Recherches en prévention sur la transmission mère-enfant du VIH dans les pays du Sud :

1. La stratégie « opt out » dans la PTME au Burkina FasoM.E. Gruénais, L. Ouédraogo, D. Sanon Ouedraogo & le groupe ANRS 12228 – UMR 912 Recherches en prévention sur la transmission mère-enfant du VIH dans les pays du Sud : l’apport des sciences sociales Atelier thématique du Groupe Mère & Enfant de l’Action Coordonnée n°12  Vendredi 14 janvier 2011

2. Les objectifs du projet « Accès aux soins maternels/infantiles et suivi des femmes infectées par le VIH/Sida au Burkina Faso » • Documenter les conditions d’accès des femmes au dépistage dans le cadre des CPN • Documenter les modalités d’offre de soins et de prise en charge (organisation des soins, conduites des soignants, relations soignants/soignés, schémas de rémunération, référence) dans les centres de santé • Documenter la disponibilité et les modalités de gestion des intrants (ARV, réactifs, consommables, substituts de lait maternel, etc.) dans les structures périphériques

3. La méthodologie du projet • Une approche pluridisciplinaire : • Anthropologie • Santé publique • Économie • Associant la Direction de la santé de la famille (DSF) du Ministère de la santé, l’UFR Sciences de la santé de l’Université de Ouagadougou et l’UMR 912 • Une approche de type monographique • Documenter en profondeur la réalité du programme PTME dans ses composantes « dépistage » et « suivi » à la périphérie • Dans 5 districts choisis en accord avec la DSF en fonction de différentiels de performances (dépistage, femmes VIH+ ayant accouché dans une formation sanitaire, femmes et enfants ayant bénéficié d’un protocole complet) : Saponé, Orodara, Boulmiougou, Dafra, Ouahigouya

4. La stratégie « opt out » • L’OMS recommande désormais la stratégie « opt-out », soit une proposition systématique à l’initiative du soignant d’un test de dépistage aux femmes enceintes comme examen de routine, à moins que celles-ci ne le refusent explicitement. • Le principe du «consentement présumé» a été préféré à celui du «consentement explicite» : « le patient doit exprimer spécifiquement son refus du dépistage après avoir reçu toutes les informations préalables, s’il ne veut pas subir ce test. Par rapport au consentement éclairé, cette approche est analogue à celle requise pour des examens cliniques courants, comme les radios thoraciques, les analyses sanguines ou des examens non invasifs. Dans la plupart des cas, la recommandation du soignant conduit à l’exécution du test, sauf si le patient refuse » (OMS, 2007a : 20).

5. Des interprétations variables sur l’acceptation du test de dépistage par les femmes enceintes • Les femmes refusent • manque de confiance dans les professionnels de soins en termes de confidentialité et les peurs liées à la discrimination (Desgrées-du-Loû et al., 2009 ; Kilewo et al., 2001). • insuffisances dans la continuité de la prise en charge de la femme enceinte séropositive et du couple mère/enfant (Perez et al., 2004 ; Manzi et al., 2005). • Les femmes acceptent • pour protéger leur enfant (Chandisarewa, 2007). • bonne acceptation du test lorsqu’il est proposé par les soignants : « … les études menées dans des établissements de soins prénatals de plusieurs pays à revenu faible ou intermédiaire ont montré que les femmes enceintes étaient disposées à accepter un dépistage si elles pensaient que cela pouvait être bénéfique pour l’enfant à naître. Les données obtenues tant dans les pays riches que dans les pays pauvres indiquent que le dépistage est plus souvent pratiqué lorsqu’il est systématiquement proposé et bien intégré aux soins prénatals » (OMS 2007 b : 16).

