Dr Paul Moreau Rhumatologue Hôpitaux civils de Colmar

1. Dr Paul MoreauRhumatologueHôpitaux civils de Colmar La pathologie osseuse • Métabolisme osseux • Ostéoporose • Ostéomalacie • Maladie de Paget des os • Ostéonécrose • Algodystrophie • Ostéites & arthrites septiques • Tumeurs osseuses

2. L'algodystrophie • L'algodystrophie est un syndrome régional douloureux vasomoteur et trophique portant sur des structures sous-cutanées, articulaires, périarticulaires et osseuses, le plus souvent d'un segment de membre en règle après un traumatisme. • Les signes autonomiques (modifications du flux sanguin, hyperhidrose, oedème) traduisent un dérèglement localisé, intense et durable, du système nerveux végétatif. Tout se passe comme si des agressions déclenchaient des perturbations vasomotrices par un arc réflexe. • Aux membres supérieurs, les localisations à la main et au poignet, à l'épaule sont fréquentes. L'association de ces deux localisations est appelée « syndrome épaule-main ». • Aux membres inférieurs, les atteintes du pied et de la cheville sont plus fréquentes que celles du genou et de la hanche. • L'algodystrophie évolue spontanément en trois phases :

3. Les trois phases de l’algodystrophie NB. Les stades sont plus ou moins marqués, inconstants. Le stade II est le mode d'entrée dans la maladie pour certains patients.

4. Algodystrophie du pied gauche Phase chaude avec œdème Déminéralisation régionale

5. Déminéralisation radiologique algodystrophique : A. Main algodystrophique versus saine. B. Déminéralisation sous-chondrale au tarse. C. Aspect fantomatique des têtes métatarsiennes.

6. IRM d'algodystrophie : A. Oedème en hypersignal T2 au col fémoral. B. Séquence en annulation de graisse : zones condyliennes en hypersignal. D. Hypersignal d'une parcelle osseuse sous-chondrale tibiale.

7. Algodystrophies en scintigraphie osseuse

8. Étiologie de l'algodystrophie

9. Modes évolutifs • Guérison La guérison est obtenue le plus souvent en quelques mois, ou 1 année (parfois plus), sans séquelles. • Algodystrophie atrophique Chez certains patients, l'algodystrophie passe progressivement au stade III atrophique, redoutable dans sa chronicité. Les patients gardent alors des séquelles : raideur douloureuse, atrophie, ostéoporose régionnale. Cette forme fixée représente moins de 10-15 % des cas. Un patient algodystrophique encore douloureux au stade atrophique a une probabilité faible de guérir spontanément. • Algodystrophie récidivante plurifocale Des rechutes successives en quelques mois ou années sont décrites : • locales, régionales, sur le même membre, • au membre controlatéral, rarement aux quatre membres.

10. Traitement de l’algodystrophie • Le traitement a pour but de : • lutter contre la douleur, • de prévenir l'installation d'éventuelles rétractions, • Mais il n'y a pas de traitement actuellement définitif. • L'algodystrophie n'est pas souvent la seule cause de douleurs et il faut tenir compte : • de la maladie sous-jacente, • de la lésion initiale, • des données psychologiques, • de problèmes médico-légaux.

11. Traitement de l’algodystrophie : les médicaments • Les antalgiques de niveau OMS I ou II et les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont peu efficaces. • La calcitonine est souvent utilisée en France. • Elle est essayée à raison d'une injection intramusculaire ou sous-cutanée une fois par jour, 10 à 15 jours de suite. • Passé ce délai, une amélioration peut justifier sa poursuite. • Il ne faut pas continuer chez un malade non amélioré par cette médication. • Son mécanisme d'action est discuté : vasomoteur ou anti ostéoclastique. • L'injection de calcitonine est accompagnée assez souvent de flushs au visage, de céphalées, de nausées, … • Sa tolérance paraît meilleur lors d'une injection le soir et avec en même temps une injection d'une ampoule de métoclopramide (PRIMPÉRAN®). • Les bisphosphonates (pamidronate IV : ARÉDIA®) font l'objet de travaux.

