Psychiatric emergency Case 1

1. Psychiatric emergencyCase 1 Ext. NichanatSingrueang

2. Case ผู้ป่วยชายไทย อายุ 53 ปี ญาตินำส่งโรงพยาบาลด้วย อาการ พูดเพ้อ สับสน มีอาการมาประมาณ 1 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล ญาติให้ประวัติผู้ป่วยเคยดื่มสุราเรื้อรังทุกวัน เพิ่งหยุดดื่มเมื่อ 3 วันก่อน ท่านเป็นแพทย์เวรที่ ER

3. Problem list ของผู้ป่วยรายนี้คืออะไรบ้าง

4. Problem list • Delirium • Chronic alcohol drinking • Stop drinking for 3 days

5. ท่านจะซักประวัติเพิ่มเติมอะไรบ้างท่านจะซักประวัติเพิ่มเติมอะไรบ้าง

6. History taking • R/O organic cause • Underlying disease and medication • Hallucination • Quantity and frequency of consumption • Time of last drink • Detoxification history • History of DTs and AW Seizures

7. CIWA-Ar • Nausea and vomiting • Tremor • Paroxysmal sweating • Anxiety • Agitation • Tactile disturbances • Auditory disturbances • Visual disturbances • Headache , fullness in head • Oreintation

10. ท่านจะตรวจร่างกายเพิ่มเติมอะไรบ้างMSE อะไรบ้าง

11. Physical examination • Vital sign • Neurologic examination • Stigmata of Liver Disease • Tremor • Mental status examination • Nutritional Status

12. Mental Status Examination

13. MSE Orientation for time (5 คะแนน) • วันนี้วันที่เท่าไร • วันนี้วันอะไร • เดือนนี้เดือนอะไร • ปีนี้ปีอะไร • ฤดูนี้ฤดูอะไร

14. MSE Orientation for place (5 คะแนน) กรณีอยู่ที่สถานพยาบาล • สถานที่ตรงนี้เรียกว่าอะไร และ......ชื่อว่าอะไร • ขณะนี้ท่านอยู่ที่ชั้นที่เท่าไรของตัวอาคาร • ที่อยู่ในอำเภอ - เขตอะไร • ที่นี่จังหวัดอะไร • ที่นี่ภาคอะไร กรณีที่อยู่ที่บ้านของผู้ถูกทดสอบ • สถานที่ตรงนี้เรียกว่าอะไร และบ้านเลขที่อะไร • ที่นี่หมู่บ้าน หรือละแวก/คุ้ม/ย่าน/ถนนอะไร • ที่นี่อำเภอเขต / อะไร • ที่นี่จังหวัดอะไร • ที่นี่ภาคอะไร

15. MSE Registraion(3 คะแนน) • พูดทบทวนตามที่ได้ยิน ให้ครบ ทั้ง 3 ชื่อ • ดอกไม้ แม่น้ำ รถไฟ • ในกรณีที่ทำแบบทดสอบซ้ำภายใน 2 เดือน ให้ใช้คำว่า • ต้นไม้ ทะเล รถยนต์

16. MSE Attention/Calculation (5คะแนน) • คิดในใจเอา 100 ตั้ง ลบออกที่ละ 7 ไปเรื่อยๆ • สะกดคำว่า มะนาวให้ผู้ถูกทดสอบฟัง แล้วให้ผู้ถูกทดสอบสะกด ถอยหลังจากพยัญชนะตัวหลังไปตัวแรก ว - า - น- ะ - ม

17. MSE Recall (3คะแนน) • เมื่อสักครู่ที่ให้จำของ 3 อย่างจำได้ไหมมีอะไรบ้าง” • ดอกไม้ แม่น้ำ รถไฟ • ในกรณีที่ทำแบบทดสอบซ้ำภายใน 2 เดือน ให้ใช้คำว่า • ต้นไม้ ทะแล รถยนต์

18. MSE Naming (2 คะแนน) • ยื่นดินสอให้ผู้ถูกทดสอบดูแล้วถามว่า“ของสิ่งนี้เรียกว่าอะไร” • ชี้นาฬิกาข้อมือให้ผู้ถูกทดสอบดูแล้วถามว่า“ของสิ่งนี้เรียกว่าอะไร” Repetition (1 คะแนน) • พูดตามได้ถูกต้อง “ใครใคร่ขายไก่ไข่”