6. Les performances du programme burkinabé en matière de proposition de dépistage • A la fin de l’année 2009 • Le programme de PTME a atteint une couverture de 100% des districts sanitaires. • A l’intérieur des districts, la couverture des formations sanitaires est passée de 803 sites en 2008 (58%) à 1288 sites sur un total de 1569 formations sanitaires (y compris les CHU/CHR) soit 82% de couverture en 2009. • Sur 609 632 femmes enceintes vues en CPN, environ 51% ont pu être dépistées (DSF Rapport annuel 2010). • Dans les 5 sites retenus par le projet le rapport nouvelles CPN/nb de femmes dépistées varie de 21% à 91% (et de 0% à 133% selon nos données recueillies dans un des districts choisis)

7. Dans quelle mesure les femmes refusent-elles? • Le refus d’une patiente est rarement noté dans le registre de consultation prénatale. • L’approvisionnement irrégulier en réactif des CS (les raisons des ruptures de stock doivent être documentées) • Le test est-il toujours proposé quand il est disponible ? • Non proposé en raison de l’absence des personnels formés • Surcharge de travail, par exemple lors de la journée consacrée à la vaccination des enfants

8. Pourquoi les femmes acceptent-elles ? • Des taux d’acceptation avoisinant les 100%, et des propositions faites au cours de la 1ère CPN. • Les séances de sensibilisation collective («causeries») ont trait au sida en général ; peu ou pas d’informations sur le TME. Les premiers entretiens réalisés dans un CS de Ouagadougou auprès des femmes attestent d’une faible connaissance de la PTME. • Lors du conseil pré-test, il n’est guère demandé aux femmes leur avis sur le dépistage, il ne leur est guère donné la possibilité de poser des questions.

9. Le dépistage comme examen de routine ? • Des femmes qui ne sont pas toujours en situation de pouvoir refuser. • Un conseil pré-test parfois fait dans des salles avec un va et vient des personnels du centre et des stagiaires • Le résultat est parfois rendu dans la salle où sont faites les CPN, en présence de stagiaires.

10. Conclusion • L’indicateur usuel global sur le taux d’acceptation des femmes (Nb CPN/Nb de femmes dépistées) n’est pas suffisant pour apprécier ce que recouvre exactement cette « acceptation » • Nécessité de documenter très précisément les modalités concrètes de proposition de dépistage, notamment en tenant compte des performances des CS. • Nécessité de documenter ce que comprennent les femmes des enjeux de la proposition de dépistage.

11. Références Chandisarewa W. et al. (2007), “Routine offer of antenatal HIV testing (‘opt-out’ approach) to prevent mother-to-child transmission of HIV in urban Zimbabwe”, Bull World Health Organ, 85 (11) : 843-850. Desgrées-du-Loû A. et al. (2009 a), “Beneficial effects of offering prenatal HIV counselling and testing on developing a HIV preventive attitude among couples. Abidjan, 2002-2005”, AIDS Behav., 13 (2) : 348-355. Kilewo C. et al. (2001), “HIV counseling and testing of pregnant women in sub-Saharan Africa: experiences from a study on prevention of mother-to-child HIV-1 transmission in Dar es Salaam, Tanzania”, J Acquir Immune Defic Syndr, 28 (5) : 458-462. Manzi M. et al. (2005), “High acceptability of voluntary counselling and HIV-testing but unacceptable loss to follow up in a prevention of mother-to-child HIV transmission programme in rural Malawi: scaling-up requires a different way of acting”, Trop Med Int Health, 10 (12) : 1242-1250. OMS (2007 a) Guide du conseil et du dépistage du VIH à l’initiative du soignant dans les établissements de santé, OMS/Onusida. OMS (2007 b) Guide pour la mise à l'échelle au plan mondial de la prévention de la transmission mère-enfant du VIH. Vers un accès universel pour les femmes, les nourrissons et les jeunes enfants et pour l’élimination du VIH et du SIDA, OMS, UNICEF, IATT. Perez F. et al. (2004), “Implementing a rural programme of prevention of mother-to-child transmission of HIV in Zimbabwe : first 18 months of experience”, Trop Med Int Health, 9 (7) : 774-783.