12. Les calcitonines • CADENS Gé 50UI/1ml S inj • CADENS 100UI/1ml S inj • CALCITONINE GNR 50UI S inj   • CALCITONINE PHARMY II 100UI/1ml S inj • CALCITONINE PHARMY II 50 UI/ml sol inj SC IM et p perf IV   • CALSYN 100UI/1ml S inj • CALSYN 50UI/0,5ml S inj • CIBACALCINE 0,25 mg pdre et solv p sol inj SC IM IV • CIBACALCINE 0,5 mg pdre et solv p sol inj SC IM IV • MIACALCIC 50 UI/ml sol inj SC IM et p perf IV

13. Traitement de l’algodystrophie : psychothérapie • L'entourage (proches, amis, collègues de travail, employeur et parfois médecins) peut considérer à tort le patient algodystrophique comme une personne qui se plaint de façon exagérée. • Une psychothérapie peut réaliser un soutien pour le patient algodystrophique qui continue à souffrir. • La prescription de tranquillisants, ou d'antidépresseurs, est à adapter selon les patients.

14. Traitement locaux et régionaux de l’algodystrophie • Les injections locales de corticoïdes retard (« infiltrations ») sont parfois utilisés, dans les formes de l'épaule (avec rétraction capsulaire) ou du genou. • Les blocs régionaux intraveineux des membres supérieurs ou inférieurs avec la guanéthidine, la réserpine, ou d'autres produits font l'objet d'études ouvertes. Des résultats spectaculaires sont parfois rapportés. • La sympathectomie est assez rarement pratiquée.

15. Thérapeutiques physiques • Mise au repos ± en décharge, • marche avec port de cannes anglaises, • membre affecté surélevé, • contention élastique si verticalisation pour les pieds, • physiothérapie à visée circulatoire : bains écossais, • hydrokinésithérapie, • massage de drainage de l'œdème, • mobilisation kinésithérapique douce, luttant contre la raideur et restant en deçà des amplitudes provoquant ou exacerbant la douleur (règle de la non-douleur). • Une rééducation hâtive ou douloureuse entretient une algodystrophie. Plus tardivement, • étirements progressifs et répétés, • postures adaptées, • hydrokinésithérapie (piscine chauffée), • orthèses statiques et dynamiques avec matériaux thermoformables luttant contre l'enraidissement ; • neurostimulation transcutanée dans des formes rebelles.

16. Mesures préventives après un traumatisme • Surveillance régulière des patients sous contention, • Immobilisation aussi courte que possible, • Rééducation douce, • Tester la sensibilité douloureuse des sujets à la reprise d'une activité; • Éviter le cercle vicieux de la douleur provoquant, puis maintenant, une algodystrophie.

17. Tumeurs des os • La biopsie est l'étape fondamentale dans la démarche diagnostique des tumeurs osseuses. D'elle dépend toute la suite, et une biopsie «mal faite» peut être lourde de conséquences. • Les patients atteints de tumeurs osseuses malignesrelèvent d'équipes spécialisées multidisciplinaires : - ou bien le médecin a une bonne expérience du sujet et a accès à un réseau multidisciplinaire (chirurgie, imagerie, anatomie pathologique, radiothérapie, chimiothérapie) ; - ou bien il confie le patient à une équipe spécialisée, et ceci avant même de le biopsier. • Les tumeurs bénignes (celles qui sont reconnues comme telles de façon formelle) peuvent être traitées en dehors des centres spécialisés, quitte à y avoir demandé préalablement avis ou conseil.

18. Classification anatomo-pathologie des lésions tumorales des os

19. Ostéomes otéoïdes Ostéosarcome

20. Myelome (lacunes multiples « à l’emporte pièce »)

21. Ostéites et arthrites septiques • Une ostéite septique est une atteinte infectieuse de l'os. • Une arthrite septique est une atteinte infectieuse d’une articulation. • Soit l’agent infectieux arrive par la circulation sanguine, c’est une ostéite/arthrite hématogène, • Soit l'infection survient au décours d’une fracture ouverte. Elle peut être la conséquence : • soit d'une souillure contingente du traumatisme, • soit d'une contamination per opératoire ou postopératoire.

