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SVILUPPO E CRESCITA. A . C . Rev febb 1999 - PRIMA PARTE. - meccanismi di crescita - luoghi di crescita - rimodellamento -teorie e ipotesi sulla crescita cranio-facciale - fattori di controllo della crescita - curve di crescita - indice carpale . Dia 5. Dia 8. Dia 11.

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Presentation Transcript
Slide1 l.jpg

SVILUPPO

E

CRESCITA

A . C . Rev febb 1999 - PRIMA PARTE


Slide2 l.jpg

- meccanismi di crescita

- luoghi di crescita

- rimodellamento

-teorie e ipotesi sulla crescita cranio-facciale

- fattori di controllo della crescita

- curve di crescita

- indice carpale

Dia 5

Dia 8

Dia 11

Dia 22

Dia 33

Dia 40

Dia 57


Slide3 l.jpg

SVILUPPO E CRESCITA NON SONO SINONIMI

SVILUPPO

indica tutte le trasformazioni che avvengono naturalmente nel corso della vita di un individuo.

Lo sviluppo porta alla formazione

di “unità multifunzionali”

partendo da singole cellule.

CRESCITA

somma delle normali variazioni di quantità di sostanza vivente.

Si tratta di una variazione quantitativa

(cm all’anno, gr. al giorno.......).

Di regola si associa all’aumento di dimensione (con eccezioni: il tessuto linfatico diminuisce dopo la pubertà).

SVILUPPO = CRESCITA+ DIFFERENZAZIONE + TRASLOCAZIONE

TRASLOCAZIONE

variazione di posizione ( es. il Pg si sposta di più rispetto alla crescita del mento in quanto c’è crescita anche

a livello del condilo che determina un’ulteriore spostamento )

DIFFERENZAZIONE

trasformazione di cellule in entità specializzata (variazione qualitativa)


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Lo sviluppo e crescita del complesso cranio-facciale non è un semplice meccanismo quantitativo: basta confrontare un teschio di neonato e uno di adulto per rendersi conto

di quante variazioni “qualitative” oltre che “quantitative” siano avvenute(1a)

Alla nascita predomina la parte superiore solo successivamente si avrà lo sviluppo

della parte inferiore sia in senso verticale che trasversale.(1b)


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MECCANISMI DI CRESCITA un semplice meccanismo quantitativo: basta confrontare un teschio di neonato e uno di adulto per rendersi conto

1) apposizione e riassorbimento

2) luoghi di crescita

3) rimodellamento

4) movimenti : a) deriva corticale

b) spostamenti


Slide6 l.jpg

I meccanismi di crescita un semplice meccanismo quantitativo: basta confrontare un teschio di neonato e uno di adulto per rendersi conto

del tessuto osseo sono complessi

e sono la risultante

di due processi fondamentali(2ab):

_

+

+

+

_

+

_

_

_

_

_

_

+

_

+

+

+

+

+

+

+

+

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _

+ + + + + + + +

APPOSIZIONE

RIASSORBIMENTO


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APPOSIZIONE un semplice meccanismo quantitativo: basta confrontare un teschio di neonato e uno di adulto per rendersi conto= formazione di nuovo osso sulla superficie della corticale

che si trova sulla direzione di crescita

RIASSORBIMENTO = scomparsa di osso sulla superficie opposta alla

precedente.

Il risultato sarà un movimento ed un aumento di volume

in quanto prevale l’apposizione sul riassorbimento (fig 2c).


Slide8 l.jpg

Questi processi avvengono nei un semplice meccanismo quantitativo: basta confrontare un teschio di neonato e uno di adulto per rendersi contoLUOGHI DI CRESCITA


Slide9 l.jpg

2) LUOGHI DI CRESCITA un semplice meccanismo quantitativo: basta confrontare un teschio di neonato e uno di adulto per rendersi conto

Ogni superficie ossea ( internamente ed esternamente ) è ricoperta da una serie irregolare di “ luoghi di crescita” costituiti da differenti strutture molli o cartilaginee

con attività osteo-genetica..

Il “programma” di crescita dell’osso non è contenuto all’interno del tessuto osseo stesso ma piuttosto nei tessuti molli che lo ricoprono: muscoli, mucose, formazioni

vascolari e nervose ( 1 ).

L’irregolarità della forma delle ossa è la conseguenza delle differenti richieste funzionali esercitate dalle inserzioni muscolari(3ab).

Nero = riassorbimento osseo

Bianco = apposizione ossea


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Alcuni luoghi di crescita sono definiti “centri di crescita”.

Questo termine indica

luoghi di crescita molto attivi e rilevanti per i processi di crescita(condili,

tuberosità mascellare, sincondrosi della base cranica, suture,processi alveolari)(4ab).

Alcuni AA ritengono questi centri dotati di capacità autonoma di crescita, altri solo di

“controllo” su tutto il processo di accrescimento dell’osso a cui appartengono.

