درد حاد بعد از عمل

2. درد حاد بعد از عمل

3. مقدمه درمان درد حاد پس از جراحی یک موضوع مهم در مراقبت سلامت به شمار می رود. ظرف سالهای اخیر پیشرفت های زیادی در درک ما از روند ایجاد درد و ابداع عوامل کاهنده درد و تکنیک های ایجاد بی دردی حاصل شده است اگرچه درد پس از عمل جراحی از بعضی شرایط به طور کامل کنترل نمی شود، افزایش در درک مکانیسم ها و ایجاد چند رویکرد درمانی در سال های گذشته، کنترل درد را به میزان قابل توجهی بهبود بخشیده است.

4. درمان درد حاد پس از جراحی :وضعیت موجود در طول دو دهه گذشته درمان ناکافی درد به طور وسیعی به عنوان یک موضوع مهم در مراقبت سلامت شناخته شده است. بر اساس ارزیابی محققان ، تنها یک چهارم بیماران جراحی در ایالات متحده، تسکین کافی برای درد حاد دریافت کرده اند. اذعان به اهمیت گسترده درد حاد پس از جراحی باعث تدوین بسیاری از راهکارهای پزشکی- اجتماعی و به ویژه استانداردهای جدید نظارتی برای ارزیابی و مدیریت درد حاد شده است. یکی از تاکیدات اصلی این استاندار دهای جدید، ارزیابی روتین درد یا اصطلاحا علامت حیاتی پنجم بوده است

5. درد pain) ) دردیکی ازمکانیزمهای دفاعی بدن انسان است که مواجه شدن فردبایک مشکل رامشخص میسازد.در در هر زمانی که شخص تجربه کننده آن میگوید وجود دارد حتی اگرعلتی برای آن پیدا نشودپزشک بایدبه تعریف بیمار از درد اعتمادکند،زیرا یک علامت ذهنی است که تنها اومیتواندآن راتعیین وتعریف نماید. دردممکنست برحسب منشاآن (نوروپاتیک،,nociceptiveسایکوژنیک)،ارجاع آن یامدت(حادومزمن)تقسیم بندی شود.

6. درد حاد • درد حاد معمولا شروعش ناگهانی است وشدت آن از خفیف تا شدید است.ممکنست ازیک دوره کوتاه تاکمتراز6ماه طول بکشد.درد حاد از نظرماهیت قابل پیشگیری است.آنچه که فردرا نگران میکندنقص بافت یابیماری عضو است.بعدازاینکه مشکل بافتهای تحت الشعاع حل شد،دردحادناپدیدمیشود

7. درد مزمن دردمزمن دردی است که ممکنست محدود،متناوب یامداوم باشد ،اما آن از6ماه یا بیشترطول میکشد و روی عملکرد طبیعی بافتها تاثیرمیگذارد.معمولاافرادیکه دچار درد مزمن هستند بهبودی دوره ای راتجربه میکنند.دردهای مزمن بیشتردرافراد سالمند بالای60سال معمول است.برخلاف دردحاد،دردمزمن غالبا بدون معناومفهوم(گنگ) درک میگردد وممکنست باعث انزواطلبی،افسردگی،خشم،محرومیت و وابستگی به دیگران در فرد شود.

9. فرآینددرد 1:گيرنده ها و رشته هاي آوران: گيرنده هاي درد كه به تحريك شديد و تخريب بافت پاسخ مي دهند شامل گيرنده هاي دردجلدي، گيرنده هاي درد موجود در سايرساختمان هاي سوماتيك مثل عضله، تاندون، فاشيا، مفاصل، قرنيه، مغزدندان، گيرنده هاي احشايي مثل گيرنده هاي مربوط به اندام هاي داخل قفسه سينه ، شكم، رحم، قلب و...(در غالب ارگانهاي احشايي،حس درد، حاصل عملكردفيبرهاي آوران احشايي كه گاهي آوران سمپاتيك نيزناميده ميشونداست) ميباشد.

