加强合理用药意识 提高医院用药水平

1. 加强合理用药意识 提高医院用药水平 浙江大学医学院附属第一医院 浙江省医院药事管理质控中心　 张幸国 xgzhang666@yahoo.com.cn

2. 纲 要 • 一、合理用药背景 • 二、医疗机构做好合理用药几个重点 • 1、抗菌药物合理应用 • 2、特殊人群合理用药 • 3、注射剂的安全使用 • 4、药物的相互作用

3. 《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）（2010年版）》《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）（2010年版）》 2010年2月，国家卫生部发布《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）（2010年版）》

4. 处方集的内容 • 品种涵盖了《国家基本药物目录》、《国家医保药品目录》，基本满足了临床常见病、多发病及重大、疑难、复杂疾病抢救、治疗的需要。 • 采取“以病带药”的方式，以优先使用基本药物为药物选用原则，充分结合各专业临床经验和国际共识，就临床上常见的各系统疾病用药提出了用药原则和具体药物治疗方案。 • 涉及基本药物使用时，尽量保持与《国家基本药物处方集》的一致。

5. 处方集的意义 • “处方集”是国家药物政策的重要体现 • 根据WTO的倡导与建议，借鉴发达国家编写处方集经验 • 结合我国地域分布、疾病谱、临床治疗习惯、经济文化等因素。 • 迈向“合理用药”的终极目标过程中坚实的一步。

6. 合理用药相关的法律法规 • 《中华人民共和国药品管理法》 • 《中华人民共和国药品管理法实施条例》 • 《麻醉药品和精神药品管理条例》 • 《医疗机构药事管理暂行规定》 • 《抗菌药物临床应用指导原则》 • 《处方管理办法》 • 《中国国家处方集》 • ……

7. 基本药物遴选原则 • 国家基本药物遴选应当按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选和基层能够配备的原则，结合我国用药特点，参照国际经验，合理确定品种（剂型）和数量。

8. 合理用药的主题永远不会变！

9. 合理用药四要素

10. 合理用药原则： • 1)安全：安全的意义在于用最小的治疗风险让患者获得最大的治疗效果。 • 2)有效：杀菌力是用药首要条件 • 3）经济：价格低廉 • 4)适当 • １．适当的药物。根据患者的身体状况，在同类药物中，选择最为适当的药物，在需要多种药物联合作用的情况下，还必须注意适当的合并用药； • ２．适当的剂量，严格遵照医嘱或说明书规定的剂量服药； • ３．适当的时间，根据药物在体内作用的规律，设计给药时间和间隔； • ４．适当的途径，患者适合用口服的药物，就尽量不要采用静脉给药； • ５．适当的病人，同样一种病发生在两个人身上，由于个体间的差异，即使适合用同一种药物，也要进行全面权衡，一个治疗方案不可能适用于所有的人； • ６．适当的疗程，延长给药时间，容易产生蓄积中毒、细菌耐药性、药物依赖性等不良反应； • ７．适当的治疗目标，病人往往希望药到病除，彻底根治，或者不切实际地要求使用没有毒副作用的药物。

11. 目前不合理用药的种种现象 1、用药不对症 2、 用药时机不恰当 3、随意增减药物剂量 4、不按疗程服药，稍有好转立即停药或者频繁换药 5、不恰当的联合用药 6、保健品的不合理使用 7、不能根据病情选择合理的用药途径 ……

12. 纲 要 • 一、合理用药背景 • 二、医疗机构做好合理用药几个重点 • 1、抗菌药物合理应用 • 2、特殊人群合理用药 • 3、注射剂的安全使用 • 4、药物的相互作用

13. 一、抗菌药物合理应用 • 1. 指征明确 • 2. 选择疗效强的抗菌药物 • 3. 按照抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 • 4. 合理选择给药剂量、给药次数、给药途径、疗程 • 5. 抗菌药物的联合应用 • 6. 预防性应用 • 7. 在特殊病理、生理状况患者中应用

14. 1. 指征明确 • 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 • 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

15. 指征明确 • 非细菌感染不用（不是对症药，不是抗病毒药） • 癌性热、胶原病、过敏、病毒感染不用

16. 2. 药物杀伤力是控制感染 最重要因素（疗效） • 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 • 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。 • 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

17. 药物杀伤力是控制感染 最重要因素（疗效） 致病菌对不同药物敏感性不同，判断杀菌力的客观指标是最低抑菌浓度（MIC）和最低杀菌浓度（MBC） • MIC50 ：试验中50%受试菌被抑制 • MIC90 ：试验中90%受试菌被抑制 • MBC :试验中活菌减少99%以上

18. 如何分析药敏试验结果： • 高敏（S）常规用药时达到平均血浓度超过对细菌MIC五倍以上 • 中敏（I）常规用药时达到平均血浓度相当于或略高于细菌MIC • 耐药（R）常规用药时达到平均血浓度低于细菌MIC或产生灭活酶

19. 3. 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 • 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。

