به نام خدا

1. به نام خدا

2. برنامه نظام مراقبت بیماریهای منتقله از آب و مواد غذائی و عفونت های بیمارستانی معاونت اموربهداشتى گروه پيشگيرى ومبارزه بابيماريها تير1392

3. بيماريهاى عمده گروه آب و غذا • راهنمای کشوری نظام مراقبت بیماریهای منتقله از غذا از سال 1385 جهت اجرا توسط معاونت سلامت ابلاغ گردیده است. • دراین برنامه در مرحله اول پنج بیماری سالمونلوزها – شیگلاها – اشرشیاکولی ( 0157: H7 ) – مسمومیت های استافیلوکوکی و بوتولیسم هدف گذاری شده است. • سايربيماريها همچون التور-هپاتبت A,E –فاسيولا-تب راجعه وبرنامه عفونتهاي بيمارستاني و...جزء اين گروه هستند .

4. WHOبیماریهای مشمول گزارش اجباری روتین :1- پولیو 2- هاری 3-سرخک 4-مننژیت ها 5- ایدز 8– آنفلوآنزاها BوCوD هپاتیت7 - CCHF 6- 9 – دیفتری 10-سیاه سرفه 11 – کزاز 12-وبا 13 - تیفوئید و پاراتیفوئید 14 - سل 15- جذام 16- سیفیلیس 17- سوزاک 18-آنتراکس 19-مالاریا20-لیشمانیوز 21-کیست هیداتیک 22-تب راجعه 23-لیپتوسپیروز

5. وبا یکی از قدیمی ترین بیماریهای واگیردار طول تاریخ و دارای قدیمی ترین نظام مراقبت در کشور • یک بیماری اسهالی حاد است که می تواند ظرف چند ساعت منجر به کم آبی شدید و مرگ شود. • علیرغم پیشرفتهای زیاد بهداشتی ، هنوز به عنوان یکی از معضلات مهم بهداشتی جهان سوم

6. علت اهميت التور: التور مي تواند موجب از دست رفتن جان انسان شود. التور موجب از دست رفتن هزينه هاي ملي مي شود. التور موقعيت ايران را بعنوان يك كشور در حال توسعه به خطر مي اندازد. التور مخصوص جوامع عقب افتاده و فقير می باشد. التور بر صادرات غير نفتي تاثير منفي مي گذارد. التور به لحاظ سياسي جايگاه خاصي در ميان بيماريها دارد و نزد مسئولين کشوربسیارمهم تلقي مي گردد. التور بعلت گسترش سريع مي تواند بعنوان تهديدي براي ساير استانها باشد بعلت پروازهاي روزانه به مناطق مختلف امكان انتقال و ايجاد اپيدمي و ايجاد يك فاجعه ملي در نتيجه بروز التور همواره بعنوان تهديدی جدی تلقي ميگردد اپيدمي هاي التور تعداد زيادی از سازمانها و ادارات را درگير خود مي كند. کشورهای همسايه بعنوان يکی از مخازن عمده بيماری , عامل انتشار آن بداخل مرز می باشند. در نهايت التور مي كشد، ذخاير ملي را هدر مي دهد، ثبات سياسي را به خطر مي اندازد.

7. Spectrum of Illness in Persons Infected with Vibrio cholerae O1 • Severe illness associated with: • High dose exposure • Low gastric acidity • Blood group O

8. تعريف اسهال حاد آبکی :دفع سه بار يا بيشتر اسهال آبکی روزانه که با روزهای ديگر متفاوت باشد ، بمدت کمتر از دو هفته . تعاریف بیماری وبا

9. تعاریف بیماری وبا تعریف مورد قطعی وبا : - فرد دچار اسهال که ویبریوکلرایO1ویاO139از مدفوعش جدا شده -در آزمایشگاه دانشگاه و مرجع کشوری تائید شده باشد