E’ un argomento non ancora definito.



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3) RIMODELLAMENTO ha

Abbiamo già visto (v.dia 3) che l’accrescimento del cranio non è solo quantitativo

Una struttura ossea non può crescere per un generico meccanismo di

deposizione di nuovo osso sulle superfici esterne,

con un corrispondente riassorbimento su quelle interne (fig 6)


Slide13 l.jpg

Del resto i cambiamenti che intercorrono dalla ha

nascita all’età adulta non sono spiegabili solo con un meccanismo

di apposizione/riassorbimento come illustrato nella dia precedente :

la mandibola di un neonato

è completamente diversa da quella di un adulto (fig 7)

5 ANNI

NEONATO

ADULTO


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Per ha rimodellamento si intende la variazione morfologica dovuta alla crescita differenziale delle varie parti dello stesso osso, per cui certe parti crescono più velocemente e in quantità maggiore di altre.In oltre certe superfici “esterne” nonostante subiscano processi di riassorbimento aumentano(8ab) .

Il processo di rimodellamento nell’età infantile ed evolutiva determina la formazione di un osso riccamente vascolarizzato per la notevole velocità di deposizione. A quest’osso poi si sostituisce con il passare degli anni un osso meno vascolarizzato dotato di crescita meno veloce.Quindi la velocità del rimodellamento è intensa durante l’età infantile ed evolutiva per diminuire molto nell’età adulta.


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Riassumendo: ha

il rimodellamento è determinato dalle attività di crescita e funzionali dei tessuti molli che circondano le ossa

determinando la morfologia dell’osso che si adatta

alle mutevoli richieste funzionali.

I tessuti molli regolano la crescita ossea ,

mentre l’osso segnala

- attraverso un meccanismo di feedback -

il momento in cui viene raggiunta una corrispondenza tra

forma, dimensione da una parte

ed esigenze funzionali dall’altra.

Questa informazione induce l’arresto

dell’attività osteogenetica

( 2 )



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4) MOVIMENTI ha

L’accrescimento determina 2 diversi movimenti:

a) DERIVA CORTICALE

b) SPOSTAMENTO (o dislocazione)


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a) ha DERIVA

CORTICALE

la deriva è il movimento di spostamento o di riposizionamento di una “parte di osso” in accrescimento dovuta al rimodellamento. E’ la risultante di apposizione e riassorbimento e determina un movimento verso la superficie di apposizione(9ab)


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b) ha SPOSTAMENTO ( o dislocazione)

Lo spostamento è il movimento “in toto” di un osso soggetto al rimodellamento. Questo movimento determina la formazione di spazio tra le ossa nel quale avverrà la crescita delle ossa stesse.

Si parla di : 1) spostamento primario quando questo è dovuto alla crescita intrinseca dell’osso .

2) spostamento secondario se dovuto all’accrescimento di altre ossa


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1) spostamento primario ha ( 10A)

i processi di apposizione e riassorbimento

determinano la crescita della struttura

ossea in direzione postero-superiore

( freccia rossa). Contemporaneamente

l’intera struttura si sposta in basso e in avanti

(freccia azzurra).

Nella dislocazione primaria

il processo di spostamento avviene sempre in

direzione opposta al vettore di crescita ossea

2) spostamento secondario (10B)

la causa dello spostamento osseo è l’espansione di ossa e tessuti molli adiacenti o lontani.

L’azione di tale espansione viene trasmessa da osso a osso e si manifesta in aree distanti.

Nel caso del complesso nasomascellare lo spostamento secondario è determinato dalla crescita della fossa cranica media e del lobo temporale (freccia rossa) ed è diretta in senso antero-inferiore (freccia azzurra)


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Riassumendo: la deriva corticale e lo spostamento sono due processi separati che non sempre avvengono nella stessa direzione.

Il rimodellamento permette il mantenimento dei normali rapporti tra le diverse ossa mentre i processi di crescita tendono ad allontanarle

l’una dall’altra.

E’ difficile distinguere il ruolo dei movimenti (deriva e spostamento ) da quelli di rimodellamento nelle analisi cefalometriche.


Slide22 l.jpg

TEORIE SULLA CRESCITA processi separati che non sempre avvengono nella stessa direzione.

CRANIO - FACCIALE


Slide23 l.jpg

1) TEORIA GENETICA processi separati che non sempre avvengono nella stessa direzione.

Gli studi di Brodie(3-4 )portano negli anni 40

all’ipotesi di uno stretto controllo genetico

della morfologia facciale.

Di conseguenza la ricerca si concentrerà sui

“luoghi di crescita” in cui presumibilmente si verifica il controllo della crescita: suture, cartilagini, periostio.

Si ipotizzò che cartilagini e suture fossero

sotto il controllo genetico.

