PROCESO ALGIAS VERTEBRALES EN ATENCIÓN PRIMARIA

1. PROCESO ALGIAS VERTEBRALES EN ATENCIÓN PRIMARIA UGC Traumatología y Rehabilitación Hospital de Antequera

2. INTRODUCCIÓN • Proceso ALGIAS VERTEBRALES: prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con algias vertebrales inespecíficas en Atención Primaria (AP). • Dos Subprocesos: • 1. Cervicalgia • 2. Lumbalgia

3. DEFINICIÓN GLOBAL DEL PROCESO • LIMITE DE ENTRADA: - Pacientes con algias vertebrales inespecíficas que consultan con el médico de AP • LIMITE DE SALIDA O FINAL: - Se considera finalizado el proceso cuando: 1. Se produce curación o mejoría del cuadro (los síntomas no interfieren con las actividades habituales del paciente, independientemente de la necesidad adicional de analgésicos) 2. Hay estabilización o empeoramiento de la sintomatología que justifique la derivación del paciente a Atención Especializada (AE)

4. SUBPROCESO CERVICALGIA • DEFINICIÓN FUNCIONAL • Dolor cervical: dolor situado en región del cuello. Puede irradiar a brazos, base del cráneo, cara y/o cuero cabelludo • C. Aguda: < 12 semanas • C. Crónica: > 12 semanas

5. SUBPROCESO CERVICALGIA

6. ANEXO 1CRITERIOS DERIVACIÓN: • La presencia de cualquiera de ellos requiere valoración especializada • Antecedente traumático significativo • Cirugía cervical previa • Signos deficitarios en la exploración neurológica: alteración de la marcha por pérdida de fuerza, alteraciones sensitivas, alteraciones esfínteres. Progresión rápida Derivación urgente

7. ANEXO 2HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA • 1. ANAMNESIS: • Características del dolor: forma de instauración, localización, irradiación… • Tiempo de evolución (aguda/crónica) • Presencia de criterios de derivación (Anexo 1)

8. ANEXO 1HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA • 2. EXPLORACIÓN CLÍNICA 2.1. EXPLORACIÓN FÍSICA - Localización dolor - BA c. cervical y ambos hombros - Examen neurológico básico : BM, reflejos, sensibilidad

9. ANEXO 1HISTORIA CLÍNICA • 2. EXPLORACIÓN FÍSICA 2.2. PRUEBAS COMPLENTARIAS • El examen radiológico no está sistemáticamente indicado, con la excepción de los casos en que exista un trauma previo o se sospeche una enfermedad seria • Los signos degenerativos aparecen a una edad mediana y generalmente no guardan relación con los síntomas.

10. ANEXO 1 HISTORIA CLÍNICA • 2. EXPLORACIÓN FÍSICA 2.2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • RMN: (AE). Indicada en caso de dolor incapacitante o aparición de signos de afectación neurológica • En el 40-50% de individuos asintomáticos pueden aparecer falsos +: hernias de disco, cambios degenerativos discales o estrechamiento del canal medular o de agujeros de conjunción

11. ANEXO 3TRATAMIENTO CONSERVADOR • 1. PREVENCIÓN • 2. MEDIDAS GENERALES • 3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • 4. TRATAMIENTO FÍSICO

12. ANEXO 3TRATAMIENTO CONSERVADOR • 1. PREVENCIÓN • Ejercicio: Evidencia a favor de su utilidad • Escuelas de cuello: Evidencia de no utilidad • Ergonomía: intervenciones relacionadas con la modificación del entorno laboral. No evidencias • Modificación de los factores de riesgo: exceso de peso, factores biomecánicos, postura… No evidencias • Almohadas cervicales: No evidencias

13. ANEXO 3TRATAMIENTO CONSERVADOR • 2. MEDIDAS GENERALES Ofrecer información y tranquilizar al paciente desde la primera consulta: - La cervicalgia aguda se resuelve de forma completa habitualmente - Se asocia a menudo con lesiones menores o con malas posturas en el trabajo, la casa o durante el sueño - Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor y la movilización precoz. Se recomendará la incorporación lo antes posible a sus actividades cotidianas - La cervicalgia crónica está asociada con frecuencia con ansiedad y depresión

14. ANEXO 3 TRATAMIENTO CONSERVADOR • TTO FARMACOLÓGICO 1. Cervicalgia aguda: • Evidencias limitadas de mejoría del dolor con analgésicos , por lo que se aconseja utilizar fármacos con bajos efectos secundarios (paracetamol, ibuprofeno) • El paracetamol es el fármaco de 1ª elección. • La segunda elección son los AINE. Ninguno ha demostrado superioridad terapéutica sobre los demás

15. ANEXO 3 TRATAMIENTO CONSERVADOR • TTO FARMACOLÓGICO 2. Cervicalgia crónica: • En algunos pacientes el tratamiento con Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina) durante 1 mes puede ser beneficioso • No se recomienda el uso de AINES, aunque sí el de paracetamol de forma regular, mejor que intermitente • Ensayos individuales mostraron resultados positivos con tetrazepam en la reducción del dolor

16. ANEXO 3TTO. CONSERVADOR • 4. TRATAMIENTO FÍSICO

17. ANEXO 4PROTOCOLO DE TTO FISIOTERÁPICO • Cervicalgia aguda: dado que la mayoría se resuelven espontáneamente y que las evidencias de la eficacia del tratamiento físico son limitadas, no se recomienda este tratamiento para estos pacientes • Cervicalgia crónica: • Se recomienda tratamiento con ejercicios terapéuticos supervisados (g.r. A para la mejoría del dolor y la función) • El tratamiento se realiza en grupos (máximo de 10 pacientes) y durante 5 sesiones

18. SUBPROCESO LUMBALGIA • INTRODUCCIÓN • El dolor lumbar (DL) es un problema de salud importante en los países industrializados occidentales y causa de gastos médicos, absentismo laboral y discapacidad. • La prevalencia total de DL excede del 70% con picos entre las edades de 35 y 55 años.

