Indicaciones terapéuticas especiales

1. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSISMódulo 2-Componente 3 Indicaciones terapéuticas especiales

2. Caso No. 1 Laura tiene dos años y es la sobrina de un paciente TB MDR. Cuando la llevaron a chequear hace un mes se le diagnóstico TB y está en tratamiento en el hospital infantil. La niña presenta un cuadro de cefalea, irritabilidad, fiebre alta, rigidez de nuca. ¿Que conducta tomaría con Laura?

3. Caso No. 1 Laura tiene dos años y es la sobrina de un paciente TB MDR. Cuando la llevaron a chequear hace un mes se le diagnóstico TB y está en tratamiento en el hospital infantil. La niña presenta un cuadro de cefalea, irritabilidad, fiebre alta, rigidez de nuca. ¿Que conducta tomaría con Laura?

4. ¿Que conducta tomaría con Laura? • Criterios diagnóstico - Contacto TB-MDR - Clínica compatible con TB meníngea • Conducta • PL: gram, citoquímico, cultivo, cultivo para BK y PS • Iniciar tratamiento de acuerdo PS de caso índice • Iniciar tratamiento de caso índice

5. Niños con formas graves TB infantil Meníngea, Milliar, Pericárdica Formas cavitadas con BK positiva Agregar cuarta droga (Etambutol o estreptomicina) a la fase intensiva y prolongar la fase de sostén por 7 meses. 2HRZE/7HR

6. Caso No.2 María tiene 20 años y esta embarazada de su segundo hijo. Viene a la consulta por presentar tos y catarro de varias semanas de evolución. Al hacerle la serie de 3 Bk encuentra 2 positivas. ¿Que conducta tomaría con María?

7. Caso No.2 María tiene 20 años y esta embarazada de su segundo hijo. Viene a la consulta por presentar tos y catarro de varias semanas de evolución. Al hacerle la serie de 3 Bk encuentra 2 positivas. ¿Que conducta tomaría con María?

8. ¿Que conducta tomaría con María? • Criterios • Embarazada • BK positiva • Conducta - Iniciar tratamiento con drogas de primera línea sin Estrectomicina. 2HRZE/4HR

9. TB y Embarazo • Antes de prescribir medicamentos antituberculosis a una mujer en edad reproductiva y con vida sexual activa, hay que determinar si está embarazada. • La mayoría de los medicamentos antituberculosis de primera línea pueden ser utilizados durante el embarazo. • Los aminoglucósidos y algunos de segunda línea (Etionamida) están contraindicados en el embarazo.

10. Caso No. 3 Rocío tiene 25 años y tuvo su tercer hijo hace un mes. El bebé está en lactancia exclusiva. Cuando viene al control del niño sano el personal la oye toser y la refiere para descartar TB. Se confirma el diagnostico de TB mediante la baciloscopia. ¿Que conducta tomaría con Rocío?

11. Caso No. 3 Rocío tiene 25 años y tuvo su tercer hijo hace un mes. El bebé está en lactancia exclusiva. Cuando viene al control del niño sano el personal la oye toser y la refiere para descartar TB. Se confirma el diagnostico de TB mediante la baciloscopia. ¿Que conducta tomaría con Rocío?

12. ¿Que conducta tomaría con Rocío? • Criterios • Lactancia materna • Tb confirmada por BK positiva • Conducta • Continuar la lactancia, con Medidas básicas de prevención • RN permanece con su madre • Tratamiento acortado

13. TB y Lactancia • El tratamiento antituberculosis no debe ser modificado por la lactancia. • Debe continuarse la lactancia con medidas básica de prevención de la transmisión • El lactante no debe ser separado de su madre.

14. Caso No. 4 Andrea tiene 28 años y 1 hijo. Como la situación económica esta tan difícil no quiere tener hijos por el momento, pero planean tener otro hijo tan pronto su marido se estabilice en el trabajo. Por el momento está planificada con pastillas anticonceptivas. Un hermano tiene TB y a ella le preocupa que tiene tos y fiebre desde hace varias semanas y ha comenzado a perder peso. Viene a consulta y se le confirma la TB. ¿Qué conducta tomaría con Andrea?

15. Caso No. 4 Andrea tiene 28 años y 1 hijo. Como la situación económica esta tan difícil no quiere tener hijos por el momento, pero planean tener otro hijo tan pronto su marido se estabilice en el trabajo. Por el momento está planificada con pastillas anticonceptivas. Un hermano tiene TB y a ella le preocupa que tiene tos y fiebre desde hace varias semanas y ha comenzado a perder peso. Viene a consulta y se le confirma la TB. ¿Qué conducta tomaría con Andrea?