10. تعاریف بیماری وبا تعريف مورد مشكوك به وبا (تهیه نمونه برای آزمایش ): 1- هر فرد 2 سال و بالاتر مبتلا به اسهال حاد آبكيشدید + متوسط در تمام فصول سال 2- مرگ از اسهال ( تهیه نمونه از موارد تماس مورد مرگ – از فوت شده) 3- هر مورد طغيان بيماري اسهال آبکی( افزایش ناگهانی موارد بیماری) در منطقه صرف نظر از سن و یا شدت بیماری 4- مشکوک شدن به بیماری وبا توسط پزشک علی رقم عدم انطباق با تعاریف فوق ( نمونه گیری بدون لحاظ سن )

11. اقدامات لازم در صورت مواجهه با بیمارمشکوک به وبا وطغيان: 1- تهیه سوآپ مدفوع یا نمونه مدفوع تازه از بیمار یا بیمارانو ارسال به آزمایشگاه با و یا بدون محیط کری بلروتهيه نمونهاز موادغذائي وارسال به آزمايشگاه موادغذائي2- درمان سریع و جبران آب و الکترولیت ها3-گزارش فوری و تلفنی مورد(موارد) مشکوک به مركزبهداشت4- شروع بررسی هاوعلت آن از ستادومراكز

12. درنظام مراقبت پس از اعلام نتیجه مثبت توسط آزمایشگاه بررسی و اقدامات کنترلی توسط تیم های مراقبت صورت می پذیرد

13. وبا •99% موارد سال گذشته سروتیپ Ogawaبودند واز نظر ملیت افغانی(5%) ، پاکستانی (نیم درصد) وبقیه ایرانی بودند. •براساس آنتی بیوگرام آزمایشگاه مرجع سلامت ویبروکلراها درایران به کوتریوکسازول، فورازولیدون ،نالیدیکسیک اسید مقاوم وبه سيپروفلوكساسين،سفكسيم ، آزيترومايسين ،آمپي سيلين و اریترومایسین حساس هستند. •گزارش نمونه برداری التور ماهانه و از طریق سیستم پورت است گزارش موارد مثبت التور وناگ فوری و تلفنی و سپس تکمیل فرم بررسی آن درسیستم پورت است. •طبق قانون تمام پزشکان مؤظف به گزارش فوری التور می باشد.

15. وبا • به دلیل بومی بودن اين بیماری درتمام نقاط کشورايران درتمام فصول سال به ویژه درمناطق پرخطر،حتیدر صورتیکه در سالهای گذشته مورد مثبت وجود نداشته باشد.نظام مراقبت التور و نمونه برداری از موارد مشکوک اسهال حاد آبکی بايد با دقت و شدت بيشترى ادامه پیدا کند. • همه ساله کلیه پزشکان و کارکنان خدمات بهداشتی و درمانی در بخشهای دولتی و خصوصی باید تحت بازآموزی قرار گیرند و مسئولین سیاسی شهرستان و استان در مورد خطرات طغیان وبا حساس باشند و کمیته های درون بخشی و بین بخشی استانی و شهرستانی برای مقابله با التور تشکیل شود.

16. درنظام مراقبت • هر فرد مبتلا به اسهال حاد آبکی متوسط + شدیدبا سن بالای دو سال از لحاظ بیماری وبا باید بررسی شود • هر فرد مبتلا به اسهال خونی نیزباید بررسی شود ( عامل و ناقل یا مخازن و منبع یا منابع بيمارى باید شناسایی و کنترل شود) • تمامي شهرستانها بايدقادربه شناساى عامل طغيان ها باشند تعريف طغيان:دونفروبيشتركهازآشاميدنى وياغذاى مشترك استفاده كرده وداراى علائم گوارشى مشابه گردند طغيان گويند

17. آمار موارد مثبت ناگ و التور استان از سال 1386 تا سال 90 موردی ازوبا گزارش نشده ولى در91 دومورد اوگاوا وارده ازعراق مربوط به شهرستان پاوه گزارش شده است .

