COAGULATION INTRA-VASCULAIRE DISSEMINÉE: Définition(s) et Classification(s)

1. COAGULATION INTRA-VASCULAIRE DISSEMINÉE:Définition(s) et Classification(s) Chrystelle SOLA, DESC Réanimation Médicale (1ière année) DES Anesthésie-Réanimation (Montpellier) Juin 2009

2. INTRODUCTION Fréquente et grave en réa Sd ACQUIS:  Facteur indépendant de étiologies très diverses: mortalité SIRS +++ Taux de mortalité: 40%-80%dans sepsis sévère, trauma ou brûlures graves Défaillance du système de la coagulation diffuse et excessive échappement aux contrôles régulateurs Dhainaut JF, J Thromb Haemost 2004 Dempfle CE , J Thromb Haemost 2004

4. Juin 2009

5. Plaquettes Micro-thrombi PAI-1 SDMV Activation de la coagulation FacteurTissulaire dépendante FT FT • SASC • Coagulopathie de consommation FT-VIIa VIII V, IX, X Monocytes Cytokines Pro-inflammatoires Coagulation • Hémolyse • Fibrinolyse IIaire Prot C AT III TFPI Fibrino-formation Fibrinogène Thrombine t-Pa PDF D-Dimères

6. Micro- Thromboses diffuses PHYSIOPATHOLOGIE Le Paradoxe • Activation systémique et excessive de la coagulation • Altération des systèmes inhibiteurs de la coagulation (Prot C/S, AT III, TFPI) • Altération de la régulation antifibrinolytique (PAI-1) • Activation secondaire de la fibrinolyse • Coagulopathie de consommation Syndrome Hémorragique Juin 2009

7. DÉFINITION(S) • Pour le sous-comité spécifique de l’ISTH, « la CIVD est un syndrome acquis caractérisé par l’activation intra-vasculaire et non focalisée de la coagulation, répondant à des causes diverses. La CIVD peut être déclenchée par ou provoquer des lésions micro vasculaires qui peuvent induire une dysfonction d’organe lorsqu’elles sont suffısamment sévères » • Dans la conférence de consensus française, « La CIVD est un syndrome acquis secondaire à une activation systémique et excessive de la coagulation, rencontré dans de nombreuses situations cliniques en réanimation: définit par l’association d’anomalies biologiques avec ou sans signes cliniques témoins de la formation exagérée de thrombine et de fibrine, et de la consommation excessive de plaquettes et de facteurs de la coagulation. La CIVD s’inclut dans un processus complexe qui commence par un syndrome d’activation systémique de la coagulation (SASC) diffıcile à mettre en évidence. Il se poursuit par l’apparition de troubles patents biologiques puis cliniques de l’hémostase qui peuvent engager le pronostic vital. » Juin 2009

8. DEFINITION • Controverses : • Notion de pré-CIVD ou CIVD compensée • Associée avec SDMV • mais lien de causalité ??? • Admis Par tous: • Sd acquis: étiologies très diverses • Activation coagulation: diffuse/non régulée • Continuum physiopathologique: Juin 2009

9. Étiologique: Complications obstétriques Polytrauma, crush Sd, brûlé grave Chir. Lourde, pancréatites… Embolie graisseuse Hémolyse /CEC Physiopathologique: Libération brutale FT dans la circulation Complications hémorragiques Hématome rétroplacentaire Préeclampsie et hellp-syndrome Mort foetale in utero Embolie amniotique Rétention placentaire Mole hydatiforme CLASSIFICATION(s) • SIRS/Sepsis sévère/Etat de choc • Hypo/Hyperthermie maligne • Anomalie vasculaire:hémangiome géant, anévrisme aortique, vascularite • Réactions immunologiques:venin serpent, rejet de greffe, transfusion, drogues • Tumeurs solides(ADK) métastasées Hémopathie (LAM+++) • Activation endothélio-monocytaires • Mixte Juin 2009

11. DIAGNOSTICCLINIQUE • La CIVD est associée ou non à des signes hémorragiques ou thrombotiques • Formes aigues • Manifestations hémorragiques le + souvent sévères • Epistaxis, hémorragies gastro-intestinales, hématuries… • Saignements per/post-opératoires, points de ponction • Purpura cutanéo-muqueux pétéchial ou ecchymotique • Hématomes en carte de géographie • Manifestations thrombotiques: micro/macro-thromboses Nécrose/gangrène digitale, nécrose tubulaire aigue, ischémie cérébrale • Défaillance multiviscérale: Hypoxie et Hypo perfusion rein, poumons, SNC, foie…

12. DIAGNOSTICCLINIQUE • Formes chroniques: semaines /mois • Néoplasies, affections inflammatoires chroniques, atteintes hépatiques, rétention fœtus mort… • Syndrome hémorragique + discret • Microthromboses +++ (IR, confusion mentale…)

13. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Absence de marqueur isolé spécifique • Hémogramme: N +/- Anémie, hémolyse(hapto, LDH…), schizocytes • Sd d’activation/consommation: • Thrombopénie (98% CIVD; 50% < 50 000 Spero 1980; Toh 2002) • Test globaux: TP ; TCA allongé; TT allongé (en relation avec apparition PDF) •  FV +++; FVIII; VII; IX; X; II • Hypofibrinogénieds les cas les + sévères • Formation excessive de thrombine Fibrine • Complexes solubles = Monomères de fibrine +PDF • D-Dimères: indic. Indirect dépendant de la fibrinolyse • PDF: produit de dégradation du fibrinogène ET de la fibrine Juin 2009