19. SUBPROCESO LUMBALGIA • DEFINICIÓN FUNCIONAL • El dolor lumbar se define como aquel que se sitúa en la espalda entre una línea horizontal imaginaria que atravesara las espinosas de las últimas vértebras dorsales y otra que cruzase la unión sacro-coccígea, con o sin irradiación a extremidades inferiores • L. Aguda: < 12 semanas • L. Crónica: > 12 semanas

20. SUBPROCESO LUMBALGIA

21. ANEXO 1CRITERIOS DERIVACIÓN • Historia de trauma significativo en relación con la edad y con el cuadro actual • Cirugía lumbar previa • Signos deficitarios en la exploración neurológica: pérdida objetiva de fuerza, alteraciones esfinterianas, anestesia en silla de montar • DERIVACIÓN A OTRAS ESPECIALIDADES: • Pérdida peso inexplicada. Antec. Oncológicos • Fiebre, Inmunosupresión, ADVP • Sospecha enfermedad inflamatoria (AR; EA…)

22. ANEXO 2HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA 1. ANAMNESIS • Edad del paciente • Características del dolor • Tiempo de evolución • Impacto en la actividad diaria • Existencia de criterios de derivación

23. ANEXO 2EXPLORACIÓN CLÍNICA • Observación de la movilidad espontánea y de las anomalías de alineación del raquis • Balance Articular de la columna lumbar • Examen neurológico básico: BM, reflejos, sensibilidad

24. ANEXO 3INFORMACIÓN A PACIENTES • 1. Casi todas las personas presentan un problema similar a lo largo de su vida • 2. Las molestias que presenta se recuperan en el 90% de los casos en 1 mes con tratamiento adecuado y en muchos pacientes incluso antes • 3. No se recomienda hacer Rx de entrada (a partir de los 35 años, más del 50% de las personas presentan cambios en las rx debido al envejecimiento normal)

25. ANEXO 4 INFORMACIÓN AL PACIENTE • 4. La medicación puede aliviar las molestias pero ningún tratamiento las hace desaparecer inmediatamente • 5. Incluso con molestias de espalda puede continuar con sus actividades diarias. No se recomienda el reposo en cama más de 2-4 días, para impedir que se debilite la musculatura • 6. Tras presentar una lumbalgia de unas semanas de duración, tiene posibilidades de sufrir otro episodio. Como ejercicios de mantenimiento se recomiendan: caminar, bicicleta estática, nadar …

26. ANEXO 4TRATAMIENTO CONSERVADOR • A. PREVENCIÓN • Ejercicio: Evidencia de que el ejercicio es efectivo para prevenir el dolor de espalda • Escuelas de Espalda: Evidencia de no eficacia • Soportes lumbares: Evidencia de no eficacia • Ergonomía: No evidencias • Modificación factores riesgo: No evidencias

27. ANEXO 5TRATAMIENTO CONSERVADOR • B. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • 1. AINES - Evidencia limitada de que los AINES solos son más eficaces que: - El paracetamol en el control del dolor agudo y crónico - Los AINES+Vitamina B en el dolor lumbar - No hay evidencias de que un AINE sea mejor que otro - No hay estudios que comparen las diferentes vías de administración

28. ANEXO 5TRATAMIENTO CONSERVADOR • B. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • 2. ANTIDEPRESIVOS • Evidencia de que los antidepresivos tricíclicos producen una disminución moderada de los síntomas de lumbalgia independientemente del estado de depresión • Los Inhibidores de la recaptación de serotonina no producen ninguna mejoría

29. ANEXO 5 TRATAMIENTO CONSERVADOR • B. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • 3. RELAJANTES MUSCULARES • DL Agudo: Evidencia sólida de alivio sintomático y mejoría general significativos en una semana de tratamiento para los fármacos no benzodiacepínicos : ciclobenzaprina , metocarbamol ) frente a placebo. • DL Crónico: Evidencia sólida de alivio del dolor a corto plazo con benzodiacepinas y mejoría general con tetrazepam frente a placebo.

30. ANEXO 5 TRATAMIENTO CONSERVADOR • C. TRATAMIENTO FÍSICO • ESCUELA DE ESPALDA • En la lumbalgia aguda no ha demostrado eficacia ni a corto ni a largo plazo • En la lumbalgia crónica se han publicado múltiples estudios con resultados variables. Parece útil a corto plazo (6 semanas) para aliviar el dolor y mejorar el estado funcional.

31. ANEXO 5TRATAMIENTO CONSERVADOR • C. TRATAMIENTO FÍSICO • OTRAS TERAPIAS FÍSICAS • Termoterapia: No evidencia de que el tratamiento con termoterapia superficial o profunda o con láser tenga efectos clínicamente relevantes • Masoterapia: No existe evidencia de que el masaje sea un tratamiento efectivo • Tracciones: Evidencia de no efectividad

32. ANEXO 6TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO • Nº sesiones: 5 • Tto en grupo: máximo de 10 pacientes • El tratamiento incluye: • Higiene postural, aplicado a las actividades de la vida diaria y actividad laboral • Ejercicios flexibilizantes y potenciación de musculatura de la columna, según tolerancia • Se insistirá al paciente a que continúe realizándolos en su domicilio, para lo que se adjuntará hoja informativa de los ejercicios realizados

33. GRACIAS POR SU ATENCIÓN