18. وضعیت بیماریابی التور

19. طغیان های آب و غذا • تعریف طغیان بيماريهاي منتقله از آب وغذا: اگر دونفر یا بیشتر از یک غذا یا آشامیدنی مشترک استفاده کرده و علائم بالینی مشترکی داشته باشند طغیان بیماری منتقله از غذا اتفاق افتاده است. پس از کشف و گزارش طغیان تیم بررسی طغیان که حداقل متشکل از دو نفر ( کارشناس مبارزه با بیماریها و کارشناس بهداشت محیط ) می باشد تشکیل و طی مراحل ده گانه طغیان واقع شده بررسی می شود.

20. طغیان های آب و غذا • همزمان با بررسی اپیدمیولوژیک، بررسی های محیطی و تشخیص آزمایشگاهی صورت می گیرد. • تشخیص عوامل باکتریال و توکسین استاف درنمونه های غذا در آزمایشگاههای کنترل غذا و داروی معاونت محترم غذا و داروی وزارت متبوع انجام میشود. • تشخیص عوامل باکتریال در 10 تا 20% مبتلایان در نمونه های انسانی درمحل ودر آزمایشگاههای مراکز بهداشت شهرستان انجام میشود.

21. طغیان های آب و غذا کلیه نمونه های مشکوک به استاف و 5 تا 10% نمونه های انسانی مشکوک به عوامل باکتریال در حد طغیان به آزمایشگاه رفرانس دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران جهت تایید تشخیص و انجام بررسیهای بیشتر ارسال می شود. کلیه نمونه های انسانی و غذائی مشکوک به بوتولیسم به انستیتو پاستور ایران در تهران ارسال می شود.

22. طغیان های آب و غذا • گزارش طغیان ها دو مرحله دارد مرحله اول گزارش فوری و تلفنی و درمرحله بعد با تکمیل فرم شماره 3 تکمیل بررسیها از طریق سیستم پورت عملی می شود. • این برنامه سه فرم دارد فرم یک لیست خطی بیماران است فرم دو بررسیهای اپیدمیولوژیک هر مورد و فرم شماره سه گزارشنهائی طغیان است.

23. روند گزارش دهی طغیان های بیماریهای منتقله از آب و غذا1391-1386( استان كرمانشاه)

24. بوتولیسم شک به بوتولیسم یک اورژانس پزشکی است و باید فوری و تلفنی گزارش شودواقدامات درمانى لازم انجام شود

25. بوتولیسم سه نوع بوتولیسم غذائی ، شیرخواران و زخم داریم که در کشور ما نوع غذائی شایع ترین فرم بیماری است علائم بیماری شامل شروع حاد فلج شل قرینه پائین رونده، دیپلوپی، دیسفاژی، دیسفونی، دیزآرتری، یبوست، بی اشتهایی، گریه ضعیف، و فلج چشمی، کاهش کنترل سر ( گردن گرفتن )و می باشد. gag کاهش رفلکس

27. بوتولیسم درمان با آنتی توکسین های تری والان روز اول سه ویال از آنتی توکسین تری والان ABE روز دوم دو ویال از آنتی توکسین تری والان ABE روز سوم یک ویال از آنتی توکسین تری والان ABE 0.5m1/kg درکودکان دوز درمانی آنتی توکسین تری والان بصورت برای روز اول و معادل دوسوم آن برای روز دوم و معادل یک سوم آن برای روز سوم بایستی تزریق شود در صورت استفاده از منو والان به استفاده شود A,B,E همین ترتیب از هر 3 نوع

28. جدول تعداد موارد بوتوليسم در سال 1391

29. تب تیفوئید • طبقه بندی بیماران از نظر بیماریابی: • مورد مشکوک: تب بیش از یک هفته ، سردرد، تهوع و استفراغ، دل درد ، ضعف ، سرگیجه ،لکه های Rose Spot روی تنه ، یبوست ، اسهال، بزرگی کبد وطحال • مورد محتمل : تیفوئید مشکوک بعلاوه یک یا هر دو مورد زیر: • 1-آزمایش ویدال با افزایش 4 برابر تیتر oظرف 2 هفته • 2-وجود موارد بیماری در اطرافیان یا منطقه • مورد قطعی :1- فردی که از کشت ادرار، مدفوع، خون ، مغز استخوان، بثورات پوستی و ترشحات دوازده باکتری سالمونلا تیفی جدا شده باشد.. • 2- یافتن آنتی ژن اختصاصی در ادرار یا سرم.