12. وقتي آستانه درك درد تحريك مي شود و يا بافت آسيب مي بيند، سلول هاي بافت آسيب ديده مواد شيميايي ايجادمي كنندكه گيرنده هاي حساس به درد(ناسي سپتور) راتحريك مي كنند مثل: هيستامين ، 5هيدروكسي تريپتامين) ماده pوبرادیکنین پروستاگلاندين ها، استيل كولين، اسيدها، يون هاي پتاسيم، آنزيم هاي پروتئوليتيك.

14. رشته های درد

15. گیرنده هاورشته های آوران درد بسیاری ازگیرنده های احشایی نسبت به تحریکات مکانیکی وحرارتی حساس هستندولی عده ای ازآنهابه موادشیمیایی حاصل ازضایعه نسج نیزپاسخ میدهند.اگرچه سیستم عصبی خودکار،یک سیستم وابران است(باعث انتقال جریان عصبی ازسیستم عصبی مرکزی میشود)اماحس های دردازاحشاء درمسیراین سیستم انتقال می یابندیعنی درمسیراین سیستم،حسهای دردازساختمانهای عمیق ریشه خلفی نخاع به طناب نخاعی میرسند.

16. سیستم تنظیمی نخاع شوکی: تئوری کنترل دریچه درد را Wall وMelzachاولین بار بیان کردند.عقیده براین است که درسلولهای ماده ژلاتینی شاخ خلفی نخاع یک مکانیزم دریچه ای وجوددارد،یعنی این سلولهافعالیتمهاری پیش سیناپتیک خاصی رابرهردورشته قطور و کم قطرزمانیکه باسلولهای انتقالی شاخ خلفی نخاع سیناپس حاصل میشود،اعمال میکنند.رشته های قطورازطریق تحریک ماده ژلاتینی وبنابراین کاهش میزان انتقال پیش سیناپسی(بسته شدن دروازه)ورشته های کم قطربا مهاراین ماده وافت مهارسیناپسی(بازشدن دروازه)عمل میکنند.اقدامات پرستاری مانندماساژیاکمپرسهای گرم درروی نواحی دردناک باعث تحریک فیبرهای باقطرزیادمیشوندکه اینکاربنوبه خودباعث بسته شدن دریچه میگردد.

17. مکانیزم دریچه ای تحت تاثیرمغزنیزمیباشد،بدین ترتیب که تجربیات ورفتارهای یادگرفته شده که توسط مغزتغییروتفسیر شده اندباعث تنظیم واکنشهای رفتاری احتمالی به دردمیشوند(مثل انحراف فکروتن آرامی)

19. چگونگی انتقال درد به مغز رشته های عصبی حسی ازراه 2مسیربه تالاموس وقشرحسی مغزمیروند: 1:مسیرستون خلفی:مربوطبه حس لمس دقیق وحس های پرو- پریوسپتیووحس ارتعاش میباشد.این اعصاب درستون خلفی ماده سفیدنخاع بطرف مدولا(بصل النخاع)سیرمیکنند،این اعصاب درمدولابایک عصب دوم سیناپس داده وبطرف مقابل بدن رفته و بارشته های حسی طرف مقابل متقاطع میگردد(تقاطع حسی)وسپس درطول پل مغزی ومغزمیانی به راه خودادامه میدهندتابه تالاموس برسند،درتالاموس نورون سوم شروع می شودکه اطلاعات حسی رابه قشرحسی که درسطح خارجی مغزقرارداردارسال میکند.

21. 2:مسیراسپینوتالامیک:مربوط به درد ودرجه حرارت ولمس غیردقیق است.این رشته ها از راه ریشه خلفی واردنخاع میشوندامادرآنجامتوقف میشوندسلولهای منشاء این رشته ها درعقده های نخاعی قراردارند،نورون دوم که این نورون باآن سیناپس میدهدبطرف مقابل رفته ودرستونهای قدامی طرفی ماده سفیدطرف مقابل بطرف تالاموس سیرمیکند(چون این رشته هادر نخاع متقاطع شده اندپس دربصل النخاع تقاطع نمیکنند)،یک نورون سوم اطلاعات مربوطه راازتالاموس به قشرحسی مغز میرساند.

