Reumatologi

1. Reumatologi Sigtunahöjden 2009 Inflammatoriska tillstånd där infektion kan vara diffdiagnos samt infektioner hos patienter med reumatiska sjukdomar Esbjörn Larsson Överläkare reumatologklin Karolinska (tjänstledig) Sedan jan 09 medical advisor Roche AB

2. Diffdiagnoser vid srstegring feber • Polymyalgia rheumatica, tempdtegring srstegring stelhet i prox arm och benmuskler sjukdomskänsla • Ålder över 50 • Prompt svar på15 -20 mg prednisolon • Glöm ej osteoporosprofylax • Samvariation med temoporalarterit • 30% av pmr har positiv biopsi av art temporalis • TA kräver ofta hgre dos 30-40 mg

3. TA och synpåverkan • Kan komma närhelst under resans gång • Vi pulsar ofta solumedrol då 1000 mg i 3 dagar • Lyssna på aortabågens kärlavgångar ta perifera pulsar • Ibland vid oklar sr kan TAbiopsi ge svaret

4. SR stegring • Orsakas av påskyndad myntrullebildning • Detta orsakas av akutfasreaktanter (crp om haptoglobin fibrinogen) hypergammaglobulin, • Leverns produktion av cp mfl styrs av proinflammatoriska cytokiner • Elfores ger en förklaring ex M-komponent

5. Biolgiska läkemedel • Varierande verkningsmek. • TNF blockare 1999 Remicade, Enbrel, Humira (tbreaktivering) • IL 1 blockare Kineret • B-cells depletion Mabthera 2006 • Hämma coactivering av T celler 2007 Orencia • IL-6 blockering 2009 Roactemra

6. Biv. ökad infektionsrisk • Samt annat svar ex förlångsammad crp stegring • Vid ex Il-blockad kraftig blockering av crpproduktion möjligen ökad risk för förvärring av pneumococcinfektion lpk fber kombinatinen RA + diabetes extra problematisk. Gå på lpk fber at status . Ett normalt crp kan ej utesluta bakteriellinfektion

7. Exempel på ett cytokin: IL-6 produceras av flera olika celltyper och associeras med ett antal biologiska effekter Proliferation T cell activation Hepatocytes Acute-phase proteins Hepcidin, CRP Maturation of megakaryocytes B cells Osteoclast activation Bone resorption Thrombocytosis Auto-antibodies (RF) Hyper--globulinemia Endothelial cells Mesenchymal cells, fibroblasts/ synoviocytes Monocytes/ macrophages IL-6 P-DS-ND-005 Adapted from Choy E, et al Rheum Dis Clin No Am 2004; 30: 405-415.

8. Ledsvullnadssjukdom • Många artriter orsakas av artros reaktiv artrit borelia. Virus. • Reumatoid artrit vanlig sjukdom 0,5-1% av befolkningen men kanske bara 20-40/100000 insjuknar per år • Prevalens = incidensen X sjukdomstiden • 0,01/30=0,00033

9. Alcohol consumption, smoking and HLA-DRB1 SE and risk of ACPA+ RA; EIRA 20 18 16 14 12 10 OR 8 6 Any SE, Ever smokers 4 Any SE, Never smokers 2 No SE, Ever smokers 0 No SE, Never smokers None 0.1 - 4.9 Drinks/week >5

10. Diagnostiskt kriterium enl ACR • Diagnosen är klinisk doktorn ställer diagnosen! • Patienten måste uppfylla minst 4 av följande kriterier, detta gäller vid vetenskapliga studier : • Morgonstelhet i och kring leder i minst 1 timme • Artrit i minst 3 leder • Artrit i handleder eller fotleder (minst 1 svullen) • Symmetrisk artrit • Reumatiska nodule • Röntgenförändringar påvisade • Positiv reumatisk faktor (RF) • (minst 6 veckors duration av symtomen ovan)

11. Reumatoidfaktor Antikropp riktad mot antikropps Fc-del Kan förekomma hos friska, vid bakteriell infektion, vid flera inflammatoriska sjd ökar med ålder. Vid test får 95 % av frisk population ej reumatoid-faktor. 0,5-1 % av befolkning har RA 10 % av de med positiva fynd av RF har reumatoid artrit. Värde hos pat med tyosik RA klinik neg prognostisk markör!

12. RA • För diagnos krävs artriter! • Insjuknandet kan vara med hög feber lglförstoring anemi sr stegring • Vanligaste insjuknade ålder menopaus smat tid efter partus.