30. تعریف عفونت بیمارستانی • عفونتى است كه بر اثر بروز واكنش هاى سوء ناشى از وجود عامل عفونى يا سم آن پديد آمده و بيمار در زمان پذيرش نه مبتلا به آن بوده و نه در دوره كمون آن بوده است . • براى اكثر عفونت ها اين زمان 24 ساعت پس از بسترىشدن بيمار مى‌باشد

32. وضعیت عفونتهای بیمارستانی در جهان در 5 درصد بیماران بستری شده در آمریکا عفونتهای بیمارستانی رخ میدهد 88000 مرگ در سال بیش از 4/5 میلیارد دلار هزینه تحمیلی درمان

33. اهمیت مسئله (ادامه) • بر اساس یک گزارش فنی سازمان جهانی بهداشت و مطالعات چاپ شده از سال 1995تا 2008 ، شيوع كلى عفونت هاى مربوط به مراقبت هاى بهداشتى و درمانى در كشور هاى توسعه يافته بين 5/1 و 11/6 متغير است .

34. اهمیت مسئله (ادامه) • مركزاروپايى پيشگيرى و كنترل بيمارى ميزان متوسط شيوع عفونت هاى مربوط به مراقبت هاى بهداشتى و درمانى را 7/1 درصد گزارش كرده است.

35. اهمیت مسئله (ادامه) • دركشورهاى در حال توسعه مثل آلبانى و برزيل و تانزانيا و تايلند ميزان اين نوع عفونت به طور چشمگير بيشتراز كشورهاى توسعه يافته است وميزان آن 15 درصد با دامنه 27-6 درصد گزارش شده است.

36. اهمیت مسئله (ادامه) • در بعضى از كشورهاى منطقه مديترانه شرقى مثل مراكش و اردن و تونس مطالعات بر روى ميزان شيوع عفونت هاى مربوط به مراقبت هاى بهداشتى و درمانى دربين سالهاى 2004 تا 2008ميزان شيوعى برابر 12 تا 18 درصد را دربرداشت.

37. اهمیت مسئله (ادامه) • مطالعات و بررسيهاي پراكنده اي در مراكز دانشگاهي و بيمارستان هاانجام شده كه بطور كلي ميزان بروز عفونتهاي بيمارستاني در ایران در حدود 15-10% تخمين زده مي شود.

38. اهمیت مسئله (ادامه) • عفونتهاى بيمارستانى بدليل گسترش بيمارستان ها، بيمارى هاى نوپديدى مانند ايدز و جنون گاوي و خطرات انتقال هپاتيت B و C و افزايش مقاومت هاى ميكروبى رو به گسترش است.

39. برآورد بار عفونت های بیمارستانی در کشور • در صورتی که در کشور ما110000 تخت بستری وجود داشته باشد • اگر میزان بستری شدن سالانه جمعیت 93 در هزار نفر باشد، • اگر جمعیت کشور را 70 میلیون بگیریم، در سال حدود6 میلیون و 300 هزار بیمار بستری می شوند.

40. برآورد بار عفونت های بیمارستانی در کشور • اگرمیزان شیوع عفونت بیمارستانی در ایران10-8% باشد، • سالانه حد اقل 600هزار مورد عفونت بیمارستانیاتفاق میافتد • اگر میزان مرگ مبتلایان به عفونت بیمارستانی حد اقل 10% باشد، حداقل 60هزار مرگ رخ می دهد.