Secondo questa teoria la crescita del cranio è prederminata e non soggetta a influenze esterne e quindi si riteneva relativamente semplice definire previsioni di crescita.


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Albero genealogico della famiglia processi separati che non sempre avvengono nella stessa direzione.

Asburgo, da Ernesto di Ferro

duca d’Austria (1377-1424)

a Carlo II di Spagna (1661-1700).

In nero i soggetti con prognatismo.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX


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Genetics Epigenetics processi separati che non sempre avvengono nella stessa direzione.

and Causation

Melvin L. Moss

....l’ipotesi della matrice funzionale afferma che l’origine, la crescita e il mantenimento di tutti i tessuti e gli organi scheletrici sono sempre fenomeni necessariamente secondari e compensati da altri avvenimenti precedenti che si verificano in tessuti non scheletrici, organi o spazi funzionali (matrici funzionali) ad essi specificatamente correlati

( 1 )

2) TEORIA FUNZIONALE

Risale agli anni 60 la teoria funzionale di Moss

(5-6-7) con la formulazione dell’ipotesi

della matrice funzionale:


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IPOTESI DI CRESCITA CRANIO - FACCIALE processi separati che non sempre avvengono nella stessa direzione.

a) ipotesi genetica

b) ipotesi della dominanza suturale

c) ipotesi della cartilagine nasale

d) ipotesi della matrice funzionale

e) ipotesi dei servo - sistemi


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a) IPOTESI GENETICA processi separati che non sempre avvengono nella stessa direzione.:

Secondo questa teoria tutto rientra

sotto il controllo dei geni.

Ma che cosa si eredita?

Una tendenza patologica, o il tipo morfologico,

o un anomalo comportamento funzionale?

Si può ritenere valido il concetto che alcune parti sono geneticamente determinate e che alcune sono più soggette al controllo genetico di altre

Vedi dia 34-35-36


Slide28 l.jpg

b) IPOTESI DELLA DOMINANZA SUTURALE (SICHER) processi separati che non sempre avvengono nella stessa direzione.( 8-9)

Secondo questa ipotesi la maggior parte di accrescimento è dovuta

alle suture(13ab).

“.....il processo fondamentale nella crescita suturale è la proliferazione del tessuto connettivo interposto tra le ossa; se esso prolifera, si crea lo spazio per l’accrescimento delle due superfici ossee che si fronteggiano.”

Anche se definita della dominanza suturale, Sicher

ritiene ugualmente importanti

le suture, la cartilagine, il periostio,

tutti sotto stretto controllo genetico.


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c) IPOTESI DELLA CARTILAGINE DEL SETTO NASALE processi separati che non sempre avvengono nella stessa direzione.(SCOTT) (10-11-12)

Questa teoria si basa sull’importanza delle strutture cartilaginee del cranio

nell’epoca embrio-fetale e ritiene che queste siano sotto controllo genetico e che continuino, dopo la nascita, a dirigere la crescita facciale.

Particolare importanza è data alla cartilagine del setto nasale che nel suo accrescimento determina anche la crescita del mascellare superiore(14).

lamina

perpendicolare

dell’etmoide

sfenoide

cartilagine

nasale

vomere

cresta nasale

dell’osso palatino

cresta nasale

del mascellare


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d) IPOTESI DELLA MATRICE FUNZIOINALE (MOSS) processi separati che non sempre avvengono nella stessa direzione.

Ripetiamo: Moss ipotizza che le strutture ossee e cartilaginee non siano dotate di un proprio schema di crescita, ma che si accrescano secondariamente ai tessuti che li circondano (matrici funzionali).

Quindi il controllo genetico è al di fuori

della componente ossea (1).

In pratica la formazione scheletrica serve da supporto e protezione alla matrice funzionale.


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Moss suddivide il cranio in una serie di componenti funzionali distinte, composte ciascuna da una matrice funzionale

più una unità scheletrica di supporto ( 6).

Le matrici funzionali possono essere:

- periostali

-capsulari

- periostali: influenzano la posizione e il riassorbimento controllando quindi il rimodellamento e le variazioni di forma e grandezza

(es.muscolo temporale, processo coroniodeo)

- capsulari: sono due, cerebrale e facciale (6) .

Ognuna contiene tessuti e strutture specifiche e

spazi che devono rimanere aperti.

In seguito all’espansione delle matrici capsulari, tutte le ossa devono accrescersi per mantenere gli spazi fisiologici ( 13 ).

In altre parole: i tessuti scheletrici si accrescono solo secondariamente a quelli non scheletrici.


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e) IPOTESI DEI SERVO - SISTEMI (PETROVIC) funzionali distinte, composte ciascuna da una matrice funzionale (14-27-28)

Questo autore ipotizza che la crescita delle differenti regioni del cranio sia dovuta alla interazione di meccanismi di feed-back.

In particolare non ha trovato prove che la lunghezza della mandibola sia determinata geneticamente.

