. cirugía

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Cardiología intervencionista resumen 2008

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Presentation Transcript

  1. Cardiologíaintervencionistaresumen 2008 Jose Manuel Vázquez Rodríguez

  2. Indice2008 • Revascularización percutánea vs cirugía • Intervencionismo y estrategias en el IAM • Stents liberadores de fármacos

  3. Indice2008 Revascularización percutánea vs. cirugía Intervencionismo y estrategias en el IAM Stents liberadores de fármacos

  4. Intervencionismo frente a Cirugía: resultados a largo plazo del estudio SOS La comparación intervencionismo – cirugía… • Diseño: • Ensayo clínico Europeo-canadiense entre 1996-1999 • Pacientes con enf. Multivaso válidos para cirugía (n: 500) o ICP (n: 488): 57 % 2 vasos, 24 % SCA • Excluidos revascularización previa o necesidad de otra intervención: valvular, aorta... • Objetivo primario: Incidencia de revascularización repetida. Riesgo acumulado de muerte n Booth. Circulation. 2008;118:381-388

  5. Stent liberador de fármacos frente a cirugía en enfermedad multivaso … un dilema antiguo con actores nuevos. • Diseño: • Registro Estado de Nueva York de octubre-2003 a diciembre-2004 • Pacientes con enf. Multivaso tratados con SLF (9963) o CRC (7437) • Excluidos IAM 24 hs, TCI, revascularización previa y no residentes en NY. • Elección del tratamiento depende del médico y paciente • Imposible ajustar por todas las variables de confusión • Revascularización incompleta • Patología asociada • Tratamiento farmacológico • Incidencia no ajustada fue similar en ambos grupos 7.0 IPC en vaso tratado Hannan. N Engl J Med 2008;358:331-41

  6. Stent en enfermedad de tronco común no protegido ¿Puede ser el ICP una alternativa razonable a la cirugía? Registro de 7 hospitales europeos y americanos. Pacientes con enf. de TCI tratados con SLF (n=358) Stent Taxus (45 %) o Cypher (55 %). Registro de 5 hospitales americanos. Pacientes con enf. TCI tratados con SLF (n=731) Stent Taxus (27 %) o Cypher (73 %). Seguimiento de 3 años. Seguimiento de 29,5±13,7 meses. % * % 7 trombosis del stent (0.95 %) definitivas o probables (1 después del año) * Predictores de muerte cardiovascular: angina inestable, EuroSCORE y FE deprimida. Predictores de muerte cardiovascular: edad, shock, EuroSCORE y FE deprimida. Chieffo. European Heart Journal (2008) 29: 2108–2115 Meliga. J Am Coll Cardiol 2008;51:2212–9

  7. ICP frente a cirugía en enfermedad de tronco común Frente a Cirugía: algunas experiencias individuales 11 % (CV: 6 %) n: 143 97 pacientes tratados con ICP y 190 “parejas” tratados con CRC Práctica real: balón, stent, SLF, Rotablator… 1997-2006 Mortalidad a un año: 22 % (CV: 14 %) Predictores de mortalidad: EuroSCORE y diabetes mellitus Brener. Am J Cardiol 2008;101:169 –172 Dubois. Am J Cardiol 2008;101:75 – 81

  8. Stent liberador de fármacos frente a cirugía en enfermedad de tronco común … y colectivas • Diseño: • Registro realizado en Corea entre 2000 y 2006 en pacientes con enf. de tronco tratados con stent (1102) o CRC (1138) • Excluidos: cirugía coronaria, valvular aórtica o aórtica previa, IAMEST, Shock. • En grupo de stent se realizó coronariografía a los 6-10 meses de modo rutinario. • Se realizó emparejamiento de cada paciente tratado con stent y uno con CRC con similar propensity score (542 parejas). Tasa acumulada a 3 años * n= 207 parejas % n= 542 parejas * n= 396 parejas * *= p<0.001 Seung. N Engl J Med 2008;358:1781-92.

  9. Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología. Septiembre 2008. Munich http://www.syntaxtrial.com http://www.escardio.org/congresses/esc2008/congress-reports/Pages/1690-1693-mohr-serruys-hamm-jones.aspx

  10. MACCE: Muerte de cualquier causa, IAM documentado, ACV, nueva revascularización

  11. Nueva revascularización a los 12 meses Oclusión sintomática del injerto o trombosis del stent

  12. Revascularización percutánea vs. cirugía El ICP y la cirugía coronaria son complementarios en el tratamiento de la enfermedad coronaria. Cuando es válida cualquier opción, en la enfermedad multivaso o de tronco común izquierdo, la cirugía reduce la incidencia de eventos clínicos subsiguientes. Esta reducción se debe a la necesidad de nueva revascularización, incluso con los stents liberadores de fármacos, y no a mortalidad, infarto o ACV. Pero… …¡LOS PACIENTES NO QUIEREN OPERARSE SI PUEDEN EVITARLO! RESUMEN

  13. Indice2008 Revascularización percutánea vs. cirugía Intervencionismo y estrategias en el IAM Stents liberadores de fármacos