20. PK&PD • PK是机体对药物的作用：药物吸收、分布、代谢、排泄; PD是药物对机体的作用：剂量与药效的关系、药物对疾病的疗效 根据PK/PD, 将抗菌药物分为浓度依赖性与时间依赖性药物。

21. 抗菌药物的药代动力学 • 抗菌药物的药代动力学是研究药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄的动力学过程及人体在不同生理病理状态下对这一动力过程的影响。 • 抗菌药物治疗的最终目的是清除特定感染部位的致病菌，而药代动力学是决定药物在感染部位是否可达有效浓度的重要因素。

22. 静态的方法用于评价抗生素的体内活性并非完全适当静态的方法用于评价抗生素的体内活性并非完全适当 浓 度 V 时间

23. 评价抗菌药物治疗作用的PK参数 • Peak mg/L：血清（血浆）高峰浓度，简称血峰浓度 （peak serum (plasma）concentration） • Cmax mg/L：最高血药浓度（maximum plasma concentration） • tmax h：给药后达到最高血药浓度的时间，简称达峰时间（time after doing at which maximum plasma concentration is reached） • T1/2 h：药物的消除半衰期，简称半衰期（elimination half life of drug） • AUC mgh/L：药时曲线下面积（area under the plasma concentration － time curve） • Vd L：表观分布容积（apparent volume of distribution）

24. 评价抗菌药物治疗作用的PD参数 • MIC mg/L：最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration) MIC50, MIC90, MIC mode, MIC range • MBC mg/L：最低杀菌浓度(minimal bactericidal concentration) MBC50, MBC90, Killing effect, Killing Curve • MPC mg/L：防突变浓度（mutant prevention concentration） MSW, 突变选择窗(mutant selection window)，即MIC与MPC之间的浓度范围

25. 评价抗菌药物PK/PD相关参数 • AUC/MIC(AUIC)：药时曲线下面积与MIC90之比值 • Peak/MIC：血峰浓度与MIC90之比值。包括Peak S conc./MIC，Peak T conc./MIC • Cmax/MIC：最高血浓度与MIC90之比值 • Time>MIC(T>MIC) （1）time above MIC(h)：超过MIC90的浓度维持时间，用小时表示 （2）time>MIC(%)：超过MIC90浓度维持时间占给药间隔时间的百分率（%）

26. PK / PD parameters （μg/mL） BC Cmax / MIC Cmax AUC / MIC AUC MIC Time above MIC ‘ｈｏｕｒ

27. 抗菌药物CPK/PD特点

28. 浓度依赖性药物特点： • （1）抑菌活性随着抗菌药物浓度升高而增强，当药物峰浓度（Cmax）大于致病菌MIC 8-10倍时，抑菌活性最强。 • （2）有效显著的PAE （抗生素后效应） • （3）血药浓度低于MIC（sub-MIC）时对致病菌仍有一定的抑菌作用。

29. 时间依赖性抗菌药物特点： • （1）当药物浓度超过致病菌的MIC后其抑菌作用并不随浓度升高而有显著的增强，而是与抗菌药物血药浓度超过MIC的时间密切相关，一般24小时内血药浓度高于MIC的时间应维持在50%-60%以上。 • （2）仅有一定的PAE或没有PAE • （3）sub-MIC的血药浓度一般无显著的抑菌作用

30. 4. 合理选择给药剂量、给药次数、给药途径、疗程 • 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。

31. 给药途径： • 1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。 • 口服 • 肌注 决定于生物利用度，半衰期 • 静脉

32. 局部应用 • 2. 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。

33. 给药次数 • 为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。

34. 疗程： • 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

35. 5. 抗菌药物的联合应用 要有明确指征，仅在下列情况时有指征联合用药。 • 1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 • 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 • 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 • 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 • 5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。

36. 注意药物相互作用 • 两种药物同时用时，可直接理化作用、蛋白结合点的 竞争和置换或药物代谢酶的诱导，使其中一种药物受到干扰产生毒性或疗效改变。如： • 氨基糖甙类和第一代头孢菌素单独应用时，可产生一定肾毒性，合用时毒性加剧，二者与强利尿剂呋喃苯胺酸合用更严重。 • 氨基糖苷类与利尿酸或呋喃苯胺酸合用→耳毒性 • 喹诺酮类与利福平→拮抗 • 喹诺酮类与氨茶碱→氨茶碱药物浓度↑：环丙沙星+氨茶碱→氨茶碱血药浓度上升50%

37. 6. 抗菌药物预防性应用的基本原则 • 一、内科及儿科预防用药 • 1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。 • 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。 • 3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。 • 4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

38. 外科手术预防用药 • （一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 • （二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

39. 什么情况下需要预防用抗生素？

40. 并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素

41. 预防性应用抗生素的适应证 ★Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道） ★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术） ★使用人工材料或人工装置的手术 ★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄） Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防

42. 全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）

43. 全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）

44. 怎样选择预防用抗生素？

45. ★应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物★应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物 ★头孢菌素列为首选 ★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢 ★进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，少数用三代头孢 ★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意 ★一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）

46. ★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用 ★有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 ★器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）

47. 各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择

48. 经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定） 口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌） ＋甲硝唑 一般骨科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉 凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定； 体的骨科手术(包 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛；头孢曲松 括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌 金属关节置换) 胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头 （食管、肺） 凝固酶阴性葡萄球菌 孢呋辛；头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌

49. 什么时候开始用药？

50. SSI发生过程 ★细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除 → ★定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体 → ★感染：细菌大量繁殖引起炎症