23. درد حاد بعد از جراحی

24. درد حاد بعد از جراحی درد حاد معمولاشروعي ناگهاني دارد و شدت آن از خفيف تا شديد است. ممكن است ازيك دوره كوتاه تاكمتراز 6 ماه طول بكشد. درد حاد ازنظرماهيت قابل پيشگيري است. آنچه كه فردرا نگران مي كند نقص بافت يا بيماري عضواست. بعد از اينكه مشكل بافت هاي تحت الشعاع حل شد،درد حاد ناپديد مي شود. درد حاد پس از جراحي يك واكنش فيزيولوژيك پيچيده در برابر آسيب بافتي، اتساع شكمي يا بيماري است. بيماران اغلب درد بعد از جراحي را وحشتناك ترين جنبه عمل جراحي مي دانند. درد قسمت فوقاني شكم و قفسه سينه اغلب منجر به كاهش تهويه و آتلكتازي مي شود.

25. عوارض فیزیولوژیک درد بعد عمل عوارض دردهای حاد بعد از عمل جراحی • عوارض قلبی عروقی : تپش قلب (تاکیکاردی) – افزایش فشارخون – افزایش نیاز عضله قلب به اکسیژن ، تنگی عروق قلب – ایسکمی و انفارکتوس میوکارد (سکته قلبی ) و آریتمی قلبی. • عوارض تنفسی : کاهش ظرفیت عملی ریه ، عدم ایجاد سرفه موثر بعلت درد باعث تجمع ترشحات ریوی شده و باعث ایجاد آتلکتازی و پنومونی و عفونت ریوی می گردد که خود باعث هیپوکسمی (کاهش اکسیژن) و هیپرکاربی ( افزایش CO2 خون ) می شود . • عوارض گوارشی : تهوع ، استفراغ مکرر ، یبوست ، نفخ شکم • عوارض ادراری : احتباس ادرار • عوارض انعقادی : بعلت عدم تحرک بیمار بروز عوارض انعقادی مثل تشکیل لخته خون در اندامهای تحتانی (AUT ) ، آمبولی ریه ، ترومبوز شریان کروند و … • عوارض روحی روانی : درد – اضطراب – بی خوابی – ترس – نارضایتی و عدم همکاری • عوارض غددی : افزایش کاتکل آمین ها و هورمونهای کاتابولیک و کاهش هورمونهای  آنابولیک

26. اهداف راه اندازی و سازمان دهی سرویس درد حاد : (APS)Acute pain service • یکپارچگی در روشهای درمانی متناسب با شرایط بیمار • افزایش کارائی روشهای درمانی • پیشگیری از بروز عوارض درد • آموزش آکادمیک کنترل درد به بیماران • کاهش زمان بستری بیماران بمنظور استفاده بهینه از امکانات بیمارستانی • افزایش بهره وری از شرایط و پرسنل بیمارستانی • کاهش هزینه های اضافی ناشی از درمانهای غیر ضروری • جلب رضایتمندی بیماران • حذف مداخلات غیرضروری • محافظت بیماران از بروز عوارض احتمالی ناشی از دردهای بعد از عمل یا ناشی از مداخلات غیر ضروری • کاهش مدت درد بیماران و بازگشت سریعتر به فعالیت روزمره • پیشگیری از تبدیل دردهای حاد قابل درمان به دردهای مزمن مقاوم به درمان

27. (APS)Acute pain service اعضای اصلی سرویس  درد حاد شامل متخصص بیهوشی و پرسنل پرستاری می باشند . پزشک متخصص بیهوشی محور اصلی سرویس درد حاد بوده که با حضور مستمر خود در سرویس درد حاد در خارج از اتاق عمل در مورد شرایط بیماران تصمیم گیری می نماید . همچنین هر سرویس درد حاد نیاز به پرستارانی دارد که تحت آموزشهای لازم در زمینه کنترل دردهای حاد قرارگرفته باشند.

28. سيستم ها وروش هاي برطرف نمودن درد روش هاي قديمي برطرف نمودن درد كه در آنها تجويز داروهاي ضد درد خوراكي يا تزريق بر اساس نياز بيمار صورت مي گرفت، با روش هاي در حال جايگزين شدن است. روش هاي تجويز جديد دارو بر پايه افزايش دانش PCA كارآمدتري مانند روش ضد درد نورواگزيال يا نوروفيزيولوژي درد و اثرات بالقوه زيانبار درد پس از جراحي استواراست.

