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DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

XXIV Congresso Brasileiro de Nefrologia Oficinas de Distúrbios Hidro-Eletrolíticos/Ácido-Base. DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE. Dr. Carlos Perez Gomes cperez@hucff.ufrj.br. Universidade Federal do Rio de Janeiro Hospital Universitário Clementino Fraga Filho

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DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE

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Presentation Transcript

  1. XXIV Congresso Brasileiro de Nefrologia Oficinas de Distúrbios Hidro-Eletrolíticos/Ácido-Base DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE Dr. Carlos Perez Gomes cperez@hucff.ufrj.br Universidade Federal do Rio de Janeiro Hospital Universitário Clementino Fraga Filho Serviço e Disciplina de Nefrologia Laboratório de Fisiopatologia Renal

  2. MÉTODO TRADICIONAL 1909 Henderson 1915 Hasselbalch e Gammeltoft

  3. sg arterial (GS com heparina) pH (A > V) HCO3 (actual)(A = V) pCO2 (A < V) HCO3 (standart) BE (base excess) SBE (base excess standart ) BB (buffer base) sg venoso (sem heparina) tCO2(26-27mEq/l) ou reserva alcalina sg venoso misto (GS com heparina) Como avaliar ?

  4. pH = Alcalemia (pH sangue alto) pH = Acidemia ( pH sangue baixo) pH: 7.35 a 7.45 pH = 6.1 + log [HCO3-] / [H2CO3] ou pH = 6.1 + log [HCO3-] / 0,03 pCO2

  5. RESPOSTAS FISIOLÓGICAS Distúrbio primário resposta acidose metabólica: 1 HCO3 pCO2 1 - 1,5 alcalose metabólica: 1 HCO3 pCO2 0,25- 1 acidose resp. aguda: 10 pCO2 HCO3 1 resp. crônica: 10 pCO2 HCO3 4 alcalose resp. aguda: 10 pCO2 HCO3 1 - 3 resp. crônica: 10 pCO2 HCO3 3 - 5 Kaehny WD, Manual of Nephrology 4ed, 1995.

  6. CASOS CLÍNICOS 64a, masculino, tabagista, DPOC: pH 7,32 pCO2 80 HCO3 40 64a, masculino, tabagista, DPOC com diarréia. pH 7,09 pCO2 80 HCO3 24

  7. CASOS CLÍNICOS 38a, masculino, renal crônico: pH 7,28 pCO2 30 HCO3 14 66a, feminino, intoxicação por AAS. pH 7,39 pCO2 30 HCO3 18 38a, masculino, renal crônico e broncoespasmo pH 7,13 pCO2 30 HCO3 10

  8. GS arterial pH = 7,48 HCO3 = 21 mEq/l pCO2 = 28 mmHg pO2 = 94 mmHg GS venosa mista pH = 7,29 HCO3 = 20 mEq/l pCO2 = 42 mmHg pO2 = 48 mmHg CASOS CLÍNICOS 68 anos, choque cardiogênico pós-IAM (K-K IV)

  9. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA a) AG= Na - (Cl + HCO3)(n:9+/-3mEq/l) (Deve ser corrigido para hipoalbuminemia !!!) b) ∆AG/ ∆HCO3 = (AG – 10) / (24 - HCO3) <1 : acidose metabólica não-AG >1,6 : alcalose metabólica

  10. mEq/l Cátions Ânions HCO3 24 Na 140 AG Alb Cl 100

  11. AG < 4 mEq/l Erro laboratorial Hipoalbuminemia Gamopatia IgG Polimixina B Intoxicação brometo Intoxicação lítio AG > 16 Acidose metabólica Erro laboratorial Hiperalbuminemia Alcalose metabólica Hiperfosfatemia Gamopatia IgA Determinantes do anion-gap (hiato aniônico) Na+ + K+ + Ca++ + Mg++ + prot+ = Cl- + HCO3- + prot- + PO4--+ SO4--+ AO- Na - (Cl + HCO3) = UA – UC = AG Kraut e Madias, Clin J Am Soc Nephrol, 2007.

  12. CASOS CLÍNICOS 48a, feminino, sexto dia pós-op trauma abdominal, evoluindo com isquemia mesentérica, choque séptico por gram-negativo, uso de aminas e ventilação mecânica. pH 7,44 Na 150 mEq/l Alb 4,0 g% pCO2 12 mmHg K 6,4 mEq/l P 3,8 mg% HCO3 8 mEq/l Cl 103 mEq/l

  13. CASOS CLÍNICOS 68a, masculino, choque séptico de origem pulmonar, evoluindo com MODS e necessidade de altas doses de noradrenalina, ventilação mecânica, reposição maciça com SF0,9% e antimicrobianos. pH 7,1 Na 130 mEq/l Alb 1,0 g% pCO2 30 mmHg K 3,0 mEq/l P 3,0 mg% HCO3 9 mEq/l Cl 111 mEq/l

  14. MÉTODO QUANTITATIVO“STEWART” Figge Fencl 1983 Peter Stewart

  15. Morgan, Critical Care 9:204-211, 2005.

  16. Equação de Stewart “simplificada” pH = pK + log [SID] – (Ka [Atot] / Ka) + 10-pH SpCO2 Corey HE, Kidney Int 2003.

  17. mEq/l = Cátions Ânions 150 HCO3 SIDe SIDa Alb ATOT Na P SIG 100 Cl K Ca Mg Adaptado de Fencl et al, Am J Resp Crit Care Med, 2000.