16. ¿Qué conducta tomaría con Andrea? • Criterios • Usa anticonceptivos orales • BK positiva • Conducta - Utilizar una píldora con una dosis mayor de estrógenos (50 mcg) - Recurrir a otra forma de anticoncepción.

17. TB y Anticonceptivos orales • La Rifampicina interfiere con los anticonceptivos orales, con riesgo de disminución de la eficacia. • En las mujeres que emplea la píldora anticonceptiva se puede elegir entre dos opciones: - Utilizar una píldora con una dosis mayor de estrógenos (50 mcg) - Recurrir a otra forma de anticoncepción.

18. Caso No. 5 Mario José tiene 45 años. Tuvo una hepatitis B hace dos años. Además le gusta tomar y se emborracha todos los fines de semana. Después de tener fiebre con sudoración vespertina y tos de más de 15 días de evolución se le hace diagnóstico de TB. ¿Que debe valorar para decidir la conducta terapéutica a seguir?

19. Caso No. 5 Mario José tiene 45 años. Tuvo una hepatitis B hace dos años. Además le gusta tomar y se emborracha todos los fines de semana. Después de tener fiebre con sudoración vespertina y tos de más de 15 días de evolución se le hace diagnóstico de TB. ¿Que debe valorar para decidir la conducta terapéutica a seguir?

20. ¿Que debe valorar para decidir la conducta terapéutica a seguir? • Criterios - Historia de hepatitis B - Alcohólico • BK positiva • Conducta • Tratamiento acortado • Estricta supervisión médica

21. TB y trastornos hepáticos • Los pacientes con enfermedad hepática crónica, portadores del virus de la hepatitis, con antecedentes de hepatitis aguda, asintomáticos al momento del diagnóstico. • Consumidores de cantidades excesivas de alcohol. Pueden someterse a los regímenes habituales de tratamiento de corta duración. Baja estricta supervisión médica.

22. Caso No. 6 Heleno tiene 52 anos. Hace 5 meses le detectaron TB a un nieto que vive con ellos. En ese tiempo tuvo una reacción alérgica y lo trataron con corticosteroides. Heleno viene por un fuerte dolor de cadera. Después de habérsele hecho múltiples estudios se le diagnostica con TB ósea. ¿Que conducta tomaría con Heleno?.

23. Caso No. 6 Heleno tiene 52 anos. Hace 5 meses le detectaron TB a un nieto que vive con ellos. En ese tiempo tuvo una reacción alérgica y lo trataron con corticosteroides. Heleno viene por un fuerte dolor de cadera. Después de habérsele hecho múltiples estudios se le diagnostica con TB ósea. ¿Que conducta tomaría con Heleno?.

24. ¿Que conducta tomaría con Heleno?. • Criterios - Inmunosuprimido? • TB Ósea • Conducta - Prolongar tratamiento 9 meses

25. Caso No. 7 Diego tiene 55 anos e insuficiencia renal crónica. Después de tener gripe con tos productiva por tres semanas, pérdida de peso y fiebres vespertinas y al investigar los casos de TB en su medio ambiente se le confirma el diagnostico de TB pulmonar. ¿Qué conducta tomaría con Diego?

26. Caso No. 7 Diego tiene 55 anos e insuficiencia renal crónica. Después de tener gripe con tos productiva por tres semanas, pérdida de peso y fiebres vespertinas y al investigar los casos de TB en su medio ambiente se le confirma el diagnostico de TB pulmonar. ¿Qué conducta tomaría con Diego?

27. ¿Qué conducta tomaría con Diego? • Criterios • Insuficiencia renal crónica • Contacto TB • BK positiva • Conducta • Referir a especialista • Tratamiento acortado • Ajustar dosis según grado de insuficiencia renal

28. TB y Fallo o Insuficiencia renal • Manejo conjunto con el especialista. • Usar esquemas acortados o de retratamiento según corresponda. • Ajustarán las dosis de los medicamentos según el grado de la insuficiencia renal especialmente para el Etambutol y la Estreptomicina.

29. Caso No. 8 Carmen tiene 56 años de edad y es diagnosticada VIH+. Acude a la consulta de primera vez. No presenta ni tos, ni fiebre, ni sudoración nocturna, ni pérdida de peso en los últimos 15 días. Trae Rx de tórax normal. No tenemos PPD ni se pueden tomar muestras de esputo ya que no presenta tos. CD4 300cels. ¿Qué hacer?

30. Caso No. 8 Carmen tiene 56 años de edad y es diagnosticada VIH+. Acude a la consulta de primera vez. No presenta ni tos, ni fiebre, ni sudoración nocturna, ni pérdida de peso en los últimos 15 días. Trae Rx de tórax normal. No tenemos PPD ni se pueden tomar muestras de esputo ya que no presenta tos. CD4 300cels. ¿Qué hacer?

