Förbättrad utskrivningsprocess

1. Förbättrad utskrivningsprocess 2013-05-31

2. Förbättrad utskrivningsprocess • Den 18 mars införde Landstinget Gävleborg ett nytt arbetssätt för att förbättra utskrivningsprocessen för patienter med hög risk för återinläggning. Syftet är att ge dessa patienter ett bättre omhändertagande genom hela vårdkedjan. Det minskar återinläggningarna och ökar patienternas livskvalitet. • Detta innebär att patienter som skrivs ut till korttidsboende kan bli kontaktade av Primärvården, som ställer ett antal frågor i syfte att fånga upp de som eventuellt behöver mer insatser från hälso- och sjukvården. • Målet är att minska antalet återinläggningar. • Division Medicin, Ortopedkliniken och alla hälsocentraler i länet startade arbetet 18 mars. Planen är att arbetssättet ska införas i alla verksamheter under september.

3. Varför? • 1% av befolkningen konsumerar 37% av vården. Återinläggningar, som i flera fall kan förebyggas, står för en stor del av kostnaderna för dessa patienter. • Oplanerade återinläggningar inom 30 dagar står för 12 % av alla vårdtillfällen inom Landstinget Gävleborg. Patienterna har många olika diagnoser. 56 % av de patienter som återinläggs har inte haft någon öppenvårdskontakt före återinläggning.

4. Organisation • Styrgrupp • HSL • Adjungerad styrgrupp • Roger O Nilsson, Divisionschef Medicin • Jan Woxberg, projektledare • Ulla Waxin, Divisionschef Primärvården • ÅsaLinnea Davidsson, Verksamhetschef Ortopedkliniken • Arbetsgrupp • VEC från Medicin, Siv Båtman • VEC från Operation, Kerstin Bäckström • Chefläkare Medicin, Per Wessén • Verksamhetsutvecklare, Towa Johansson Marknell • Controller, Sara Marklund • Läkarchefer från Medicin (st-läkare och överläkare) • M. fl

5. Utskrivningsprocessens fyra steg: • Identifiering av högriskpatienter/”fokuspatienter” för återinläggning. • Checklista används av ssk/vårdplanerare på avdelning. • Snabb standardiserad rapportering mellan vårdnivåer. • Från den specialiserade vården till Primärvården i Meddix, samt via läkarepikris. • Lättförståelig information till högriskpatienter före utskrivning. • Information från ssk/läkare sker enligt SBAR. Detta för att bättre säkerställa patientens förståelse. • Konsekvent uppföljning av högriskpatienter inom 72 timmar. • Genom påringning från Primärvården till patienten.

6. Checklistan • Har patienten haft en tidigare inläggning under de senaste 6 månaderna? • Har patienten någon av följande aktuella diagnoser: • Diabetes? • Förmaksflimmer? • Hjärtsvikt? • KOL? • Stroke? • Tar patienten 7 eller fler läkemedel? • Är patienten ensamboende? • Utifrån din kännedom om patienten, finns det någon annan anledning att misstänka att patienten har hög risk för att bli återinskriven? Om ja på minst 4 av de 9 ovanstående frågorna  fokuspatient

7. Vem gör vad? • Ställa frågorna till patienterna Ssk/vårdplanerare • Checklista med frågor. • Meddix Ssk/Vårdplanerare • Inkludera riskbedömning i inskrivningsmeddelande. • Samtal före utskrivning Ssk och läkare • Utskrivningssamtal ; läkare/ssk informerar patienten enligt SBAR. • Epikris inom 24 timmar från utskrivning Läkarsekreterare • Ej på helgen! Akut diktat görs, skrivs och skickas måndag o. • Samtal till högriskpatient inom 72 timmar Ssk i primärvården