  14. Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST. Registro Francés (FAST-MI): ¿hacia un sistema centralizado? • Diseño: • Pacientes con IAMEST ingresados en UCC durante un mes en 223 hospitales franceses (n=1714). • Excluídos los IAM iatrogénicos y si el ingreso en UCC se retrasaba más de 48 hs desde el inicio. • 96 % coronariografía en el ingreso (75 % en 24 hs) • 58 % sistematica (mediana FBL-ICP: 5 hs) • 37 % rescate o síntomas (mediana: 2 hs 50 min) • 84 % ICP en el ingreso Mortalidad a 30 días en pts tratados con FBL inicialmente Supervivencia ajustada al año Danchin. Circulation. 2008;118:268-276

  15. Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST. CARESS in AMI: ¿Angioplastia inmediata tras fibrinolisis? • Diseño: • Pacientes con IAMEST de alto riesgo en las primeras 12 hs (n= 600). • En hospitales sin intervencionismo (Spoke) con un centro de referencia (Hub) Evolución a 30 días AAS: 300-500 mg iv Reteplase a ½ dosis Heparina NF 40 UI/Kg (máx 3000) y 7 UI/Kg/h Abciximab: bolo e infusión 12 hs. p< 0.005 Traslado para ACTP inmediata n= 299 Tto stándard ± ACTP de rescate n= 301 % TIMI 3 inicial: 61,2 % TIMI 3 final: 89,8 % Stent: 96 % SLF: 23 % ACTP rescate: 30.3 % Ingreso 9 dias (vs 7) ICP 1-30 dias: 30.7 % Muerte, reinfarto, isquemia refractaria Di Mario. Lancet 2008; 371: 559–68

  16. Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST. FINESSE: ¿Angioplastia facilitada o directa? IAM < 6hs Retraso a puerta-balón: 2.2 hs (1.8-2.8) ½ Reteplase + Abciximab (n: 828) Abciximab solo (n: 818) Placebo (n: 806) ICP ICP + Abciximab ICP Ellis. N Engl J Med 2008;358:2205-17.

  17. Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST. En busca de la mejor combinación antitrombótica en la ACTP primaria Evolución a 30 días * % HORIZONS-AMI * Diseño: Pacientes con IAMEST en las primeras 12 hs (n=3602) Heparina+Inhibidor IIb/IIIa frente a Bivalirudina durante la ACTP * *: p<0.05 La hemorragia mayor se asoció a mayor mortalidad (HR: 9,12), el reinfarto y la trombosis intrastent también (HR: 5.54) Stone. N Engl J Med 2008;358:2218-30

  18. Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST. Y el procedimiento de reperfusión mecánica ideal: TAPAS trial • Diseño: • Pacientes con IAMEST en las primeras 12 hs (n=1071). Sin criterios angiográficos. • ACTP convencional con balón inicial frente a Trombectomía inicial. Svilaas. N Engl J Med 2008;358:557-67.

  19. Estrategia de reperfusión en el IAM con elevación de ST. Nuevas guías clínicas europeas European Heart Journal (2008) 29, 2909–2945.

  20. Intervencionismo y estrategias en el IAM Después de la fibrinolisis el paciente debería ser trasladado a un centro intervencionista para una eventual angioplastia de rescate o seguir una estrategia farmacoinvasiva. Los avances en el conocimiento del papel de los fármacos antitrombóticos y fibrinolíticos antes y durante la angioplastia aún no permiten establecer una estrategia más segura y eficaz. Por vez primera un dispositivo de trombectomía demuestra un efecto beneficioso. El tiempo contacto-balón se ha incrementado a los 120 minutos como limite para recomendar angioplastia primaria en lugar de fibrinolisis. RESUMEN

  21. Indice2008 Revascularización percutánea vs. cirugía Intervencionismo y estrategias en el IAM Stents liberadores de fármacos

  22. Stent convencional frente a liberador de fármacos Stent liberador de fármacos Stent convencional Registros en mayores de 65 años: distinto efecto sobre mortalidad Retrospectivo. Pacientes >65 años n: 28.086 vs 38.917. Compara etapas: pre-SLF vs SLF (61 % SLF) Evolución a 1 año. Retrospectivo. Pacientes >65 años n: 71.965 en cada grupo (emparejados) Evolución a 1 año. p<0.05 p<0.05 en todas las comparaciones % % Malenka. JAMA. 2008;299(24):2868-2876 Groeneveld. J Am Coll Cardiol 2008;51:2017–24

  23. Stent convencional frente a liberador de fármacos Resultados dispares también a largo plazo Evolución a 2 años p<0.05 p<0.05 Anstrom. Arch Intern Med. 2008;168(15):1647-1655 Shishehbor. J Am Coll Cardiol 2008;52:1041–8

  24. Stent convencional frente a liberador de fármacos Muerte IAM recurrente RVT Situaciones especiales HR ajustado a 1 año de seguimiento Marroquin. N Engl J Med 2008;358:342-52 Mauri. N Engl J Med 2008;359:1330-42.

  25. Stents liberadores de fármacos Los SLF disminuyen la necesidad de nueva revascularización con respecto a los stents convencionales. Un posible beneficio sobre la mortalidad o la incidencia de IAM es controvertido. En el IAM podemos esperar un resultado similar con el SLF. Es posible un beneficio en términos de mortalidad y, al menos, no parecen ser perjudiciales. En las lesiones fuera de indicación (off-label) no aumentan los eventos clínicos con respecto a los convencionales y disminuyen la incidencia de revascularización repetida. RESUMEN

  26. MUCHAS GRACIAS

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