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第八章 生命体征的观察 与护理

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第八章 生命体征的观察 与护理. 万杰医学院基础护理教研室. 第二节 脉搏的观察 与护理. 学习目标 1 . 掌握脉搏的正常值以及生理变动。 2 . 掌握脉搏的评估,测量方法及护理。. 第二节 脉搏的观察与护理. 在每个心动周期中,动脉内的压力随着心脏的收缩和舒张而发生的周期性波动所引起的动脉管壁的搏动,称为动脉脉搏,简称 脉搏 。. 第二节 脉搏的观察与护理. 一、正常脉搏的生理变化 二、异常脉搏的观察与护理 三、脉搏的测量. 什么是脉搏 ( pulse ) ? 脉搏是怎样形成的?. 一、正常脉搏的生理变化. (一)脉搏的产生.

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第八章

生命体征的观察

与护理

万杰医学院基础护理教研室

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学习目标

1.掌握脉搏的正常值以及生理变动。

2.掌握脉搏的评估,测量方法及护理。

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第二节 脉搏的观察与护理

在每个心动周期中,动脉内的压力随着心脏的收缩和舒张而发生的周期性波动所引起的动脉管壁的搏动,称为动脉脉搏,简称脉搏。

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第二节 脉搏的观察与护理

一、正常脉搏的生理变化

二、异常脉搏的观察与护理

三、脉搏的测量

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一、正常脉搏的生理变化

(一)脉搏的产生

由于心脏的舒缩和动脉管壁的弹性,当心室收缩时,左心室将血液射入主动脉,动脉内的压力骤然升高,随之动脉管壁扩张;当心室舒张时,血压下降动脉管壁弹性回缩。

大动脉管壁的这种有节律的舒缩向外周血管传布,产生了脉搏。

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(二)正常脉搏及其生理变化
  • 我们观察脉搏是否正常,应注意什么?
  • 脉率
  • 脉律
  • 脉搏的强弱
  • 动脉壁的情况
pulse rate
1、什么是脉率?正常值是多少?脉率(pulse rate)受哪些生理因素的影响?
  • 即每分钟脉搏搏动的次数,正常成人在安静状态下为60-100次/min。 。
  • 正常情况下与心率一致,与呼吸的比例为4:1-5:1,当脉率微弱得难以测定时,应测心率。
  • 脉率受诸多因素影响而引起变动。
pulse rhythm
2、脉 律(pulse rhythm)
  • 指脉搏的节律性。
  • 反应了左心室的收缩情况。
  • 正常的脉搏搏动均匀规则,间隔时间相等。
  • 正常小儿、青年和部分成年人可见到吸气时增快、呼气时减慢,称窦性心律不齐(sinus arrhythmia)。一般无临床意义。
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3、脉搏的强弱
  • 指诊脉时血液流经血管的一种感觉。
  • 取决于动脉的充盈度和周围血管的阻力。
  • 正常的脉搏搏动强弱相等。
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4、动脉壁的情况
  • 正常的动脉壁光滑柔软,有弹性。
  • 动脉脉搏的传导速度与动脉壁的情况密切相关,弹性越大传导越慢 。
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二、异常脉搏的观察与护理

(一)异常脉搏的观察

1、脉率异常:

(1)缓脉(bradycardia)(心动过缓):成人、安静状态下,P<60次/分。

多见于颅内压增高、甲低、房室传导阻滞、洋地黄中毒体温过低的患者。

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(2)速脉(tachycardia)(心动过速):成人、安静状态下,P>100次/分。多见发热、甲亢、缺氧和大出血的患者。一般体温每升高1℃,成人脉率约增加10次/min,儿童则增加15次/min。(2)速脉(tachycardia)(心动过速):成人、安静状态下,P>100次/分。多见发热、甲亢、缺氧和大出血的患者。一般体温每升高1℃,成人脉率约增加10次/min,儿童则增加15次/min。
  • 当身体细胞需要较多的氧来满足细胞的新陈代谢的需要,而促使心跳加快,以增加心排量、满足机体新陈代谢的需要。
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2、节律异常:

表现的脉搏搏动不规则,间隔时间不等。

(1)间歇脉(intermittent pulse) 在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间歇,亦称过早搏动或期前收缩。

正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时可偶尔出现间歇脉 。每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动,前者称二联律 (bigeminy) ,后者称三联律( trigeminy)

发生机制 :是心脏异位起搏点过早地发生冲动而引起的心脏搏动提早出现。常见于各种心脏病或洋地黄中毒的患者。

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2、节律异常:

(2)脉搏短绌(pulse deficit)