8. Vad ska sjuksköterskan göra? • Vid inskrivning besvara frågor på checklista. Patienter med kontinuerlig vårdkontakt i specialistvården ska exkluderas, tex onkolog- och hematologpatienter. • Checklistans frågor finns i omvårdnadsanamnesen. • Om patienten bedöms som en fokuspatient ska det besvaras med ”Ja” under sökordet ”Fokuspatient” i omvårdnadsanamnes. • Informationen ”uppföljning av vårdtillfället kommer att ske inom 72 timmar av din Hälsocentral med möjlighet för dig att få svar på frågor” länkas då till omvårdnadsepikrisen som en påminnelse vid utskrivning (gäller endast ortopeden). Det länkas även till läkarens utskrivningsmeddelande och observationsikonen (gäller för Medicin). • Om patienten bedöms som en fokuspatient ska patienten i Elvis skrivas ut med med kod ut till ”Fokus”.

9. Vad ska sjuksköterskan göra? Fortsättning • Generellt meddelande skickas i Meddix om FOKUS-patient av vårdplanerare/sjuksköterska. I fritextruta skrivs meddelandet ”FOKUSPATIENT”. From 23/5 kommer en ruta i Meddix finnas där vårdplanerare/ssk bockar i o meddelandet går automatiskt då till rätt HC. • I samband med utskrivning ska ett utskrivningssamtal med patienten hållas enligt SBAR, en särskild modell som syftar till att tillförsäkra att informationen är tydlig och att patienten är trygg och delaktig i den fortsatta planeringen.

10. Vad ska läkaren göra? • I samband med rond får läkaren info om eventuella Fokuspatienter. • I samband med utskrivning ska ett utskrivningssamtal med patienten enligt SBAR hållas. • Utskrivningsmeddelande från läkare finns i Melior. Då läkaren öppnar det, ser han/hon också påminnelsen som länkats av ssk. • När läkaren dikterar slutanteckning ska ”akut diktat” väljas, samt ”utskrivning fokuspatient”. • I slutanteckningen ska finnas med: • Intagningsorsak • Kortfattad anamnes • Vårdförlopp • Aktuell Medicinering • Bedömning • Planering • Patienten ska ha med sig ett utskrivningsmeddelande samt aktuell läkemedelslista hem.

11. Vad ska sekreteraren göra? • Skriva epikrisen i mall för Fokuspatient. • Skicka den via VÖS, vårdöversikt, till landstingets hälsocentraler eller faxa till de privata hälsocentralerna. • Kontrollerar så att patienten har rätt kod i Elvis; Fokus.

12. Dokumentation • Rutin för vem som gör vad finns i Platina: Fokuspatient – utskrivningsrutin, Division Medicin Psykiatri och VO Ortopedi • De olika verksamhetsområdena har egna lathundar för den praktiska tillämpningen.

13. Primärvårdens ansvar • Kontakt ska tas med patienten inom 72 timmar från utskrivning. • PV använder ett standardiserat uppföljningsformulär vid kontakten. • Eventuella problem/oklarheter som uppkommit efter hemgång ska kunna klaras ut av PV.

14. Korttids • De fokuspatienter som skrivs ut från slutenvården till Korttids ringer Primärvården också upp. Kontakten sker till Korttids och frågorna ställs till Korttidsboendets personal om patienten inte själv kan besvara frågorna.

15. Korttids • De fokuspatienter som skrivs ut från slutenvården till Korttids ringer Primärvården också upp. Kontakten sker till Korttids och frågorna ställs till Korttidsboendets personal om patienten inte själv kan besvara frågorna.

16. Bra för patienterna • Arbetssättet med förstärkt utskrivning har införts i flera andra landsting, med gott resultat. Kontinuiteten tryggar patienterna, den tydligare informationen innebär större möjlighet att påverka sin egen vårdsituation.  • Efter sommaren ska arbetet utvärderas. Förhoppningsvis visar samma positiva effekter för våra länsmedborgare som det gjort inom andra landsting.

17. Kontakt vid frågor Ni är alltid välkomna att kontakt oss för frågor eller synpunkter: • Sara Marklund, division Medicin-Psykiatri, 070-617 92 66 • Towa J Marknell, division Medicin-Psykiatri, 070-5907974 • Anna Eriksson, division Primärvård, 070-5547757