13. Vaskuliter • Churgstrauss Typiskt svårbehandlad astma med eosinofil som kräver systemiska steroide • Kan ge lungifiltrat vakuliter till nerver i ben etc. även nefrit • Wegener. Luftvägar njurar långdragen snuva infiltrat i lungor • ANCA pos

14. Fall 1 • Fredag efter middag • Remiss från VC • Arterit ? dvt ? • 58 årig man • Svullet under ben • Artrit i knä • Tappar 20 ml led vätska

15. Ledvätskeanalys • Odla (Urinodlingsrör, Blododlingsflaska) • celler, kristaller gramfärga grön kork (heparinrör) • Led LPK % Poly Kristaller Viskositet • Normalt <0,2 <25 hög • Artros <5 <25 hög • Aseptisk 5-50 25-70 medel • Kristallartrit 5-80 50-70 urat/pyrofosfat låg • Septisk artrit 70-200 >70 låg

16. Dvt ? • Ultraljud frikände kärlen.

17. Diagnos. • Monoartrit • Ej inläggnings fall- utredning på vc föreslås • Vad !

18. Anamnes • Tid frisk ! • Knäbesvär i 2 veckor, • Allmän symtom subfebril • Lite envis snuva senaste månaderna (frun köpt katt) • Sommarstuga på Åland • Ej hereditet för ledsjukdom

19. Status • Monoartrit höger knä • Lab crp 47 Hb 121 spår av röda i urin • Serologi ? Borrelia pos IgG ej IgM. • RF neg ANA

20. Monoartrit • Uteslut septisk artrit ink borrelia • Därefter: Spruta leden med cortison om ej antiflogistika hjälper • Avvakta om utredningen ej visar något

21. 2 veckor senare • Patient kommer åter feber hosta • Höger knä nu bättre • Vad kan detta vara? • Anamnes • Ökande feber sista veckan tillkomst av hosta • Status orena andningsljud • Lab: SR stegring hematuri • Lungrtg • Rundade infiltrat.

22. Bedömning • Susp Wegeners granulomatos! • Tag ANCA njurbiopsi näslh.biopsi • 30 % av Wegener börjar med artrit

23. Fall 2 • Man 70 år • 2006 op colonneo • 2007 juni oklara lunginfiltrat ab –hem • 2007 aug ånyo lunginfiltrat feber sr högt crp högt • Dumpas på D26 från AVA

24. Nästäppa, spår av röda och äggvita

25. Njur biopsi glomerulonefrit • ANCA positiv • Wegeners granulomatos

26. Kriterier 1990 års • Näs eller mun inflammation : purulent eller blodig snuva, eller munsår med eller utan smärta. • Lungrtg patologisk: infiltrat eller kaviteter • Hematuri • Biopsi visande granulom i eller intill kärlvägg • 2 eller mer av ovan punkter sensitivitet 88 specificitet 92 % att pat har Wegener. • Idag har C-ANCA (riktat mot antigenet proteinas 3 i neutrofila leukocyter) visats vara till hjälp vid diagnostik av Wegener och även anses kunna följa sjukdomsaktivitet. ANCA och dess analys kan bli en egen föreläsning. P-ANCA (mot myeloperoxidas) ses vid div sjd

27. För de som ändock vill veta mer • ANCA vid andra sjukdomar: • Ungefär hälften av patienterna med ulcerös kolit har P-ANCA (atypisk ANCA) med till största delen okända antigen. Vid skleroserande cholangit har speciellt laktoferrin-ANCA rapporterats. P-ANCA förekommer också ofta vid autoimmun hepatit även här med okända antigener. Patienter med RA har ANCA och speciellt de med Felty´s syndrom. IIF mönstret kallades förr GS-ANA, men idag benämns det P-ANCA eller atypisk ANCA. BPI-ANCA förekommer ofta vid cystisk fibros och speciellt hos patienter med Pseudomonas infektion. Det finns en invers korrelation mellan BPI-ANCA nivån och dålig lungfunktion hos pseudomonas infekterade patienter. P-ANCA med specificitet för MPO och elastas etc. förekommer sällsynt i association med läkemedelsreaktioner mot tex. hydralazin och propylthiouracil. Det har rapporterats att antikroppar mot elastas är särskilt vanligt vid kokainmissbruk. •  ref http://www.wieslab.se/default.asp?id=897