  18. Fórmulas... A)SID (Strong Ion Diference) • SIDa = (Na + K + Ca + Mg) – (Cl + lactato)(~40mEq/l) • SIDe = (1000 x 2,46 x 10-11x pCO2/10-pH) + [Alb] x (0,123 x pH – 0,631) + [P] x (0,309 x pH – 0,469) • SIG (Strong Ion Gap ) = SIDa – SIDe (~ 0 mEq/l) B) Atot = [HA] + [A-] [HA] = ácidos fracos não-dissociados [A-] = 2,8 x [Alb] + 0,6 x [P] C) pCO2 Corey HE, Kidney Int 2003.

  19. Morgan, Critical Care 9:204-211, 2005.

  20. Bellomo e Naka, Critical Care 8:108-114, 2004.

  21. Bellomo e Naka, Critical Care 8:108-114, 2004.

  22. Classificação de Stewart dos distúrbios metabólicos do equilíbrio ácido-base adaptado de Corey HE, Kidney Int 2003.

  23. Morgan, Critical Care 9:204-211, 2005.

  24. Morgan, Critical Care 9:204-211, 2005.

  25. ACIDOSE TUBULAR RENAL 2002 Juan Rodriguez-Soriano

  26. 1- Regeneração de bicarbonato2- Acidificação urinária: - acidez titulável - papel da amônia

  27. TCP

  28. DC

  29. EXCREÇÃO RENAL DE ÁCIDOS acidez titulável + NH4 – HCO3

  30. ATR CONCEITOS ... “Síndrome clínica caracterizada por acidose metabólica hiperclorêmica secundária a anormalidades na acidificação renal” Rodriguez-Soriano e Vallo, Pediatr Nephrol 04:268-275, 1990. “A disfunção tubular pode ocorrer por: diminuição na regeneração de bicarbonato no néfron proximal, redução da secreção de hidrogênio no néfron distal ou ambos.” Battle e Arruda, Mineral Electrolyte Metab 5:83-99, 1979 Nash et al, J Pediatr 80:738-743, 1972.

  31. ATR Tipo II Proximal Clássica (ou secretora) Tipo I Distal Com perda HCO3 ou ATR tipo III hiperkalêmica (ou voltagem-dep.) Tipo IV hiperkalêmica

  32. ATR ATR tipo II (proximal) Soriano JR. J Am Soc Nephrol 13: 2160–2170, 2002

  33. ATR ATR tipo I (distal) Soriano JR. J Am Soc Nephrol 13: 2160–2170, 2002

  34. ATR ATR tipo IV (hipercalêmica) Soriano JR. J Am Soc Nephrol 13: 2160–2170, 2002

  35. ATR Acidose Tubular Renal: Diagnóstico Soriano JR. J Am Soc Nephrol 13: 2160–2170, 2002

  36. ATR Acidose metabólica anion-gap sérico normal (hiperclorêmica) Anion-gap urinário negativo Anion-gap urinário positivo (intoxicação?) teste furosemide teste furosemide sobrecargaalcalina sobrecarga alcalina > ATR tipo I secretora ATR tipo I Voltagem-dep ATR tipo IV ATR tipo II Adaptado de Soriano JR. J Am Soc Nephrol 13: 2160–2170, 2002

  37. ATR DICA ... Uso de citrato urinário pra diagnóstico de ATR tipo I Norman, M. E. et al . Urinary citrate excretion in the diagnosis of distal renal tubular acidosis. Journal of Pediatrics 92 , 394–400, 1978. Rebelo, M.A.P. e Schor, N. Dosagem enzimática do citrato urinário. J Bras Nefrol 12 (02), 71-76, 1990.

  38. ATR Citrato de potássio Citrato de potássio ATR: Tratamento Polycitra-K SHOHL Citrato de sódio 90g Ácido cítrico 140g qsp 1litro ATR tipo 2: terapia alcalina 10-20 mEq/Kg; tiazídico ? ATR tipo 1: citrato de K: 01-02 mEq/Kg ATR tipo 4: fludrocortisona (com ou sem furosemida) álcali ?

  39. CASO CLÍNICO ATR Paciente feminina, 19 anos, parda, com Lupus Eritematoso Sistêmico em hemodiálise até 2005 quando foi transplantada (doador falecido, em uso de micofenolato mofetil, rapamicina e prednisona, creatinina basal 1,2mg/dl). Em junho de 2007 foi internada de urgência com fraqueza muscular generalizada, taquidispnéia importante e uremia franca.

  40. CASO CLÍNICO ATR Sangue

  41. CASO CLÍNICO ATR URINA Amostra Amostra Provas funcionais Urina 24h

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