29. تجویز خوراکی تجویز خوراکی داروهای ضد درد برای کنترل درد حاد متوسط تا شدید پس از جراحی مناسب نیست ،بیشتر به خاطر انکه قابل تیتره کردن نیست و زمان شروع اوج اثر ان طولانی است تجویز NSAID پس از جراحی بخش اصلی الگوهای درمان ضد درد چند جانبه ای است NSAID ها دارای یک حداکثر اثر هستند که تجویز دوز بیش از ان ازنظردرمانی فایده بیشتری ندارند . با پیچیده تر شدن اعمال جراحی سرپایی لزوم تجویز ضد درد های خوراکی اپیوئیدی مطرح شده است که در درمان درد حاد متوسط تا شدید پس از جراحی سودمند است

30. تجویز عضلانی روش سنتی درمان درد متوسط تا شدید پس از جراحی تجویز عضلانی داروهای ضد درد است ،چون شروع اثر ان وزمان اوج اثر ان درمقایسه با داروهای ضد درد خوراکی سریع تر است .

31. تجویز داخل وریدی معمولا برای درمان درد حاد و شدید در بخش مراقبت های پس از بیهوشی و بخش مراقبت های ویژه که امکان نظارت پرستاری و پایش پیوسته (پالس اکسیمتری،کاپنوگرافی)وجود دارد،می باشد. با تجویز دوز پایین داخل وریدی یک اپیوئید ، تاخیر زمان برطرف نمودن درد و تغییرات غلظت پلاسمایی که از ویژگی های تزریق های عضلانی است ، کاهش می یابد .انتشار سریع اپیوئید پس از تجویز داخل وریدی منفرد در مقایسه با تجویز داخل عضلانی باعث می شود تا مدت اثر ضد دردی ان کوتاه تر شود

34. روش ضددرد بیمار کنترل روش ضد درد بیمار کنترل PCAبه استفاده از سیستم های تجویز دارو وابسته است که به بیمار امکان تنظیم (تیتره کردن)داروی ضد درد مورد نیاز خود را با فعال ساختن یک دگمه می دهد وباعث انتقال وریدی محلولی که حاوی دوز پایین یک اپیوئید است ، می گردد . در تعداد دوزهایی که در واحد زمان در هنگام فعالیت سیستم انتقال ضد درد به بیمار تجویز خواهد شد محدودیت هایی وجود دارد ونیز باید یک حداقل فاصله زمانی بین فعال شدن ها سپری شود (فاصله قفل شدن)

35. روش ضددرد بیمار کنترل(ادامه) • همچنین در این وسایل تجویز ،امکان ثبت وضعیت انتقال دارو شامل تعداد و زمان تجویز دوز بلوس ،تعداد دفعاتی که سیستم به وسیله بیمار فعال شده اما منجر به تحویل دارو نشده است ، وجود دارد . پیشرفت بیشتر این سیستم های انتقال امکان تجویز انفوزیون زمینه ای پیوسته داخل وریدی اپیوئید را علاوه بر دوزهای بلوس تحت کنترل بیمار به پزشک داده است . بیشتر بیماران تمایل دارند تا سطحی از درد را که از نظر انها قابل تحمل است تعیین نمایند و میزان داروی موردنیاز خود را هنگامی که در دوران نقاهت بسر می برند کاهش دهند.

36. روش ضددرد بیمار کنترل )ادامه) پذیرش PCA برای بیمار بالا است چون بیمار احساس می کند که کنترل زیادی در درمان خود دارد . وقتی این روش با روش های سنتی تزریق های متناوب داخل عضلانی اپیوئید برای کنترول درد حاد پس از جراحی مقایسه می شود ،بدون اثر ارامبخش بوده،اختلال خواب شبانه در این روش کمتر و بازگشت به فعالیت فیزیکی سریع تر است.