Piuttosto ha visto che la direzione e la quantità della

“variabile crescita condilare”

è in funzione all’allungamento del mascellare (14 ).


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1) Fattori naturali: funzionali distinte, composte ciascuna da una matrice funzionale a) fattori genetici

b) fattori funzionali

c) fattori neurotrofici

d) fattori organici

2) Fattori alteranti: a) forze ortodontiche

b) chirurgia

c) fattori nutrizionali

d) fattori disfunzionali

e) anomalie cranio-facciali

FATTORI DI CONTROLLO DELLA CRESCITA


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a) fattori genetici: funzionali distinte, composte ciascuna da una matrice funzionale

normalmente si dice che tutte le somiglianze nell’ambito di un gruppo familiare abbiano base genetica e strutturale.

Tuttavia queste somiglianze, come mimica facciale, sorriso, modo di parlare, possono essere dovute ad un processo di apprendimento conseguente alla vita in comune.

Ovvero ciò che si presume abbia base genetica può essere in realtà qualche cosa di acquisito che si sovrappone ad un comune terreno genetico.

1) FATTORI NATURALI (di controllo della crescita)

Ritorna dia 27


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TEORIA DEI FATTORI EPIGENETICI DI VAN LIMBORGH funzionali distinte, composte ciascuna da una matrice funzionale

Secondo Van Limborgh (15) i fattori genetici agiscono primariamente determinando certe caratteristiche ( es. i denti si collocano nei mascellari e i mascellari in testa); successivamente intervengono meccanismi di feed-back locali con azione induttiva per cui i denti e le formazioni muscolari darebbero informazioni all’osso e questo risponderebbe.

Quindi i geni che controllano la muscolatura hanno un effetto modificante su ciò che viene poi determinato

dai meccanismi osteo-genetici.

Anche se si discute se alla formazione delle ossa facciali sovraintenda un controllo genetico, sicuramente il risultato finale, dopo la formazione degli elementi dentali e muscolari è sicuramente dovuta a meccanismi multifattoriali.

Quindi ciò che è un fattore genetico per i muscoli e i denti risulta essere un fattore ambientale per le ossa.

Ritorna dia 27


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Se la fisionomia facciale fosse controllata da fattori genetici sarebbe possibile prevedere le caratteristiche fisionomiche di un soggetto partendo dai dati cefalometrici dei genitori (16).

Studi in proposito hanno visto che solo circa il 15% delle dimensioni della prole può essere previsto.

In conclusione è improbabile che si verifichi la trasmissione mendeleiana di qualche componente dello scheletro facciale.

E’ più probabile una trasmissione poligenica

che limita moltissimo le previsioni.

Anche se intervenisse una trasmissione mendeleiana nelle dimensioni delle ossa facciali, i fattori ambientali intervengono a tal punto da non permettere il riconoscimento della quota dovuta

alla trasmissione genetica.

Ritorna dia 27


Slide37 l.jpg

l’importanza dei fattori funzionali è ampiamente dimostrata nei casi di aglossia, anchilosi temporo-mandibolare

Il ruolo delle anomalie funzionali è ampiamente riconosciuto :

(vedi fattori alteranti dia n°55)

La funzione

intesa come fattore di controllo principale

è l’essenza

dell’ipotesi della matrice funzionale di Moss.

b) fattori funzionali:

Vedi dia 55


Slide38 l.jpg

è noto che l’attività nervosa controlla quella muscolare e la crescita.

Il controllo nervoso della crescita scheletrica viene definito “neurotrofismo”.

Dal punto di vista teorico è possibile un effetto neurtrofico diretto sull’osteogenesi ma non è stato dimostrato sperimentalmente (17-18).

Il neurotrofismo potrebbe agire indirettamente, inducendo e influenzando la crescita dei tessuti molli che a loro volta controllerebbero e modificherebbero

la crescita e la morfologia scheletrica

(ipotesi di Moss sulla matrice funzionale).

Allo stato attuale non è possibile distinguere gli effetti neurotrofici

sull’osso da quelli sul muscolo.

c) fattori neurotrofici:


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la maturazione biologica svolge un ruolo generale in tutti gli aspetti della maturazione di un individuo.

Tutto il processo di maturazione di un individuo è soggetto alla combinazione di fattori diversi:

genetici, climatici, razziali, nutrizionali, socioeconomici.

d) fattori organici:


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8 gli aspetti della maturazione di un individuo.

6

4

2

6 12 14 18 anni

L’aspetto più evidente

della crescita dell’organismo

è l’altezza(15ab).

La curva di velocità di crescita diminuisce progressivamente dalla nascita con la presenza di due picchi: il primo, minimo, a 6-7 anni e il secondo, massimo, all’epoca della pubertà.

In media il picco di crescita è verso i 12 anni per le femmine e i 14 anni per i maschi con la DS di 1 anno

(19 ) .