41. روند تدوين راهنماىكشورى نظام مراقبت عفونتهاى بيمارستانى در ايران • در آبان 1381 اولين جلسه كميته كشورى كنترل عفونتهاى بيمارستانى در مركز مديريت بيماريها تشكيل گرديد. • كار تدوين راهنماى كشوريى در بين سالهاى 1383 لغايت 1385 با برگزارى نزديك به 30 جلسه به انجام رسيد.

42. روند تدوين راهنماى كشورى نظام مراقبت عفونتهاى بيمارستانى در ايران • كميته كشورى پس از نظر خواهى از دانشگاه هاى علوم پزشكى سراسر كشور تعاريف استاندارد National Nosocomial Infection Surveillance system (NNIS) را به عنوان روش تشخيصى عفونتهاى بيمارستانى انتخاب كرد

43. روند تدوين راهنماى كشورى نظام مراقبت عفونتهاى بيمارستانى در ايران (ادامه) • كميته كشورى تصميم گرفت در مرحله اول برقرارى نظام مراقبت عفونتهاى بيمارستانى، چهار گروه عفونت (عفونتهاى زخم جراحى ، ادرارى، تنفسى، خونى ) را تحت مراقبت قرار دهد.

44. وضعیت عفونتهای بیمارستانی در ایران • در سال 1385 نظام مراقبت کشوری عفونتهای بیمارستانی در کشور برقرار گردیده است • در حال حاضر اطلاعات کافی و دقیق در مورد عفونتهای بیمارستانی در ایران موجودنيست وازابتداىسال90دربيمارستانهاىبالاى 200تخت برنامه درحال اجرااست .

45. شستن دست ها مهمترین راه پیشگیری از عفونتهای بیمارستانی محسوب میشود

46. اهداف کلى نظام مراقبت عفونت های بیمارستانی • كاهش مرگ و مير، ابتلاء و عوارض ابتلاء به عفونت‌هاى بيمارستانى • کاهش هزينه هاى بيمارستانى از طريق کاهش ميانگين بسترى و کاهش مداخلات درمانى • تأمين، حفظ و ارتقاء سلامت افراد جامعه و رضايتمندى آنان از طريق کنترل عفونت هاى بيمارستانى.

47. اهداف اختصاصى • ايجاد تعهد سياسى در مسئولين رده بالاى کشور در مورد اهميت کنترل عفونتهاى بيمارستانى و حمايت از اجراى نظام مراقبتى آن • تکميل پوشش نظام مراقبت از عفونت هاى بيمارستان از طريق تشکيل کميته هاى کنترل عفونت در تمامى بيمارستانها اعم از دولتى و خصوصي

48. اهداف اختصاصى(ادامه) • تربيت،آموزش و بازآموزى نيروهاى انسانى درگير برنامه در بيمارستانها اعم از درمانى و ادارى و افزايش آگاهى آنها در ارتباط با عفونتهاى بيمارستانى و روند هاى مقاومت ميکروبى و جلب مشارکت آنها در اجراى برنامه هاى پيشگيرى از عفونت بيمارستانى. • بهينه‌سازى و تجهيز بيمارستانها به مواد، ملزومات و تجهيزات کنترل عفونتهاى بيمارستانى با استفاده از اطلاعات نظام مراقبت • حمايت از انجام تحقيقات کاربردى در زمينه کنترل عفونتهاى بيمارستانى

49. نکات قابل توجه • در تمام بخشها و درمانگاهها باید ظروف ثابت حاوی الکل برای ضد عفونی دستها نصب گردد • در صورت آلودگی قابل رویت دستها، باید آنها را با آب و صابون شست • پوشیدن دستکش هرگز نباید جایگزین شستن دستها شود • استفاده از ناخن مصنوعی توصیه نمیگردد • قبل از مراقبت بیمار باید انگشتر از دستهای پرسنل خارج شود

50. شستن دست ها Hand washing Hand rubbing Hand scrubbing