22. Clinique Les signes locaux sont : • des douleurs, • une tuméfaction des tissus mous autour de l’articulation ou de l’os, parfois une chaleur locale et une rougeur, • des modifications locales de la plaie opératoire, dont l'évolution n'est pas normale lors des contrôles des pansements : aspect excessivement inflammatoire des berges, écoulement purulent ou seulement séreux, retard à la cicatrisation. La fièvre est présente dans la majorité des cas.

23. Biologie • Les anomalies biologiques sont fréquentes dans les formes aiguës : • hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile, • syndrome inflammatoire marqué, • hémocultures positives; • Elles sont volontiers absentes dans les formes chroniques. • La mise en évidence du germe est une étape très importante du diagnostic. Elle permet de tester sa sensibilité aux antibiotiques. • La recherche peut se faire par : • hémocultures, qui doivent être répétées, • par prélèvement direct au site de l'infection (ponction à l'aiguille, prélèvement peropératoire) par voie protégée, c’est à dire sans passer par la plaie. • Les prélèvements de plaie ont beaucoup moins de valeur (sauf, s'il s'agit de staphylocoque doré) en raison de la contamination fréquente par les germes cutanés. • Les staphylocoques sont les germes les plus souvent rencontrés.

24. Spondylodiscite septique lombaire & Arthrite septique du poignet gauche En radiographie standard

26. Arthrite septique sacro-iliaque

27. Tuberculose osseuse • Le mécanisme de contamination de l'os par le bacille est hématogène dans la majorité des cas. • Tous les os peuvent être touchés : • Chez les enfants et les adolescents, il s'agit de la métaphyse des os longs, c’est à dire là où siège le cartilage de croissance. • Chez l'adulte la colonne vertébrale est le site le plus fréquent : « mal de Pott ». • Le traitement antibiotique est long, de 6 à 12 mois, selon les localisations et associe plusieurs anti-tuberculeux.

28. Traitement • Médical : • Il fait appel à l'antibiothérapie. Mais les antibiotiques pénètrent mal dans le tissu osseux et les articulations. • On doit appliquer les règles de traitement des infections graves : association de deux antibiotiques bactéricides aux posologies maximales. • Toute antibiothérapie probabiliste sera proscrite et on s'attachera avant tout à isoler le germe responsable, afin d’obtenir un antibiogramme. • Dans les arthrites/ostéites septiques aiguës hématogènes, l'antibiothérapie sera d'abord parentérale, puis un relais par voie orale pourra être envisagé au bout de 2 semaines. Le traitement d'entretien par voie orale sera poursuivi pour atteindre une durée totale d'antibiothérapie de 4 à 6 semaines. • Dans l'ostéites chronique de l'adulte, les durées sont plus longues : au moins 3 mois. • La présence de matériel étranger pourra nécessiter des durées de traitement encore plus longues, si le matériel chirurgical (prothèse) doit rester en place. En effet, tout matériel étranger ne se défend pas contre les infections et constitue une « niche » pour les bactéries. Parfois, en cas de résistance au traitement, il faut procéder à la dépose du matériel. • Pour faciliter la pénétration des antibiotiques dans une articulation infectée, on peut être amené à pratiquer des ponctions itératives et évacuer régulièrement un épanchement récidivant de liquide synovial. • Chirurgical : « lavage articulaire », drainage d’abcès des parties molles autour d’un foyer infectieux osseux ou articulaire, curetage des zones nécrotiques infectées d’ostéite chronique, dépose de matériel prothétique infecté,…

29. PONCTIONS ARTICULAIRES & INJECTIONS DE GLUCOCORTICOÏDES

30. Déroulement pratique d’une ponction articulaire ou d’une injection cortisonique

31. Les mains de l’opérateur sont lavées au savon antiseptique, puis largement désinfectées avec une solution antiseptique.