Slide41 l.jpg

Le gli aspetti della maturazione di un individuo. età dello sviluppo vengono suddivise in vari periodi:

infantile in cui la velocità di crescita diminuisce progressivamente

giovanile con ulteriore diminuzione della velocità di crescita fino

al minimo prepuberale

adolescente con un marcato aumento della velocità di crescita fino

al massimo puberale

adulta con velocità di crescita nulla

massimo

puberale

CRESCITA PER UNITA’ DI TEMPO

minimo

prepuberale

crescita

completata

infantile

giovanile

adolescente

adulta

ETA’

VARIAZIONI PERIODICHE

NELLA VELOCITA’

DI CRESCITA( 16)


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Esiste un’ampia variabilità tra gli individui tuttavia il picco di crescita puberale

si verifica nelle ragazze circa 2 anni prima rispetto ai maschi.

In oltre la crescita si conclude dopo nei maschi rispetto alle femmine.

Questo fatto implica opportune considerazioni sulla crescita dopo la fine

del trattamento ( in particolare per i maschi) e

un inizio più precoce nel trattamento delle femmine.

L’età anagrafica non è sempre indicativa

per localizzare il picco di crescita.

Più indicativi sono lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari

di cui alcuni sono visibili senza dettagliati esami.

( 20 )

Ritorna dia 59


Slide43 l.jpg

picco di crescita puberale

cm di aumento in altezza per anno

3,5 anni

6 8 10 12 14 16 18 a.

L’adolescenza nelle ragazze può essere divisa in 3 stadi in base al grado di sviluppo sessule e dura complessivamente 3,5 anni (17)i.

Primo stadio: si verifica all’inizio del picco di crescita fisico. Si manifesta con la comparsa degli abbozzi mammari e comparsa di peluria pelvica.

Secondo stadio: coincide con la massima velocità di crescita e si verifica un anno dopo. Si manifesta con sviluppo del seno, aumento della peluria pelvica che diventa più scura e si estende. Comparsa della peluria ascellare.

Terzo stadio: coincide con il menarca e si manifesta 1 anno e 1/2 dopo il secondo stadio.


Slide44 l.jpg

Nei ragazzi l’adolescenza dura più a lungo (circa 5 anni) .

Si distinguono 4 stadi(18).

cm di aumento in altezza per anno

5 anni

6 8 10 12 14 16 18

Primo stadio: è indicato come “picco adiposo”, il ragazzo aumenta di peso con distribuzione dell’adipe di tipo femminile (dipende dal fatto che i testicoli prima secernono estrogeni e solo successivamente producono il testosterone). Si verifica circa un anno prima, all’inizio del picco di crescita fisica.

Secondo stadio: si verifica poco dopo l’inizio del picco di crescita. L’adipe si ridistribuisce e dimunuisce, compara la peluria pubica.

Terzo stadio: corrisponde al picco di crescita e si verifica 8-12 mesi dopo il secondo stadio. Compare la peluria ascellare; peluria facciale solo sopra il labbro superiore. Il tessuto adiposo diminuisce e aumenta la massa muscolare. I lineamenti diventano più spigolosi. La peluria pubica si distribuisce come nell’adulto ma non si estende all’interno coscia.

Quarto stadio: coincide con il termine del picco di crescita. Si verifica 15-24 mesi dopo il terzo stadio, ma è difficile da distinguere da quest’ultimo. La peluria facciale si distribuisce anche sul mento; la peluria pubica assume i caratteri dell’adulto.

cm di aumento in altezza per anno


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L’andamento temporale delle fasi puberali determina un’importante differenza nelle dimensioni fisiche definitive: più precoce è l’inizio della pubertà minore è la dimensione finale dell’adulto e viceversa.

La crescita in altezza dipende dalla crescita dell’osso endocondrale

a livello delle epifisi delle ossa lunghe.

L’effetto che hanno gli ormoni sessuali sulla crescita dell’osso endocondrale è duplice.

In un primo tempo gli ormoni stimolano la cartilagine a crescere più velocemente (si avrà il picco di crescita).

Successivamente gli ormoni provocano un aumento della velocità di maturazione scheletrica (ossificazione delle cartilagini) che determina la rapida calcificazione delle cartilagini di accrescimento

con blocco della crescita in altezza.

I ragazzi presentano un periodo più lungo di crescita

ovvero crescono in maniera più lenta.


Slide46 l.jpg

200 un’importante differenza nelle dimensioni fisiche definitive: più precoce è l’inizio della pubertà minore è la dimensione finale dell’adulto e viceversa.

linfoide

100

percentuale della dimensione adulta

neurale

mascellare

mandibolare

generale

genitale

0

nascita 10 anni 20 anni

Fig 19: l’aumento del livello degli ormoni sessuali oltre che determinare lo sviluppo dei caratteri sessuali primari e secondari provoca altri cambiamenti fisiologici quali l’accelerazione della crescita

generale, la riduzione

del tessuto linfoide

La curva di crescita neurale non risulta influenzata dagli eventi dell’adolescenza in quanto il sistema nervoso si è quasi

completato verso i 6 anni.