38. مزایای پمپ PCA • عدم نیاز به تزریق دردناک • کاستن از زمان درخواست دارو تا زمان تزریق دارو • بیدردی بهتر قبل از شروع درد • پذیرش بهتر از سوی بیماران • الگوی بهتر خواب • عملکرد بهتر ریوی بعد از عمل و عوارض کمتر تنفسی • ترخیص سریعتر بیماران و کاهش زمان بستری بیماران

39. رویکردهای جایگزین برای کنترول درد حاد پس از جراحی رویکردهای جایگزین برای کنترول درد حاد بعد از شامل: • بلوک های عصبی محیطی، • ضد درد منطقه ای داخل جنبی و • تحریک الکتریکی عصب از راه جلدیTENS هستند.

40. بلوک های عصب محیطی بلوک های عصبی محیطی ممکن است باعث ایجاد اثر ضد درد موثری پس از جراحی شود،اما کوتاه بودن نسبی مدت اثر ضد درد آنها و ماهیت انتخابی آنها کاربرد عمومی آنها را در تمامی گروه های بیماران غیر ممکن می سازد. با این وجود برطرف نمودن درد به وسیله بلوک عصبی منطقه ای ممکن است بهتر از انجام ان توسط اپیویید های سیستمیک باشد . برای مثال،بلوک های عصب بین دنده ای ممکن است در برطرف نمودن درد پس از جراحی در اعمال جراحی شکمی یا قفسه سینه موثر باشد.

41. تحریک الکتریکی عصب از راه جلدی(TENS) روش محافظه کارانه و ساده ای است که برای برطرف نمودن درد از تحریک الکتریکی پوست بهره گرفته می شود .که مکانیسم ان شامل :رها شدن اندورفین های درون زاد به وسیله تحریک الکتریکی اعصاب جلدی آوران می باشد .اندورفین ها یک اثر مهاری در شاخ پشتی اعمال می کنند و مسیرهای تعدیل کننده مهاری پایین رو را تقویت می کنند .

42. پاتوفیزیولوژی درد بعد از عمل(ادامه) پس از برش افزایش غلظت لاکتات و کاهش pH در پوست و زخمهای عضلانی اتفاق می افتد و بدین ترتیب ممکن است مکانیسم درد ایسکمیک در درد پس از جراحی دخیل باشد. همچنین احتمال دارد حساس شدن نورونی مرکزی در درد و افزایش احساس درد پس از جراحی نقش داشته باشد. مطالعات نوروفیزیولوژیک در مدلهای حیوانی افزایش در شیوع و بروز فعالیت خودبخودی نورون های شاخ پشتی نخاع را پس از برش پوست و عضلات عمقی نشان داده اند. با این حال نقش صریح حساس سازی مرکزی در ایجاد درد پایدار پس از جراحی، نامعلوم است.

43. عوامل پیش بینی کننده درد پس از جراحی در تلاش برای بهبود بخشیدن به کنترل درد پس از جراحی، مطالعات روی شناخت عوامل پیش بینی کننده درد پس از جراحی ناشی از رو شهای مختلف جراحی متمرکز شد ه اند. درد پیش از جراحی، اضطراب، سن پایین، چاقی، ترس از عمل، بزرگسازی مشکل پیش رو و نوع جراحی )شکمی، ارتوپدی و جراحی توراسیک، زمان طولانی عمل( به عنوان عوامل پیش بین یکنند ه درد پس از جراحی شناخته شده اند. همچنین نوع جراحی، سن و دیسترس های روانی، عوامل پیش بینی کننده برای مصرف داروهای مسکن پس از جراحی هستنند

44. پر دردی حاد ناشی از اپیوییدها در حو ل وحوش عمل جراحی علوم پایه و داده های بالینی نشان می دهند که پاسخ متناقض نسبت به اوپیوییدها ممکن است وجود داشته باشد، بدین شکل که بیمارانی که اوپیویید دریافت می کنند می توانند واقعا به محرکهای درد آور حساستر شوند، که منجر به پردردی بجای بیدردی شود. این رویداد که به عنوان پردردی ناشی از اوپیویید(OIH )شناخته می شود، احتمالا نتیجه فعال شدن بیش از حد مسیرهای انتقال درد داخل سیستمهای عصبی مرکزی و محیطی است..