在单位时间内脉率少于心率,也称绌脉。

特点 听诊时心律完全不规则,心率快慢不一,心音强弱不等,多见于心房纤颤的患者。绌脉越多,心律失常越严重。

发生机制 是由于心肌收缩力强弱不等,有些心输出量少的搏动可产生心音,但不能引起周围血管的搏动,造成脉率低于心率 。

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脉搏短绌归纳为 “三个不一”
  • 脉率与心率不一
  • 快慢不一
  • 心率
  • 强弱不一
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脉搏节律示意图

  • 指在规律或不规律的脉搏间隔中漏去一次搏动,脉律发生不规则,不均匀。

发生机制 是心脏异位起搏点过早地发生冲动而引起的心脏搏动提早出现。

常见于各种心脏病或洋地黄中毒的患者。

正常脉搏

每隔一个正常搏动后出现一次过早搏动

间隔脉

每隔两个正常搏动后出现一次过早搏动

二联律

三联律

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3、强弱异常
  • 洪脉(full pulse)
  • 丝脉(thready pulse)
  • 交替脉(alternans pulse)
  • 水冲脉(water hammer pulse)
  • 奇脉(paradoxical pulse)
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4、动脉壁异常
  • 早期动脉硬化仅可触知动脉壁弹性消失,呈条索状;严重时动脉壁不仅硬,且有迂曲和呈结节状。
  • 多见于动脉硬化的患者。
  • 当动脉壁的弹力纤维减少,胶原纤维增多时,使动脉管壁变硬,使脉搏的传导加快 。
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(二)异常脉搏的护理:

1、密切观察病情:按时服药,观察用药后效果及不良反应。

2、休息与活动:增加卧床休息,以减少心肌耗氧量。

3、给氧:

4、准备好急救物品:如除颤器、抗心律失常药等

5、健康教育:教育患者保持情绪稳定,戒烟限酒等。

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三、脉搏的测量

(一)脉搏的测量部位

  • 临床上常用的测量部位多选择表浅、靠 近骨骼的大动脉。
  • 如桡动脉、颞动脉(小儿)、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉和股动脉等
  • 最常选择的诊脉部位是桡动脉。
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【目的】
  • 判断脉搏有无异常。
  • 动态监测脉搏变化,间接了解心脏状况。
  • 协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据。
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【评估】
  • 病人年龄、病情、治疗等情况。
  • 影响脉搏测量的因素。
  • 病人心理状况,合作程度。
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【计划】

1.操作者准备:洗手,熟悉测量脉搏的方法,向病人解释监测脉搏的目的及注意事项。

2.用物准备:有秒针的表,记录本和笔,必要时备听诊器。

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3.病人准备
  • 体位舒适,情绪稳定。
  • 测脉搏前30min内,无剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等活动。

4.环境准备:整洁、安静、安全。

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操作要点
  • 护士 以示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处,按压力量适中,以能清楚测得脉搏搏动为宜。
  • 测量时间 一般情况30秒,乘以2即为1分钟脉搏。
  • 异常脉搏、危重患者脉搏细弱难以触诊时,应测1分钟。
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绌脉的测量

两名护士同时测量

一人听心率

另一人测脉率

计数1分钟

记录方式

心率/脉率/分

如140次/98次/分

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注意事项
  • 勿用拇指诊脉,因拇指小动脉的搏动较强,易与患者的脉搏相混淆。
  • 休息20-30分钟后再测量,剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等,为偏瘫患者测脉搏,应选择健测肢体 。
  • 脉搏细弱而触摸不清时,可用听诊器测心率1分钟。
  • 测脉搏思想要集中、细心,注意脉搏的频率、节律、强弱。发现异常脉搏,应及时与医生联系。
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测脉搏

脉搏短绌者测量方法

记录方法:心率/脉率/分

记录方法:次/分

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健康教育
  • 病人和病人家属认识脉搏监测的重要性,能采用正确的方法进行动态观察,并能提高对异常脉搏的判断能力,学会自我护理。
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年龄:一般新生儿、幼儿的脉率较快,随年龄的增长而逐渐减慢,到高龄时轻度增加。年龄:一般新生儿、幼儿的脉率较快,随年龄的增长而逐渐减慢,到高龄时轻度增加。
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性别:女性比男性稍快,通常每分钟相差5次。性别:女性比男性稍快,通常每分钟相差5次。
  • 体型:身材细高者常比矮壮者的脉率慢。因体表面积越大,脉搏越慢。
  • 情绪、活动: 运动、兴奋、恐惧、愤怒、焦虑使脉率增快;休息、睡眠则使脉率减慢。
  • 药物、饮食:进食、使用兴奋剂、浓茶或咖啡能使脉率增快;禁食、使用镇静剂、洋地黄类药物能使脉率减慢。
  • 出血:心输出量=心博出量 × 脉搏速率,当出血时,为维持身体基本的心输出量,脉率增快。
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