La crescita dei mascellari segue quella della crescita generale.


Slide47 l.jpg

Fig21 :è necessario ricordare che la crescita del complesso cranio-facciale

avviene in maniera differenziata.

Nel grafico è espressa

la % di formazione

in funzione dell’età.

Il cranio (curve di lunghezza e larghezza cranica) già alla nascita

è più vicino ,rispetto ad altre formazioni, alla dimensione adulta.

La parte meno sviluppata, alla nascita, è l’altezza del seno mascellare.

La base cranica, interposta tra le due strutture, è in una situazione intermedia


Slide48 l.jpg

Fig22 : in particolare durante l’adolescenza si verifica un picco di crescita in lunghezza anche della mandibola, sebbene non così marcato come in altezza, e una minore crescita a livello suture mascellari, ovvero vi è una maggiore crescita nella mandibola piuttosto che nel mascellare.La crescita mandibolare segue la curva di accrescimento generale ma non in maniera perfetta.

mascellare

mandibolare

percentuale della dimensione adulta

generale

genitale

nascita 10 anni 20 anni


Slide49 l.jpg

base cranica un picco di crescita in lunghezza anche della mandibola, sebbene non così marcato come in altezza, e una minore crescita a livello suture mascellari, ovvero vi è una maggiore crescita nella mandibola piuttosto che nel mascellare.La crescita mandibolare segue la curva di accrescimento generale ma non in maniera perfetta.

La crescita della mandibola è diversa tra

maschi e femmine

(23ab)

mandibola

unità di crescita

tessuti molli

4 6 8 10 12 14 16 anni

base cranica

mandibola

unità di crescita

tessuti molli

4 6 8 10 12 14 16 18 20 22


Slide50 l.jpg

In una buona percentuale di casi, soprattutto femmine, si ha un’accelerazione infantile nella crescita della mandibola che si manifesta 1-2 anni prima del picco di crescita (24)

base cranica

mandibola

unità di crescita

tessuti molli

4 6 8 10 12 14 16 anni


Slide51 l.jpg

base cranica un’accelerazione infantile nella crescita della mandibola che si manifesta 1-2 anni prima del picco di crescita (24)

mandibola

unità di crescita

tessuti molli

4 6 8 10 12 14 16 18 20 22

Nei maschi difficilmente compare questa prima accelerazione di crescita e anche quando c’è è minore (25).


Slide52 l.jpg

Questi aspetti devono essere tenuti presenti un’accelerazione infantile nella crescita della mandibola che si manifesta 1-2 anni prima del picco di crescita (24)

per pianificare un trattamento.

Se si rimanda troppo il trattamento si può perdere l’opportunità di sfruttare questo picco di crescita.

Nelle ragazze che maturano precocemente, il picco di crescita dell’adolescenza spesso precede la completa permuta, quindi quando compaiono i secondi premolari e i secondi molari la crescita facciale è quasi completata.

Nelle ragazze è conveniente anticipare il trattamento ortodontico.

La crescita continua dopo il menarca ma con minore velocità e termina circa a 18 anni.


Slide53 l.jpg

Nei ragazzi che maturano lentamente un’accelerazione infantile nella crescita della mandibola che si manifesta 1-2 anni prima del picco di crescita (24)

in linea generale è conveniente ritardare l’inizio del trattamento in quanto rimane disponibile una considerevole quantità di crescita residua.

Il massimo di crescita della mandibola è spostato verso i 16 anni e anche la fine della crescita

è oltre i 20 anni

con non pochi problemi sull’evoluzione dei risultati ottenuti con un trattamento terminato magari a 14-15 anni.


Slide54 l.jpg

Si è cercato di determinare l’epoca della massima velocità di crescita mediante le radiografie carpali.

Si è tuttavia visto (22) che le difficoltà pratiche di determinare la cronologia dei processi di ossificazione e la necessità di osservazioni seriate, per poter prevedere il picco di crescita, sono tali da precludere il loro uso nella maggior parte delle situazioni cliniche.

Anche lo stadio di sviluppo della dentatura si è rivelato di scarsa utilità nella previsione del picco di crescita (21).

Concludendo:

la crescita somatica e quella cranio-facciale sono correlate, ma è difficile derivare da questa relazione dei dati clinicamente utili per prevedere le variazioni dimensionali facciali.