45. پر دردی حاد ناشی از اپیوییدها در حو ل وحوش عمل جراحی اگرچه به طور مرسوم پردردی با درد مزمن مرتبط بوده است، OIH حاد می تواند پس از تجویز دوز بالایی از اوپیوییدهای قوی در طول عمل یا پس از آن اتفاق بیافتد که می تواند علیرغم افزایش همزمان مصرف اوپیویید پس از عمل، به افزایش درد پس از عمل منجر شود. OIH مشخصا از نظر فارماکولوژیک با تولرانس نسبت به مسکن های اوپیوییدی )که نتیجه حساسیت زدایی مسیرهای ضد درد می باشد( متفاوت است، اگرچه هر دو در نهایت منجر به افزایش نیاز به اوپیویید می شوند. از نظر بالینی افتراق بین تولرانس و OIH ممکن است مشکل باشد

46. درمان درد حاد و پیامدهای بیمار درد حاد باعث طیف وسیعی از پاسخ های فیزیولوژیک می شود. این پاسخ ها زمانی شروع می شوند که گیرنده های درد پس از آسیب بافت ، فعال شده و منجر به یک پاسخ التهابی موضعی وواکنشهای رفتاری وفیزیولوژیک بعدی شوند. بعد از آسیب بافت ،فعال شدن سمپاتونورال و نورواندوکرین (ناشی از عدم کنترل درد) می توانند در نهایت منجر به پاسخ های بالقوه مضر متعدد از جمله تاکیکاردی ، پرفشاری خون ، هیپرگلیسمی ،سرکوب ایمنی ، کاهش جریان خون منطقه ای یا استاز وریدی ,تجمع پلاکتی می شود. در بیماران پرخطر (وجود بیماری همراه متعدد، کاهثر ذخیره های فیزیولوژیک) یا آنهای که تحت عمل های پرخطر قرار گرفته اند،

47. درمان درد حاد و پیامدهای بیمار این پاسخ های پاتوفیزیولوژیک می تواند منجر به افزایش موربیدیته شوند. بعضی از تکنیک ها یا داروهای مسکن از قبیل بیحسی منطقه ای - بی دردی استفاده شده برای درمان درد حاد پس از جراحی می تواند این پاسخ های پاتوفیزیولوژیک را تا حد بیشتری نسبت به از مسکن های سیستمیک کاهش دهد و منجر به بهبودی پیامد تعدادی از بیماران شود.

49. پیامدهای متعارف • اینکه درمان درد حاد ممکن است به طور کلی بر پیامد بیمار پس از جراحی تاثیر داشته باشد کاملا روشن نیست ، ولی داده ها حاکی از آن است که استفاده از تکنیک ها یا دارو های مسکن خاص می تواند روی مور بیدیته عمده پس از جراحی تاثیر داشته باشد • فرا- بررسی ها در بیمارانی که تحت جراحی های پرخطر کاردیوتوراسیک و عروقی قرار گرفته اند حاکی از آن است که استفاده از بی دردی اپیدورال تورا سیک پیش از جراحی ممکن است عوارض ریوی ، دیس ریتمی های قلبی و عوارض کلی قلبی را کاهش دهد. توصیه های ویژه مبتنی بر شواهد برپایه مرور نظام مند برای درمان درد پس از جراحی برای روشهای مختلف جراحی ارایه شده اند.

50. پیامدهای بیمار محور داده ها حاکی از آن است که استفاده از یک رژیم ضد درد ممکن است در مقایسه با رژیم دیگر در ارتباط با پیامد بیمار محور اثر متفاوتی داشته باشد (برای مثال رضایتمندی از بی دردی). مثلا استفاده از بی دردی داخل وریدی تحت کنترل بیمار با اوپیوییدها در مقابل بی دردی متعارف با اوپیوییدها (برای مثال زمانی که پرستار بنا به درخواست بیمار داروی ضد درد را تجویز می کند.) برای کنترل درد پس از جراحی ء موجب بهبود کنترل درد و افزایش رضایت بیمار شده است. استفاده از تکنیک های بی دردی منطقه ای (برای مثال بی دردی عصب محیطی یا اپپدورال)با یک رژیم مبتنی بر بیحسی موضعی با درجات بطور قابل ملاحظه پایینتر درد در مقایسه با آنچه در اوپیوییدهای سیستمیک دیده می شود، همراه بوده است.