32. La peau du patient est désinfectée avec un produit iodé (alcool iodé à 60° ou Bétadine) ou de l’Hibitane champ 0,5 p. 100. L’emploi d’un produit coloré permet de s’assurer de la bonne désinfection du site. Le badigeonnage se fait dans un mouvement circulaire du centre vers la périphérie en débordant de 15 cm autour du point d’injection. Deux ou trois passages sont souhaitables. Le mieux est une désinfection « en 4 temps par gamme Bétadine ».

33. La seringue, l’aiguille et éventuellement le produit à injecter (Altim® ou Diprostène® par exemple) sont à usage unique sous emballage stérile. • La ponction est réalisée selon les repères préalablement déterminés. Ou bien, on utilise une paire de gants stériles.

34. En présence d’un épanchement articulaire, une évacuation aussi complète que possible est préférable. Le liquide est envoyé au laboratoire pour analyse.

35. L’orifice de ponction est protégé par un pansement. • La mise au repos de l’articulation après infiltration n’est pas obligatoire.

36. Les injections corticoïdes locales ou « infiltrations » permettent d’obtenir une concentration locale importante de produit actif et d’obtenir une efficacité anti-inflammatoire maximale. Ainsi sont évités les inconvénients d’une corticothérapie générale.

37. L’injection peut être: • articulaire • péri articulaire(en cas de tendinopathies) • rachidienne(injection péridurale)

38. INDICATIONSPathologie articulaire • Rhumatismes inflammatoires chroniques • Arthrose • Arthropathies micro cristallines (goutte & chondrocalcinose)

39. INDICATIONSPathologie abarticulaire • Tendinopathies, ténosynovites, • Bursites, • Kystes synoviaux • Syndromes canalaires(par ex. syndrome du canal carpien)

40. INDICATIONSPathologie rachidienne • Lombalgie • Lombosciatique discale • Canal lombaire rétréci • Arthrose inter apophysaire postérieure • Névralgie cervico-brachiale

41. Contre-indications absolues • Infection • articulaire, • générale ou viscérale : une infection à distance comporte un risque de dissémination hématogène avec localisation articulaire. • cutanée locale : l’injection ne doit aussi jamais se faire à travers une peau atteinte d’une lésion infectieuse. • Matériel étranger (prothèse, matériel d’ostéosynthèse) • Hypocoagulabilité sévère • Immunodépression importante

42. CONTRE-INDICATIONS RELATIVES

43. Hypocoagulabilité modérée • Dans le cas d’une articulation profonde (hanche, rachis), il faut au préalable suspendre l’hypocoagulation : arrêt des AVK (au moins 5 jours avant le plus souvent), relais par calciparine ou HBPM, arrêt de l’héparine 24 heure avant et contrôle de l’INR). • En cas de traitement antiagrégant plaquettaire (aspirine, TICLID ou PLAVIX), il faut le suspendre pendant 5 à 10 jours.

44. Diabète sucré • L’injection de glucocorticoïdes peut élever temporairement la glycémie. Le diabétique doit être informé de cette modification de manière à renforcer la surveillance et adapter éventuellement son traitement. • Seul un diabète mal équilibré contre-indique l’infiltration. • Il est conseillé de limiter le nombre d’infiltrations et de respecter une asepsie particulièrement rigoureuse.

45. La grossesse ne contre-indique pas les infiltrations.

46. NOMBRE D’INJECTIONS& QUANTITE INJECTEE • Ne pas dépasser 3 injections par série. • Ne pas infiltrer plus de trois sites au cours d’une même séance. • Le contenu d’une seringue peut être utilisé pour plusieurs sites d’injection à condition de changer à chaque fois d’aiguille. • La quantité injectée dépend de la taille de l’articulation.

47. Effets indésirables • Flush : des céphalées et bouffées vasomotrices peuvent survenir. Elles sont liées au passage systémique du produit et disparaissent en un ou deux jours. • Malaise vagal : il vaut mieux procéder à l’infiltration sur un patient assis, voire couché.

48. Complications • INFECTION • ATROPHIE LOCALE CUTANEE, SOUS-CUTANEE OU MUSCULAIRE • RUPTURE TENDINEUSE • HEMATOME

49. Infiltration d’un doigt

50. Infiltration de poignet sous scopie