Vedi Indice Carpale


Slide55 l.jpg

2) FATTORI ALTERANTI velocità di crescita mediante le radiografie carpali.(di controllo della crescita)

Questi fattori di norma non compaiono, possono essere applicati intenzionalmente o meno. Se compaiono possono avere effetti importanti.

a) forze ortodontiche:hanno lo scopo di variare la crescita e la posizione dei denti.

b) chirurgia:con la chirurgia è possibile variare la posizione di

parti del viso.

c) fattori mutazionali:studi su animali hanno dimostrato che gravi

alterazioni mutazionali influenzano la crescita del complesso

cranio - facciale. Non ci sono prove per l’uomo.

Ritorna dia 37


Slide56 l.jpg

d) fattori disfunzionali: velocità di crescita mediante le radiografie carpali. l’influenza dei fattori disfunzionali è ampiamente provata

(13-14-23-24-25-26-27-28-29-30-31).

Numerosi gli studi clinici sugli effetti dell’alterata funzione respiratoria nasale

sulla crescita, sulla morfologia e sulla postura

(32-33).

L’enunciazione della teoria della matrice funzionale

da parte di Moss

fornisce una valida base all’idea che le funzioni contribuiscono a determinare la morfologia nella crescita normale e che l’alterazione delle funzioni determini una alterazione della morfologia.


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INDICE velocità di crescita mediante le radiografie carpali.

CARPALE

Ritorna dia 54


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La crescita staturale o cranio-facciale velocità di crescita mediante le radiografie carpali.

è un fenomeno irregolare nonstante la sua progressione.

Essa avviene in maniera discontinua

con delle poussees alternate a periodi di stasi.

Raramente l’età anagrafica di un paziente corrisponde

all’età biologica e ogni ragazzo raggiunge l’età adulta

con una statura differente ma con maturazione ossea,

caratteri sessuali secondari,

numero dei denti uguale (salvo casi patologici)

Sono numerosi i segni che indicano la progressione della “maturazione” come la comparsa del primo dente o

il menarca nelle ragazze e in base a questi segni

si potrà dire che il soggetto è precoce o in ritardo

in rapporto ai ragazzi della stessa età.


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Per studiare l’età biologica di un soggetto esistono varie possibilità

e solo lo studio di vari metodi contemporaneamente

permette la determinazione precisa dello stadio di crescita.

I metodi utilizzati sono:

- età staturale

- età ossea

- età morfologica

- età sessuale

- età dentaria

- Nella dia 42 è stato accennato alla curva puberale con riferimento

ai caratteri sessuali secondari.

- Nel capitolo sviluppo della dentizione verrà esaminata l’età dentale

- In questa parte si esaminerà brevemente l’età staturale e morfologica

più dettagliatamente l’età ossea.

Dia 42


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FIG 26 varie possibilità

cm / mm per anno

altezza

condili

suture

età

10

14

18

Età staturale:il suo interesse in ortodonzia è stato sottolineato da Bjork (36) che ha dimostrato come le curve di crescita staturale, condilare, suturale avvengono nello stesso tempo anche se con variazioni di ampiezza .

Clinicamente è difficile utilizzare il picco di crescita staturale come riferimento per lo stadio di maturazione del soggetto.

Età morfologica:

è studiata in pediatria per

definire il morfogramma individuale ed identificare

eventuali ritardi di crescita


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INDICE CARPALE varie possibilità

Età ossea:l’analisi radiografica dei punti di ossificazione delle ossa

permette di stabilire l’età ossea del soggetto.

Nella clinica ortodontica lo scopo è quello di valutare lo stadio di crescita

per conoscere essenzialmente il potenziale di crescita futura.

A questo scopo di norma si utilizza la radiografia del polso ( INDICE CARPALE).

Bisogna ricordare che non è un esame sempre sufficiente per stabilire in che

stadio di sviluppo il soggetto si trova ( 22).

Tra le varie metodiche proposte verrà illustrata quella di Bjork e Helm

(34).


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3 varie possibilità

2

4

5

Fig 27:Bjork e Helm

numerano le dita da 1 a 5 partendo dal pollice.

Le falangi di ogni dito

sono denominate:

PP= prima falange

(o f. prossimale)

MP= falange media

DP= ultima falange

(o f. distale)

1

1°metacarpo

DP5

MP5

DP1

PP5

MP1

PP1


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Gli studi cronologici - semplificati - che forniscono un’indicazione circa

la fase di maturazione sono:

Stadio S = comparsa dell’osso sesamoide in prossimità della prima falange del pollice.

Ci si trova in prossimità dell’inizio della massima velocità di crescita.

( maschi circa 12 anni ; femmine circa 10 anni )

Ritorna dia 68


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Stadio MP3 cap un’indicazione circa = l’epifisi della falange media del medio si ispessisce e deborda rispetto alla diafisi. Ci si trova in corrisppondenza del picco di crescita.

( maschi circa 14 anni ; femmine circa 12 anni).


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Stadio MP3 u un’indicazione circa = fusione dell’epifisi prossimale della terza falange (falange distale) del medio. Il picco di crescita è stato superato siamo nella fase discendente della velocità

di crescita. La crescita del mascellare superiore è terminata , continua quella della

mandibola . ( maschi circa 15 anni ; femmine circa 13 anni).