31. ¿Qué hacer con Carmen? • Criterios • HIV positiva • Asintomática respiratoria • Radiografía normal • Conducta • Iniciar TPI por 9 meses - Referir a programa de VIH

32. Caso No. 9 Mirna tiene 28 años de edad Dx TBP en 1ra. fase de Tx. antituberculosis. Se le realiza prueba de ELISA siendo (+) para VIH. CD4 350cels. ¿Qué hacer?

33. Caso No. 9 Mirna tiene 28 años de edad diagnóstico de TBP en 1ra. fase de Tratamiento antituberculosis. Se le realiza prueba de ELISA siendo (+) para VIH. CD4 350cels. ¿Qué hacer?

34. ¿Qué hacer con Mirna? 1. Esperar a completar el Tx. antituberculosis y profilaxis con TMP-SMZ para iniciar TARGA 2. Esperar completar 1ra fase e iniciar TARGA 3. Iniciar TARGA inmediatamente.

35. Caso No. 10 Rodolfo es VIH+ tiene 30 años de edad y se le diagnostica TBP. No esta en TARGA y presenta un conteo de células CD4+<100 cels.

36. Caso No. 10 Rodolfo es VIH+ tiene 30 años de edad y se le diagnostica TBP. No esta en TARGA y presenta un conteo de células CD4+<100 cels.

37. ¿Qué hacer? 1. Inicio tratamiento antituberculosis y profilaxis con TMP-SMZ y refiero al SAI para inicio de TARGA. 2. Inicio tratamiento antifímico y profilaxis con TMP-SMZ y luego de completar 1ra. Fase refiero al SAI para iniciar TARGA. 3. Refiero al SAI para inicio de TARGA y luego medicamentos antituberculosis

38. Caso No. 11 Alex tiene, 49 años, fue diagnosticado VIH+. Llega vía consulta con historia de tos con expectoración escasa blanquecina, disnea, pérdida de peso progresiva (+30 libras), fiebre de predominio vespertino, hiporexia, debilidad general de aproximadamente 2 semanas evolución. A la evaluación, como datos positivos: Px crónicamente enfermo, crepitantes dispersos en ambos campos pulmonares. CD4+: <50 cel/μL., Hb: 8.2 g/dl Htc: 22 % GB: 1,200/UL Rx tórax: normal, PPD: no reactivo. BK esputo: 3 neg.

39. Caso No. 11 Alex tiene, 49 años, fue diagnosticado VIH+. Llega vía consulta con historia de tos con expectoración escasa blanquecina, disnea, pérdida de peso progresiva (+30 libras), fiebre de predominio vespertino, hiporexia, debilidad general de aproximadamente 2 semanas evolución. A la evaluación, como datos positivos: Px crónicamente enfermo, crepitantes dispersos en ambos campos pulmonares. CD4+: <50 cel/μL., Hb: 8.2 g/dl Htc: 22 % GB: 1,200/UL Rx tórax: normal, PPD: no reactivo. BK esputo: 3 neg.

40. ¿Qué hacer? • Iniciar TARGA, repetir baciloscopias y si son negativas no iniciar Txantituberculosis pero si profilaxis con TMP-SMZ. 2. Iniciar Txantituberculosis y profilaxis con TMP-SMZ independientemente del resultado de las baciloscopias y el PPD y luego iniciar TARGA.

41. Coinfección TB/VIH • El sistema inmunológico está particularmente vulnerable para luchar contra el M.tuberculosis y al mismo tiempo esta lucha debilita aún más su sistema inmunológico. • Debe coordinarse su atención con el médico del servicio que le atiende por VIH • Tomar en cuenta las interacciones medicamentosas entre los fármacos antituberculosis y los antirretrovirales. • Nunca debe suspenderse el antirretroviral a un paciente VIH sin consultar con el médico que atiende su condición VIH.

42. La terapia preventiva con isoniacida está indicada en todas las personas con VIH • En quien se sospecha o se ha demostrado infección latente por M. tuberculosis • Que viven en áreas de alta prevalencia de TB (>30%) • Que han estado expuestas a un caso infeccioso de TB, sin importar donde vivan

43. Derechos reservados : Documentos Técnicos PNCT- DOR- 2011 Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Edificio Ministerio de Salud Pública (MSP), 2do. piso. Dirección : Av. Tiradentes, Esq. Héctor H. Hernández, (Antigua San Cristóbal) Ensanche la Fe, Santo Domingo, República Dominicana Teléfono: 809-541-3121 . Exts. 2438/39/44 Teléfono Directo: 809-732-8046 Fax: 809-541-3422 Email: pnct@salud.gob.do Diagramación: Daniel Emilio Pena, Digitador Fecha Ultima Revisión: Agosto del 2011. R.D