14. DIAGNOSTICSDIFERENTIELS CIVD Fibrinolyse primitive insuffisance hépatique Plaquettes D ++ N D + Fibrinogène D + D ++ D + FV D ++ D + D + FVII,FX D + N D ++ FII D + N D ++ FVIII D, N , A D A ATIII D + N D + PDF A + A ++ A, N complexes S Pos. Neg Neg D-Dimères AA,N N TAT A N N F1+2 A N N FpA A N N PAP A A N Lyses euglobulines N, < 3h < 30 mn Schizocytes Pos. Neg ABSENCE de Sd D’ACTIVATION et de CONSOMMATION Juin 2009

15. SCORE DIAGNOSTIQUE • JMWH • Ministère de la santé japonais Juin 2009 Kobayashi N, Bibl Haematol 1987

16. SCORE DIAGNOSTIQUE2001 Score de l’ISTH sous-comité scientifique de l’International Society on Thrombosis and Hemostasis Points Points Points 0 1 2 0 2 3 Taylor Jr Thromb Haemost 2001; 0 1 2 0 1 (0) (1) (+1) (0) (-1) Juin 2009

17. SCORE DIAGNOSTIQUE2001 Score de l’ISTH sous-comité scientifique de l’International Society on Thrombosis and Hemostasis • Pathologie sous jacente connue pour être responsable de CIVD PRÉ REQUIS INDISPENSABLE • critères diagnostiques : 2 entités faisant partie d’un continuum? • la CIVD « compensée »: critères sensibles • la CIVD « décompensée »: critères spécifiques Intérêt d’1 Diagnostic précoce • Limites: • PDF  choix du test et seuils? • Manque de sensibilité: partiellement corrigée par sa répétition quotidienne • Plusieurs fois validés et utilisé dans la plupart des études • Bakhtiari Crit Care Med 2004: Se: 93% Sp: 98% VPP: 96% VPN: 97% • Dhainaut . J Th Hae 2004: Facteur indépendant de mortalité à J28 (PROWESS) • Sivula M. Intensive Care Med 2005., Angstwurm MW. Crit Care Med 2006 Wada H. 1995 Juin 2009

18. SCORE DIAGNOSTIQUE 4 paramètres Témoin indirect de formation excessive de thrombine: Élévation des d-dimères ; Témoin de la consommation excessive des plaquettes : Purpura, saignement diffus , baisse des plaquettes; Témoin de consommation excessive des fact. de coag : Sd hémorragique, baisse du TP et du fibrinogène. « Les termes de CIVD compensée/décompensée, latente/patente, subclinique/symptomatique doivent être abandonnés ». NON VALIDÉ Mis en jeu du Pronostic vital ou fonctionnel Juin 2009

19. SCORE DIAGNOSTIQUESJapanese Association for Acute Medicine, JAAM • 2005 nouvelle version japonaise Inclusion : - critères de SIRS - cinétique des PQ + Sensible + Précoce Forte corrélation avec - Défaillances viscérales - Mortalité Validé : Hayakawa M. Clin Appl Thromb Hemost 2007 Gando S, Crit Care Med 2006, 2008 dans le sepsis Juin 2009 Gando S. Clin Appl Thromb Hemost 2005

20. JAAM >>> ISTH non-overt DIC JAAM surtout évalué chez le patient septique ISTH overt DIC modifié (Fg): RÉFERENCE SCORES DIAGNOSTIQUES • Fibrinogène? Peu contributif • Tests descriptifs d’exploration globale de la coagulation: • Peu sensibles et non spécifiques • Diagnostique précoce? AT, PC, TAT…. • Volonté internationale de standardisation • Tests de routine simples, • Réalisables en urgence par tous les laboratoires • Pertinence diagnostique • Intérêts épidémiologique , physiopathologique et thérapeutique Juin 2009

21. Activation de la Coagulation et de la fibrinolyse Inhibiteurs naturels  AT III et PC  PAI-1 Altération endothéliale: Thrombomoduline soluble Prothrombine Thrombine + AT  T-AT F1+F2 Fibrinogène  Fibrinopeptides FPA et FPB AUTRES MARQUEURS Plasminogène  Plasmine PAP (Plasmine-α2antiPlasmine) • corrélé au degré de défaillance multiviscérale et au pronostic Bakhtiari.Crit Care Med 2004 Juin 2009

22. TECHNIQUES ALTERNATIVES • aPTT biphasic waveform (BPM) ou Flag A2 • anomalie de la transmission optique de la lumière au cours d’1 TCA • dû à la formation d’un complexe calcium dépendant entre CRP et VLDL • Score de coagulopathie • AT j0 < 54%  > 20% entre j0 et j1 •  D-Dimères de - de 20 % de j0 à j1 •  de l’allongement du TQ de - de 2s de j0 à j1 Dhainaut CCM 2005 étude PROWESS Prédiction mortalité = APACHE II Dans le sepsis associée à sepsis et CIVD Toh CH. 2005 Précoce (24 à 48h) Dempfle CCM 2004 Persistance à J3 associé au pronostique Chopin CCM 2006 A VALIDER : SEPSIS >>> CIVD Cinétique biphasique anormale Juin 2009

23. CONCLUSION • CIVD + Sepsis sévère ou Polytraumatisé  mortalité X 2 • Diagnostique précoce Intérêt +++ thérapeutique / pronostique • Forte corrélation • avec aggravation • des défaillances viscérales • Interaction Médiateurs pro-inflammatoires  système de coagulation • (prtotéases) • Dépôts de fibrines diffus  Micro-thromboses ET/OU ????

24. Merci !!!!! Juin 2009