Ritorna dia 68


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Stadio R u un’indicazione circa = fusione completa dell’epifisi distale del radio. Corrisponde alla fine dell’accrescimento corporeo la mandibola può continuare a crescere per 12-18 mesi.

( maschi 18 anni circa ; femmine 16 anni circa )

Ritorna dia 68


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In conclusione bisogna ricordare che un’indicazione circa :

1)manca il sesamoide , il soggetto è ancora in fase di crescita minima

2)è presente il sesamoide , il soggetto si trova all’inizio del picco di crescita (ma se è

disponibile una solo rx non è possibile sapere da quanto tempo è

presente il sesamoide) (Stadio S)

3)l’epifisi prossimale della terza falange (falange distale) del medio è fusa ,

è terminato il picco di crescita , siamo nella fase discendente. del picco.

La crescita del mascellare superiore è terminata.

Continua la crescita della mandibola . (Stadio MP3u)

4)L’epifisi distale del radio è completamente fusa con il radio , la crescita staturale

è terminata. La crescita mandibolare di solito è terminata ma a volte continua per altri

12-18 mesi. (Stadio Ru )

1-2

3

4


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La lettura della radiografia della mano può essere falsata da alcuni fattori:

- varia col medico

- non è necessariamente identica per i lati Sx - Dx

- può essere falsata da una mano non perfettamente appoggiata

- la radiografia in esame non rappresenta obbligatoriamente uno stadio

biologico preciso perchè il limite tra l’inizio e la fine di un fenomeno

si estende talvolta per parecchi mesi.

Molto utile sarebbe di disporre di radiografie successive.


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Fig37 : Per stabilire il livello di maturazione scheletrica di un soggetto tra i 10 e i 16 anni

è possibile ricorrere alla radiografia della falange media del terzo dito della mano (35).

Il metodo proposto è di facile esecuzione in quanto richiede l’uso di una normale

lastrina endorale.

Dall’esame di questa falange è possibile riconoscere la morfologia dell’epifisi rispetto alla diafisi , si valutano tre stadi : MPR - MP3cup - MP3u

Anche con questo metodo l’uso di più radiografie permetterà una valutazione più accurata


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FIG 38 di un soggetto tra i 10 e i 16 anni

STADIO MP3 :

l’epifisi appare separata da una linea radiotrasparente dalla diafisi.

L’epifisi è in larghezza minore o uguale alla diafisi.

Il soggetto si trova in uno stadio di maturazione che precede l’inizio del picco puberale.

Prima e dopo lo stadio MP3


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fig 39 di un soggetto tra i 10 e i 16 anni

STADIO MP3cap :

l’epifisi è cresciuta in spessore con comparsa di margini appuntiti che tendono ad incappucciare la diafisi .

La larghezza dell’epifisi tende a superare la diafisi. Siamo in corrispondenza del picco di crescita.

Prima e dopo lo stadio MP3cap


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fig 40 di un soggetto tra i 10 e i 16 anni

STADIO MP3u :

la diafisi è fusa con l’epifisi . Siamo nella fase discendente del picco di crescita.

Prima e dopo lo stadio MP3u


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fig 41 di un soggetto tra i 10 e i 16 anni


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CONCLUSIONE di un soggetto tra i 10 e i 16 anni

La previsione di crescita per la determinazione del momento più favorevole per il trattamento ortodontico è un problema multifattoriale.

In effetti se esistono casi dove la malocclusione può migliorare con la crescita, esistono altri in cui si aggrava

cosi’ da far rimpiangere di non essere intervenuti prima.

L’abilità consiste nello scoprire

le potenzialità favorevoli e sfavorevoli di una situazione.

Infine non bisogna dimentica l’importanza della fine della crescita che risulta importante per determinare la lunghezza della contenzione

oppure il momento di un trattamento ortodontico.

La fine della crescita avviene:

- per i maschi in media verso 18,1 +-1 (Ricketts) ; 19,1 +-1,2 (Bjork)

-per le femmine in media verso 14,1 +- 0,6 (Ricketts) ; 15 +- 0,2 (Bjork)

Entrambe gli Autori riconoscono che le variazioni possibili vanno

da 14 a 23 anni per le femmine e da 17 a 23 anni per i maschi


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FIG 42 di un soggetto tra i 10 e i 16 anni

Secondo Bjork(36 )in relazione allo stadio Ru (fusione dell’epifisi distale del radio e considerato come fine dell’accrescimento ) la crescita a livello delle suture è terminata 2 anni prima salvo rari casi 1 anno dopo.

La madibola e l’altezza possono continuare per 3 anni dopo lo stadio Ru ,

comunque la crescita della mandibola si completa

in concomitanza alla crescita staturale.


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