19. MSE Verbal command ( 3 คะแนน) • ส่งกระดาษให้ผู้ถูกทดสอบทำตามคำสั่ง • รับด้วยมือขวา พับครึ่งกระดาษ แล้ววางไว้ที่............”(พื้น,โต๊ะ,เตียง) • ส่งกระดาษเปล่าขนาดประมาณ A-4ไม่มีรอยผับ ให้ผู้ถูกทดสอบ • รับด้วยมือขวา  พับครึ่ง  วางไว้ที่ ”(พื้น,โต๊ะ,เตียง)

20. MSE Written command (1 คะแนน) • เป็นคำสั่งที่เขียนเป็นตัวหนังสือ ต้องการให้ผู้ถูกทดสอบอ่านแล้วทำตาม จะอ่านออกเสียงหรืออ่านในใจก็ได้ • ผู้ทดสอบแสดงกระดาษที่เขียนว่า “หลับตาได้” Writing (1 คะแนน) • ข้อนี้จะเป็นคำสั่งให้ผู้ถูกทดสอบ เขียนข้อความอะไรก็ได้ที่มีความหมายมา 1 ประโยค

21. MSE Visuoconstruction(1 คะแนน) • “จงวาดภาพให้เหมือนภาพตัวอย่าง”

22. MSE

23. ท่านจะส่ง lab investigation เพิ่มเติมอะไรบ้าง

24. Lab investigation • DTX • CBC • BUN, Cr, Electrolyte • Ca, Mg, P • LFT • PT, PTT, INR • UA • EKG • CXR • CT brain

25. จงให้การวินิจฉัยผู้ป่วยรายนี้จงให้การวินิจฉัยผู้ป่วยรายนี้

26. Diagnosis Alcohol withdrawal delirium

27. Alcohol withdrawal A.    Cessation of (or reduction in) alcohol use that has been heavy and prolonged. B.    Two (or more) of the following, developing within several hours to a few days after Criterion A:    1)    autonomic hyperactivity (e.g., sweating or pulse rate greater than 100)2)    increased hand tremor3)    insomnia4)    nausea or vomiting5)    transient visual, tactile, or auditory hallucinations or illusions6)    psychomotor agitation7)    anxiety8)    grand mal seizuresC.    The symptoms in Criterion B cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning. D.    The symptoms are not due to a general medical condition and are not better accounted for by another mental disorder.

28. Delirium • Medical cause of cognitive impairment • Fluctuating course • Recent onset • Attention impairment • Thinking disturbance

29. Sign & Symptom

30. Sign & Symptom

31. จงให้การวินิจฉัยแยกโรคผู้ป่วยรายนี้จงให้การวินิจฉัยแยกโรคผู้ป่วยรายนี้

32. Differential diagnosis I WATCH DEATH • I : Infection • W : Withdrawal substances • A : Acute metabolic – acidosis , electrolyte imbalance • T : Trauma • C : CNS pathology – tumor , abscess , hemorrhage • H : Hypoxia • D : Deficiencies of vit B12, folate , thiamine , niacin • E : Endocrionapathies – thyroid , adrenal gland • A : Acute vascular disease – stroke , arrhythmia • T : Toxicity of drug • H : Heavy metals – lead , mercury

33. จงให้การ management ผู้ป่วยรายนี้

34. Management • Mild to moderate • Chlordiazepoxide 25-50 mg oral qid • ถ้าอาการไม่ดีขึ้นใน 24 ชม เพิ่มยาได้ครั้งละ 10 mg • คงยาไว้ให้อาการคงที่ 24-48 ชม แล้วลดยาลงวันละ 20 % จนกระทั่งหยุดยา

35. Management • Severe : seizure , delirium tremens • Chlordiazepoxide 50-100 mg oral qid • ถ้ามี agitation >> Chlordiazepoxide 25-50 mg >> Diazepam 10 mg IV q 2 hr • คงยาไว้ให้อาการคงที่ 24-48 ชม แล้วลดยาลงวันละ 20 % จนกระทั่งหยุดยา

36. Management Prevent Wernicke-Korsakoff syndrome • Thiamine 100 mgIV OD * 3 days • Thiamine 100 mg oral tid • Folic acid 1 mg oral OD